Allgemeine Informationen

Definition

• Sehnenerkrankung des M. subscapularis, die degenerativ oder traumatisch bedingt sein kann.

Häufigkeit

• Isolierte Subscapularis-Rupturen sind selten und nur bei ca. 5 % aller Verletzungen der Rotatorenmanschette zu beobachten.¹
  • Tritt meist in Kombination mit anderen Sehnenverletzungen der Rotatorenmanschette auf.

Klinische Anatomie

• Der Humeruskopf wird maßgeblich von den verschiedenen Anteilen der Rotatorenmanschette, dem M. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus und teres minor, in der Gelenkpfanne des Schultergelenks zentriert und geführt.²
• M. subscapularis
  • Verlauf: Ursprung Fossa subscapularis (ventrale Fläche der Scapula), Ansatz am Tuberculum minus
  • Innervation: N. subscapularis (C5–C7)
  • Funktion: einziger Innenrotator vom Schultergelenk, zusätzlich Adduktion

Ätiologie und Pathogenese

• In höherem Alter kommt es meist zu einer Degeneration der Sehnen der Rotatorenmanschette mit Verfettung der Sehnen, die somit für Rupturen besonders anfällig werden.
• Bei einer traumatischen Ruptur des M. subscapularis besteht der Pathomechanismus in der Regel aus einer forcierten Hyperextension oder Außenrotation des abduzierten Armes.³
  • häufig bereits Vorschädigung durch repetitive Mikrotraumata
  • Prädilektionsstelle ist der muskulotendinöse Übergang.

Disponierende Faktoren

• Schwere Arbeit mit den Händen über dem Kopf oder häufiges Heben und Tragen
• Frühere Rotatorenmanschettenverletzung

ICPC-2

• L92 Schulter-Syndrom

ICD-10

• M75.1 Läsionen der Rotatorenmanschette

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Charakteristisch sind verminderte Beweglichkeit und Kraft der Innenrotation des betroffenen Schultergelenks im Seitenvergleich.
• Sicherung der Diagnose durch MRT oder Sonografie

Differenzialdiagnosen

• Schulter-Bursitiden (akut oder chronisch)
• Andere Schulter-Tendopathien
• Schulter-Kapsulitis
• Ruptur der Rotatorenmanschette
• Humeruskopffraktur
• Omarthrose
• Cervicobrachialgie
• Internistische Erkrankungen mit übertragenem Schmerz in Schulter (Lungentumor, Cholezystitis, Myokardinfarkt)

Anamnese

• Symptomatik
  • in der Regel schleichender Beginn mit ventralen Schulterschmerzen und Einschränkung der Innenrotation
  • Degenerative Rupturen sind in der Regel schmerzarm.
• Trauma?
  • meistens kein eindeutiges Trauma, sondern eher repetitive Mikroverletzungen bzw. degenerative Veränderungen
  • Belastungen der Schulter durch Arbeit (Überkopfarbeiten) oder Sport (Wurfsportarten, Schwimmen)?
• Vorherige Schulterverletzungen?

Klinische Untersuchung

• Für die klinische Untersuchung des Schultergelenks siehe auch den entsprechenden Artikel hier.
  • immer Untersuchung im Seitenvergleich an entkleideten Patient*innen empfohlen

Spezifische Tests bei Subscapularis-Tendopathie

• Häufig vermehrte passive Außenrotation und aktiv eingeschränkte Innenrotation im Vergleich zur gesunden Gegenseite⁴
• Belly-Press-Test oder Test nach Gerber
  • Patient*in wird aufgefordert, bei geradem Handgelenk mit der flachen Hand auf den Bauch zu drücken und dabei zu versuchen, die Ellenbogen nach vorne zu halten (maximale Innenrotation).
  • Positiv: Ellenbogen kann nicht vorne gehalten werden, stattdessen Flexion im Handgelenk.
• Lift-Off-Test 
  • Patient*in stehend
  • Handrücken wird auf dem lumbalen Rücken abgelegt.
  • Anschließend soll Handfläche gegen Widerstand der/des Untersucher*in von dem Rücken weggeführt werden (entspricht Innenrotation im Schultergelenk).
  • positiv: deutliche Kraftminderung im Seitenvergleich

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Nicht notwendig

Diagnostik bei Spezialist*innen

Röntgen

• Beurteilung degenerativer Veränderungen des Schulter- und Akromioklavikulargelenkes
• Bei Rotatorenmanschettenmassenruptur besteht ein Humeruskopfhochstand.

Ultraschall

• Dynamische Beurteilung der Sehnen sowie Bursae des Schultergelenks

MRT

• Genaue Beurteilung der Weichteile und insbesondere der Rotatorenmanschette und Bizepssehne
  • meist zur OP-Planung indiziert

Indikationen zur Überweisung

• Bei konservativ therapierefraktären Beschwerden Überweisung an Schulterchirurg*in

Therapie

Therapieziele

• Schmerzen lindern.
• Schulterfunktion wiederherstellen.

Allgemeines zur Therapie

• Die Indikation zur operativen Sehnenrekonstruktion sollte in Abhängigkeit des Patientenalters und der Sehnenqualität im MRT kritisch evaluiert werden.³
• Meist können durch Physiotherapie und Kräftigung der Schultermuskulatur eine ausreichende Schulterfunktion und Schmerzlinderung erzielt werden.

Empfehlungen für Patient*innen

• Arbeiten und Aktivitäten vermeiden, die die Schmerzen verschlimmern.

Konservative Therapie

NSAR

• Schmerzlindernde und entzündungshemmende Medikamente können in der akuten Phase indiziert sein.
  • z. B. Ibuprofen 600 mg 1–0–1 für 5 Tage

Kühlen

• Bei akutem Reizzustand wirkt die 3–4 x tägliche Applikation von Eisbeuteln auf die schmerzhafte Stelle oft schmerzlindernd.

Physiotherapie

• Kräftigung der Rotatorenmanschette
• Ausgleich von Muskelverkürzungen und -dysbalancen

Operative Therapie

• Bei jungen, sportlich aktiven Patient*innen mit guter Sehnenqualität kann eine arthroskopische Naht der rupturierten Subscapularissehne durchgeführt werden.⁵
  • Bei älteren Patient*innen besteht wegen der verminderten Sehnenqualität (degenerative Verfettung) ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Re-Ruptur, sodass in diesen Fällen häufig ein konservatives Vorgehen sinnvoller ist.³

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ist die Sehne nur überlastet, lässt die Schmerzsymptomatik durch Kühlen und antiphlogistische Medikamente meist innerhalb einiger Tage nach.

Komplikationen

• Bei dezentriertem Humeruskopf durch Ruptur einer oder mehrerer Sehnen der Rotatorenmanschette Entwicklung einer Omarthrose

Prognose

• Bei isolierter Ruptur der Subscapularissehne können die restliche Rotatorenmanschette sowie der M. deltoideus die Funktion oft gut kompensieren, insbesondere durch physiotherapeutische angeleitete Übungen.
• Bei einer Massenruptur der Rotatorenmanschette ist die Schulterfunktion dagegen deutlich eingeschränkt, und abhängig vom Patientenalter ist eine arthroskopische Rekonstruktion oder Schulterprothese notwendig.
  • Bei älteren Patient*innen mit geringem Funktionsanspruch an die Schulter ist auch hier ein konservatives Vorgehen möglich.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Tendopathien in der Schulter

Illustrationen

M. subscapularis (Quelle: Wikipedia https://en.wikipedia.org/wiki/Subscapularis_muscle#/media/File:Subscapularis_muscle_frontal.png)

Schultergelenk

Quellen

Literatur

1. Kreuz PC, Remiger A, Erggelet C, et al. Isolated and combined tears of the subscapularis tendon. Am J Sports Med 2005; 33(12): 1831-7. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
2. Kasten P, Lützner J . Tendinopathie der Sportlerschulter Deutsche Zeitschrift für Sportmedizin. Jahrgang 61, Nr. 4 2010. www.germanjournalsportsmedicine.com
3. Witte L, Schneider MM, Jung C, et al. Medial Rotator Cuff Failure. Arthroskopie 2015; 28: 237-9. www.researchgate.net
4. Brkic M, Froemel D. Meurer A. Klinische Untersuchung der Schulter. Manuelle Medizin. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2015.
5. Yoon JS, Kim SJ, Choi YR, et al. Arthroscopic Repair of the Isolated Subscapularis Full-Thickness Tear: Single- Versus Double-Row Suture-Bridge Technique. Am J Sports Med 2019; 47(6): 1427-33. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).