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Allgemeine Informationen

Definition

• Vorkommen primär als Ausdruck einer Malnutrition mit mangelnder Nährstoffzufuhr oder sekundär als Folge einer zugrunde liegenden Erkrankung^1-2
• Diagnose^2-3
• im Verhältnis zu altersentsprechenden Perzentilen zu geringes Körpergewicht (–2 SDS oder unter der 3. Perzentile) und/oder zu geringe Zunahme von Körpergewicht und Körpergröße mit Perzentilenknick über 2 Hauptperzentilen⁴
• Längensollgewicht (LSG) < 70 %
• LSG quantifiziert Abweichungen des Verhältnisses von Körpergewicht zu Körpergröße, Angabe in Prozent vom Gewicht der 50. Perzentile für eine entsprechende Größe.
• Berechnung: aktuelles Gewicht x 100/Längensollgewicht²
• 27 % aller Kinder erfüllen mindestens 1 Kriterium für Gedeihstörung im 1. Lebensalter, sodass für die Diagnosestellung eine Kombination mehrerer Kriterien bestehen sollte.⁵ Eine klare Konsensusempfehlung hierfür liegt nicht vor.
• Klassifikation des Schweregrads der Unterernährung (Wellcome-Klassifikation)² 
• normal: LSG 90–110 %
• Untergewicht: LSG 80–89 %
• Mangelernährung: LSG 70–79 %
• schwere Mangelernährung: < 70 % oder Ödeme
• Typische Perzentilenverläufe^2,6
• bei Unterernährung früher Abfall der Gewichtsperzentile, verzögerter Abfall der Perzentilen für Längenwachstum und ggf. Kopfumfang
• bei syndromalen Erkrankungen, intrauterinen Infektionen oder ZNS-Erkrankungen eher proportionaler Abfall von Gewichts-, Längen- und ggf. Kopfumfangsperzentile
• bei endokrinen oder konstitutionellen Erkrankungen proportionaler Abfall von Gewicht- und Längenperzentilen bei stabilem Kopfwachstum

Häufigkeit

• Die Prävalenzen sind abhängig von den Diagnosekriterien und der Häufigkeit einer ggf. zugrunde liegenden Erkrankung in der untersuchten Population.⁷
• In den USA Prävalenz von 5–10 % in kinder- und hausärztlicher Primärversorgung und 3–5 % in stationärer Versorgung^1,8, in anderen Studien werden Prävalenzen von 2–24 % in der stationären Versorgung angegeben.^9-10
• höhere Prävalenzen in ländlichen, benachteiligten Regionen und urbanen Räumen¹
• Etwa 80 % der Kinder mit einer Gedeihstörung sind jünger als 18 Monate.^1,11

Diagnostische Überlegungen

• Die Ursache ist multifaktoriell¹² und bleibt in etwa 80 % der Fälle unklar.^13-14
• Mögliche Fehlinterpretationen²
  • Wachstumsschwankungen bei Kleinkindern: Wechsel der Perzentilen ist in den ersten beiden Lebensjahren nicht selten; keine Gedeihstörung, wenn das Wachstum im Verlauf Perzentilen-parallel bleibt.
  • Kinder mit intrauteriner Wachstumsretardierung oder Frühgeburt: keine Gedeihstörung, solange das Wachstum Perzentilen-parallel verläuft.
• Komplikationen und Prognose
  • Beeinträchtigung von Wachstum, motorischer und kognitiver Entwickung, möglicherweise Schwächung des Immunsystems^11-14
  • keine Reduktion des IQ bei Vorliegen einer Gedeihstörung in den ersten 2 Lebensjahren¹
  • Verbesserung der Prognose durch frühzeitige Behandlung⁷

ICPC-2

• A04 Schwäche / allg. Müdigkeit (CFS)
• A16 Unruhiges, schreiendes Kleinkind

ICD-10

• R62 Ausbleiben der erwarteten normalen physiologischen Entwicklung
  • R62.0 Verzögertes Erreichen von Entwicklungsstufen
  • R62.8 Sonstiges Ausbleiben der erwarteten physiologischen Entwicklung
  • R62.9 Ausbleiben der erwarteten physiologischen Entwicklung, nicht näher bezeichnet
• R63 Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen
  • R63.0 Anorexie
  • R63.1 Polydipsie
  • R63.2 Polyphagie
  • R63.3 Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung
  • R63.4 Abnorme Gewichtsabnahme
  • R63.5 Abnorme Gewichtszunahme
  • R63.8 Sonstige Symptome, die die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme betreffen
• R68 Sonstige Allgemeinsymptome
  • R68.1 Unspezifische Symptome im Kleinkindalter

Differenzialdiagnosen

Ungenügende Nährstoffaufnahme

• Ernährungsstörung
  
  • Dysphagie
  • schwerer gastroösophagealer Reflux
  • Stillprobleme
  • syndromale/genetische Erkrankungen¹⁵
    
    • Trisomie 21, Trisomie 13, Trisomie 18
    • Turner-Syndrom
    • Mikrodeletionssyndrome
    • Silver-Russel-Syndrom
    • Prader-Willi-Syndrom
    • Fanconi-Anämie
    • Bloom-Syndrom
    • Nijmegen-Breakage-Syndrom
    • Noonan-Syndrom
    • Costello-Syndrom
    • fetales Alkoholsyndrom
    • Achondroplasie und andere
• neurologische Erkrankungen
• Fehlernährung (hohes Risiko bei finanzieller Armut)
• Interaktionsprobleme von Eltern und Kind, psychosoziale Belastungssituationen
• Essstörungen
• Vernachlässigung und Misshandlung, Münchhausen-Syndrom
  • Kinder mit Gedeihstörungen haben ein 4-fach erhöhtes Risiko, unter Misshandlung zu leiden.¹⁶

Absorptionsstörungen

• Chronische Diarrhö (z. B. bei Immundefekten)
• Stoffwechselerkrankungen (mit Erbrechen)
• Zöliakie
• Zystische Fibrose
• Kuhmilchallergie und andere Nahrungsmittelallergien/-unverträglichkeiten (mit Erbrechen)
• Eisenmangelanämie
• Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• Glukosurie
• Z. n. Darmoperationen
• Z. n. nekrotisierender Enterokolitis
• Volvulus
• Chronische Darminfektionen (Giardiasis)

Verwertungstörung/erhöhter Umsatz

• Hyperthyreose
• Hyperkinese (bei neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen)
• Chronische pulmonale Erkrankungen
• Herzfehler
• Onkologische Erkrankungen
• Rheumatologische Erkrankungen
• Immundefekte, chronische Infektionen
• Nephrologische Erkrankungen
• Chronische und angeborene Leber- und Gallenwegserkrankungen

Anamnese

Besonders zu beachten

Ernährung

• Nimmt das Kind ausreichend Nahrung zu sich?
  • Bitten Sie die Eltern, über die Nahrungsaufnahme Protokoll zu führen.
  • Aktuelle Referenzwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung für die durchschnittliche Energiezufuhr: Richtwerte für die Energiezufuhr
  • Cave: Akut oder chronisch kranke Kinder können einen deutlich höheren Energiebedarf aufweisen!
• Was isst das Kind?
• Was trinkt das Kind?
  • Oft: Trinken von zuckerhaltigen und nährstoffarmen Getränken, die schon vor der Einnahme von nährstoffreicher Nahrung zu einem Sättigungsgefühl führen.
• Wann isst das Kind? Wo? Mit wem?
  • Wird das Kind abgelenkt?
  • Wird es beim Essen nicht ausreichend beaufsichtigt?
• Wie isst das Kind?
  • Sind die Essfertigkeiten des Kindes bezogen auf sein Entwicklungsstadium unzureichend?
• Verweigert das Kind die Nahrung?
  • Ist es ein „Kampf“, das Kind zum Essen zu bewegen?
• Nimmt das Kind Süßigkeiten zu sich?
  • Welche und wie oft?
  • Nimmt das Kind infolge des Verzehrs von Süßigkeiten zu den Mahlzeiten weniger Nahrung zu sich?

Frühere und aktuelle Krankengeschichte

• Geburtsverlauf
  • Komplikationen bei der Geburt?
  • Geringes Geburtsgewicht/geringe Geburtslänge (Small for Gestational Age, SGA)?
  • Frühgeburt?
  • Es ist auf eine Differenzierung zwischen einer Gedeihstörung einerseits und zu früh geborenen oder SGA-Kindern andererseits zu achten.
  • Neugeborenenikterus?
• Kürzliche akute Erkrankungen
  • Ohrenentzündung? Gastroenteritis? Rezidivierende Virusinfektionen?
• Chronische Erkrankungen?
  • Anämie, Asthma, angeborener Herzfehler
  • organische Erklärungen für die Gedeihstörung
• Frühere Krankenhausaufenthalte, Verletzungen, Unfälle?
  • Ziehen Sie auch eine Vernachlässigung oder Kindesmisshandlung in Betracht.
• Stuhlgang
  • Häufigkeit, Konsistenz, Blut, Schleim?
  • Schließen Sie eine Malabsorption (zystische Fibrose, Zöliakie), Infektion oder Allergie aus.
• Erbrechen, Reflux oder andere Magen-Darm-Symptome?
  • Ziehen Sie eine Allergie gegen Kuhmilcheiweiß, einen gastroösophagealen Reflux oder eine Infektion in Betracht.

Sozialanamnese

• Wer wohnt im Haushalt?
• Klären Sie, wer sich um das Kind kümmert.
• Wer sorgt für das Kind?
• Wer hilft der Familie?
• Was für ein Temperament hat das Kind?
• Stressfaktoren?
  • Wirtschaftliche Faktoren, Faktoren innerhalb der Familie, wichtige Ereignisse im Leben?
  • Diese können zu einer unzureichenden Nahrungsaufnahme, depressiven Eltern oder einer Vernachlässigung führen.
• Liegt bei einer Person im Haushalt ein Missbrauch von Alkohol, Drogen oder Medikamenten vor?
  • Dies kann ein Grund für eine Vernachlässigung des Kindes sein.
• Gibt es weitere Kinder, die vernachlässigt werden?

Familienanamnese

• Erkrankungen oder Zeichen einer Gedeihstörung bei etwaigen Geschwistern?
• Liegen beim Kind organische oder genetische Faktoren vor, die eine Gedeihstörung begünstigen?
• Gibt es Familienmitglieder, die von kleiner Statur sind?
• Liegt eine psychische Erkrankung vor?

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Anthropometrie
• Körpergröße und -gewicht und Kopfumfang um Verlauf, Abgleich mit Wachstumskurven
• Körperfettmessung (Hautfaltendicke)
• Muskelmassemessung (Oberarmumfang)
• Anzeichen für Mangelernährung
• Veränderungen von Haut, Haaren, Nägeln, Zähnen, verzögerte Geschlechtsentwicklung nach Tanner, Rachitis

Spezielle Faktoren

• Klinische Hinweise auf:
  • Lippen-Kiefer-Gaumenspalten und andere Spaltbildungen
  • Zungenfehlbildungen
  • Kieferfehlbildungen
  • Choanalatresie (Atemnot beim Trinken, Sekret)
  • tracheoösophageale Fisteln (Aspiration, Atemnot beim Trinken)
  • angeborene Stenosen (tastabare Pylorusstenose)
  • neurologische oder syndromale Erkrankungen (Dysmorphien, Mikrozephalus, motorische und kognitive Entwicklungsverzögerung)
  • Immundefekt (atypische Lokalisation von Infektionen)
  • akute Infektionen
  • Stoffwechselerkrankungen (Heaptomegalie, Muskelschwäche)
  • Zöliakie (Tabaksbeutelgesäß, aufgeblähter Bauch, Zahnschmelzdefekte)
  • chronische pulmonale Erkrankungen
  • Herzfehler
  • onkologische Erkrankungen (Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Petechien, Blutungszeichen, Blässe)
  • rheumatologische Erkrankungen (Gelenkschwellung, -schmerzen, Hautveränderungen)
  • nephrologische Erkrankungen
  • chronische und angeborene Leber- und Gallenwegserkrankungen (Ikterus, Splenomegalie)
  • Misshandlung/Münchhausen-Syndrom (Nichtansprechen der Behandlung, Verbesserung der Symptomatik bei Trennung von entsprechender Bezugsperson, Bezugsperson gibt vor, Ursachen der Problematik nicht zu kennen/zu verstehen)¹⁷
  • Interaktionsprobleme von Eltern und Kind
  • Hyperkinese (bei neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen).

Ergänzende Untersuchungen

• Keine Indikation für routinemäßige Labordiagnostik und Klinikeinweisung bei Gedeihstörung (Evidenzniveau C¹⁸)
• Ursache der Gedeihstörung in nur 1 % der Fälle durch routinemäßige Labordiagnostik identifiziert (Evidenzniveau C¹)
• Weiterführende Diagnostik gezielt und in Abhängigkeit von möglicher zugrunde liegender Erkrankung, ggf. nach Rücksprache mit entsprechender Fachambulanz
• Labordiagnostik
• Blutbild mit Differenzierung, BSG, CRP
• Elektrolyte (Na, K, Ca), Eisenstatus
• Lipidstatus (Cholesterin, HDL, LDL, Triglyzeride)
• Leberwerte (GGT, AP, GOT, GPT)
• Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff)
• Schilddrüsenparameter
• Zöliakie-Serologie
• Vitaminstatus
• Spurenelemente
• Insulin Like Growth Factor (IGF)
• Insulin Like Growth Factor Binding Protein 3 (IGFB3)
• Immunglobuline
• Schweißtest
• Ammoniak
• Laktat
• Urin- und Stuhldiagnostik
• Bildgebung¹
• Sonografie (Pylorusstenose, Hernien, Aszites, Raumforderungen etc.)
• ggf. Endoskopie
• ggf. Röntgen zur Skelettalterbestimmung

Maßnahmen und Empfehlungen

Therapieoptionen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Erhöhung der Nahrungszufuhr
• Ggf. initial parenterale Ernährung bei schwerer Mangelernährung
  • Cave: Gefahr des Refeeding-Syndroms mit lebensbedrohlichen Elektrolytverschiebungen, Ödemen, kardialen Funktionsstörungen, Hypoglykämie bei zu schneller und unkontrollierter initialer Ernährung!
• Dauerhafte Ernährung per PEG, Sonde, Pumpe
• Ernährungsberatung und Anpassung der Nahrung an individuellen Bedarf (angereicherte Nahrung, Trinknahrung, Sondennahrung, spezielle Diäten)
• Therapie der Grunderkrankung

Indikationen zur Überweisung

• Indikationen zur stationären Diagnostik und Therapie^1,18
• extreme Unsicherheit oder mangelhafter Kompetenz der Eltern (Evidnezniveau C¹)
• Versagen ambulanter Therapie (Evidenzniveau C¹)
• psychosoziale Risikosituation, Verdacht auf Missbrauch oder Vernachlässigung (Evidenzniveau C¹)
• Mangelernährung (LSG  70 %) oder Dehydratation (Evidenzniveau C¹)
• pathologische Eltern-Kind-Interaktion
• ernsthafte Grunderkrankung
• Notwendigkeit genauer Dokumentation der Nährstoffzufuhr

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Schlechte Gewichtszunahme bei Kindern