Regional content

Content

Allgemeine Informationen

Definition

• Infektionskrankheit durch Protozoen der Gattung Leishmania¹
  • Übertragung durch den Biss der weiblichen Sandmücke²
  • Reservoir auch in anderen Tieren, u. a. Hunden²
• In Deutschland extrem selten, nicht meldepflichtig³
• Klassifikation nach Hauptmanifestationsorgan ¹
  
  • viszerale Leishmaniose (Kala Azar)
    • Das Wort Kala Azar stammt aus dem Hindi und bedeutet „schwarze Haut".
    • bei schweren Verlaufsformen Hyperpigmentierung möglich
  • kutane Leishmaniose („Orientbeule")
  • mukokutane Leishmaniose (Befall der oralen und nasalen Schleimhäute)

Häufigkeit

• Prävalenz
  • Weltweit sind schätzungsweise ca. 12 Mio. Menschen betroffen, die Zahl der jährlichen Todesfälle beträgt rund 20.000–30.000.²
• Inzidenz
  • jährlich weltweit 0,7–1 Mio. Neuerkrankungen^2,4
• Geografische Verteilung
  • endemisches Auftreten in über 60 Ländern der Erde⁵
  • kutane Leishmaniose
    • Verursacht global 95 % aller Fälle.²
    • 70 % aller Erkrankungsfälle in Afghanistan, Pakistan, Syrien, Saudi-Arabien, Algerien, Äthiopien, Iran, Sudan, Brasilien, Kolumbien, Costa Rica und Peru⁶
  • viszerale Leishmaniose
    • 90 % aller Fälle treten in Brasilien, Äthiopien, Indien, Kenia, Somalia, Südsudan und Sudan auf.⁷
• Leishmaniose in Deutschland 
  • Das RKI geht von 20 Fällen pro Jahr aus, praktisch immer eingeschleppt.³

Ätiologie und Pathogenese

• Zoonose, die durch den Stich von Sandmücken übertragen wird.
• Die Mücken (1–3 mm) sind überwiegend dämmerungs- und nachtaktiv.⁸
• Der Mensch ist nur ein zufälliger Wirt, zu den Zwischenwirten zählen ebenfalls z. B. Nagetiere und Hunde.
  • In Südwesteuropa sind etwa 10 % aller Hunde infiziert.⁹
• Die viszerale Leishmaniose ist auch von Mensch zu Mensch übertragbar (prä- oder perinatal von der Mutter auf ihr Kind, oder horizontal von Blut- und Organspendern).¹
• Es existieren über 20 verschiedenen Leishmania-Arten:
  • Wichtige Erreger der viszeralen Leishmaniose sind L. infantum (Mittelmeerraum), L. donovani (Indien, Ostafrika) und L. chagasi (Brasilien).¹
  • Häufige Erreger der kutanen Leishmaniose sind L. tropica (China, Indien, Mittelmeerraum) und L. mexicana (Nord-, Süd- und Zentralamerika) ¹⁰

Pathogenese¹¹

• Beim Stich der weiblichen Sandmücke werden die begeißelten (promastigoten) Leishmanien in das subepidermale Gewebe der Haut übertragen.
  • Sie dringen in lokale Wirtszellen, z. B. neutrophile Granulozyten, ein bzw. werden von diesen phagozytiert.
• In den Makrophagen werden die überlebenden Promastigoten zu unbegeißelten (amastigoten) Formen umgewandelt, die ihrerseits weitere Makrophagen im umliegenden Gewebe oder – nach entsprechender Ausbreitung – in anderen Bereichen des Körpers infizieren.
• Bei anfälligen Patient*innen kommt es daraufhin zu einer lokalen oder systemischen Entzündung, die bei reduziertem Immunstatus zum Ausbruch der Erkrankung führt.
• Die Inkubationszeit beträgt einige Wochen bis Monate.
• Der geschilderte Krankheitsverlauf schreitet langsam voran, sodass der Zusammenhang mit einer zurückliegenden Reise oder einem Mückenstich bei Auftreten der klinischen Symptomatik nicht immer gleich offensichtlich ist.

Latente Infektion

• Bei immunsupprimierten Patient*innen (z. B. bei einer Infektion mit HIV) ist eine Reaktivierung sogar noch Jahrzehnte später möglich.³

Prädisponierende Faktoren

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Reisende nach Aufenthalten in Endemiegebieten, Migrant*innen, Asylsuchende, Flüchtlinge aus Endemiegebieten
• HIV-infizierte Personen und andere Patient*innen mit Immundefiziten

ICPC-2

• A78 Infektiöse Erkrankung NNB, andere

ICD-10

• B55 Leishmaniose
  • B55.0 Viszerale Leishmaniose
  • B55.1 Kutane Leishmaniose
  • B55.2 Mukokutane Leishmaniose
  • B55.9 Leishmaniose, nicht näher bezeichnet
    

Diagnostik

Wann sollte eine Diagnostik auf kutane Leishmaniose veranlasst werden?

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁸
• Bei jeder Person, die sich in den letzten Wochen bis Monaten (mukokutane Leishmaniose: bis Jahren) in einem Endemiegebiet aufgehalten hat und
• nicht heilende Haut- und/oder Schleimhautveränderungen aufweist, die länger als 3–4 Wochen bestehen.

Diagnostische Kriterien

• Goldstandard ist der direkte Parasitennachweis oder der Nachweis Leishmanien-spezifischer Nukleinsäure mittels PCR aus dem peripheren Blut^1,8

Differenzialdiagnosen

Viszerale Leishmaniose

• Leukämie
• Lymphom
• Rheumatologische Erkrankungen
  • Polyarthritis, rheumatoide Arthritis (RA), Lupus erythematodes (SLE), Dermatomyositis, Vaskulitiden
• Tuberkulose
• Brucellose
• Malaria
• Typhus
• Schistosomiasis
• Infektiöse Endokarditis
• Leberzirrhose

Kutane Leishmaniose⁸

• Ekthym oder erosiv-ulzerierte Pyodermie (Staph. aureus)
• Primäre Hauttuberkulose
• Tuberculosis cutis verrucosa
• Atypische Mykobakteriosen (Buruli-Ulkus, Schwimmbadgranulom)
• Lepra
• Tiefe Trichophytie bzw. entzündlich-pustulöse Tinea (durch zoophile und geophile Fungi)
• Syphilis
• Hauttumoren

Anamnese

Viszerale Leishmaniose

• Infektion erfolgt über den Stich der Sandmücke
• Inkubationszeit in der Regel 2 Wochen bis 8 Monate⁵
• Anfangs kommt es zu Fieberschüben, mitunter bis zu 2-mal täglich, und zu einer zunehmenden deutlichen Beeinträchtigung des Allgemeinzustands mit Müdigkeit und Gewichtsabnahme.
• Zuweilen kann an der Einstichstelle ein nicht-ulzerierendes Knötchen beobachtet werden, ehe die systemische Manifestation der Erkrankung offensichtlich wird.

Kutane Leishmaniose⁸

• Inkubationszeit 2 Wochen bis mehrere Monate
• Entwicklung einer typischen Hautläsion an Einstichstelle (siehe Abschnitt Klinische Untersuchung)
• Systemische Symptome sind selten, zu Beginn kann es allerdings kurzzeitig zu leichtem Fieber kommen.
• Nach einigen Monaten heilen die Läsionen spontan ab, von zentral nach peripher bildet sich Granulationsgewebe, das schließlich die gesamte Wunde bedeckt.

Mukokutane Leishmaniose

• Anfangs imponieren an der Einstichstelle die klassischen Hautläsionen.
• Im Verlauf Disseminierung von Leishmanien aus den kutanen Herden in die Schleimhäute⁸
  • orale und nasale Ulzera

Klinische Untersuchung

Viszerale Leishmaniose

• Kardinalsymptome: Fieber, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie⁵
• Systemische Lymphknotenvergrößerung
• In Einzelfällen Hyperpigmentierung der Haut, vor allem an Händen, Füßen, Bauch und Stirn (Kala Azar = schwarze Haut)
• Folgen der Panzytopenie, z. B. Petechien und Spontanblutungen

Kutane Leishmaniose⁸

• Nach der Infektion entwickelt sich eine rote Papel, die zu einem Knoten oder Plaque heranwächst und meistens ulzeriert.
• Der Ulkus ist unregelmäßig konturiert, hat leicht erhabene, manchmal hyperkeratotische Ränder und typischerweise oft krustige Beläge.
• Manchmal weitere Ulzera in unmittelbarer Nähe (Autoinokulation) oder an weiteren unbedeckten Körperteilen (multilokale Infektion)
• Prädilektionsstellen unbedeckte Hautareale
• Einteilung in einfache und komplexe Läsionen. Komplex:
• > 3 Läsionen
• Einzelläsion > 40 mm im Durchmesser
• Läsionen an kosmetisch und funktionell heiklen Hautarealen wie z. B. im Gesicht, an den Händen, über Gelenken und in der Nähe von Haut-Schleimhaut-Übergängen
• Lymphangitis oder -adenitis („sporotrichoide" Verlaufsform) bzw. Auftreten von Satellitenläsionen
• therapierefraktäre Läsionen.

Mukokutane Leishmaniose

• Zusätzlich zu kutaner Manifestation nasale und orale Schleimhautläsionen

Obligate Untersuchungen

Kutane Leishmaniose⁸

• Zur Diagnostik ist zellreiches Material erforderlich, das möglichst unblutig gewonnen werden sollte.
• Zur Verfügung stehen:
  • Biopsie
    • Stanzbiopsie (z. B. 4 mm Stanzzylinder) vom Rand einer Läsion entnehmen.
  • Skin Scraping
    • Mittels Skalpell oder scharfem Löffel wird Gewebe möglichst unblutig aus Zentrum und Rand einer Ulzeration entnommen.
  • Slit Skin Smear
    • Mit einer sterilen Lanzette oder einem sterilen Skalpell werden möglichst unblutig eine oder mehrere Inzisionen (z. B. 3 mm lang und 3 mm tief) in die geschlossene Läsion oder den Ulkusrand gesetzt.
    • Nach Entfernung des Blutes mit steriler Gaze wird von der Wand der Inzisionen Gewebe abgekratzt.
  • Aspirat
    • Mit einer feinen Kanüle (27 G) wird eine geringe Menge steriler NaCl-Lösung in die geschlossene Hautläsion injiziert.
    • Nach mehrfacher Rotation der Kanüle wird Flüssigkeit reaspiriert.
    • Diese wird auf einem Objektträger ausgestrichen und unfixiert verschickt.
• Welches Entnahmeverfahren gewählt wird, hängt von individuellen Faktoren der Untersucher*innen und Patient*innen ab.
• Biopsien bieten den Vorteil, dass ausreichend Material für die parallele Durchführung mehrerer Diagnostikmethoden einschließlich der Differenzialdiagnostik (Histologie, weitere kulturelle oder molekulare mikrobiologische Untersuchungen) gewonnen wird, und die Sensitivität entsprechend hoch ist.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf Leishmaniose Einweisung in Krankenhaus

Therapie

Therapieziele

• Überleben der Patient*innen sichern (viszerale Leishmaniose).
• Abheilung kutaner Hautläsionen unter Verhinderung von Sekundärinfektionen oder stigmatisierender Narbenbildung

Allgemeines zur Therapie

Mukokutane und kutane Leishmaniose

• Aufgrund der Toxizität und der speziesabhängigen Wirksamkeit der eingesetzten Therapeutika sollte vor Therapiebeginn eine Speziesdifferenzierung angestrebt werden.⁸
• Bei einfachen Läsionen ist eine lokale Therapie oder das Abwarten auf ein spontanes Abheilen möglich.⁸
• Indikationen für eine systemische Therapie⁸
  • komplexe Läsionen (siehe Abschnitt Klinische Untersuchung) 
  • Leishmaniosen der Neuen Welt (z. B. L. amazonensis)
  • mukokutane Verlaufsformen
  • rezidivierende, disseminierte oder diffus kutane Verläufe
• Da es multiple Subtypen der Leishmanien mit jeweils unterschiedlichen medikamentösen Ansätzen gibt, verweisen wir zur Auswahl des geeigneten Präparats auf die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit (2010), die allerdings nicht mehr aktualisiert wurde.

Prävention

• In endemischen Gebieten finden Forschungsstudien zur Testung von Impfstoffen gegen viszerale Leishmaniose statt, bisher konnte allerdings kein wirksamer Impfstoff gefunden werden.^12-13
• Reduktion der Sandmückenpopulationen in den Risikogebieten²
• Expositionsprophylaxe: bei Reisen in Endemiegebiete individueller Schutz vor Insektenstichen durch körperbedeckende Oberbekleidung, Repellents, feinmaschige Moskitonetze (möglichst mit Insektiziden präpariert)

Überwachung unter Therapie

• Unter Therapie mit liposomalem Amphotericin B
  • Blutbild, Nierenfunktion und Elektrolyte 2-mal pro Woche
  • Therapieabbruch bei Hypokaliämie < 3,2 mmol/l, Anstieg des Kreatinins oder des Cystatins C > 50 % des Ausgangswertes, signifikanten Blutbildveränderungen¹
• Unter Therapie mit Miltefosin
  • Leber- und Nierenfunktion wöchentlich
  • Therapieabbruch bei Anstieg des Kreatinins oder des Cystatins C > 50 % des Ausgangswertes, Anstieg der Transaminasen auf > 3-Fache des oberen Normwertes¹   
  • Rote-Hand-Brief vom 04.02.2021: soll bei Augensymptomen sofort abgesetzt werden.

Nachkontrollen

Aufklärung der Patient*innen

• Die Patient*innen sollten informiert werden, sich bei erneutem Fieber, Lymphknotenschwellungen oder unklarer anderer Symptomatik wieder vorzustellen.¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei medikamentös behandelter viszeraler Leishmaniose entfiebern die Patient*innen in der Regel innerhalb 1 Woche, und die Klinik und Laborparameter bessern sich innerhalb von 2 Wochen.¹
• Die meisten Rezidive werden innerhalb von 6 Monaten beobachtet, in Einzelfällen aber auch später.¹

Komplikationen

• Unbehandelt weist die viszerale Leishmaniose eine hohe Sterblichkeit auf durch Sekundärinfektionen mit Sepsis, Blutungen und schwerer Kachexie.¹⁰
  • Post-Kalar-Azar-dermale Leishmaniose⁵
    • Persistenz der Erreger in der Haut trotz Behandlung
    • Makulopapulöser Ausschlag, der um den Mund beginnt und sich auf den Körperstamm ausbreitet.
• Die kutane Leishmaniose kann zu eitrigen Komplikationen wie bei einer Lymphangitis oder einem Erysipel sowie stigmatisierenden Narben führen.
• Die mukokutane Leishmaniose kann durch die Zerstörung von Weichteilen und Knorpelgewebe in Nase, Lippen, Mund und Kehle zu Komplikationen führen.
  • Häufig kommt es zu einer bakteriellen Sekundärinfektion.
  • mutilierende Läsionen im Gesichtsbereich, z. B. deformierte Nase¹⁰

Prognose

• Die kutane Leishmaniose bildet sich meist innerhalb von 3–6 Monaten selbstständig zurück, hinterlässt jedoch häufig Narben.¹⁰
  • sehr gutes Ansprechen auf medikamentöse Therapie, dann häufig narbenfreies Abheilen¹⁰
• Nach Ausbruch klinischer Symptome kommt es bei der viszeralen Leishmaniose unbehandelt zum zunehmenden Gewichtsverlust und meist innerhalb von 2 Jahren zum Tod der Patient*innen durch Sepsis aufgrund bakterieller Infektionen, ausgeprägter Anämie, Leberversagen oder Blutungen.⁵
  
  • Bei frühzeitiger Diagnose und Behandlung geht die Letalität auf etwa 5 % zurück.¹⁰

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Leishmaniose