Allgemeine Informationen

Definition

• Nahrungsmittelunverträglichkeiten umfassen alle nichttoxischen Reaktionen auf Lebensmittel und werden in zwei Hauptgruppen eingeteilt:^1-2
  1. Allergien
  2. Intoleranzen.
• Allergien werden in IgE-vermittelte und nicht-IgE-vermittelte Reaktionen oder eine Mischung beider unterschieden.
  • IgE-vermittelte Allergien sind Reaktionen auf ein Nahrungsmittelallergen mit Entwicklung spezifischer IgE-Antikörper.
  • Nicht-IgE-vermittelte Reaktionen bestehen in der Regel aus T-Zell-vermittelten Reaktionen.
• Intoleranzen umfassen Enzymdefekte sowie durch Lebensmittel verursachte pharmakologische und psychische Effekte sowie undefinierte Mechanismen.
  • Sie betreffen nicht den Immunapparat.

Chronische Symptome ohne eindeutig verdächtige Lebensmittel

• Das Kind hat chronische Beschwerden trotz Diätversuch. Es besteht kein konkreter Verdacht auf ein Lebensmittel.
• In den Artikeln Episodische Reaktionen auf Nahrungsmittel, Kinder und Chronische Nahrungsunverträglichkeit bei Kindern finden Sie detaillierte Informationen.

Häufigkeit

• Viele Patient*innen geben eine Nahrungsmittelintoleranz an. In einer britischen Studie gaben 20 % der Bevölkerung eine Nahrungsmittelintoleranz an. Bei einer genaueren Untersuchung dieser Gruppe zeigte sich, dass weniger als 2 % tatsächlich auf Nahrungsmittel reagierten.³
  • In einer entsprechenden deutschen Studie stellte man das Gleiche fest, mit einer tatsächlichen Prävalenz von 3,6 %.⁴
• Familiäre Dispositionen sind üblich.
• Lebensmittelallergie/-intoleranz tritt meist im Alter von 2 Jahren zum ersten Mal auf.⁵
  • Ausgenommen sind diejenigen Lebensmittelreaktionen, die als Folge von Kreuzreaktionen mit Pollen bei Pollenallergikern auftreten und später zutage treten. Sie werden auch als sekundäre Nahrungsmittelallergie bezeichnet.⁶

Diagnostische Überlegungen

• Die meisten Lebensmittel können eine Lebensmittelallergie/-intoleranz auslösen. Bei Kindern sind aber nur wenige Lebensmittel für die meisten Reaktionen verantwortlich:
  • Milch, Eier, Fisch, Nüsse, seltener Soja und Weizen.⁷
• Bei Milch tritt eindeutig die häufigste Reaktion auf.
  • Etwa 2,5 % aller Kleinkinder reagieren auf Milch.^8-9
  • Die Toleranzentwicklung geht schnell, und die meisten Kinder haben ihre Milchallergie/-intoleranz im Alter von 4–5 Jahren¹⁰ und ihre Allergie gegen Eier mit 7–8 Jahren überwunden.
  • Es gibt aber auch Kinder, die keine Toleranz entwickeln.
• Fisch- und Nussallergien haben generell die Tendenz fortzubestehen.

Präsentationsformen

• Symptome können von fast allen Organsystemen kommen, Symptome von Haut und Magen/Darm sind aber die üblichsten und gleichermaßen häufig.⁸
• Normalerweise tritt mehr als ein Symptom auf.
• Übliche Symptome sind das Aufblühen von atopischen Ekzemen, Urtikaria, anderer Hautausschlag, Erbrechen, Diarrhö, Obstipation und Bauchschmerzen. Diese Symptome können im Kindesalter aber auch ganz andere Ursachen haben.
• Ein angioneurotisches Ödem oder anaphylaktische Reaktionen sind spezifischere, aber nicht so häufige Allergiesymptome.
• Atemwegssymptome wie bronchiale Obstruktion oder schlechtes Wachstum können auch vorkommen; Letztgenanntes kann aber auch auf eine mangelhafte Ernährung zurückgeführt werden.

Diagnostische Strategie⁶

• Bei Kindern mit besser abgrenzbaren, episodischen Symptomen in Bezug auf bestimmte Lebensmittel, die relativ stark reagieren, kann die Diagnose häufig in einer Kombination aus Anamnese und Allergietest  d. h. IgE-Bestimmung, oder/und Prick-Test gestellt werden. Dabei soll bedacht werden, dass ein positiver IgE-Test und Pricktest nur bei korrespondierenden klinischen Symptomen relevant ist.⁶
• Wenn die Diagnose weiterhin unsicher ist, kann eine Eliminationsdiät und/oder eine Lebensmittelprovokationen durchgeführt werden. Provokationen bei Kindern mit episodischen Symptomen sollten wegen des Risikos für schwere Reaktionen allerdings von der Kinderärztin/vom Kinderarzt durchgeführt werden.¹¹
• Es sollte darauf geachtet werden, dass möglichst wenige Kinder eine fehlerhafte Lebensmittelallergie/-intoleranzdiagnose erhalten, damit sie nicht mit unnötigen Diäten leben müssen.
  • Gleichzeitig ist es wichtig, an die Möglichkeiten einer nicht erkannten Lebensmittelallergie/-intoleranz bei Kindern mit chronischen Beschwerden zu denken.

Abwendbar gefährliche Verläufe

Anamnese

• Die Anamnese steht im Zentrum der Diagnostik. Allerdings führt die Vielzahl von unspezifischen Symptomen zu unsicheren symptombasierten Diagnosen.
• Es ist wichtig zu wissen, dass bei einer doppelt blinden Provokation normalerweise nur 10–50 % der von Patienten berichteten Lebensmittelreaktionen als Lebensmittelallergie/-intoleranz diagnostiziert werden, selbst wenn die Angaben vorab den Verdacht einer Lebensmittelallergie/-intoleranz nahelegen.^3,12
• Einige der Diskrepanzen können natürlich auf die schnelle Toleranzentwicklung im Kindesalter zurückgeführt werden, zeigen aber auch, dass die Diagnose nicht nur aufgrund der Anamnese gestellt werden kann.

Labortests

• Es fehlt an guten Labortests.
  • Es gibt kaum Labortests, die Lebensmittelreaktionen diagnostizieren können, die durch eine andere Immunologie als die IgE-vermittelte Reaktion verursacht wurden (Ausnahme z. B. Zöliakiediagnostik und Gentest für Laktoseintoleranz).
  • Deshalb kann die Diagnostik nicht allein aufgrund von Laboruntersuchungen gestellt werden.
• Allergietest für IgE vermittelte Reaktionen
  • Prick-Test auf der Haut und die passende klinische Reaktion auf das Nahrungsmittel
  • Nachweis spezifischer Immunglobuline E im Blut (RAST) und die passende klinische Reaktion auf das Nahrungsmittel
  • Sensitivität und Spezifität variieren je nachdem, welches Allergen getestet wird; bei Fisch sind sie am besten, bei Obst und Gemüse am schlechtesten.
• Zöliakie
  • IgG- und IgA-Antikörper gegen Gewebstransglutaminase und der Endomysium-Test sind geeignete Untersuchungen zum Nachweis einer Zöliakie.
• Enzymatische Reaktionen
  • Laktosebelastung und andere spezifische Tests (z. B. Fruktosebelastung) können angewandt werden, um enzymatisch bedingte Reaktionen nachzuweisen.
  • Genetisch bedingter Laktasemangel kann mittels Gentest festgestellt werden.

Diäten und Lebensmittelprovokationen

• Ausschlussdiäten und Lebensmittelprovokationen sind in der Diagnostik von Lebensmittelallergien/-intoleranzen häufig eine notwendige Ergänzung zu Anamnese und Labortests.⁶
• Bei Kindern mit chronischen Symptomen können systematische Ausschluss- und Wiedereinführungsdiäten zu Hause durchgeführt werden, in Zusammenarbeit von Ärzten und Eltern.

ICPC-2

• D29 Beschw. Verdauungssystem, andere

ICD-10

• R19 Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen

Differenzialdiagnosen

Lebensmittelintoleranz

• Siehe Artikel Nahrungsmittelallergie und Nahrungsmittelintoleranz.
• Tritt sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen auf, häufig mit bekannter Atopie oder anderen allergischen Krankheiten.
• Anomale Reaktion auf Lebensmittel, in Relation zur Nahrungsaufnahme, Symptome können in Augen/Nase/Lunge/Haut und Darm auftreten.
• Die häufigsten Symptome sind Diarrhö, Bauchschmerzen, Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen, Unwohlsein.
• Es gibt selten klinische Befunde.

Histaminintoleranz

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹³
• Häufige Symptome sind: plötzliche Hautrötungen im Gesicht (Flush-­Symp­tomatik), Juckreiz und Rötungen am Körper, gastrointestinale Symptome wie Übelkeit und/oder Erbrechen, Diarrhö und abdominale Schmerzen.
• Die Ursache ist vermutlich ein Mangel an den Enzymen Diaminoxidase und Histamin-N-Methyl-Transferase. Der Kausalzusammenhang ist noch nicht bewiesen.
• Die Diagnose sollte ausschließlich klinisch erfolgen, da noch keine aussagekräftigen Laborparameter zur Verfügung stehen.

Laktoseintoleranz

• Siehe Artikel Laktoseintoleranz.
• Ist am häufigsten bei Menschen aus Ländern rund um den Äquator. In Deutschland liegt die Prävalenz bei 15–20 %.
• Wird auf den Mangel oder die Verminderung des Enzyms Laktase in der Schleimhaut des Dünndarms zurückgeführt; verursacht Intoleranz gegenüber Milch und Milchprodukten, häufig vorübergehend nach einer Gastroenteritis und bei einer unbehandelten Zöliakie.
  • Geringe Mengen Milch werden in der Regel toleriert.
  • Hartkäse wird meist unbegrenzt vertragen. Laktosereduzierte Milch und Joghurt werden in geringen Mengen vertragen.
• Symptome sind Bauchschmerzen, Völlegefühl, Blähungen, wässrige Diarrhö.
• Die Laktosebelastung ist meist anomal, hat aber eine nur geringe Präzision. RAST und Prick-Test sind negativ für IgE.

Milcheiweißallergie/-intoleranz

• Siehe Artikel Kuhmilchallergie.
• Wird durch Milcheiweiß verursacht, häufig liegt eine starke atopische Anlage vor.
• Häufig in Verbindung mit Symptomen auf der Haut und/oder im Gastrointestinaltrakt; auch Systemreaktionen und respiratorische Symptome kommen vor.
• RAST und Prick-Test sind positiv für IgE.
• Unbehandelt sind oft begleitende Befunde festzustellen, wie ein erniedrigter Ferritinwert, eingeschränktes Wachstum/Gewichtszunahme.
• Bei einigen Patient*innen können sogar sehr kleine Mengen Protein ausreichen, um eine schwere Reaktion hervorzurufen. Andere erleben sichtbare Symptome erst bei größeren Mengen.
  • Achtung! Zusätzlich kann eine sekundäre Laktoseintoleranz vorhanden sein.
  • Normalerweise wird Hartkäse schlecht vertragen. Joghurt wird nicht vertragen.
• In einigen Fällen haben Kinder sowohl eine Milcheiweißallergie/-intoleranz als auch eine sekundäre Laktoseintoleranz mit entsprechenden Symptomen.

Orale Allergieerkrankung

• Siehe Artikel Kontaktallergie in der Mundhöhle.
• Pollenallergiker*innen reagieren im Mund mit Juckreiz, Schwellungen und ab und zu angioneurotischen Ödemen bei Einnahme von Lebensmitteln, die mit den Pollen kreuzreagieren (insbesondere Birkenpollen).
• Einige Obst- und Gemüsearten sind mit verschiedenen Arten von Pollen verwandt.
• Häufig werden diese Lebensmittel besser gekocht als roh vertragen und oft reagieren die Patienten nur in der Pollensaison.
• Zur Absicherung der Diagnose können Hauttests durchgeführt werden.

Zöliakie

• Siehe Artikel Zöliakie.
• Kommt bei Kleinkindern vor, tritt aber meist erst im Erwachsenenalter nach vielen Jahren mit subklinischem Verlauf auf.
• Immunologische Störung, bei der der Dünndarm auf Gluten in verschiedenen Getreidearten als Antigenen reagiert.
• Typische Symptome sind ein voluminöser/schlecht riechender/fettiger Stuhlgang, aufgeblähter Bauch, Blähungen, Wachstumshemmung und Anzeichen für Ernährungsmängel.
• Häufig sehr geringe Befunde, schlechte Gewichts- und Wachstumszunahmen als Kind
• Zöliakie wird auch bei rezidivierenden Schmerzen im Abdomen, bei Eisenmangel, der nicht durch die Zufuhr von Eisen ausgeglichen werden kann, Folsäuremangel, langwierigen Gelenkbeschwerden, unklaren Leberbeschwerden, unklaren Allgemeinsymptome, Obstipation zusammen mit anderen Symptomen sowie bei einer familiären Vorbelastung für Zöliakie, bei Diabetes mellitus und verspäteter Pubertät in Betracht gezogen.
• Die Diagnose wird durch den Nachweis von Antikörpern gegen Gliadin, Gluten und Endomysium und durch die charakteristische Histologie der Dünndarmbiopsie (Zottenatrophie) bestätigt.

Hühnereiallergie

• Siehe Artikel Ei-Allergie, Ernährungshinweise.
• Intoleranz oder Allergie gegen Eier und Eiprodukte

Asthma bei Kindern

• Siehe Artikel Asthma bei Kindern und Jugendlichen.
• In der Regel Kinder und Jugendliche
• Anfälle können durch Allergien, unspezifische Irritationen und Infektionen der Atemwege sowie körperliche Belastung und psychische Bedingungen ausgelöst werden.

Urtikaria

• Bei akuter Urtikaria können die Patient*innen häufig angeben, auf welche Lebensmittel sie reagieren.

Atopische Dermatitis

• Siehe Artikel Atopisches Ekzem.
• IgE-vermittelte atopische Reaktion
• Häufig wiederholte Beobachtungen von Reaktionen auf bestimmte Lebensmittel; es kann aber auch schwierig sein, einen Zusammenhang festzustellen.
• Bei Kindern mit schwerem, chronischem atopischen Ekzem kann man häufig eine zugrunde liegende Lebensmittelreaktion feststellen. Eine Diät kann dann zu einer deutlichen Verbesserung führen.
• Sowohl Prick-Tests als auch Blutuntersuchungen auf spezifisches IgE sind unsicher, mit vielen falsch positiven und negativen Ergebnissen.
• Ausschlussdiät, evtl. können doppelt blinde Lebensmittelprovokationen durchgeführt werden.

Dermatitis herpetiformis

• Siehe Artikel Dermatitis herpetiformis Duhring (DHD).
• Relativ selten
• Häufig jüngere Menschen
• Die Mehrheit der Patient*innen hat gleichzeitig eine symptomarme Zöliakie.
• Intensiver papulovesikulärer Juckreiz, zeitweise bullöse Hautkrankheit
• Vor allem an den Streckseiten von Ellenbogen und Knie (symmetrisch), am Nacken, auf der Kopfhaut und gluteal lokalisiert.
• Diagnose wird durch Immunfluoreszenz-Untersuchungen bestätigt.

Pseudoallergische Reaktion

• Gleicht einer Allergie
• Keine Sensibilisierung
• Keine Antigen-Antikörper-Reaktion (kein spezifisches IgE nachweisbar)

Anamnese

Besonders zu beachten

Zeitpunkt des ersten Auftretens

• Gibt häufig nützliche Informationen.
• Wenn die Beschwerden beim Kind das erste Mal beim Übergang zur festen Nahrung auftreten oder sich verschlimmern, sollte man die Ernährung als mögliche Ursache für die Beschwerden des Kindes in Betracht ziehen.
• Wenn die Reaktionen erstmals auftreten, nachdem das Kind etwas älter geworden ist (1,5–2 Jahre) und längere Zeit normale Kost bekommen hat, ist es weniger wahrscheinlich, dass Lebensmittel die Symptome verursachen.

Chronische oder chronisch rezidivierende Beschwerden?

• Es ist wichtig zu untersuchen, ob die Beschwerden chronisch oder chronisch rezidivierend sind, weil lange gute Perioden ohne gleichzeitige Diätänderungen nicht auf eine Lebensmittelintoleranz oder -allergie deuten.
• Wenn die Beschwerden ihre Form oder Intensität mit der Zeit geändert haben, kann dies mit unbewussten Veränderung bei der Ernährung, z. B. im Urlaub, zusammenhängen. Dies kann ein Hinweis darauf sein, dass die Beschwerden durch das Essen verursacht werden.

Symptomerfassung

• Die Anamnese kann manchmal Anhaltspunkte geben, die die Eltern übersehen haben. Es kann nützlich sein, Lebensmittel und Symptome zu notieren.
• Die Eltern führen über ca. 14 Tage ein Tagebuch.
• Alle Lebensmittel, die konsumiert werden, und alle Symptome, die auftreten, werden jeweils mit Zeitangaben notiert.
• Ansonsten sind Lebensmittel, die man täglich zu sich nimmt und die am häufigsten eine Allergie/Intoleranz verursachen, zu verdächtigen.
• Dazu zählen insbesondere Milch und Eier, bei Kindern evtl. Soja, das als Milchersatz dient, oder Gluten/Weizen und in einigen Fällen andere Getreideprodukte.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Wird den Symptomen und dem Schweregrad angepasst.
• Es sollte auf Zeichen für Unterernährung, Abmagerung, Dystrophie, Wachstumshemmung, verspätete Pubertät geachtet werden.
• Gewichts-/Längenmessungen haben immer eine große Bedeutung und sollten im Zusammenhang mit früheren Messungen betrachtet werden (eigene oder beim Arzt).
  • Für alle Kinder mit Lebensmittelallergien/-intoleranzen sollten Perzentilenkurven geführt werden.
• Als Allergieprävention sollte Beikost nach dem 4. Lebensmonat eingeführt werden. In der Prävention sollen potente Nahrungsmittelallergene nicht gemieden werden.¹⁴
• Primäre IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergien, die im Säuglings- und Kleinkindesalter beginnen, neigen oft zur Spontanremission im Schulalter oder im Jugendalter.⁶

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Zunächst sollen andere Erkrankungen ausgeschlossen werden.
• Allergietests bieten oft wenig Aufschluss, aber Laboruntersuchungen können den Verdacht auf eine immunologische Ursache bekräftigen.
  • z. B. bei einer erhöhten Anzahl von Eosinophilen, erhöhtem Gesamt-IgE (tritt auch bei Parasiten auf)
• In einigen Fällen gibt der Prick-Test/IgE-Test Anhaltspunkte für den Verdacht auf konkrete Lebensmittel.
• Bei Testergebnissen, die auf eine Fehlernährung/Malabsorption hindeuten, oder bei einem Abfallen von Wachstums-/Gewichtsperzentilen (Perzentilenplan sollte engmaschig geführt werden), sollte das Kind an einen Pädiater überwiesen werden.

Laboruntersuchungen, die häufig indiziert sind

• BSG/CRP, Leukozyten
• Hb, Ferritin, MCV, MCH, Eisen, TIBC, Serum-Folat, Folsäure in Erythrozyten
• Alkalische Phosphate, Ca, P
• Gesamt-IgE, IgE auf verdächtige Lebensmittel⁶
• Prick-Test auf verdächtige Lebensmittel
• Anti-Gewebstransglutaminase IgA (IgA-tTG oder Anti-tTG IgA) ist ein empfohlener Test für die Untersuchung auf Zöliakie.
• IgG-Test und Lymphozytentransformationstest sind nicht zur Diagnose geeignet.⁶

Diagnostik bei Spezialist*innen/Überweisung

Tests bei Intoleranzreaktionen

• Bei dem Verdacht auf Enzymdefekte, wie bei einer Laktoseintoleranz, gibt es verschiedene diagnostische Untersuchungen, die beim Kindergastroenterologen durchgeführt werden.
  • Dies gilt u. a. für Laktosebelastungen, bei der die klinische Reaktion aufgezeichnet wird und H₂ in der Ausatmungsluft gemessen wird.
  • Ggf. kann ein Gentest zur Feststellung eines Laktasemangels durchgeführt werden. Dabei kann allerdings die klinische Reaktion auf eine Laktoseeinnahme nicht beobachtet werden.
  • Die Diagnostik ist bei differenzialdiagnostischen Problemstellungen indiziert.
  • Für andere Disaccharidase-Mängel existieren entsprechende Testmöglichkeiten, z. B. Fruktoseintoleranz.

Ausschlussdiät

• Eine Ausschlussdiät kann versucht werden. Sie sollte max. 1–2 Wochen dauern, im Anschluss sollte eine Nahrungsmittelprovokation unter ärztlicher Aufsicht erfolgen.⁶
• Beginnen Sie z. B. mit dem Verzicht auf Milch und/oder Eier für 2 Wochen.
• Diese beiden Lebensmittel sollten in jedem Fall als Erstes ausgewählt werden, weil sie am häufigsten Reaktionen bei kleinen Kindern auslösen.

 Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Nahrungsmittelunverträglichkeit und Nahrungsmittelallergie

Bundesministerium für Ernährung und Landwirtschaft

• Kennzeichnung von Lebensmittelen/Zutatenliste