Allgemeine Informationen

Definition

• Eine distale Fraktur des Radius liegt vor, wenn die Frakturstelle bis 3 cm proximal des radiokarpalen Gelenks gelegen ist.¹
• Die distale Radiusfraktur ist die häufigste Fraktur des Menschen.²
• Es wird zwischen instabilen und stabilen Frakturen unterschieden, wobei instabile Frakturen in der Regel operativ versorgt werden müssen.

Häufigkeit

• Diese Art von Fraktur macht bei älteren Menschen 1/3 aller Frakturen aus und tritt bei älteren Frauen am häufigsten auf.³
• Neben den überwiegend älteren, weiblichen Patient*innen tritt die Fraktur auch seltener durch Mittel- oder Hochrasanztraumata bei männlichen, jungen Erwachsenen auf.²
• Das Verhältnis von extra- zu intraartikulären Frakturen beträgt 3:1.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Frakturlokalisation und Frakturtyp hängen im Wesentlichen von der Position des
  Handgelenkes während des Sturzes und dem Alter der Patient*innen ab.¹
  • Patient*innen < 40 Jahre: meist Hochenergie-Traumen
    • Stürze und Verkehrsunfälle
    • Geschlechterverteilung: etwa gleich mit einem leichten Übergewicht der Männer
    • > 50 % disloziert, 2/3 betreffen das radioulnare oder radiokarpale Gelenk
  • Patient*innen > 40 Jahre: Niedrigenergie-Traumen
    • Bagatelltraumen, z. B. Fall aus dem Stand
    • Geschlechterverteilung: deutlich mehr Frauen als Männer (Risiko 6,2 x höher)
    • Sturz auf die extendierte oder flektierte Hand
    • Unfallursachen im Alter
      • Sturz im häuslichen Umfeld
      • Ältere Patient*innen werden unsicherer, gebrechlicher, sind weniger agil und können Stürze schlechter abfangen.
• Die häufigste Ursache ist ein Sturz auf eine leicht dorsalextendierte Hand.
• Die Frakturen sind oft infolge von Sportverletzungen oder Verkehrsunfällen zu beobachten.

Frakturtypen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Die Stellung des Handgelenkes, die Aufprallenergie und die Knochenqualität zum Zeitpunkt der Gewalteinwirkung haben Auswirkung auf die Frakturform.
  • Handgelenk extendiert und proniert
    • „Colles-Fraktur“
    • häufigste Fraktur
    • dorsal dislozierte Radiusfraktur
  • Handgelenk flektiert und supiniert
    • „Smith-Fraktur“
    • palmar dislozierte Radiusfraktur
  • Handgelenk extendiert und proniert, Mittel- oder Hochrasanztrauma (meist junge Patient*innen), flacher Eintrittswinkel
    • „Barton-Fraktur“
    • Abscherfraktur mit dorsalem Gelenkfragment
  • Handgelenk flektiert und supiniert, Mittel- oder Hochrasanztrauma (meist junge Patient*innen), flacher Eintrittswinkel
    • „Reversed-Barton-Fraktur“
    • Abscherfraktur mit palmarem Gelenkfragment
  • Handgelenk hyperextendiert und proniert, Hochrasanztrauma (meist junge Patient*innen), steiler Eintrittswinkel, axiale Krafteinwirkung der Handwurzel auf den Radius
    • „Punch Fracture“
    • intraartikuläre Impressionsfraktur, ggf. zusätzliche Bandverletzung
  • Handgelenktraktion und Rotation, meist Verletzung durch fremdkraftbetriebene Maschinen (z. B. Bohrmaschine)
    • „Chauffeur-Fraktur“
    • radiale Styloidfraktur, ggf. zusätzliche Bandverletzung

Prädisponierende Faktoren

• Unabhängige Prädiktoren einer Radiusfraktur sind:¹
  • verminderte Knochendichte des distalen Radius
  • vermehrte Stürze in der Vorgeschichte
  • Fraktur nach dem 50. Lebensjahr
  • verminderte geistige Leistungsfähigkeit insbesondere > 75 Jahre.

ICPC-2

• L72 Fraktur Radius/Ulna

ICD-10

• S52 Fraktur des Unterarmes
  • S52.5 Distale Fraktur des Radius
  • S52.6 Distale Fraktur der Ulna und des Radius, kombiniert

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typischer klinischer Befund mit Deformierung des Handgelenks
• Sicherung der Diagnose durch Röntgenuntersuchung

Differenzialdiagnosen

• Prellung
• Luxation des Handgelenks
• Skaphoidfraktur
• Unterarmfraktur
• Bänderverletzung

Anamnese

• Die Patient*innen berichten in der Regel von einem Sturz, den sie – häufig mit ausgestrecktem Arm – abgefangen haben, und in dessen Folge sofort Schmerzen im Handgelenk aufgetreten sind.

Klinische Untersuchung

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Eine Beurteilung der Durchblutung, Motorik und Sensibilität ist obligat.
• Bei der häufigsten Frakturform, der „Colles-Fraktur“ bei extendiertem Handgelenk, kommt es typischerweise zur Fourchette(Gabel)-Fehlstellung mit Dislokation des distalen Radiusfragments nach dorsal.
  • Ist das Radiusfragment nach radial verkippt, spricht man von der Bajonett-Fehlstellung.
• Der klinische Ausschluss eines Karpaltunnelsyndroms sollte bei allen Patient*innen erfolgen.
  • Häufig besteht bei den meist weiblichen, älteren Patient*innen ein latentes Karpaltunnelsyndrom, das durch eine Dislokation des Radius oder ein Frakturhämatom akutsymptomatisch werden kann.
  • Die Indikation zur Karpaltunnelspaltung sollte in diesem Fall großzügig gestellt werden.
• Bei höhergradigem Knochen- und Weichteilschaden ist ein Kompartmentausschluss notwendig.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Die Indikation zur Dünnschicht-CT-Untersuchung des Handgelenkes, insbesondere bei Verdacht auf eine intraartikuläre Fraktur, sollte zur besseren Planung der Therapie großzügig gestellt werden.
• Die 3-dimensionale CT-Darstellung hat sich bei komplexen, intraartikulären Frakturen zur Planung der Fixierung einzelner Fragmente bewährt.
• Die Arthro-CT kann beim Auffinden von karpalen Bandverletzungen hilfreich sein.

Indikationen zur Überweisung

• Bei klinischem Verdacht sollten die Patient*innen zum Röntgen und ggf. zur Reposition, Gipsbehandlung oder Operation an Spezialist*innen überwiesen werden.

Arbeitsunfall 

• In Deutschland muss bei allen Arbeitsunfällen, bei Unfällen auf dem Weg von und zur Arbeit sowie bei Unfällen in Zusammenhang mit Studium, Schule und Kindergarten sowie allen anderen gesetzlich versicherten Tätigkeiten eine Unfallmeldung durch den Arbeitgeber erfolgen, wenn der Unfall eine Arbeitsunfähigkeit von mehr als 3 Kalendertagen oder den Tod zur Folge hat.
• Diese Patient*innen müssen in Deutschland zum Durchgangsarztverfahren zugelassenen Ärzt*innen vorgestellt werden.

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Gute Reposition der Fraktur und Heilung in optimaler Position
• Hand- und Handgelenkfunktion wiederherstellen.
• Sekundärkomplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Wahl des Behandlungsverfahrens wird beeinflusst durch:¹
  • Frakturtyp
  • Begleiterkrankungen
  • biologisches Alter
  • Allgemeinzustand der Patient*innen (körperlich und mental)
  • Funktionsanspruch der Patient*innen und deren Bedürfnisse.
• Die Therapie erfolgt entweder konservativ mit Reposition und Gipsbehandlung oder operativ.

Instabilitätskriterien der Fraktur

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Abbruch einer beugeseitigen Gelenklippe
• Dorsale und/oder palmare dislozierte Kantenfragmente
• Trümmerzonen mit relevanter Verkürzung des Radius
• Basisnaher Abbruch des Proc. styloideus ulnae und/oder dislozierte Trümmerfraktur
• Radioulnare Dissoziation
• Tendenz zur Redislokalisation nach Reposition
• Dorsalkippung des peripheren Fragmentes > 20 Grad im lateralen Strahlengang
• Palmarkippung des peripheren Fragmentes > 20 Grad
• Relative Ulnaverlängerung > 4 mm
• Radiale Inklination im a. p. Strahlengang (Radiusgelenkwinkel normal ca. 25 Grad) < 10 Grad, dorsaler und palmarer Frontalwinkel haben eine Differenz von 7 Grad.
• Radiusverkürzung

Konservative Therapie

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²
• Gipsbehandlung
  • Das Handgelenk wird in einer dorsalen Gipsschiene oder einem zirkulären Gipsverband, der aufgeschnitten wird, um der Schwellung ausreichend Platz zu geben, in Funktionsstellung ruhiggestellt.
• Indikationen
  • stabile extraartikuläre Fraktur
  • nicht oder minimal dislozierte intraartikuläre Fraktur
  • lokale oder allgemeine Kontraindikation für eine operative Versorgung
• Die Reposition kann in Bruchspalt- oder Plexusanästhesie im Aushang mit darauffolgender Ruhigstellung für 4–6 Wochen erfolgen.
• Gemäß der biologischen Antwort erfolgt zunächst eine Resorption in der Frakturzone, die ihren Höhepunkt um den 8.–10. Tag nach dem Unfall erreicht.
  • Dies ist somit die „kritische" Phase der sekundären Dislokation nach primär stabiler Frakturreposition.
  • Engmaschige Röntgenkontrollen sind wichtig.

Operative Therapie

• Indikationen¹
  • instabile Frakturen
  • dislozierte intraartikuläre Frakturen
  • Frakturen mit geschlossenem 2-Grad- und 3-Grad-Weichteilschaden
  • 2 Grad und 3 Grad offene Frakturen
  • traumatische N.-medianus-Kompression
  • begleitende Gefäß- und/oder Nervenverletzungen
  • erfolglose konservative Repositions- und Retentionsversuche
  • dislozierte Smith-Frakturen
  • akute Durchblutungsstörungen nach Reposition
  • komplexe Begleitverletzungen des Handgelenkes und der Handwurzel
• Die Wahl des Operationsverfahrens ist abhängig von dem Allgemeinzustand der Patient*innen, der Knochenqualität, geschlossenen oder offenen Weichteilläsionen, Begleitverletzungen, der Motivation/Compliance der Patient*innen und der erwarteten funktionellen Belastung.¹
• Mittlerweile haben sich in vielen Fällen die offene Reposition und Osteosynthese mit einer palmaren winkelstabilen Platte durchgesetzt.²
  • Bei ungünstiger Plattenlage ist eine frühzeitige Metallentfernung nach Frakturkonsolidierung sinnvoll.
    • z. B. Gefahr von Beugesehnenrupturen
• Postoperative Nachbehandlung²
  
  • Beinhaltet wie bei der konservativen Behandlung die Hochlagerung der verletzten Extremität und Kühlung.
  • Frühzeitige Beübung der Fingergelenke durch Streckung und vollständigen Faustschluss sind wichtig, um Funktionsstörungen der Hand zu vermeiden.
  • Die Gipsruhigstellung ist abhängig vom gewählten Verfahren, aber in der Regel auch bei übungsstabilen Plattenosteosynthesen für 1–2 Wochen indiziert.
• Bei Patient*innen mit unkompliziertem Verlauf wird keine routinemäßige Ergo- oder Physiotherapie empfohlen.
  • Es liegen keine ausreichenden Belege vor, um bestimmte Maßnahmen in der Rehabilitationsphase empfehlen zu können.⁴

Prävention

• Bei älteren Patient*innen sollten individuell Maßnahmen zur Vorbeugung von Stürzen und osteoporosebedingten Frakturen in Betracht gezogen werden.⁵
  • z. B. dem Wetter angepasstes Schuhwerk und Gehhilfen und altersgerechte Wohnungseinrichtung¹
• Bei sportlich aktiven Patient*innen lässt sich das Risiko zukünftiger Frakturen durch das Tragen von Handprotektoren bei entsprechenden Freizeit- und Sportaktivitäten senken.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei den meisten Patient*innen wird durch eine angemessene Behandlung eine vollständige Genesung erzielt, während und nach der Therapie können jedoch Komplikationen auftreten.

Komplikationen

• Mögliche primäre Komplikationen sind:
  • Fehlstellungen von Knochen oder Gelenkflächen
  • Schädigungen des N. medianus und N. ulnaris
  • Kompartmentsyndrom.
• Mögliche Sekundärkomplikationen
  • Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) bei etwa 10–20 % der Patient*innen
    • Am häufigsten bei Patient*innen im hohen Alter und bei Patient*innen, bei denen in den ersten Tagen nach dem Anlegen des Gipsverbands starke Schmerzen auftreten.
  • posttraumatische Arthrose
    • dauerhafte Bewegungseinschränkungen und Schmerzen
  • Implantatversagen (Bruch, Lockerung)
  • Wochen bis Monate nach der Heilung der Handgelenksfraktur kann es zu einer Ruptur der Sehne des M. extensor pollicis longus kommen.
  • Infolge einer Verkürzung des Radius und einer radialen Verschiebung kann der distale Teil der Ulna stärker hervortreten, was zu Bewegungseinschränkungen und Rotationsbeschwerden führen kann.
  • Bei Kindern können Verletzungen der Wachstumsfugen in seltenen Fällen zu einer progredienten Fehlstellung führen.

Prognose¹

• Die Prognose ist bei den meisten, insbesondere den stabilen Frakturen günstig, abhängig vom Frakturtyp.
• Nach konservativer Therapie werden Beschwerden und posttraumatische Arthrosen insbesondere bei dorsaler Einstauchung, Verkürzung des Radius und nicht behandelten Bandverletzungen gesehen.
• Eine gute Funktion ist auch bei nicht-anatomischer Stellung und deutlicher Deformität im Röntgenbild bei Patient*innen > 60 Jahre mit limitierten funktionellen Anforderungen möglich.
  • Ältere Patient*innen adaptieren sich besser an die verbliebene Deformität des Radius und die daraus folgende Funktionseinschränkung mit Ausnahme der Unterarmdrehung.

Verlaufskontrolle

• Während der Frakturbehandlung erfolgen die Kontrolluntersuchungen im Krankenhaus/in der Facharztpraxis.
• „Patient*in mit Gips hat immer recht!“
  
  • Bei Beschwerden im Zweifel Gips immer entfernen und neu anlegen.
• Nach Ende der Therapie und während der Rehabilitation übernehmen die Hausärzt*innen in der Regel die Verlaufskontrolle.
• Einige Wochen nach der Entfernung des Gipsverbands sollte es zu Fortschritten im Hinblick auf die Funktion und die Schmerzen gekommen sein. Ist dies nicht der Fall, kann eine Überweisung zur operierenden Einrichtung zur Reevaluation indiziert sein.
• Die Funktion sollte am Tag nach der Reposition/dem Anlegen des Gipsverbandes untersucht werden.
• Röntgenaufnahmen sollten nach Maßgabe der behandelnden Spezialist*innen angefertigt werden.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• In den ersten Tagen sollte die Hand hochgehalten und die Finger viel bewegt werden.
• Es ist auf Anzeichen dafür zu achten, dass der Gipsverband zu eng wird. Dies führt zu Schmerzen und einer Schwellung in den Fingern. In einem solchen Fall sollte erneut eine ärztliche Untersuchung durchgeführt und der Gips gelockert werden.
• Es ist wichtig, dass die Finger während der Gipsbehandlung viel bewegt werden und dass die Hand nach der Entfernung des Gipsverbands aktiv eingesetzt wird.

Patienteninformationen in Deximed

• Fraktur des Handgelenks

Illustrationen

Sensible Innervation der rechten Hand (Quelle: Wikimedia Commons)

Bajonett-Stellung mit Abkippung des Handgelenks nach radial

Radiusfraktur, seitliche Aufnahme: Fraktur (Pfeil) durch den distalen Radius mit Abkippung des distalen Fragments nach dorsal

Grünholzfraktur: Fraktur (1 und 2) des distalen Radius mit leichter Abkippung des distalen Fragments (1 und 2) nach dorsal; Knochen ist gebogen, aber nicht vollständig frakturiert

Interne Fixation einer distalen Radiusfraktur mit Platten und Kirschner-Drähten

Radius- und Ulnafraktur

Colles-Fraktur, Handgelenksbruch