Allgemeine Informationen

Definition

• Es gibt derzeit keine allgemein gültige Definition der Addison-Krise.¹
• Zustand eines akuten Kortisolmangels durch erhöhten Bedarf
• Eine der aktuell verwendeten Definitionen fordert folgende Kriterien:^2-3
  1. massive Einschränkung des Allgemeinbefindens mit Vorliegen von zumindest 2 der folgenden Symptome/Befunde:
     • Hypotonie (systolischer Blutdruck < 100 mmHg)
     • Übelkeit und Erbrechen
     • starke Müdigkeit
     • Fieber
     • Somnolenz
     • Hyponatriämie (≤ 132 mmol/l) oder Hyperkaliämie
     • Hypoglykämie.
  2. Parenterale Glukokortikoidgabe führt zu klinischer Besserung.
• Der Begriff „Addison-Krise" wird meist synonym für alle krisenhaften Nebenniereninsuffizienzen verwandt, streng genommen bezieht er sich nur auf die primäre Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison).⁴

Häufigkeit

• Auf die Gesamtbevölkerung bezogen selten, bei Patient*innen mit Nebennierenrindeninsuffizienz nicht ungewöhnlich
• Ca. 10 Fälle pro 100 Patientenjahre bei Patient*innen mit primärer oder sekundärer Nebenniereninsuffizienz^5-6
  

Ätiologie und Pathogenese

• Zur Ätiologie der primären und sekundären Nebenniereninsuffizienz siehe den Artikel Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison).
• Eine Addison-Krise kann auftreten:⁷
  • mehrheitlich infolge einer unzureichenden Anpassung einer Kortikoidsubstitution an einen erhöhten Bedarf
  • als Erstmanifestation einer bislang nicht bekannten Nebenniereninsuffizienz.
  • In ca. der Hälfte der Fälle wird eine vorbestehende chronische Nebenniereninsuffizienz erst im Rahmen einer Krise retrospektiv erkannt.⁴
• Die Ausbildung einer Addison-Krise entsteht durch Ausfall zweier wichtiger Hormonwirkungen:⁸
  • Kortisol
    • Stresshormon
    • wichtige Funktion bei der Immunabwehr
  • Aldosteron
    • essenziell für den Wasser- und Elektrolythaushalt.
• Auslöser einer Addison-Krise sind:⁸
  • Substitutionsfehler bei bekannter Nebennieren- oder Hypophyseninsuffizienz
  • Resorptionsstörung der oralen Substitutionstherapie bei Magen-Darm-Erkrankungen
  • Störung der Therapieadhärenz
  • plötzlich erhöhter Kortisolbedarf
  • Stress
  • Infektion
  • Trauma
  • Operation
• Für einige Situationen mit erhöhtem Hormonbedarf werden folgende relative Häufigkeiten angegeben:^6,9
  • gastrointestinaler Infekt (22–33 %)
  • sonstige fieberhafte Infekte (17–24 %)
  • Operationen (7–16 %)
  • intensive körperliche Aktivität (7–8 %)
  • psychischer Stress (4–6 %).

ICPC-2

• T99 Endo./metab./ernäh. Erkrank., andere

ICD-10

• E27.2 Addison-Krise

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Mitentscheidend ist, eine Addison-Krise in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einzubeziehen.⁷
  • nicht selten initial Verwechslung mit Gastroenteritis⁸
• Die Diagnose ergibt sich aus der Kombination aus:
  1. Risikosituation für erhöhten Kortikoidbedarf, insbesondere bei Patient*innen mit
     • bekannter Nebenniereninsuffizienz
     • chronischer Therapie mit Glukokortikoiden
  2. klinischer Symptomatik und Laborkonstellation mit mindestens 2 der folgenden Symptome/Zeichen:
     • Hypotonie (systolischer Blutdruck < 100 mmHg)
     • Übelkeit und Erbrechen
     • starke Müdigkeit
     • Fieber
     • Somnolenz
     • Hyponatriämie (≤ 132 mmol/l) oder Hyperkaliämie
     • Hypoglykämie.
• Ergänzend erfolgt die Diagnosestellung ex iuvantibus, d. h. nach erfolgreicher Behandlung durch Hydrocortisongabe.

Differenzialdiagnosen

• Schock anderer Ursache, z. B. Sepsis
• Akutes Abdomen

Anamnese

• Symptome
  • diffuse abdominelle Schmerzen
    • auch Flanken- und Rückenschmerzen möglich
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Durchfall
  • Müdigkeit
  • Schwäche, Adynamie
  • Muskelschmerzen, -krämpfe
  • Schwindel, Synkope
  • Verwirrtheit
• Vorgeschichte
  • primäre oder sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz
• längerfristige Therapie mit Glukokortikoiden

Klinische Untersuchung

• Hypotonie bis zum Schock
• Exsikkose
• Abdominelle Abwehrspannung
• Febrile Temperatur
• Bewusstseinsminderung bis zum Koma
• Hyperpigmentierung (beim M. Addison, typischerweise Bereiche ohne Sonnenexposition wie Hautfalten der Handflächen)⁸

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

Labor

• Hyponatriämie
  • in über 90 % der Fälle⁷
• Hyperkaliämie
  • Natrium/Kalium-Quotient < 30¹⁰
• Hyperkalzämie
• Hypoglykämie
  • häufiger bei Kindern¹¹
• Kreatininanstieg
• Erniedrigtes Kortisol i. S
• ACTH erhöht bei primärer Nebenniereninsuffizienz
• Blutbild: leichte Anämie, Neutropenie, Lymphozytose, Eosinophilie

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Eine Addison-Krise erfordert eine schnellstmögliche Einweisung ins Krankenhaus.

Therapie

Therapieziele

• Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Ausreichende Kortikoidsubstitution

Allgemeines zur Therapie

• Zwei Kernelemente der Behandlung:⁴
  1. Prognose hängt primär von der Verfügbarkeit von Kortisol (= Hydrocortison) ab, rasche Substitution ist die wichtigste therapeutische Maßnahme.
  2. adäquate Volumenzufuhr zur Behandlung der Hypotonie.
• Ernsthafte Nebenwirkungen einer probatorischen Hydrocortisongabe sind nicht zu erwarten.⁸
• In einer kritischen Situation kann notfalls jedes Glukokortikoid in jeder Applikationsform (p. o., rektal, i. v, i. m.) verabreicht werden.⁶

Spezielle Therapie

• Behandlung der Addison-Krise unter intensivmedizinischem Monitoring⁷

Intravenöse Zufuhr von Glukokortikoiden

• 100 mg Hydrocortison i. v. als Bolus
  • gefolgt von 100–300 mg/d als Dauerinfusion
• Nach Stabilisierung Oralisierung und schrittweise Dosissenkung auf Erhaltungsdosis von 15–25 mg/d (2/3 morgens, 1/3 6–8 h später)
• Zusätzlich 0,05–0,1 mg Fludrokortison/d bei Unterschreitung einer täglichen Hydrocortisondosis von 50 mg (bei primärer Nebennierenrindeninsuffizienz)

Intravenöse Flüssigkeitsgabe

• Volumenersatz mit 0,9-prozentiger NaCl-Lösung und 5-prozentiger Glukoselösung

Supportive Maßnahmen

• Engmaschige Elektrolytkontrollen (insbesondere Natrium, Kalium, Glukose) und ggf. Ausgleich
• Thrombembolieprophylaxe
• Ulkusprophylaxe
• Behandlung auslösender Erkrankungen (z. B. antimikrobielle Therapie bei Infektionen)

Prophylaxe der Addison-Krise 

• Zur Vermeidung von Addison-Krisen sollten folgende Maßnahmen ergriffen werden:⁶
  • Ausstellung eines Notfallausweises
  • Schulung von Patient*innen und Angehörigen
    • Symptome einer Addison-Krise
    • Dosisanpassung in Stresssituationen
    • typische Stresssituationen (Fieber, Trauma, Operation)
    • Erbrechen und Durchfall als dringende Indikation für Notfallmedikation
  • Verschreibung einer Hydrocortison-„Notfallausrüstung" (z. B. 100 mg Hydrocortison), Schulung in der Eigeninjektion
• Die Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie stellt für Patient*innen und Ärzt*innen folgende Dokumente zur Verfügung:
  • Notfallausweis
  • Europäische Notfallkarte (deutsche Version)
  • Information Hydrocortison-Notfallgabe
  • Zeichen einer beginnenden Notfallsituation
  • Hydrocortison-Anpassung bei medizinischen Eingriffen

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Schock
• Koma

Verlauf und Prognose

• Unbehandelt beträgt die Mortalität nahezu 100 %.¹⁰
• Unter Behandlung beträgt die Mortalitätsrate ca. 0,5–2,5 %.^5,12
• Bei adäquater Behandlung erholen sich die meisten Patient*innen innerhalb von Minuten bis Stunden.⁸

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Addison-Krise
• Addison-Krankheit