Allgemeine Informationen

Definition

• Das Meckel-Divertikel ist ein persistierender Rest des Ductus omphaloentericus, der als solitäres Divertikel am Dünndarm vorkommt.¹
• Das Divertikel sitzt fast immer im distalen Ileum und kann Blutungen, Darmverschluss, Entzündung oder Perforation mit appendizitisähnlichen Symptomen verursachen.¹
• Die Krankheit ist nach dem deutschen Anatom Johann F. Meckel benannt.

Häufigkeit

• Das Meckel-Divertikel gehört zu den häufigsten angeborenen Fehlbildungen, im Autopsiematerial liegt die Prävalenz bei 1,2 %.²
• Bei den meisten Betroffenen entwickeln sich keine Symptome.
• Alter und Geschlecht
  • Wird am häufigsten bei Kindern entdeckt und behandelt, meistens vor dem 2. Lebensjahr. Selbst wenn die Erkrankung bei Jungen und Mädchen gleich häufig auftritt, so kommt es bei Jungen 2- bis 3-mal so häufig zu symptomatischen Komplikationen.^3-5
• In Langzeitbeobachtungen liegt die Mortalitätsrate aufgrund von Betrachtung von Autopsiematerial bei weniger als 0,01 %.²

Klinische Anatomie

• Meckel-Divertikel bilden sich meist im distalen Ileum, ca. 45–90 cm von der Ileozökalklappe entfernt.⁴
• Länge ca. 5 cm (1–12 cm), Breite 1–3 cm⁴
• Das Divertikel ist am freien Ende geschlossen und nur in seltenen Fällen über eine Fistel mit dem Nabel verbunden, es kann aber ein fibröser Strang vorkommen, der diese Strukturen verbindet.
  • Der Strang repräsentiert einen persistierenden Teil der Nabelschnur.
  • Fibröse Stränge können das Divertikel auch mit dem Dünndarmmesenterium verbinden.
  • Eine Strangulierung kann zum akuten Darmverschluss führen.
• Das Divertikel besteht aus allen Schichten des Dünndarms.
• Das Divertikel entsteht dadurch, dass sich der Ductus omphaloentericus nicht schließt, was normalerweise in der 5. Schwangerschaftswoche geschieht.
• Häufig enthält es heterotopes Gewebe.

Ätiologie und Pathogenese

• Angeborene Anomalie 
• Lebenszeitkomplikationsrate 4–6 %⁶
• 40 % der Komplikationen entstehen bei Kindern unter 10 Jahren.¹
• Ektopes Gewebe
  • Symptomatische Komplikationen entstehen in der Regel durch ektopes Gewebe im Inneren des Divertikels.
  • Kommt bei der Mehrheit der Divertikel vor.
    • Magenschleimhaut (50 %)
    • Pankreasgewebe (5 %)
    • selten: hepatobiliäres oder duodenales Gewebe, Dickdarmschleimhaut, Endometrium oder Brunner Drüsen¹
  • Ulzeration der ektopen Magenschleimhaut mit Blutung oder Perforation: selten
• Blutungen
  • Die Magenschleimhaut produziert Säure, dies führt zu Ulzera in der angrenzenden Ileummukosa.³
  • häufigste Komplikation bei Kindern¹
• Obstruktion
  • Darmverschluss unterschiedlicher Genese ist die häufigste Komplikation bei Erwachsenen, zweithäufigste bei Kindern und kommt bei ca. 40 % aller symptomatischen Erwachsenen vor.^1,4
• Divertikulitis
  • bei 20 % der symptomatischen Patient*innen
  • Kann klinisch nicht von einer Appendizitis unterschieden werden.⁴
  • zweithäufigste Komplikation bei Erwachsenen¹
  • Führt unbehandelt oft zur Perforation mit Peritonitis.¹
• Tumoren können vorkommen, sind aber sehr selten.
  • 0,5–1,9 % der komplizierten Meckel-Divertikel
  • Karzinoide, mesenchymale Tumoren oder Karzinome¹

ICPC-2

• D81 Angeborene Anomalie des Verdauungssystems

ICD-10

• Q43 Sonstige angeborene Fehlbildungen des Darmes
  • Q43.0 Meckel-Divertikel

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinisch ist eine Komplikation bei Meckel-Divertikel nicht von anderen Ursachen eines akuten Abdomens oder einer GI-Blutung zu unterscheiden.
• Bei Symptomen wie Blutung, Darmverschluss, Peritonitis und/oder Perforation sollte an ein Meckel-Divertikel gedacht werden.³

Differentialdiagnosen

• Akute Appendizitis
• Gastrointestinale Blutung anderer Ursache
• Ileus anderer Ursache
• Akutes Abdomen anderer Ursache
• Darminvagination anderer Ursache

Anamnese

• Alter
  • 40 % aller komplizierten Meckel-Divertikel kommen bei Kindern unter 10 Jahren vor. Die meisten Kinder sind jünger als 2 Jahre.¹
• Symptome
  • oft asymptomatisch⁷
  • Blutungen
  • • Die Blutung kann zwischen melänaähnlicher, langsamer Blutung und „roter“ Meläna variieren.
  • Verschluss/Ileus
  • Symptome eines mechanischen Dünndarmileus mit Erbrechen, kolikartigen Schmerzen und Distension, evtl. Stuhlverhalt
  • bei Dünndarminvagination bei Kindern 
    • in 5–6 % der Fälle durch ein Meckel-Divertikel verursacht
    • plötzlich einsetzende krampfartige Bauschmerzen
    • ggf. himbeergeleeartiger Stuhlgang⁵
  • Infektion/Divertikulitis
    • Bei Entzündung ähneln die Symptome einer Appendizitis mit akuten Bauchschmerzen, Übelkeit und Temperaturanstieg.⁸

Klinische Untersuchung

• Kann Befunde wie bei Blutung, Ileus und Appendizitis aufweisen.
• Bei kräftiger Blutung können die Betroffenen hämodynamisch instabil werden.
• Bei Invagination: ggf. tastbare Walze⁵
• Die meisten Meckel-Divertikel bleiben symptomlos.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Labor: Blutbild, CRP
• Sonografie
  • zur Differenzialdiagnostik bei akuten Bauchschmerzen
  • bei Kindern Mittel der 1. Wahl zur Diagnostik akuter Bauchschmerzen
  • bei Invagination: Kokardenphänomen, Target-Zeichen, Zeichen einer Enteritis und freie Flüssigkeit
• • sehr hohe Sensitivität (98–100 %) und Spezifität (88–100 %) bei geübten Untersucher*innen⁵

Diagnostik im Krankenhaus

• Endoskopie
  • Gastroskopie und Koloskopie, um andere Blutungsursachen auszuschließen.
  • Kapselendoskopie zur Dünndarmdiagnostik
  • Doppel-Ballon Enteroskopie zur Dünndarmdiagnostik¹
• Technetium-99m Pertechnetat-Szintigrafie
  • Nachweis von ektoper Magenschleimhaut⁸
  • in der Akutdiagnostik meist nicht verfügbar
• Mesenteriale Angiografie
  • Kann v. a. bei aktiver Blutung zur Lokalisierung der Blutungsquelle indiziert sein.¹
• Abdomen-CT
  • bei bisher nicht gesicherter Diagnose, zur Differenzialdiagnostik eines akuten Abdomens
• Explorative Laparoskopie
  • sowohl zur Diagnostik als auch zur Therapie
  • invasives Verfahren

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Appendizitis-Symptomen, akuten Bauchschmerzen mit Hinweis auf Peritonitis, Ileus oder Anzeichen einer akuten intestinalen Blutung sofortige stationäre Einweisung

Therapie

Therapieziele

• Das Risiko für eine Komplikation sollte möglichst gering gehalten werden; dabei gilt abzuwägen, in welchen Fällen das Belassen eines zufällig entdeckten Divertikels eine geringere Komplikationswahrscheinlichkeit hat als die Resektion.

Allgemeines zur Therapie

• Symptomatische Meckel-Divertikel sollten operativ entfernt werden.¹
• Zufällig i. R. einer Bildgebung entdeckte Meckel Divertikel erfordern keine Behandlung.¹
• Für intraoperativ zufällig entdeckte Meckel-Divertikel wird in bestimmten Risikosituationen die Resektion empfohlen:
• Alter < 40 Jahre
• Länge > 2 cm
• Divertikel mit schmalem Hals
• Divertikel mit fibrösem Band
• Wenn es vermutlich ektopes Magengewebe enthält.
• bei Zeichen von Inflammation/Verdickung.^1,4
• Bei Erkrankungen, die ein erhöhtes Komplikationsrisiko bei OP mit sich bringen, wie M. Crohn, Colitis ulcerosa oder Peritonitis, sollte ein unauffälliges Meckel Divertikel nicht entfernt werden.⁴
• Bei Ileus und Entzündung wird die richtige Diagnose selten vor der Operation gestellt.
  • Die meisten Personen mit Schmerzen und Druckschmerz werden wegen Verdacht auf akute Appendizitis operiert, bei ungefähr der Hälfte liegt zum Zeitpunkt der Operation eine Perforation des Divertikels vor.

Operative Therapie

• Indikationen
  • Gastrointestinale Blutung, bei der kein anderer Fokus nachgewiesen wurde.
  • Entzündung/Perforation
  • Ileus
  • intraoperativ zufällig entdeckte asymptomatische Meckel-Divertikel bei bestimmten Risikokonstellationen (s. o.)
• Technik
  • Eine Laparaskopie ist ein sicheres und effektives Verfahren.^7,9-10
  • breitbasiges Divertikel
    • Resektion inkl. Segmentresektion des Ileums und End-zu-End-Anastomose
  • schmalgestieltes Divertikel
    • Keilresektion
    • Wenn das schmalgestielte Divertikel laparoskopisch entfernt wird, kann es mit Endo GIA, fortlaufender Naht oder EndoLoop entfernt werden.
  • Blutungen
    • Exzision des Divertikels und segmentale Resektion des Ileum transversum¹¹
  • Ileus
    • Exzision des Divertikels und Entfernen des adhäsiven Bands.¹¹
• Auch die endoskopische Therapie mittels Doppel-Ballon-Enteroskopie ist möglich.
  • zur Blutstillung bei blutenden Divertikeln
  • endoskopische Vollwandresektion bei invertierten Divertikeln¹

Prävention

• Intraoperativ entdeckte, asymptomatische Meckel-Divertikel sollten zur Prävention von Komplikationen bei bestimmten Risikokonstellationen (Alter < 40 Jahre, Länge > 2 cm, Divertikel mit schmalem Hals, Divertikel mit fibrösem Band, bei ektopem Magengewebe, bei Zeichen von Inflammation/Verdickung) entfernt werden.^1,4

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Infektiöse Komplikationen aufgrund von Perforation und Ileus
• Invagination bei Kindern
• Blutung mit hämodynamischer Instabilität
• Nach Resektion asymptomatischer Meckel-Divertikel beträgt die Morbidität 2 %, die Rate postoperativer Komplikationen 2 % und die Mortalität 1 %; bei symptomatischen Divertikeln höher.⁴

Prognose

• Bei adäquater Behandlung symptomatischer Patient*innen ist die Prognose ausgezeichnet.¹¹
• Das Lebenszeitrisiko von asymptomatischen Personen, ein symptomatisches Meckel-Divertikel zu entwickeln, wird mit 4–6 % angegeben.⁶

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Meckel-Divertikel