Allgemeine Informationen

Definition

• Die Endophthalmitis bezeichnet eine intraokuläre Entzündung des Augeninneren und umgebenden Gewebes.¹
• Ursächlich sind meist Bakterien oder Pilze, aber auch Parasiten können Erreger einer Endophthalmitis sein.²
• Die Endophthalmitis kann eine schwerwiegende Komplikation bei Kataraktextraktionen darstellen.³

Häufigkeit

• Selten
• Die Inzidenz einer postoperativen Endophthalmitis scheint in Augenkliniken bei 0,10–0,25 % zu liegen.^4-6

Ätiologie und Pathogenese

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf dieser Referenz.³
• Einteilung
  • endogen (Systemerkrankungen, Infektionen)^2,7-8
    • Jede Septikämie kann grundsätzlich durch hämatogene Streuung eine endogene Endophthalmitis auslösen.
  • exogen (Schmier-, Tröpfcheninfektion)^2,4,8
    • Ursächlich können Infektionen mit Bakterien, Pilzen oder Parasiten sein.
    • Am häufigsten nachgewiesen werden: koagulasenegative Staphylokokken, Staphylococcus aureus, β-hämolytische Streptokokken, S. pneumoniae und ∂-hämolytische Streptokokken.
• Inkubationsphase, die klinisch unauffällig sein kann und mindestens 16–18 Stunden beträgt, jedoch bis zu 3 Tagen andauern kann.³
  
  • In dieser Phase findet eine starke Proliferation von Bakterien statt, die die Blut-Kammerwasser-Schranke schädigen.
• Die akute Phase folgt auf die Primärinfektion des hinteren Augenabschnitts und führt zur Entzündung der Vorderkammer sowie einer systemischen Immunantwort.
• Die Erkrankung ist eine seltene, aber gefürchtete Komplikation.
  • nach Augenoperationen (z. B. Kataraktoperationen),⁵
  • nach Perforationsverletzungen
  • oder infolge der Verbreitung von Mikroorganismen aus lokalem oder systemischem Fokus.

Prädisponierende Faktoren

• Verschiedene Faktoren können für die Entwicklung einer Endophthalmitis prädisponieren:^2-3,7
  • Diabetes mellitus
  • Immunsuppression
  • Atopie
  • manifeste Hauterkrankungen (z. B. Rosazea)
  • filtrierende Glaukomoperation
  • Linsenimplantation
  • schlechte oder verzögerte Wundheilung
  • Patient*innen, die unmittelbar vor einer Augenoperation eine Blepharitis oder Infektion der Augenlider aufweisen.

ICPC-2

• F73 Augeninfektion/-entzündung, and.

ICD-10

• H44.0 Purulente Endophthalmitis
• H44.1 Sonstige Endophthalmitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische Anamnese und typischer klinischer Befund²
• Postoperative Endophthalmitis wird als entweder akut – innerhalb von 6 Wochen nach einer Kataraktoperation – oder chronisch – nach diesem Zeitraum auftretend – definiert.³
• Die Diagnose sollte durch eine Probenentnahme gesichert werden, vorzugsweise aus dem Corpus vitreum.

Differenzialdiagnosen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf diesen Referenzen.^3,7
• Uveitis anderer Genese
• Chorioretinitis
• Systemische Sarkoidose
• Neoplastische Läsionen
• Sympathische Ophthalmie
• Toxisches Syndrom am vorderen Augensegment (TASS)
  • sterile postoperative Entzündungsreaktion

Anamnese

• In den meisten Fällen treten akute Symptome in Form von Sehstörungen und Schmerzen auf.²
• Patient*innen mit einer akuten postoperativen Endophthalmitis stellen sich meist innerhalb von 1–2 Wochen nach der Operation mit Anzeichen und Symptomen einer rasch fortschreitenden intraokularen Entzündung vor.³
• Zuweilen kann eine postoperative Endophthalmitis einen langwierigen, hartnäckigen Verlauf nehmen.
  • Bei Infektionen mit niedrigvirulenten Mikroben können Symptome sich bereits am Tag des Eindringens der Mikroben in den Bulbus, aber auch erst Wochen später bemerkbar machen.
  • Staphylokokken und Propionibakterien sind sehr häufig ursächlich, zuweilen auch Pilze.
  • Die Erkrankung kann spontan heilen, aber auch rezidivieren, und ist dann oftmals nur schwer von einer „sterilen Uveitis“ (Autoimmunreaktion) zu unterscheiden.

Klinische Untersuchung

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der Abschnitt auf dieser Referenz.³
• Typische Befunde sind:
  • geschwollene Augenlider
  • stark ausgeprägte konjunktivale Hyperämie
  • zunehmende intraokuläre Reaktion
  • Druckschmerzempfindlichkeit des Bulbus
  • ausgeprägte intraokuläre Reaktion mit Abzeichnung des Lichtweges sowohl in der Vorderkammer als auch im Corpus vitreum
  • häufig Eiterbildung in der Vorderkammer (Hypopyon).
• Eine akute infektiöse postoperative Endophthalmitis ist eingangs eine klinische Diagnose.²
  • typischerweise Patient*in nach Kataraktoperation mit plötzlicher Einbuße an Sehschärfe, Schmerzen und Anzeichen einer diffusen intraokularen Entzündung
  • endgültiger Nachweis durch positive Gram-Färbung, Kultur oder PCR.
• Chronische Endophthalmitis
  • Chronische, schleichende und periodisch wiederkehrende granulomatöse Iridozyklitis, die anfänglich auf topische Steroide anspricht, jedoch rezidiviert, sobald die Steroide ausgeschlichen werden.

Weitere Untersuchungen bei Augenärzt*in

• Mikrobiologische Probeentnahme auf Bakterien und Pilze
  • Die Diagnose sollte durch ein Kammerwasseraspirat für eine Kammerwasserprobe und ein Nadelaspirat, eine Glaskörperpunktion oder Pars-plana-Vitrektomie für eine Glaskörperprobe gesichert werden.³
  • Die schnelle und adäquate Verarbeitung des Probenmaterials ist entscheidend für die mikrobiologische Diagnostik.
• Im Falle eines fehlenden mikrobiellen Wachstums kann es schwierig sein, eine Endophthalmitis von einer Uveitis zu unterscheiden.
• B-Scan-Ultrasonografie kann eine sinnvolle zusätzliche Maßnahme sein, um die Beteiligung des Glaskörpers zu bestätigen und Komplikationen wie Netzhautablösung auszuschließen.³

Indikationen zur Überweisung

• Eine vermutete Endophthalmitis sollte als medizinischer Notfall eingestuft werden.³
• Bei folgenden Symptomen sollte eine zügige ophthalmologische Überweisung zur Diagnostik und Therapie erfolgen:
  • reduzierter Visus, Schmerzen, gerötete Augen
  • mögliche Perforationsanamnese
  • Beschwerden im Augenbereich nach vorangegangener Augen-OP.

Therapie

Therapieziele

• Sehkraft erhalten.
• Das Auge retten.

Allgemeines zur Therapie

• Intravitreale Injektion von Antibiotika
• Der Nutzen systemischer Antibiotika ist nicht sicher belegt.
• Anpassung der Therapie im Verlauf an die Ergebnisse von Kultur bzw. PCR wird empfohlen.

Medikamentöse Therapie

• Intravitreale Antibiotika^2,8-9
  • 1. Wahl: Vancomycin (1 mg) plus Ceftazidim (2 mg) oder Tobramycin, danach je nach mikrobiologischen Testergebnissen und Resistenzbestimmungen³
  • 2. Wahl: Vancomycin (1 mg) plus Amikacin (0,4 mg)³
  • Bei posttraumatischer Endophthalmitis mit Fremdkörpern empfiehlt sich Clindamycin in Kombination mit Ceftazidim.
  • Von Aminoglykosiden ist wegen ihrer toxischen Wirkung auf die Netzhaut abzusehen.
  • Bei Verdacht auf niedrigvirulente Mikroben werden mikrobiologische Proben entnommen. Vancomycin scheint als intravitreale Monotherapie ausreichend zu sein.
  • Bei einem Rezidiv sind eine Pars-plana-Vitrektomie und die Entfernung der Linsenkapsel in Erwägung zu ziehen.
• Bei Pilzendophthalmitis ist 5–7,5 μg/0,1 ml Amphotericin B intravitreal geeignet.⁷
• Die Wirkung von systemischen Behandlungen ist unsicher.
  • Eine schwere akute, eitrige Endophthalmitis kann mit zusätzlicher systemischer Antibiose mit denselben für die intravitreale Therapie verwendeten Arzneimitteln behandelt werden.³
  • Bei chronischer Endophthalmitis kann eine orale Gabe von
    Clarithromycin 500 mg über 2–4 Wochen plus ggf. zusätzlich Moxifloxacin 400 mg tgl. für 1 Woche erwogen werden.³
• Steroide sind individuell zu bewerten.

Weitere Therapien

• Therapeutische Vitrektomie im Ermessen der Vitreoretinalchirurg*innen³
  • zunehmend umstrittene Therapieoption
  • Eine therapeutische Vitrektomie und der Einsatz von Amphotericin B können bei Pilzinfektionen indiziert sein.
  • Eine Vitrektomie kann erwogen werden, wenn 48 Stunden nach Behandlungsbeginn keine deutliche Besserung eingetreten ist.
  • Wenn die therapeutischen Vitrektomie primär und unverzüglich ausgeführt wird, können sich die Ergebnisse der Endophthalmitis-Behandlung in besonders schweren Fällen verbessern, in denen der Visus nur noch aus der Wahrnehmung von Lichtschein besteht.
  • Eine Entfernung des Corpus vitreum kann das weitere Mikrobenwachstum begrenzen.

Präventive Behandlung

• Vor einer elektiven intraokulären Operation sollten evtl. Fehlstellungen der Augenlider sowie vorbestehende Störungen der Anatomie der Tränenwege behandelt werden.
  • Präventiv wirksam im Rahmen intraokulärer Operationen sind die präoperative Desinfektion, die sterile Abdeckung des Operationsfeldes sowie eine aseptische Operationstechnik.
• Intraokuläre Antibiotika können das Risiko einer Endophthalmitis reduzieren (Ia).¹⁰
  • Bei Kataraktoperation 1 mg Cefuroxim zu Operationsende intrakameral führt zu etwa 7- bis 28-fachem Rückgang der postoperativen Endophthalmitiden.^3,6
  • Bei den üblichen intra- und extraokulären Eingriffen ist eine systemische Antibiotikaprophylaxe unüblich.⁷

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In den meisten Fällen treten akute Symptome in Form von Sehstörungen und Schmerzen auf.
• Vereinzelt langwierige, leichte Verläufe bei postoperativer Endophthalmitis

Komplikationen

• Erblindung
• Verlust des Auges

Prognose

• Häufig sehr schlechte Prognose sowohl im Hinblick auf die Sehfunktion als auch auf die Möglichkeit, das Auge zu erhalten.²
  • selbst unter intensiver Antibiotikatherapie nicht immer heilbar
• Die Prognose hängt von der Art der Endophthalmitis und dem ursächlichen Erregerspektrum ab.

Verlaufskontrolle

• Regelmäßige Kontrollen von Visus und Augendruck bis zum Ende der Rekonvaleszenzzeit erscheinen sinnvoll.