Allgemeine Informationen

Definition

• Durch Herpes simplex ausgelöste Hornhautentzündung inklusive stromaler Defekte (Ulzera)¹
• Von Herpes-simplex-Virus (HSV-1 oder HSV-2) verursachte Keratokonjunktivitis kommt als neonatale, primäre oder rezidivierende Krankheit vor.
• Die Augenmanifestationen von HSV variieren und schließen Blepharitis, kanalikuläre Obstruktion, Konjunktivitis, korneale Komplikationen, Iritis und Retinitis (retinale Nekrose) ein.

Häufigkeit

• Herpes-simplex-Keratitis ist die häufigste Form von Keratitis.
• Ist die häufigste Ursache für korneale Erblindung in der westlichen Welt.²
• Inzidenz
  • ca. 12 Neuerkrankungen pro 100.000 pro Jahr^3-4  
  • Die globale Inzidenz liegt wohl bei 1,5 Mio. Erkrankungsfälle pro Jahr und bringt ca. 40.000 neue Erkrankungsfälle mit monookulärer Visusverminderung oder Erblindung pro Jahr mit sich.
• HSV-1-Keratitis tritt typischerweise unilateral auf.⁵
• Primärinfektion vs. Rezidiv
  • Primärinfektion häufig bereits im Kindesalter
  • HSV-1-Infektion ist endemisch. Mindestens 90 % der Personen im mittleren Lebensalter haben Antikörper.⁶
  • Die meisten okulären Infektionen sind ein endogenes Rezidiv. Weniger als 5 % der Primärinfektionen betreffen die Augen.²

Ätiologie und Pathogenese

• Herpes-simplex-Virus Typ I (HSV-1)
  • Vermutlich haben Untertypen mit unterschiedlicher Virulenz Bedeutung für den Krankheitsverlauf.
  • Kann auch von HSV-2 verursacht werden.⁵

Pathophysiologie

• Epitheliale Keratitis resultiert aus einer produktiven, lytischen Virusinfektion in den kornealen Epithelzellen.
• Andere okuläre Manifestationen einer HSV-Infektion können eine Blepharitis, kanalikuläre Obstruktion, Konjunktivitis, Uveitis und Retinitis sein.
• Die primäre Inokulation erfolgt direkt in der Hornhaut durch Tröpfchenübertragung oder über in der Nähe vorkommende Läsionen (z. B. Lippenherpes).
• Das Rezidiv wird meist über den anterograden axonalen Transport vom Ganglion trigeminale ausgelöst.⁷
• Gleiche immunologische und pathophysiologische Mechanismen wie bei Herpes labialis.
• Die Einteilung der Herpes-simplex-Keratitis ist durch Begriffe wie dendritische oder disziforme Keratitis geprägt, nach einer amerikanischen Übersichtsarbeit bietet sich eine Einteilung der Erkrankung anhand anatomischer Kriterien an:
  • epitheliale Keratitis (Keratitis dendritica; Keratitis geographica)
    • Enzündung in der obersten Korneaschicht
  • stromale Keratitis (Keratitis disciformis, interstitielle Keratitis, nekrotisierende Keratitis)
    • Entzündung in der mittleren stromalen Korneaschicht
    • Es wird angenommen, dass stromale Keratitis und Iritis durch eine Kombination aus Virusinfektion und immunologische Mechanismen ausgelöst werden.
    • Es kommt zu Neovaskularisation der Kornea und so zur Trübung und Visuseinschränkung. Diese Prozesse sind zytokinvermittelt.⁷
    • Stromale Keratitis ist ein Risikofaktor für Rezidive, das relative Risiko liegt bei 10,0.⁸

Disponierende Faktoren

• Verschlechterter Allgemeinzustand
• Diabetes mellitus
• Ultraviolettes Licht
• Trauma
• Kontaktlinsen
• Psychischer Stress
• Menstruation
• Lokale oder systemische Immunsuppression
• HIV und AIDS
• Fieber
• Alter, Geschlecht, Ethnizität sowie frühere, nichtokuläre HSV-Erkrankungen sind nicht mit einem erhöhten Rezidivrisiko verbunden.⁸

ICPC-2

• F73 Augeninfektion/-entzündung
  • Schließt Herpes simplex im Auge ohne Cornealulcus ein.
• F85 Cornealulcus
  • Schließt Keratitis dendritica und Viruskeratitis ein.

ICD-10

• H19.1 Herpeskeratitis und Herpeskeratokonjunktivitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Typische dendritische oder geografische Ulzera auf der Kornea

Differenzialdiagnosen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁵
• Andere Viruskeratitiden (Varizella-Zoster-Virus, Epstein-Barr-Virus, Adenoviren, CMV, Masern, Mumps)
• Bakterielle Keratitis (Chlamydien bei Frauen/Männern)
• Keratitis durch Acanthamoeba
• Keratitis durch Chemikalienexposition
• Keratitis durch Autoimmunerkrankungen
• Medikamentös induzierte Keratitis (Amiodaron, topische Betablocker) 

Anamnese

• Meist einseitig, akuter Symptombeginn, normalerweise einseitige Beschwerden
• Schmerzen, die aber aufgrund einer reduzierten Sensibilität der Kornea gering sein können.
• Lichtempfindlichkeit
• Verwaschenes Sehen
• Tränenfluss
• Blepharospasmus
• Beeinträchtigung des Visus bei zentraler Läsion
• Möglicherweise Herpes-typische Läsionen an anderer Stelle (oral, genital)⁵
• Zeichen anderer Infektionskrankheiten (Masern, Mumps).
• Impfstatus

Klinische Untersuchung (in der Augenarztpraxis)

• Bindehautinjektion
• Reduzierte Sensibilität der Kornea
• Fluoresceinfärbung
  • bei Keratitis dendritica charakteristische, verzweigte Bäumchenstruktur auf den Kornealäsionen
  • bei Keratitis disciformis trüber, scheibenförmiger Bereich im Stroma der Kornea 
    • Tritt häufig zusammen mit einer vorderen Iridozyklitis auf.
    • Kann auch als Hypopyon, sekundär bakteriell oder als Pilzinfektion auftreten.
• Häufig eingeschränkte Sehfähigkeit
• Falls die Iris involviert ist, kann der intraokuläre Druck ansteigen.

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Immer zur Augenärzt*in
• Bei Verdacht auf auf tiefe bakterielle Keratitis Einweisung in Augenklinik

Therapie

Therapieziele

• Die Virusinfektion in der Kornea stoppen.
• Entzündung lindern.
• Schmerzen lindern.
• Krankheitsdauer verkürzen.
• Rezidive und Spätfolgen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die Therapie soll stets in augenärztlicher Hand bleiben.
• Virostatikum systemisch und evtl. auch topisch als Korneagel oder Augentropfen (Aciclovir, Ganciclovir, Trifluridin) und ggf. Debridement als Anfangsbehandlung (lokale Virusreduktion)⁹
• Topische Kortikosteroide reduzieren die schädigende entzündliche Wirkung, erhöhen jedoch die Tendenz für Virusreplikation und können zu Perforation führen.
  • Kontraindiziert bei epithelialer Keratitis.

Medikamentöse Therapie (augenärztliche Verordnung) 

Epitheliale Keratitis

• Topische oder orale antivirale Therapie (Aciclovir, Ganciclovir, Trifluridin) in therapeutischer Dosis. Kortikosteroide sind kontraindiziert.⁵
• Trifluridin 1 % Augentropfen alle 3 Stunden für 7 Tage ins betroffene Auge. Sofern die Ulzeration abgeheilt ist, max. weitere 14 Tage lang in reduzierter Dosierung.
• Ganciclovir 0,15 % Augengel 1 Tr. 5 x/d ins betroffene Auge bis zum Abheilen der Ulzeration; danach 1 Tr. 3 x/d für 7 Tage
• Aciclovir 400 mg 3–5 x/d oder Valaciclovir 500 mg 2 x/d, jeweils für 7–10 Tage; bei Rezidiven über 4 Wochen
• Famciclovir ist in Deutschland nur für die Behandlung des Zoster ophthalmicus sowie des Herpes genitalis zugelassen. In den USA gehört es zu den empfohlenen Medikamenten.

Stromale Keratitis (interstitielle Keratitis, Keratitis disciformis)

• Topisches Steroid sowie systemisches Virustatikum für mindestens 10 Wochen. Die Dosierung der Medikation sollte in Abhängigkeit von epithelialen Ulzerationen individuell angepasst werden.
• Ohne epitheliale Ulzeration: orale antivirale Therapie plus topische Kortikosteroide⁵
  • topisches Kortikosteroid 1 % 6- bis 8-mal täglich über mehr als 10 Wochen plus Aciclovir 400 mg 5 x/d für mind. 3 Wochen
• Mit epithelialer Ulzeration: orale antivirale Therapie in therapeutischer Dosis plus topische oder systemische Kortikosteroide¹⁰
  • topisches Kortikosteroid 1 % 2-mal täglich plus
  • Aciclovir 400 mg 5/d¹ oder Valaciclovir 1 g 3/d jeweils für 7–10 Tage¹⁰
  • Die orale antivirale Therapie wird nach sieben bis zehn Tagen individuell auf eine prophylaktische Dosierung reduziert und solange weitergeführt, bis die Erkrankung unter Kontrolle ist.
• Der Heilungsverlauf soll augenärztlich mithilfe der Spaltlampe untersucht und dokumentiert werden.
• Eine neuere Studie beschreibt den Einsatz von Tacrolimus als sinnvoll, dies ist in Deutschland jedoch bisher nicht zur Therapie der Herpes-simplex-Keratitis zugelassen.¹¹

Andere Behandlungsoptionen

Chirurgie

• Keratoplastik/Korneatransplantation bei großer Narbenbildung/Reduktion der Sehfähigkeit
  • Erst indiziert, nachdem die Herpesinfektion für mehrere Monate inaktiv war.
• Die Transplantatlebensdauer und -funktion nach einer postoperativen antiviralen und immunsupressiven Behandlung sind vergleichbar mit Transplantationen mit normalem Risiko.¹²
• Rezidiv von HSV in einem Korneatransplantat hat entscheidenden Einfluss auf das Überleben der transplantierten Hornhaut.
  • Eine antivirale Behandlung ist mit einer besseren Prognose assoziiert¹³, aber hierzu gibt es wenig Evidenz.
  • Eine prophylaktische Behandlung mit Aciclovir über 1 Jahr wird je nach Rezidivhäufigkeit empfohlen.¹⁴

Prävention

• Aciclovir peroral
  • Dosierung: 800 mg/3 x tägl. später 400 mg/2 x tägl. für mindestens 1 Jahr⁵
  • Behandlung über 12 Monate mit Aciclovir peroral nach einer Episode mit epithelialer oder stromaler Keratitis führte nach 1 Jahr im Vergleich zum Placebo zu weniger Rezidivfällen. Der Effekt war bei Patient*innen am besten, die nach stromaler Keratitis behandelt wurden (Ib).^15-16
  • Eine kurzzeitige Behandlung (Wochen) hat keinen vorbeugenden Effekt.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Dauer ist aufgrund der schlechten Vaskularisierung der Kornea länger als z. B. bei Herpes labialis.
• Bei oberflächlicher Keratitis
  • In einer Studie erfolgte die Spontanheilung bei immunologisch Gesunden im Laufe von 1–2 Wochen, nach 1 Woche bei 89 % und nach 2 Wochen bei 99 %.¹⁷
  • Bei schwacher Immunreaktion kann der Verlauf langwierig und mit großen Schäden verbunden sein.
• Bei stromaler Keratitis
  • Beinhaltet ein höheres Risiko für Narbenbildung und Verschlechterung des Sehvermögens, evtl. auch Iritis
• Nach der Primärinfektion persistiert das Virus im Ganglion trigeminale.
• Bei Patient*innen mit schweren Autoimmunerkrankungen (z. B. SLE) oder Immundefizienzen (z. B. AIDS) kann es zu schweren komplizierten Herpes-simplex-Infektionen des Auges kommen.¹⁸

Komplikationen

• Rezidive
  • Das Risiko für Rezidiv nach einer Episode lag in einer Follow-up-Studie nach 1 Jahr bei 10 %, nach 2 Jahren bei 23 % und nach 10 Jahren bei 50 %.^6,19
  • Das Risiko erhöht sich auch mit der Anzahl früherer Episoden⁸, dies gilt sowohl für epitheliale als auch für stromale Infektionen.
• Verschlechterung der Sehfähigkeit, Erblinden
  • persistierende Trübung der Kornea, Entwicklung kornealer Blindheit, besonders bei rezidivierendem Verlauf²⁰
• Stromale/interstitielle Keratitis oder Iritis
  • Tritt bei ca. 25 % nach durchlaufener epithelialer Keratitis auf.
  • Stromale Keratitis kann zu Vernarbungen, Gewebedestruktion, Gefäßneubildungen, Glaukom und persistierenden epithelialen Defekten führen.

Prognose

• Im Laufe von 2 Jahren kommt es bei 1 von 3 Betroffenen zu einem Rezidiv.
• Kann zu Korneaulzerationen und korneale Erblindung führen.
• Epitheliale Keratitis
  • Heilt meist folgenlos aus.
  • Eine Heilung ist ohne therapeutische Intervention möglich, aber dies verlängert die Krankheitsdauer.⁹
• Stromale Keratitis
  • Heilt meist folgenlos aus, dies kann jedoch mehrere Wochen bis Monate dauern.
  • In Einzelfällen kann es zu einer dauerhaften Beeinträchtigung der Sehfähigkeit, evtl. zum Erblinden, kommen.

Verlaufskontrolle

• Follow-up bei Augenärzt*innen

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Handhygiene
• Bei Visusverschlechterung sofortige augenärztliche Vorstellung
• Bei prophylaktischer Therapie und eingeschränkter Nierenfunktion Laborkontrollen diskutieren (Nierenfunktion; Blutbild).
• Medikamentöse Wechselwirkungen möglich
• Bei Verdacht auf ein Rezidiv nach anamnestischer Herpes-simplex-Keratitis augenärztliche Vorstellung
• Kontaktlinsenträger mit Lippenherpes sollten streng darauf achten, dass Kontaktlinsen nicht mir HSV kontaminiert werden: Hände gründlich waschen, vor Einsetzen der Kontaktlinsen frisches Handtuch verwenden.²¹

Patienteninformationen in Deximed

• Herpeskeratitis (Hornhautentzündung)

Illustrationen

Keratitis dendritica – Nachweis der Hornhautschäden durch Fluoresceinfärbung