Allgemeine Informationen

Definition

• Symptome und Reaktionen unterschiedlichen Ausmaßes, die im Zusammenhang mit einer Transfusion von Blut und Blutprodukten auftreten können.

Häufigkeit

• 2018 wurden dem Paul-Ehrlich-Institut 612 Verdachtsfälle einer schwerwiegenden unerwünschten Transfusionsreaktion gemeldet, für 395 der Fälle wurde ein kausaler Zusammenhang mit der Gabe von Blutkomponenten bestätigt.¹ 
• Zwischen 1997–2018 konnten 126 Todesfälle auf die Gabe von Blutkomponenten zurückgeführt werden, im Jahr 2018 waren es 2 Todesfälle.¹
• Die häufigsten akuten Reaktionen sind Fieber, Schüttelfrost und Urtikaria.²
• Die häufigsten schwerwiegenden Reaktionen sind: 
  • akute allergische/anaphylaktische Transfusionsreaktion (ATR)
  • transfusionsassoziierte Volumenüberladung (TACO)
  • hämolytische Transfusionsreaktion (HTR)
  • Fehltransfusionen.

Diagnostische Überlegungen

• Es werden akute von verzögerten sowie immunologisch von nichtimmunologisch ausgelösten Transfusionsreaktionen unterschieden.³
• Es kann schwierig sein, Transfusionsreaktionen von der Grunderkrankung abzugrenzen.
• Hauptrisiko bei der Transfusion von Blutprodukten ist die Verwechslung.⁴

ICPC-2

• A87 Komplikationen bei medizinischer Behandlung

ICD-10

• T80.9 Nicht näher bezeichnete Komplikation nach Infusion, Transfusion oder Injektion zu therapeutischen Zwecken
• Y57 Unerwünschte Nebenwirkungen bei therapeutischer Anwendung von Arzneimitteln und Drogen
• Y62 Zwischenfälle als Folge von unzulänglichen aseptischen Kautelen bei chirurgischem Eingriff oder medizinischer Behandlung
  • Y62.1 Bei Infusion oder Transfusion
• Y63 Zwischenfälle als Folge von Dosierungsfehlern bei chirurgischem Eingriff oder medizinischer Behandlung 
  • Y63.0 Verabreichung einer exzessiven Menge Blut oder sonstiger Flüssigkeit bei Transfusion oder Infusion 
• Y65 Sonstige Zwischenfälle bei chirurgischem Eingriff oder medizinischer Behandlung
  • Y65.0 Inkompatibles Blut bei Transfusion  

Differenzialdiagnosen

Akute Transfusionsreaktionen

Akute intravasale hämolytische Transfusionsreaktion (AHTR)²

• Natürlich vorkommende Antikörper der empfangenden Person reagieren mit den Antigenen der spendenden, wodurch es unmittelbar zur Komplementaktivierung und intravasalen Hämolyse kommt.
  • Die häufigste Ursache ist die AB0-Unverträglichkeit durch Verwechslung von Blutproben und/oder Blutpräparaten.
  • Eine weitere Ursache ist die Transfusion hämolytischer Erythrozytenkonzentrate (durch falsche Lagerung oder unsachgemäßer Erwärmung der Produkte).
• Die Symptome treten meist innerhalb der ersten 5–15 min nach Transfusionsbeginn auf.
• Symptome
  • Schmerzen an der Injektionsstelle
  • Fieber und Schüttelfrost
  • Übelkeit
  • Brustschmerzen und Engegefühl
  • Dyspnoe
  • Unruhe, Angst
  • rötlicher Urin
  • oligurisches akutes Nierenversagen (bei schwerer Hämoglobinurie)
  • Schockzustand (in sehr schweren Fällen)
    • Hautblässe, kalter Schweiß, Dyspnoe, Hypotonie und ggf. Kreislaufversagen
  • In Narkose können Blutdruckabfall, diffuse Blutungen und Oligurie die einzigen Zeichen einer hämolytischen Transfusionsreaktion sein.
• Labor
  • häufig sichtbare Hämolyse in der Blutprobe
  • Hämoglobinämie, Erhöhung des indirekten Bilirubins und der LDH
  • evtl. Hämoglobinurie und Hb-Abfall
  • Überwachung der Nierenfunktion
  • Anstieg LDH
  • Wichtig: Überwachung des Gerinnungsstatus (Thrombozyten, TPZ bzw. INR, aPTT, Fibrinogen, D-Dimere etc.)!
    • erhöhtes Risiko einer disseminierten intravasalen Koagulopathie (DIC)
• Therapie
  • Sofortiges Abbrechen der laufenden Transfusion!
  • Zugang offen halten!
  • Überwachung der Vitalfunktionen
    • Puls, Blutdruck und Atmung
  • Identitätskontrolle Patient*in
    • Hat die Person die richtige Blutkonserve erhalten, ist eine Verwechslung ausgeschlossen?
    • Wiederholung des AB0-Identitätstest (Bedside-Test)
  • Kontakt mit der Blutbank aufnehmen.
    • neue Blutprobe zur Kompatibilitätskontrolle
    • Blutkonserve mit ausgefülltem Meldeformular zur Transfusionsreaktion an die Blutbank schicken.
    • Vermeidung einer weiteren Überkreuz-Verwechslung
  • reichlich intravenöse Flüssigkeitszufuhr
    • Wichtig, um eine gute Diurese aufrechtzuerhalten.
  • symptomatische Behandlung
    • abhängig vom Zustand der Betroffenen
  • Keine weiteren Transfusionen,
    • bis die Blutbank die Reaktion untersucht und neue Transfusionsempfehlungen gegeben hat.
  • evtl. Gabe von Immunglobulinen

Febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion ((FNHTR)

• Durch Freisetzung von Zellinhaltsstoffen aus Leukozyten kann es während oder innerhalb von 4 Stunden nach Transfusion zu Fieber und Schüttelfrost, begleitet von Kopfschmerzen und Übelkeit kommen.
• Die febrile nichthämolytische Transfusionsreaktion verläuft in der Regel selbstlimitierend, evtl. Behandlung mit Antipyretika.
• Eine Abgrenzung zur hämolytischen Transfusionsreaktion kann schwierig sein, im Zweifel Transfusion unterbrechen, venösen Zugang offenhalten, Überprüfen der ABO-Kompatibilität, Transfusion weiterer Blutkomponentenerst nach Klärung der Ätiologie.²

Akute allergische/anaphylaktische Transfusionsreaktion (ATR)

• Die akute allergische/anaphylaktische Transfusionsreaktion ist die häufigste schwerwiegende Transfusionsreaktion.
• Während oder innerhalb 4 Stunden nach Transfusion kann es zu mukokutanen Symptomen kommen, die meist nicht schwerwiegend sind und auf eine symptomatische Behandlung mit Antihistaminika und/oder Glukokortikoiden ansprechen.²
• makulopapulöses (morbilliformes) Exanthem
• Juckreiz
• Urtikaria
• lokalisiertes Angioödem
• Ödem der Lippen, Zunge und Uvula
• periorbitaler Juckreiz, Erythem und Ödem
• konjuktivales Ödem
• Es kann aber auch zu einer akuten, generalisierten und dann auch lebensbedrohlichen Hypersensitivitätsreaktion (Anaphylaxie) kommen.

Transfusionsreaktion durch bakterielle Kontamination 

• Ist die zu transfundierende Komponente durch Bakterien kontaminiert, kann es zu einer bakteriellen Infektion bis hin zur Sepsis kommen.
• Symptome sind ebenfalls Fieber, Schüttelfrost, Erbrechen und/oder Diarrhö, ausgeprägte Hypotonie und Tachykardie.
• Bei Verdacht auf eine transfusionsbedingte Sepsis
  • Ausstrich aus dem Blutpräparat mit Gramfärbung
  • Blutkulturen
  • empirische anitibiotische Breitspektrumbehandlung mit einer oder mehrerer Substanzen so früh wie möglich intravenös, später nach Antibiogramm
  • Sepsisbehandlung einleiten.

Transfusionsassoziierte akute Lungeninsuffizienz (TRALI)

• Leukozytenreaktive Antikörper können die Mikrozirkulation der Lunge verlegen und zum Lungenödem bzw. Lungenversagen führen.²
• Klinische Risikofaktoren sind: 
  • hohe Interleukin-8-Konzentration
  • Leberchirurgie
  • chronischer Alkoholabusus
  • Schock
  • hoher Spitzendruck in den Atemwegen bei beatmeten Patient*innen
  • Rauchervorgeschichte
  • positive Flüssigkeitsbilanz.
• Symptome
  • akute Atemnot
  • Hypoxämie
  • Lungeninfiltraten im Thorax-Röntgenbild
  • selten Hypotonie oder Fieber
• Therapie
  • Sofortiges Abbrechen der laufenden Transfusion!
  • Venenzugang offen halten!
  • Bis zu 70 % der Patient*innen werden beatmungspflichtig.²

Transfusionsassoziierte Volumenüberlastung (TACO)

• Eine zu rasche Transfusionsgeschwindigkeit kann zur Überlastung des Kreislaufs führen.
  • Im weiteren Verlauf kann sich ein Lungenödem entwickeln.
• Risikofaktoren sind: 
  • hohes Alter
  • Nierenversagen, Dialyse
  • vorbestehende chronische Herzinsuffizienz
  • ventrikuläre Hypertrophie
  • Klappenerkrankungen
  • vorbestehende Volumenüberladung.
• Durch langsame Transfusion wird dieses Risiko verringert.
• Therapie
  • Abbruch der Transfusion
  • Patient*innen in eine aufrechte Position bringen.
  • Sauerstoffgabe
  • Diuretikum

Hypothermie

• Bei schneller Substitution von 50 % des Blutvolumens kann es zu einer gefährlichen Absenkung der Körpertemperatur bis auf 32 °C kommen.

Hyperkaliämie

• Bei hohen Transfusionsvolumina oder schneller Transfusionsgeschwindigkeit kann es insbesondere bei Patient*innen mit primär erhöhtem Kaliumspiegel zu einer Hyperkaliämie kommen.

Hypokalzämie (Citratintoxikation)

• Eine Hypokalzämie kann bei rascher Transfusion (Transfusionsgeschwindigkeit > 50 ml/min) von Plasma oder Vollblut auftreten, besonders ausgeprägt bei Fresh Frozen Plasma (FFP).⁴
  • häufig bei Patient*innen mit Leberinsuffizienz
• Symptome
  • Blutdruckabfall
  • verlängertes QT-Intervall 
  • Arrythmien
• Therapie
  • intravenöse Gabe von Kalziumchlorid oder -glukonat (zur raschen Korrektur der Hypokalzämie)

Hyperhämolytische Transfusionsreaktion (HHTR)

• Seltener Abfall des Hb-Werts nach der Transfusion, auch später als 7 Tage nach der Transfusion möglich.
• Häufiger bei Hämoglobinopathien (1–19 % bei Patient*innen mit Sichelzellanämie)²
• Therapie mit oralen Kortikosteroiden, schwere Formen mit i. v. Immunglobulin, i. v. Methylprednisolon, Rituximab oder Plasmaaustausch

Hypotensive Transfusionsreaktion (HAT)

• Selten kommt es im Rahmen einer Transfusion durch Vasodilatation zu einem deutlichen Blutdruckabfall.

Verzögerte Transfusionsreaktionen

Transfusionsassoziierte Infektionen

• Obwohl aufgrund moderner Untersuchungsmethoden beim Spender und Transfusionsblut das Risiko einer Infektionsübertragung sehr gering ist, können grundsätzlich Viren und andere Mikroorganismen über Blutpräparate übertragen werden.
• Durch die Virusinaktivierung bei Plasmaprodukten wird die Übertragung von behüllten Viren verhindert.
• Zu den Erregern, die durch Blutpräparate übertragen werden können, zählen:
  • HIV
  • Hepatitis-B-Virus (HBV)
  • Hepatitis-C-Virus (HCV)
  • Hepatitis-E-Virus (HEV)
  • Syphilis
  • Malariaplasmodien
  • Zytomegalie-Virus (CMV)
  • Epstein-Barr-Virus (EBV)
  • HTLV-I/II.
  • Parasiten
  • Prione.
• Die Symptomatik besteht im Auftreten von infektionsspezifischen Krankheitszeichen nach Ablauf der Inkubationszeit (zeitlicher Zusammenhang von Transfusion und Erkrankungsbeginn).²

Verzögerte hämolytische Transfusionsreaktion (DHTR)

• Eine Hämolyse aufgrund von Antikörperbildung kann auch als verzögerte Reaktion (bis zu 14 Tage oder mehr) nach einer Transfusion auftreten.
• Insbesondere, wenn im Vorfeld bei früheren Transfusionen bereits Antikörper gebildet wurden, kann es zu einer verspäteten Hämolyse kommen.
  • Sind irreguläre Antikörper nachzuweisen, hat eine Aufklärung und Beratung der Betroffenen sowie eine Eintragung in einen Notfallpass zu erfolgen, dies muss lebenslang bei allen künftigen Transfusionen berücksichtigt werden.⁵

Transfusionsassoziierte Graft-versus-Host-Krankheit (ta-GvHD)

• Die ta-GvHD ist eine Alloreaktion, die durch T-Lymphozyten im Spenderblut verursacht wird und sich gegen die Zellen des Empfängers (in der Regel immundefizient) richtet.
• 4–30 Tage nach Transfusion kommt es zu:
  • Fieber
  • einem makulopapulösen Erythem
  • generalisierter Erythrodermie mit Blasenbildung
  • Übelkeit, Erbrechen
  • massiven Durchfällen
  • cholestatischer Hepatitis
  • Lymphadenopathie und Panzytopenie.²
• Eine sehr seltene, meist letal endende Reaktion.
• Eine Bestrahlung der Blutkomponenten mit 30 Gy vermindert das Risiko.

Eisenüberladung, sekundäre Hämochromatose

• Bei hohem Transfusionsbedarf  kann es zu einer Eisenüberladung des Körpers kommen.

Posttransfusionelle Purpura

• Schwere, sehr seltene, antikörperinduzierte Thrombozytopenie, die bei alloimmunisierten Patient*innen 5–9 Tage nach der Transfusion eines thrombozytenhaltigen Blutpräparates  auftritt.
• Meist bei Frauen im mittleren oder höheren Lebensalter mit Schwangerschaft oder Transfusion als Immunisierungsereignis in der Anamnese
• Therapie
  • Transfusion eines kompatiblen Thrombozytenkonzentrats bei schwerer Blutungsneigung

Anamnese

• Zeitpunkt der Transfusion
• Begleiterkrankungen 
• Vorhergegangene Transfusionen mit oder ohne unerwünschte Reaktionen
• Begleitsymptome
  • Unwohlsein
  • Schmerzen
  • Dyspnoe
  • Oligurie
  • Hautveränderungen

Klinische Untersuchung

• Blutdruck, Puls und Temperatur
• Folgende Befunde können auftreten:
  • Fieber, Schüttelfrost
  • Hypothermie
  • Bewusstseinsstörung
  • Hypotonie
  • Tachykardie
  • Tachypnoe
  • Diarrhö
  • Erbrechen
  • warme Haut
  • Kaltschweißigkeit
  • Hautläsionen
  • Exantheme
  • petechiale Blutungen.

Ergänzende Untersuchungen

• Erneuter AB0-Identitätstest (Bedside-Test)
• Labor
  • Gerinnungsstatus und Hämolyseparameter (Hb, Thrombozyten, Bilirubin, LDH, aPTT, TPZ bzw. INR, Fibrinogen, D-Dimere, Haptoglobin)
• Urin
  • Hämoglobinurie?
• Blutkultur
  • bei Verdacht auf transfusionsbedingte Sepsis
• O₂-Sättigung
• Röntgenthorax
  • bei Verdacht auf TRALI
  • ggf. Messung des zentralen Venendrucks zum Ausschluss einer Volumenüberlastung (TACO)

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Die meisten Transfusionsreaktionen treten im Krankenhaus bei stationären Patient*innen auf.
  • In hämatoonkologischen Praxen wird aber auch ambulant transfundiert, dann ggf. Klinikeinweisung bei V. a. Transfusionsreaktion.
• Auch bei verspätet auftretenden Transfusionsreaktionen kann eine symptomorientierte Überwachung stationär notwendig sein.

Allgemeine Maßnahmen

• Abbrechen der Transfusion je nach Schwere und Art der Symptomatik
• Offenhalten des venösen Zugangs
• Symptomatische Therapie
• Transfusion weiterer Blutkomponenten erst nach Klärung der Ätiologie
• Erneuter AB0-Identitätstest (Bedside-Test)

Meldepflicht

• Unerwünschte Ereignisse müssen dokumentiert werden, es besteht eine Aufbewahrungsfrist von 15 Jahren.⁵
• Nach dem Transfusionsgesetz besteht eine Meldeverpflichtung für Nebenwirkungen einer Transfusion.³ 
• Zunächst haben die behandelnden Ärzt*innen den Transfusionsverantwortlichen oder die sonst nach dem QS-System der Einrichtung der Krankenversorgung zu unterrichtenden Personen zu informieren.⁵
  • Je nach Schwere der Reaktion erfolgt auch Meldung an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft.
  • Schwerwiegende unerwünschte Transfusionsreaktionen sowie schwerwiegende Zwischenfälle werden an das PEI gemeldet (Meldeformular).
  • Darüber hinaus gibt es noch die Meldepflicht nach dem Infektionsschutzgesetz (nur bei Infektionsübertragung).
• Einsendung an die Blutbank 
  • Blutprobe zur Untersuchung der Transfusionsreaktion
  • Blutkonserve (mit restlichem Inhalt) und
  • ausgefülltes Meldeformular mit Informationen über die Transfusionsreaktion
  • Vermeidung einer weiteren Überkreuz-Verwechslung

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Transfusionsreaktionen