Wichtige Kriterien bei der Analyse

• P-Welle
  • Formveränderungen?
  • Höhe?
  • Breite?
• QRS-Komplex
• Fehlen physiologischer Q-Zacken?
• Pathologische Q-Zacken?
• Formveränderung?
• Verbreiterung (Blockbild)?
• R-Progression?
• Persistenz von S-Zacken?
• Hypertrophiezeichen?
• Niedervoltage?
• ST-T-Segment
• ST-Senkung/-Hebung?
• T-Negativierung?
• In welchen Ableitungen?
• QT-Zeit
• Verlängerung?

P-Welle

Normale P-Welle

• Halbrund, konvex
• Dauer ≤ 0,11 s, Höhe ≤ 0,20 mV
• In allen Ableitungen positiv mit Ausnahme von aVR (Konkordanz zu negativem QRS) und evtl. V1
• Größte P-Welle normalerweise in Abl. II
• elektrische Achse der P-Welle physiologisch von rechts oben nach links unten, in etwa Ableitung II entsprechend

Veränderte P-Welle

P-Pulmonale

• Hohe (> 0,25 mV in Abl. II), spitze P-Welle vor allem in Abl. II, III, avF
• Bei rechtsatrialer Hypertrophie (z. B. Cor pulmonale)
• Siehe EKG: p-pulmonale Rechtsbelastung.

P-Mitrale

• Verbreiterte (> 0,1 s) und zweigipflige P-Welle, deutlich negativer Endteil der P-Welle in Ableitung V1 und V2
• Bei linksatrialer Hypertrophie (z. B. Mitralklappenstenose)
• Siehe EKG: AV-Block 1, P-Mitrale
• P-Kardiale
  • verbreiterte und überhöhte P-Welle bei Belastung beider Vorhöfe
• „Negative“ P-Welle
  • vor dem QRS-Komplex: Vorhofrhythmus (ektope Schrittmacher liegen unterhalb des Sinusknotens)
  • hinter dem QRS-Komplex: Erregungszentrum im His-Bündel mit verzögerter retrograder Überleitung
• Keine P-Welle
  • Erregungszentrum im AV-Knoten/His-Bündel mit gleichzeitiger retrograder Überleitung in die Vorhöfe und antegrader Überleitung in die Ventrikel (P-Welle im QRS-Komplex verborgen)   

QRS-Komplex

Normaler QRS-Komplex

Q-Zacke

• Ausdruck der Septumerregung
• Physiologische Erregung über den schnelleren linken Tawaraschenkel, daher deutet der Vektor der Septumerregung von links nach rechts
• Kleines Q in den den nach links zeigenden Ableitungen (I, avL, V5–V6)
• Normale Breite ≤ 0,04 s, normale Höhe < 1/4 der R-Zacke

R-Zacke und S-Zacke

• Ausdruck der Kammererregung
• Form des QRS-Komplexes in Extremitätenableitungen vor allem abhängig vom Lagetyp
• Normalerweise Zunahme der Größe der R-Zacken von V1–V5
• Normaler R/S-Umschlag in Abl. V2/V3 oder V3/V4
• Abnahme der Größe der S-Zacke in Abl. V2–V6, in Abl. V6 normalerweise nur noch sehr kleine oder keine S-Zacke

Veränderungen des QRS-Komplexes

Veränderungen der Q-Zacke

• Deutlich ausgeprägte, tiefe Q-Zacken
  • bei Septumhypertrophie (z. B. hypertropher Kardiomyopathie)
• Anomal tiefe und/oder breite Q-Zacke (Höhe >1/4 R-Zacke der gleichen Ableitung, Breite >0.04s)
  • Hinweis auf abgelaufenen Myokardinfarkt
• Q-Zacken in Ableitungen, die normalerweise kein Q-aufweisen.
  • Hinweis auf abgelaufenen Myokardinfarkt
  • Die Verteilung der Q-Zacken (und ST-T-Veränderungen) in den EKG-Ableitungen ermöglicht eine Aussage zu Lokalisation und Ausdehnung, z. B.:
    • Anterolateralinfarkt
    • inferiorer Infarkt
    • Zur Zuordnung von EKG-Ableitungen zu den Herzregionen siehe auch Artikel EKG: Grundlagen.
• QS-Komplexe
  • Verschmelzung von Q- und S-Zacke durch infarktbedingten Verlust der R-Zacke
• Fehlen der Q-Zacke
  • keine Q-Zacken in den nach linksgerichteten Ableitungen beim Linksschenkelblock (Septumerregung über den rechten Tawaraschenkel und somit Vektorrichtung von rechts nach links)

Verzögerte R-Progression

• Verzögerte R-Progression in den Brustwandableitungen bei Anteroseptalinfarkt, LV-Hypertrophie, linksanteriorem Hemiblock

Persistierende S-Zacken

• Persistierende, tiefe S-Zacken in den Brustwandableitungen bis Abl. V6 bei Rechtsherzbelastung oder linksanteriorem Hemiblock

Verbreiterte QRS-Komplexe

• Verbreiterte QRS-Komplexe sind Ausdruck einer intraventrikulären Leitungsstörung, z. B. Linksschenkelblock (LSB).
• Siehe EKG: Linksschenkelblock
  • breiter positiver Komplex in den nach links deutenden Ableitungen (I, aVL, V6)
  • Fehlen des septalen Q
  • kompletter LSB bei QRS ≥ 0,12 s, inkomplett bei QRS = 0,11 s
  • Siehe auch Artikel Rechts- und Linksschenkelblock.

Rechtsschenkelblock

• Breiter Komplex mit R'-Zacke und dadurch „M-Konfiguration“ (rSR') in den nach rechts deutenden Ableitungen (V1, III)
• Normale Septumerregung, daher normales septales Q in den nach links deutenden Ableitungen
• Kompletter RSB bei QRS ≥ 0,12 s, inkomplett bei QRS = 0,11 s
• Siehe auch Artikel Rechts- und Linksschenkelblock.
• Myokardiale Schädigung
• (häufig stark) verbreiterte QRS-Komplexe ohne das typische Bild eines LSB oder RSB
• Ursächlich sind KHK vor allem bei Z. n. Infarkt(en), Kardiomyopathien, Myokarditiden
• Schwere Elektrolytstörung
  • schwere Hyperkaliämie (bei terminaler Niereninsuffizienz)
• Verbreiterung durch Präexzitation (WPW-EKG)
• Siehe EKG: WPW mit intermittierender Präexzitation
  • Delta-Welle als Ausdruck der vorzeitigen Ventrikelerregung führt zu verbreitertem QRS.
  • Erst bei Auftreten von Tachykardien im Rahmen der Präexzitation spricht man von WPW-Syndrom.

WPW-Syndom

Hypertrophiezeichen

• Hinweise auf ventrikuläre Hypertrophie durch Bestimmung des Sokolow-Lyon-Index
  • nur verwertbar bei ungestörter Erregungsausbreitung, d. h. nicht bei Blockbildern
• Sokolow-Lyon-Index für linksventrikuläre Hypertrophie (LVH)

Linksventrikuläre Hypertrophie

• • Messung der S-Zacke in V1 (mV) und der größeren R-Zacke in V5 oder V6 (mV)
  • falsch positive Befunde vor allem bei jüngeren Individuen und steiler Herzachse
  • S_V1 + R_{(V5 oder V6)} ≥ 3,5 mV: Hinweis für LVH
• Sokolow-Lyon-Index für rechtsventrikuläre Hypertrophie (RVH)

Rechtsventrikuläre Hypertrophie

• • R_V1 + S_V5 ≥ 1,05 mV: Hinweis für RVH

Niedervoltage

• Periphere Niedervoltage: QRS in Extremitätenableitungen ≤ 0,5 mV
• Totale Niedervoltage: zusätzlich QRS in Brustwandableitungen ≤ 0,7 mV
  • Adipositas, Lungenemphysem als mögliche Ursachen, Perikarderguss als wichtige Differenzialdiagnose bei entsprechender Klinik

ST-Strecke und T-Welle

Normales ST-T-Segment

• Ausdruck der Erregungsrückbildung der Kammern
• ST-Strecke normalerweise isoelektrisch
  • auch aszendierende ST-Streckensenkung meistens physiologisch
  • Vor allem bei jungen Männern sind aszendierende ST-Hebungen in den Abl. V1–V3 häufig zu beobachten und physiologisch.
• In Extremitätenableitungen Konkordanz von QRS-Komplex und T-Welle
• In Brustwandableitungen negative T-Welle in Abl. V1(–V2) physiologisch, im übrigen positive T-Wellen

Veränderungen der ST-Strecke

• ST-Streckenhebung
  • akuter Myokardinfarkt
  • Perikarditis
  • Siehe EKG: Vorderwandinfarkt (STEMI).
  • Siehe EKG: Perikarditis.
• ST-Streckensenkung
  • unspezifische Veränderung mit vielen möglichen Ursachen (Ischämie, Hypertrophie, Schenkelblock, Medikamente, metabolische Veränderungen)
  • Deszendierend, horizontal oder aszendierend? Muldenförmig?
    • aszendierende ST-Streckensenkung meistens physiologisch
    • muldenförmige ST-Senkung häufig bei Überdigitalisierung

Digitalis ST

• • Ausmaß der ST-Streckensenkung?
    • pathologisch ab > 0,1 mV (> 1 mm)

Veränderungen der T-Welle

Überhöhte T-Welle

• Hyperkaliämie
• „Erstickungs-T“ bei beginnendem akutem Myokardinfarkt
• Manchmal auch bei Gesunden (Vagotonie)

Abgeflachtes T

• < 1/8 des QRS-Hauptausschlags
• Es gibt viele mögliche Ursachen (Ischämie, medikamentös, Elektrolytstörung, u. a.).

T-Negativierung

• Qualitative Feststellung einer negativen T-Welle, üblicherweise keine Quantifizierung von Breite und Höhe
• Unspezifisches Zeichen einer Schädigung mit verschiedenen möglichen Ursachen (Ischämie, Hypertrophie, Perikarditis, u. a.) 

U-Wellen

• Flache Welle nach der T-Welle
• Im Allgemeinen bedeutungslos
• Kann bei Verschmelzung mit T-Welle Hinweis auf Hypokaliämie sein.
• Bei der Bestimmung der QT-Zeit U-Welle nicht versehentlich mitmessen!

QT-Zeit

• Die QT-Zeit umfasst sowohl ventrikuläre Erregungsausbreitung als auch -rückbildung.
• Die Verlängerung der QT-Zeit beinhaltet eine Gefahr ventrikulärer Tachykardien/Torsaden.
• Neben angeborenen Syndromen, Elektrolytstörungen, intrazerebralen Blutungen sind vor allem Medikamente für QT-Zeit-Verlängerungen ursächlich, z. B.:
  • Antidepressiva
  • Antiarrhythmika
  • Antibiotika
  • u. v. a.!
• QT-Zeit frequenzabhängig!
• Es sollte die frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) bestimmt werden:
  • Bazett-Formel: QTc = QT (s)/RR-Intervall (s)^0,5
    • Die Bazett-Formel wird am häufigsten verwendet.
  • Fridericia-Formel: QTc = QT (s)/RR-Intervall (s)^0,33
    • Die Fridericia-Formel ist wahrscheinlich bei Herzfrequenz > 80/min besser.
• Faustregel: QTc > 500 ms pathologisch
• Es gibt keine eindeutigen, evidenzbasierten Richtlinien zum Vorgehen bei medikamentös induzierter QT-Verlängerung, folgendes Vorgehen ist sinnvoll:
  • QTc > 500 ms („sicher“ pathologisch) und/oder QTc-Zunahme im Vgl. zu Vor-EKGs > 60 ms: Aus rein kardiologischer Sicht sollte die Medikation abgesetzt werden. Dies sollte ggf. mit mitbehandelnden Fachdisziplinen (meist Psychiater) besprochen werden.
  • QTc 450–500 ms (Männer) bzw. 460 ms–500 ms (Frauen): Diskussion mit Kollegen der Kardiologie und Psychiatrie. Berücksichtigt werden für die weitere Entscheidung sollte auch, ob weitere Risikofaktoren für das Auftreten von Arrhythmien vorliegen wie Herzerkrankung (LV-Hypertrophie, Herzinsuffizienz), Alter > 65, Tendenz zu Bradykardien, Elektrolytstörungen. Höheres Risiko allgemein bei Frauen als bei Männern.

Weitere Informationen zum EKG

• EKG: Checkliste
• EKG: Grundlagen
• EKG: Rhythmus und Rhythmusstörungen

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• EKG
• EKG bei Angina pectoris und Herzinfarkt
• Belastungs-EKG