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Allgemeine Informationen

Definition

• Unter Nahrungsmittelreaktionen werden alle nichttoxischen, unerwünschten Reaktionen auf Lebensmittel zusammengefasst. Sie werden in zwei Hauptgruppen eingeteilt:¹
  • Allergien
  • Unverträglichkeiten.
• Allergien werden in IgE-vermittelte und nicht-IgE-vermittelte Reaktionen eingeteilt.^2-3
• Zu den Unverträglichkeiten zählen Enzymdefekte, pharmakologische Wirkungen und psychische Wirkungen bestimmter Nahrungsmittel sowie eine Reihe undefinierter Mechanismen.

Episodische Symptome

• Beim betroffenen Kind zeigen sich keine Reaktionen, wenn das verdächtige Nahrungsmittel weggelassen wird, aber einzelne, klar abgegrenzte Reaktionen im Zusammenhang mit dem Verzehr des verdächtigen Nahrungsmittels.
• Für weitere Informationen siehe chronische Symptome bei eindeutig verdächtigem Nahrungsmittel oder chronische Symptome ohne eindeutigen Verdacht.

Häufigkeit

• Oft liegt eine familiäre Häufung vor.
• Eine Nahrungsmittelallergie/-unverträglichkeit äußert sich meist vor dem Alter von zwei Jahren.
  • Eine Ausnahme sind Reaktionen auf Nahrungsmittel infolge von Kreuzallergien mit Pollen bei Pollenallergikern, die sich erst später zum ersten Mal äußern.⁴

Diagnostische Überlegungen

• Zwar können die meisten Nahrungsmittel Allergien oder Unverträglichkeitsreaktionen hervorrufen, hinter den meisten Reaktionen bei Kindern liegen aber nur einige wenige Nahrungsmittel, nämlich:
  • Milch, Eier, Fisch, Nüsse und etwas seltener Soja und Weizen.
• Die Reaktionen auf Milch sind eindeutig am häufigsten.
  • Ungefähr 2,5 % aller Kleinkinder reagieren auf Milch.⁵
  • Die Toleranzentwicklung geht relativ schnell vor sich, sodass sich bei den meisten Kindern die Milchallergie/-unverträglichkeit vor dem Alter von vier bis fünf Jahren⁶, die Ei-Allergie vor dem Alter von sieben bis acht Jahren gelegt hat.
  • Bei einem Teil der Kinder entwickelt sich allerdings keine Toleranz.
• Bei Fisch- und Nuss-Allergie besteht im Allgemeinen die Tendenz zu dauerhaften Allergien.

Erscheinungsformen

• Die Symptome können ihren Ursprung in fast allen Organsystemen haben, aber Symptome der Haut und des Magen-Darm-Trakts sind am üblichsten und kommen ungefähr gleich häufig vor.
• Normalerweise tritt mehr als ein Symptom auf.
• Häufige Symptome sind ein akut auftretendes atopisches Ekzem, Urtikaria, andere Ausschläge, Erbrechen, Diarrhö, Verstopfung und Bauchschmerzen, wobei alle diese Symptome in der Kindheit auch aus völlig anderen Ursachen auftreten können.
• Angioödeme und anaphylaktische Reaktionen sind spezifischere Allergiesymptome, treten aber nicht so häufig auf.
• Symptome der Atemwege in Form einer Bronchialobstruktion können ebenfalls auftreten. Möglicherweise kommt es zu einer schlechten Wachstumsentwicklung, die aber auch auf Mangelernährung beruhen kann.

Diagnostische Strategie

• Bei Kindern mit klarer abgegrenzten episodischen Symptomen im Zusammenhang mit bestimmten Nahrungsmitteln und bei einem relativ starken Ausschlag der Allergietests lässt sich die Diagnose häufig durch eine Kombination aus Anamnese und Allergietest stellen.
• Falls die Diagnose weiter unsicher ist, sind Nahrungsmittelprovokationen indiziert; allerdings müssen Nahrungsmittelprovokationen bei Kindern mit episodischen Symptomen aufgrund des hohen Risikos schwerer Reaktionen unter kinderärztlicher Betreuung durchgeführt werden.
• Einerseits muss unbedingt versucht werden, bei so wenig Kindern wie möglich eine Fehldiagnose bezüglich Nahrungsmittelallergie/-unverträglichkeit zu stellen, damit sie nicht unnötig eine Spezialdiät einnehmen müssen.
  • Andererseits muss unbedingt beachtet werden, dass bei Kindern mit chronischen Beschwerden möglicherweise eine nicht erkannte Nahrungsmittelallergie/-unverträglichkeit vorliegen könnte.

Diagnostische Fallstricke

Anamnese

• Die Anamnese steht im Zentrum der Diagnostik, allerdings machen die vielen und unspezifischen Symptome die symptombasierte Diagnose unsicher.
• Dabei muss beachtet werden, dass in der Regel nur 10–50 % der von Patientenseite berichteten Reaktionen auf Nahrungsmittel bei einer doppelblinden Provokation als Nahrungsmittelallergie/-intoleranz diagnostiziert werden, auch wenn die Informationen im Vorfeld einen Verdacht auf Nahrungsmittelallergie/-intoleranz nahelegen.⁷
• Ein Teil der Abweichungen beruht natürlich auf der schnellen Toleranzentwicklung in der frühen Kindheit, die Ergebnisse zeigen aber auch, dass die Diagnose nicht allein auf die Anamnese gestützt werden kann.

Labortests

• In vielen Fällen stehen keine guten Labortests zur Verfügung.
• Prick-Test auf der Haut und Nachweis spezifischer Immunglobuline im Blut (RAST)
  • Können mit hinreichender Sicherheit bei Reaktionen eingesetzt werden, die laut Anamnese sehr schnell nach der Nahrungsaufnahme erfolgen, bei Reaktionen, die erst etwas später erfolgen, sind diese Tests allerdings unsicher.
  • Die Sensitivität und Spezifität variieren ebenfalls je nach dem getesteten Allergen. Am besten funktionieren diese Tests für Fisch und am schlechtesten für Obst und Gemüse.^8-9
• IgG- und IgA-Antikörper gegen Gluten und Endomysium-Antikörper-Test
  • gut geeignete Tests zum Nachweis von Zöliakie
• Laktosetoleranztest und andere spezifische Tests
  • zum Nachweis enzymatisch bedingter Reaktionen
• Es gibt sonst keine Labortests, mit denen sich Reaktionen auf Nahrungsmittel diagnostizieren lassen, die auf einem anderen immunologischen Mechanismus als IgE beruhen.
  • Daher kann die Diagnostik nicht allein auf Labortests basieren.

Diätversuche und Nahrungsmittelprovokationen

• Die Anamnese und die Labortests müssen oft durch Eliminationsdiäten und Nahrungsmittelprovokationen ergänzt werden, um die Diagnose Nahrungsmittelallergie/-intoleranz stellen zu können.
• Bei Kindern mit chronischen Symptomen können diese Verfahren meist in Form von systematischen Eliminations- und Wiedereinführungsdiäten beim Kind zu Hause in Zusammenarbeit zwischen Arzt und Eltern durchgeführt werden.

ICD-10

• R19.8 Sonstige näher bezeichnete Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen
• R19.- Sonstige Symptome, die das Verdauungssystem und das Abdomen betreffen

Differenzialdiagnose

Nahrungsmittelintoleranz oder Nahrungsmittelallergie

• Kommt bei Kindern und Erwachsenen vor, häufig mit bekannter Atopie oder anderen allergischen Erkrankungen.
• Anomale Reaktion auf Nahrungsmittel im Zusammenhang mit Mahlzeiten. Die Symptome können in Augen, Nase, Lunge, Darm und an der Haut auftreten.
• Die häufigsten Symptome sind Diarrhö, Bauchschmerzen, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen und allgemeines Unwohlsein.
• Klinische Befunde sind selten.
• Es sollte möglicherweise eine Untersuchung auf IgE-Antikörper und ein Prick-Test erfolgen, um allergische Reaktionen (zeigen sich im Prick-Test und/oder der Blutanalyse auf IgE-AK) von einer Intoleranz zu unterscheiden. Unter Umständen Eliminationsdiät und Nahrungsmittelprovokation (unter fachärztlicher Aufsicht).

Laktoseintoleranz

• Laktoseintoleranz ist bei Menschen aus südlichen und tropischen Ländern am häufigsten.
• Diese Unverträglichkeit beruht auf einem mehr oder weniger starken Mangel an Laktase in der Dünndarmschleimhaut. Dieser Mangel führt zu einer Unverträglichkeit gegenüber Milch und Milchprodukten, häufig temporär nach einer Gastroenteritis und bei einer unbehandelten Zöliakie.
• Symptome sind kräftige und häufige Darmgeräusche, Blähbauch, Flatulenz und wässrige Diarrhö.
• Der Laktosetoleranztest zeigt häufig anomale Werte, ist aber auch wenig präzise.

Milcheiweißallergie

• Selten
• Die Symptome erinnern an Laktoseintoleranz: Flatulenz, Bauchschmerzen, Diarrhö im Zusammenhang mit Mahlzeiten, die Milch bzw. Milchprodukte enthalten.
• Durch Eliminierung von Milch und Milchprodukten aus der Ernährung wird Symptomfreiheit erreicht.
• Die Wiedereinführung von Milchprodukten nach einigen Monaten führt erneut zu Symptomen.
• Viele Betroffene vertragen später wieder Milch. Daher sollte im Abstand von zwei bis drei Jahren immer wieder versucht werden, Milch in die Ernährung einzuführen.

Orales Allergiesyndrom

• Pollenallergiker reagieren bei Aufnahme von Nahrungsmitteln mit Kreuzreaktivität auf Pollen, insbesondere Birkenpollen, mit Juckreiz und Schwellungen im Mund. Bisweilen kommt ein Angioödem hinzu.
• Unterschiedliche Sorten Obst und Gemüse sind mit unterschiedlichen Pollen assoziiert.
• Häufig werden Nahrungsmittel gekocht besser vertragen als roh, und häufig reagieren die Patienten nur während der Pollensaison.
• Es werden nur selten Hauttests zur Sicherstellung der Diagnose durchgeführt.

Zöliakie

• Zöliakie kommt auch bei Kleinkindern vor, aber häufig zeigen sich erste Symptome erst im Erwachsenenalter nach vielen Jahren subklinischen Krankheitsverlaufs.
• Immunologische Störung, wenn der Dünndarm dem Antigen ausgesetzt wird, das in verschiedenen Getreidesorten enthalten ist (Gluten).
• Typische Symptome sind voluminöser/übelriechender/fettglänzender Stuhl, Meteorismus, Gasbildung, Wachstumshemmung, Müdigkeit und Anzeichen einer Mangelernährung.
• Die Befunde sind oft wenig auffällig, und häufig ist bei Kindern nur eine schlechte Gewichts- und Längenzunahme festzustellen.
• Die Diagnose kann durch den Nachweis von Antikörpern gegen Gliadin, Gluten und Endomysium und durch den typischen histologischen Befund der Dünndarmbiopsie (Villusatrophie) bestätigt werden.

Ei-Allergie

• Intoleranz oder Allergie gegen Eier und Eiprodukte

Urtikaria

• Bei einer akuten Urtikaria können die Betroffenen meist angeben, auf welches Nahrungsmittel sie reagiert haben.
• Bei einer chronischen Urtikaria dagegen kommen Nahrungsmittel eigentlich nie als Ursache infrage.

Atopisches Ekzem

• IgE-vermittelte atopische Reaktion
• Häufig wiederholte Beobachtungen von Reaktionen auf bestimmte Nahrungsmittel
• In anderen Fällen kann der Zusammenhang nur schwer zu erkennen sein.
• Sowohl Prick-Tests als auch Blutuntersuchungen auf spezifische IgE-Antikörper sind unsichere Verfahren mit vielen falsch positiven und falsch negativen Ergebnissen.
• Zur genauen Bestimmung ist eine Eliminationsdiät möglich, unter Umständen können auch doppelblinde Nahrungsmittelprovokationen durchgeführt werden.

Dermatitis herpetiformis Duhring

• Relativ selten
• Meist jüngere Patienten
• Die Mehrzahl der Patienten hat gleichzeitig eine symptomarme Zöliakie.
• Papulovesikuläre, manchmal bullöse Hauterkrankung mit intensivem Juckreiz
• Hauptsächliche Lokalisation in Ellenbeugen und Kniekehlen (symmetrisch), in der Glutealregion, am Schultergürtel und auf der Kopfhaut
• Die Diagnose wird durch Immunfluoreszenz bestätigt.

Anamnese

Besonders zu beachten

Allgemeines

• Mit einer guten Anamnese lässt sich feststellen, wie wahrscheinlich es ist, dass Nahrungsmittel die Ursache für die Beschwerden des Kindes sind.
• Die Anamnese kann auch klären, ob es sich um eine klassische IgE-vermittelte Allergie handelt oder ob es sich wahrscheinlich eher um eine Intoleranz handelt.
• Episodische Beschwerden werden häufig von IgE-vermittelten Reaktionen verursacht.
  • In solchen Fällen sind Ausschläge beim Prick-Test und beim RAST zu erwarten.
• Die Anamnese kann auch Hinweise darauf geben, wann versucht werden kann, das Nahrungsmittel wieder in die Ernährung einzuführen.

Welches Nahrungsmittel ist verdächtig?

• Typische Nahrungsmittel, die IgE-vermittelte Reaktionen verursachen, sind Eier, Nüsse, Fisch, Milch und Weizen.
• Frisches Obst und rohes Gemüse können bei Pollenallergikern, insbesondere bei älteren Kindern, ebenfalls IgE-vermittelte Reaktionen hervorrufen.
• Allerdings können auch Intoleranzen zu episodischen Beschwerden führen, und dafür kommen alle Nahrungsmittel infrage.

Wie schnell nach der Aufnahme des Nahrungsmittels entstehen die Symptome? Ab welcher Menge des Nahrungsmittels treten Symptome auf?

• Wenn nur eine kleine Menge an Nahrung für eine Reaktion nötig ist und wenn die Reaktion kurz nach der Aufnahme erfolgt, weist das auf eine IgE-vermittelte Reaktion hin.
• Wenn es bei mehreren Gelegenheiten zu einer schnellen Reaktion (innerhalb weniger Minuten) auf eine geringe Menge an Nahrung gekommen ist, ist eine Nahrungsmittelallergie höchstwahrscheinlich.

Tritt die Reaktion jedes Mal gleich schnell auf? Tritt die Reaktion jedes Mal nach der gleichen Menge Nahrung auf?

• Zu beachten ist, ob die Symptome jedes Mal gleich schnell und nach der gleichen Menge an Nahrung auftreten.
• Je weniger Gleichmäßigkeit die Anamnese ergibt, desto mehr spricht dagegen, dass die entsprechende Reaktion auf einem Nahrungsmittel beruht.

Wie alt war das Kind, als die Reaktion zum ersten Mal beobachtet wurde? Wie alt bei späteren Gelegenheiten? Ist vor dem ersten Auftreten von Reaktionen etwas Außergewöhnliches passiert?

• Der Zeitpunkt des ersten Auftretens kann ebenfalls wichtige Hinweise geben.
• Das Kind reagiert möglicherweise auf Inhaltsstoffe in der Ernährung der Mutter, die über die Muttermilch auf das Kind übertragen werden.
• Wenn das Kind in der Stillzeit Beschwerden wie Koliken oder ein atopisches Ekzem hat und die Mutter beobachtet, dass sich die Beschwerden verschlechtern, wenn sie bestimmte Nahrungsmittel zu sich nimmt, dann hat das Kind wahrscheinlich bereits eine Nahrungsmittelallergie/-intoleranz.
  • Das Kind reagiert in diesem Fall jedes Mal, wenn die Mutter das entsprechende Allergen über Essen oder Trinken aufnimmt.
  • Häufig wird dieser Zusammenhang übersehen, und dann verschlechtern sich die Ekzem- oder Kolikbeschwerden des Kindes, wenn das Kind zum ersten Mal selbst das gleiche Nahrungsmittel aufnimmt.
• Es können auch neue Symptome auftreten.

Wann wurde das Nahrungsmittel zum ersten Mal in die Ernährung eingeführt? Gastroenteritiden?

• Wenn die Reaktion erst dann zum ersten Mal auftritt, nachdem das Kind das entsprechende Nahrungsmittel über einen längeren Zeitraum ohne Reaktionen zu sich genommen hat, ist es eher unwahrscheinlich, dass tatsächlich dieses Nahrungsmittel die Symptome verursacht.
  • Ausnahmen sind Reaktionen auf Obst und Gemüse.
• Falls die Reaktion durch Milch verursacht wurde, zum ersten Mal nach einer Magen-Darm-Infektion aufgetreten ist und seit weniger als einem Monat andauert, kann es sich um sekundäre Laktoseintoleranz handeln.

Wie lange Zeit ist vergangen, seit die Reaktion zum letzten Mal beobachtet wurde?

• Wenn längere Zeit seit der letzten Reaktion des Kindes vergangen ist, sollte auch an die Möglichkeit einer Toleranzentwicklung gedacht werden.
• Bei Kindern sind längere „Nahrungsmittelpausen“ durchaus normal.

Kuhmilch und episodische Symptome

• Kinder mit episodischen Reaktionen auf Kuhmilch werden häufig auf eine streng milchfreie Diät umgestellt, nachdem einmal oder mehrmals ausgeprägte Reaktionen kurze Zeit nach Milchkonsum aufgetreten sind.
• Solche Reaktionen entstehen häufig im Zusammenhang mit dem Übergang vom Stillen zu fester Nahrung/Säuglingsnahrung/Milch.
• Häufig hat das Kind auch nach der Umstellung auf die milchfreie Diät Reaktionen gezeigt, weil es sehr schwer ist, in der alltäglichen Ernährung Spuren von Milch völlig zu vermeiden.
• Wenn seit der letzten Reaktion längere Zeit vergangen ist, sollte man an eine mögliche Toleranzentwicklung denken, die gerade bei Milch häufig besonders schnell stattfindet.

Reaktion nur auf eine Sorte von Milchprodukten

• Einige Eltern geben an, dass die episodischen Beschwerden ihrer Kindes an eine Sorte eines Milchprodukts gekoppelt sind, während das Kind andere Milchprodukte verträgt.
• Diese mangelnde Logik in der Anamnese kann häufig darauf beruhen, dass die Eltern Reaktionen übersehen.
• Kinder, die gleichzeitig unter anderen chronischen Beschwerden leiden, z. B. einem schlechten Gewichts- und Längenwachstum, Symptomen von Unterernährung, Diarrhö oder Ekzemen, sollten eine gänzlich milchfreie Ernährung versuchen. Das Kind sollte außerdem zum Pädiater überwiesen werden.

Wichtige Nahrungsmittel

Manchmal gelangen einzelne Nahrungsmittel versehentlich über Produkte, deren Inhaltsstoffe nicht genau bekannt sind, in die Ernährung

• Milch
  • normale Margarine
  • Getränke, die versteckt Milch enthalten.
  • in vielen zubereiteten Produkten:
    • Frikadellen/Wurst
    • Fischstäbchen
    • Kuchen/Kekse/Gebäck
    • Die meisten Schokoladensorten
    • Tütensuppen und Saucenpulver.
• Weizen
  • Brot
  • Kuchen/Gebäck
  • Frühstücksflocken
  • Spaghetti, Nudeln
  • Brei auf Weizenbasis
  • häufig in Halbfertigprodukten:
    • Tütensuppen und Saucenpulver.
• Ei
  • Mayonnaise/Salate und Dressings auf Mayonnaise-Basis
  • panierte Produkte
  • Aufläufe
  • Kuchen/Waffeln/Eis/Kekse
  • Pastaprodukte
• Nüsse
  • Marzipan
  • Kokos (z. B. in Schokoriegeln)
  • zahlreiche Schokoladensorten
  • häufig in Kuchen
  • bestimmte Brotsorten
• Fisch
  • Leberpaté (enthält manchmal Anchovis)

Eier und episodische Symptome

Rohe Eier

• Eltern haben häufig rohe Eier im Verdacht, wenn das Kind eine Reaktion im Zusammenhang mit Kuchenteig oder Baisermasse zeigt.
• Rohe Eiproteine finden sich auch in Omelettes, Spiegelei, Rührei und weichgekochten Eiern, weil die Eier in diesen Gerichten normalerweise nicht völlig durchgegart sind.
• Falls hier Reaktionen erfolgen, interpretieren manche Eltern das fälschlicherweise als Reaktion auf „pures Ei“.

Zubereitete oder gekochte Eier

• Einige Kinder, die auf rohes Ei reagieren, vertragen zubereitete/gekochte Eier.
• Reaktionen auf durchgegartes Ei können aber leicht übersehen werden, wenn das Ei in zubereiteten Produkten enthalten ist, weil die Reaktionen auf gekochtes Ei schwächer sind und die Menge in Gerichten häufig nur gering ist.
• Bei Kindern mit Allergie gegen rohe Eier und mit chronischen Symptomen oder schlechter Wachstumsentwicklung sollte eine völlig eifreie Diät versucht werden, bevor die Diät mit zubereiteten Produkten ergänzt wird, die Eier enthalten. Diese Kinder sollten in diesem Zusammenhang auch zum Pädiater überwiesen werden.

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Die körperliche Untersuchung zeigt normalerweise keine Auffälligkeiten.
• Es müssen jedoch andere Krankheiten oder Anzeichen von Unterernährung ausgeschlossen werden.
• Die Untersuchung muss sich nach den Symptomen und dem Schweregrad richten.
• Es ist zu kontrollieren, ob Anzeichen für Unterernährung, Abmagerung, Dystrophie, Wachstumshemmung und verspätete Pubertät vorliegen.
• Gewichts- und Längenmessungen sind immer wichtig und müssen in Verbindung mit früheren Messungen beurteilt werden.
  • Für alle Kinder mit Nahrungsmittelallergie/-intoleranz sollten Perzentilkurven geführt werden.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Labortests, allgemein

• Bei Kindern mit sporadischen und zeitlich und symptomatisch abgegrenzten Reaktionen sind oft ein Prick-Test und ein RAST hilfreich, insbesondere wenn die Symptome kurz nach der Nahrungsaufnahme auftreten.¹⁰
  • Achtung! Diese Tests haben nur begrenzte Sensitivität und Spezifität.
• Bei Kindern, die eine ausgeprägte Reaktion unmittelbar im Zusammenhang mit der Aufnahme bestimmter Nahrungsmittel hatten, ist ein Ausschlag beim Prick-Test und beim RAST zu erwarten.
• Wenn ein Ausschlag von 3 oder mehr beim RAST oder Prick-Test in Bezug auf das verdächtige Nahrungsmittel vorliegt, ist es normalerweise weder sinnvoll noch angebracht, den weiteren Schritt der Nahrungsmittelprovokation zu gehen.
• Bei Ausschlägen zwischen 2 und 3 bei Kindern, die keine ausgeprägten Episoden im Zusammenhang mit dem Nahrungsmittel hatten, das den Ausschlag hervorruft, müssen immer weitere Untersuchungen anhand von Nahrungsmittelprovokationen erfolgen.
  • Diese Tests müssen bei einem Spezialisten durchgeführt werden.
• Bei Kindern, die lediglich episodische Beschwerden, aber eine gute Gewichts-/Längenentwicklung haben, sind normalerweise keine allgemeinen Laboruntersuchungen nötig. Ob Labortests erfolgen sollten, richtet sich aber auch danach, in welcher Form sich die Beschwerden äußern.

Labortests, die häufig angebracht sind

• BSG/CRP
• Hb, Ferritin, MCV, MCH, Eisen, TIBC, Folsäure, Folsäure in Erythrozyten
• Alkalische Phosphatase, Ca, P
• Gesamt-IgE, RAST auf das verdächtige Nahrungsmittel, alternativ fx5 (Screen auf fünf häufige Nahrungsmittel), Prick-Test, verdächtiges Nahrungsmittel
• IgG- und IgA-Antikörper gegen Gluten

Labortests, die manchmal angebracht sind

• Vitamin A, D, E
• Eosinophile Granulozyten, ECP
• Freies T4, TSH
• Alkalische Phosphatase, ergänzt mit GOT, GPT, Gamma-GT, Amylase usw.
• Möglicherweise Stuhlproben zur Untersuchung auf pathogene Darmkeime, Fettmessung, Blut, Schleim usw.
• IgG-Subklassen, zirkulierende eosinophile Granulozyten
• Endomysium-Antikörper-Test auch bei negativem IgG/IgA-Antikörper-Test gegen Gliadin/Gluten, wenn starker Verdacht auf Zöliakie besteht.
• Möglicherweise ist auch ein Schweißtest nach Pilocarpin-Iontophorese angebracht.

Falsch positive Antikörper-Tests

• Tests auf IgG- und IgA-Antikörper gegen bestimmte Nahrungsmittel werden in einer Reihe von Labors durchgeführt und wurden vor allem zur Zöliakie-Diagnostik entwickelt.
• Bei einer unbehandelten Zöliakie sind häufig große Mengen an Antikörpern gegen Kuhmilchprotein
• und oft auch gegen Ei-Albumin zu beobachten.
  • Es handelt sich dabei um ein Sekundärphänomen, das darauf beruht, dass die geschädigte Darmschleimhaut eine erhöhte Permeabilität für Makromoleküle aufweist.
  • Die Folge ist eine erhöhte Resorption von Nahrungsmittelantigenen über die pathologische Darmschleimhaut, worauf eine immunologische Antwort erfolgt.
• Die gleichen Mechanismen bewirken, dass bei einer unbehandelten Allergie gegen Kuhmilchprotein eine erhöhte Menge an Antikörpern gegen Gluten zu beobachten ist, ohne dass dies klinische Bedeutung hätte.
• Der Antikörperspiegel normalisiert sich, wenn eine Zeit lang eine geeignete Diät eingenommen wurde.
• Die Bedeutung einer erhöhten Menge an IgG-/IgA-Antikörpern gegenüber anderen einzelnen Nahrungsmittelbestandteilen wie z. B. Kasein ist nicht bekannt.

Weitere Untersuchungen

• Möglicherweise sind Handröntgenaufnahmen zur Feststellung der Skelettreife oder zum Nachweis von Anzeichen für Rachitis angebracht.

Tests bei Intoleranzreaktionen

• Es handelt sich um eine heterogene Gruppe, die sowohl Protein-Intoleranzen und enzymatisch bedingte Intoleranzen als auch pharmakologische Wirkungen von Nahrungsmitteln umfasst.
• Über die zugrunde liegenden Mechanismen ist wenig bekannt.
• Die Reaktionen werden durch Proteine verursacht, und falls sich keine IgE-Antikörper nachweisen lassen, wird die allergisch erscheinende Reaktion als Proteinintoleranz bezeichnet.
• Die Grenzen zwischen Allergie und Intoleranz sind allerdings fließend.
• Es kann sich um eine IgE-vermittelte Allergie handeln, wenn der Test falsch negativ ist, es kann sich aber auch um eine immunologische Reaktion vom Nicht-IgE-Typ handeln, für deren Nachweis keine Testmöglichkeit besteht.
• Beim Verdacht auf Enzymdefekte wie Laktoseintoleranz gibt es mehrere diagnostische Untersuchungen, die unter pädiatrischer Betreuung durchgeführt werden.
  • Dazu gehört u. a. der Laktosetoleranztest, bei dem die klinische Reaktion gemessen und der Wasserstoff (H2) in der Atemluft oder die Erhöhung der Glukose im Serum nach der Laktoseeinnahme bestimmt wird.
  • Dieses diagnostische Verfahren ist bei differenzialdiagnostischen Fragestellungen indiziert.
  • Es gibt entsprechende Testmöglichkeiten für sonstige Mangelerscheinungen an Enzymen, die Disaccharide abbauen.

Provokationen

• In einigen Fällen muss die Diagnostik mit offenen Nahrungsmittelprovokationen ergänzt werden.
• Dafür muss das Kind in eine pädiatrische Abteilung/Ambulanz überwiesen werden.
• Selbst in den Fällen, in denen das Kind eine „ungefährliche“ Nahrungsmittelreaktion, z. B. ein atopisches Ekzem, zeigt, kann es bei der Provokation zu anaphylaktischen Reaktionen kommen, insbesondere nach einer längeren Eliminationsdiät.
• Nahrungsmittelprovokationen müssen daher in ruhiger Umgebung mit Adrenalin- und Akutbereitschaft erfolgen.

Nahrungsmittelprovokationen sind wichtig

1. Es ist von großer Bedeutung, die wenigen Patienten zu ermitteln, bei denen eine Fehldiagnose gestellt wurde, auch wenn die Diagnose im Allgemeinen recht sicher ist.
   • Dies gilt z. B., wenn das Nahrungsmittel in der täglichen Ernährung enthalten ist, für die Nährstoffzufuhr wichtig ist und es schwierig oder sehr anspruchsvoll für die Eltern ist, das Nahrungsmittel zu vermeiden (Milch und Weizen), oder wenn das Kind unter einer großen Zahl an Allergien leidet und die Ernährung daher schwierig ist.
2. Wenn die anamnestisch basierte Diagnose unsicher ist.
   • Dies gilt z. B., wenn nie eine Reaktion im Zusammenhang mit der Aufnahme des Nahrungsmittels beobachtet wurde, der Prick-Test oder RAST aber einen Ausschlag ergibt.
   • Nahrungsmittelprovokationen müssen auch in folgenden Fällen durchgeführt werden:
     • Bei uneindeutiger Anamnese mit diffusen Symptomen, die in unterschiedlicher Schwere oder Zeit nach Aufnahme des Nahrungsmittels auftreten.
     • Bei mangelnder Logik, welche Produkte das Kind verträgt und nicht verträgt.
     • bei Verdacht auf eine Intoleranzreaktion trotz negativen Ergebnisses im Prick-Test und RAST.
3. Nahrungsmittelprovokationen sind außerdem wichtig, um nachzuweisen, ob das Kind eine Toleranz entwickelt hat.
   • Wenn seit der letzten beobachteten Reaktion längere Zeit vergangen ist oder das Kind ein Alter erreicht hat, in dem sich häufig eine Toleranz gegenüber diesem Nahrungsmittel entwickelt hat.
   • Bei IgE-vermittelten Allergien lassen sich oft noch eine Weile nach Entwicklung der klinischen Toleranz Antikörper nachweisen, die Ausschläge werden aber häufig geringer.
     • Wenn der Prick-Test oder RAST eine abnehmende Reaktion zeigt, lässt das auf eine Toleranzentwicklung schließen.
   • Häufig entdeckt man nach „Nahrungsmittelpausen“, dass das Kind eine Toleranz entwickelt hat.
   • Wenn eine genaue Anamnese ergibt, dass dem Kind Produkte mit kleinen Mengen Allergen gegeben wurden, ohne dass eine definitive Reaktion beobachtet werden konnten, sollte an eine Toleranzentwicklung gedacht werden und eine Nahrungsmittelprovokation in Erwägung gezogen werden.

Kontraindikationen gegen Nahrungsmittelprovokationen

• Eine Kontraindikation sind frühere anaphylaktische Reaktionen.
• Relative Kontraindikationen sind frühere starke Reaktionen und starke Ausschläge beim Prick-Test/RAST, insbesondere bei Ei, Fisch und Nüssen.
  • Normalerweise gibt es in diesen Fällen aber auch keine Indikation für eine Provokation, weil die Diagnose mit großer Sicherheit auf der Grundlage von Anamnese und Prick-Test/RAST gestellt werden kann.

Es muss also genau abgewogen werden, ob eine offene Nahrungsmittelprovokation erfolgen muss

• Eine offene Nahrungsmittelprovokation muss in folgenden Fällen durchgeführt werden:
  • Prick-Test/RAST < 3  oder Intoleranzreaktionen mit negativem Prick-Test/RAST
  • bei starker Indikation
    • Eine rein anamnestisch basierte Diagnose ist unsicher.
    • Nachweis einer Toleranzentwicklung
    • Wenn der Verdacht Nahrungsmittel betrifft, die für die Nährstoffversorgung wichtig sind.
  • Das Kind darf keine anaphylaktischen Reaktionen gezeigt haben.
• Eine offene Nahrungsmittelprovokation sollte in folgenden Fällen in Erwägung gezogen werden:
  • Bei einem Prick-Test-/RAST-Ausschlag von ≥ 3 muss die Stärke des Ausschlags gegenüber folgenden Punkten bewertet werden:
    • Typ des Allergens, frühere Messungen
    • Stärke der Indikation.
  • Eine starke Indikation kann sein:
    • Es wurde nie eine Reaktion beobachtet.
    • Der Verdacht gilt mehreren wichtigen Nahrungsmitteln.
  • Das Kind darf keine anaphylaktischen Reaktionen gezeigt haben.
• Unter folgenden Umständen ist eine offene Nahrungsmittelprovokation in der Regel nicht zu empfehlen:
  • Anamnese mit anaphylaktischen Reaktionen
  • Prick-Test/RAST > 3 gegenüber Ei, Fisch oder Nüssen
  • Ausnahme:
    • abnehmender Wert im Vergleich zu früheren Ergebnissen und/oder deutliche Belege für eine Toleranz in der Anamnese.

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisungen

• Alle Kinder mit Anzeichen einer Unterernährung/Malabsorption, schlechtem Wachstum, schweren oder lang andauernden Magen-Darm-Symptomen sollten zum Pädiater überwiesen werden.

Hinweise und Tipps

Vorsicht bei Diäteinschränkungen!

• Falls Nahrungsmittel aus der Diät ausgeschlossen werden, ist das häufig eine große Belastung für das Kind und die Eltern und kann zu ungünstigen Konsequenzen in Form von abweichenden Ernährungsgewohnheiten, sozialer Isolierung und Mangelernährung führen.
• Bei wichtigen Nahrungsmitteln in der kindlichen Ernährung Einschränkungen einzuführen, darf niemals als einfache Lösung gewählt werden. Solche Einschränkungen sollten nur nach einer gründlichen wissenschaftlichen Diagnostik erfolgen und mit einer umfassenden Ernährungsberatung ergänzt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Leide ich unter einer Nahrungsmittelunverträglichkeit oder Nahrungsmittelallergie?
• Tagebuch zu Ernährung und Symptomen
• Diätversuch ohne Milch

Checklisten

• Checkliste für Kinder mit Nahrungsmittelallergie/-intoleranz
• Checkliste für Erwachsene mit Nahrungsmittelallergie/-intoleranz