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Allgemeine Informationen

Definition

• Karzinom im Larynx (Kehlkopf). Wird häufig entsprechend der Lokalisation eingeteilt:
  • supraglottisches
  • subglottisches oder
  • glottisches Karzinom.
  • 2/3 der Fälle sind glottische Tumoren.
• In mehr als 90 % Fälle handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom.¹
• Wesentliche Risikofaktoren für Krebserkrankungen der Kopf-Hals-Region sind Tabak- und Alkoholkonsum (besonders in Kombination) sowie eine chronische Infektion mit humanen Papillomviren (HPV).
  • Dabei unterschiedet sich die Stärke des Einflusses dieser Faktoren je nach Lokalisation: während HPV vor allem für die Entstehung von Tumoren des Zungengrundes, des oberen Rachenabschnitts (Oropharynx) und der Rachenmandeln verantwortlich gemacht werden, ist für die meisten übrigen Lokalisationen vor allem die Kombination von Tabak- und Alkoholkonsum von Bedeutung.²
  • Rauchen ist der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung
    von Kehlkopfkrebs. Auch Alkoholkonsum erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung, wobei die Kombination beider Faktoren als besonders schädlich gilt.³

Klassifikation (TNM)

• Eine Stadieneinteilung erfolgt durch das TNM-System der UICC (Union international contre le cancer) unter Berücksichtigung der Tumorlokalisation innerhalb des Kehlkopfes, der Tumorgröße, einer Fixierung der Stimmbänder sowie einer Metastasierung in die regionären Lymphknoten oder in andere Organe:
  • T1‒T4: Ausmaß des Primärtumors
  • N0‒N3: Streuung in die regionalen Lymphknoten im Hals
  • M0‒M1: keine Fernmetastasen oder Fernmetastasen.
• Auf der Grundlage der TNM-Klassifikation erfolgt eine Einteilung in klinischen Stadien der Stufen I‒IV.

Häufigkeit

• Beim Kehlkopfkrebs handelt es sich nahezu ausschließlich um Plattenepithelkarzinome.
• Jedes Jahr erkranken in der Deutschland nach Schätzungen des Robert Koch-Instituts etwa 3.200 Männer und 600 Frauen neu an Kehlkopfkrebs.³  
• Männer erkranken daran wegen ihres höheren Tabak- und Alkoholkonsum in jedem Alter erheblich häufiger als Frauen.
  • Derzeit erkrankt einer von 170 Männern, aber nur eine von 1.100 Frauen in Deutschland an Kehlkopfkrebs (Lebenszeitrisiko).³
  • Im Mittel erkranken Frauen mit 64, Männer mit 66 Jahren daran und damit jeweils 4–5 Jahre früher als an Krebs gesamt.
  • Die Inzidenz in Deutschland lag im Jahr 2012 bei 6/100.000 bei Männern und 2/100.000 bei Frauen.
• In Osteuropa ist die Häufigkeit von Kehlkopfkrebs bei Männern besonders hoch, was in dem hohen Tabakkonsum begründet zu liegen scheint. ⁴
  • Die Inzidenz beträgt z. B. 12‒13/100.000 Einwohner pro Jahr in Polen. ²³
• Es gibt eindeutige Hinweise darauf, dass die Inzidenz mit abnehmender sozioökonomischer Zugehörigkeit steigt.⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Lokalisation
  • Epiglottis, Stimmbänder und der Bereich kurz unterhalb der Stimmbänder
  • Prädilektionsstellen für das Auftreten von Karzinomen innerhalb des Kehlkopfes sind die Stimmbänder (glottische Tumoren: ca. 2/3 der Fälle) sowie die Region oberhalb der Stimmbänder (supraglottische Tumoren). Karzinome unterhalb der Stimmbandebene sind selten.⁶
• Tabak und Alkohol
  • Karzinomentwicklung in der Oberfläche der Mucosa als Reaktion auf eine Exposition mit karzinogenen Stoffen im Tabak. Dies ist die dominierende Ursache.¹
  • Das Risiko steigt mit der Dauer und Menge des Tabakkonsums.
  • Es gibt auch Anhaltspunkte für ein steigendes Risiko bei gleichzeitigem hohem Alkoholkonsum.⁷
• Humane Papilloma-Viren (HPV), vor allem HPV 16
  • Scheint bei Karzinomen in Mund und Rachen ein wichtiger Ursachenfaktor zu sein.
  • HPV-assoziierte Karzinome treten in der Regel bei etwas jüngeren Patienten auf und sind oft in Zunge oder Tonsillenregion lokalisiert, können aber wahrscheinlich auch ein Larynxkarzinom verursachen.⁸
• Weitere Risikofaktoren
  • Berufliche Exposition u. a. mit Asbest⁶ oder Nickel⁹
  • Langanhaltender Reflux (gastroösophageale Refluxkrankheit) scheint ein unabhängiger Risikofaktor für Larynxkarzinome zu sein (OR 1,78).¹⁰
• Die Veränderungen können sich als sichtbares Tumorgewebe in der Schleimhaut äußern oder in Form einer Erythroplakie oder Leukoplakie.
  • Bei 90‒95 % handelt es sich um ein Plattenepithelkarzinom.

Prädisponierende Faktoren

• Rauchen
• Übermäßiger Alkoholkonsum
• Alter über 40 Jahre
• HPV-Infektion des Rachens
• Gastroösophagealer Reflux
• Verwandte ersten Grades von Patienten haben zwar ein höheres Erkrankungsrisiko, noch ist im Detail aber unklar, ob dies auf Risikogene zurückzuführen ist, die unmittelbar an der Tumorentstehung beteiligt sind, oder auf Gene, die die individuelle Empfindlichkeit gegenüber Karzinogenen bestimmen.³

ICPC-2

• R85 Bösart. Neubild. Atemwege, andere

ICD-10

• C32 Bösartige Neubildung des Larynx
  • C32.0 Glottis
  • C32.1 Supraglottis
  • C32.2 Subglottis
  • C32.3 Larynxknorpel
  • C32.8 Larynxknorpel, mehrere Teilbereiche überlappend
  • C32.9 Larynx, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Tumor im Larynx mit Nachweis eines Karzinoms bei einer zytologischen oder histologischen Untersuchung

Differenzialdiagnosen

• Chronische Laryngitis
• Polypen an den Stimmbändern
• HPV-Papillom
• Sarkoidose
• Tuberkulose

Anamnese und klinische Untersuchung

• Bei Tumoren an der Glottis (den Stimmbändern) ist Heiserkeit das Hauptsymptom.
  • Die klinischen Symptome sind abhängig von Lokalisation und Ausdehnung des Tumors. 
  • Leitsymptome glottischer Larynxkarzinome sind Veränderungen der Stimme (Heiserkeit bis zur Stimmlosigkeit) in Folge einer Beeinträchtigung der Schwingungsfähigkeit der Stimmbänder sowie eine Behinderung der Luftpassage mit inspiratorischem Stridor bei Verlegung der Stimmritze.
  • Die Stimmveränderungen ermöglichen oftmals eine Diagnose des Tumors bereits im Frühstadium.
• Stimmveränderungen anderer Art
• Dysphagie, evtl. Schmerzen beim Schlucken
• Schwellung (Lymphknotentumor) im Hals
• Globusgefühl, Engegefühl im Rachen
• Frühe Symptome üblich bei Tumoren an der Glottis (Heiserkeit, Stimmveränderung), spätere und weniger deutliche Symptome bei Tumoren an Supra- oder Subglottis
• Späte Symptome sind Blutungen, eine Atemwegsobstruktion und sichtbare Schwellung am Hals, Ohrenschmerzen, Gewichtsverlust und Anorexie.

Diagnostik beim Spezialisten (HNO, ggf. stationär)

• Laryngoskopie und Biopsie/Histologie
• CT/MRT von Primärtumor und angrenzender Halsweichteile
• Röntgenthorax
• Evtl. weitere Untersuchungen im Rahmen des Stagings

Indikationen zur Überweisung/Krankenhauseinweisung

• Bei Heiserkeit oder Stimmveränderung ohne erkennbare Ursache, die länger als 3 Wochen andauert.
• Anhaltende Schluckbeschwerden, evtl. anhaltendes Globusgefühl im Hals
• Stridor oder Fremdkörpergefühl
• Bei Verdacht auf eine berufliche Exposition 

Berufskrankheit

• Kehlkopfkrebs (BK Nr. 4104)⁶
  • Mit der Änderung der BK-Liste im Jahre 1997 wurde auch die Anerkennung eines Kehlkopfkarzinoms nach Asbestfaserstaubexposition im Rahmen der BK 4104 möglich.
  • Neben Asbest können Kehlkopfkarzinome auch durch andere berufliche Noxen verursacht oder mitverursacht werden (ionisierende Strahlen, Chromate, Arsen, schwefelsäurehaltige Aerosole u. a.), die teilweise in der Berufskrankheitenliste genannt sind.
  • Wesentliche, in der Regel außerberufliche ätiologische Faktoren eines Kehlkopfkarzinoms sind ein chronischer Alkohol- und/oder Tabakkonsum.
• Für die Feststellung einer Berufskrankheit ist von Bedeutung, dass epitheliale
  Präkursorläsionen bis zum Grad eines Carcinoma in situ gemäß der WHO-Klassifikation (2005) nicht die Einschlusskriterien der BK Nr. 4104 erfüllen.
  • Sie sind allerdings als präkanzerogen anzusehen und gemäß § 3 Abs. 1 BKV hinsichtlich der Einleitung von Präventionsmaßnahmen von Bedeutung, da ein Teil dieser Präkursorläsionen sich zu einem invasiven Karzinom entwickelt.⁶

Anerkennung als Berufskrankheit

• Tritt ein Larynxkarzinom im Zusammenhang mit der beruflichen Tätigkeit auf, kann diese Erkrankung als Berufskrankheit anerkannt werden.¹¹
• Zuständig hierfür sind die gesetzlichen Unfallversicherungsträger.
• Der Verdacht auf eine Berufskrankheit muss dort gemeldet werden (Meldebogen¹²).
• Es wird eine ausführliche Arbeits- und Gefährdungsanamnese erhoben und ein Gutachten entscheidet über die Anerkennung als Berufskrankheit.
• Dann können bestimmte Maßnahmen auf Kosten der GUV durchgeführt werden:
  
  • spezielle therapeutische Maßnahmen
  • Einstellung der gefährdenden Tätigkeit
  • Minderung der Erwerbsfähigkeit bis zur Zahlung einer Rente.¹³
• Manchmal muss die Tätigkeit erst vollständig aufgegeben werden, damit die Anerkennung als Berufskrankheit erfolgen kann.

Therapie

Therapieziel

• Heilung oder Palliativbehandlung abhängig vom definierten Krankheitsstadium

Allgemeines zur Therapie

• Die Behandlung des Kehlkopfkrebses basiert auf einer Entfernung des Tumors durch eine Operation und/oder eine Strahlentherapie ggf. unter Einschluss einer Sanierung des Lymphabflussgebietes am Hals.
  • Schonende Therapieverfahren ergeben sich durch den Einsatz von Lasertechniken.¹⁴
• In Abhängigkeit von der Tumorlokalisation im Kehlkopf (glottisch, supraglottisch) und der Ausdehnung des Tumors kann die Entfernung eines Stimmbandes (Chordektomie), die Entfernung von ausgedehnteren Teilen des Kehlkopfes (Kehlkopfteilresektion) oder die Entfernung des gesamten Kehlkopfes (Laryngektomie) ggf. mit Teilen der angrenzenden Rachenschleimhaut, erforderlich sein.
• Als ergänzende Therapiemodalität steht die Chemotherapie zur Verfügung, die bisher allerdings nur in Kombination mit einer Strahlenbehandlung (simultane Radiochemotherapie) als kurative Maßnahme angesehen werden kann.⁶
  • Die Behandlung besteht somit in erster Linie aus Chirurgie und Bestrahlung ‒ und in einigen Fällen Chemotherapie ‒ sowie aus verschiedenen Kombinationen dieser Therapien.
• Bei T1- und T2-Tumoren
  • chirurgische Therapie oder Bestrahlung bei lokalisiertem Tumor (N0M0)
  • evtl. chirurgische Therapie in Kombination mit Bestrahlung
  • bei Streuung auf Lymphknoten: chirurgische Therapie oder eine Kombination aus Bestrahlung und Zytostatika
• T3-Tumor
  • Kombination aus Bestrahlung und Zytostatikatherapie oder Chirurgie
• T4-Tumor
  • Kombination aus Bestrahlung und Zytostatikatherapie oder Chirurgie
  • Auch eine adjuvante Bestrahlung nach einer Operation ist anwendbar.

Empfehlungen für Patienten

• Mit dem Rauchen aufhören.
• Alkoholkonsum reduzieren.
• Gesunde Ernährung
  • Es gibt Hinweise darauf, dass der vermehrte Verzehr von rotem Fleisch sowie eine vitaminarme Ernährung das Risiko für ein Kehlkopfkarzinom erhöhen können, wobei der Einfluss der Ernährung nicht eindeutig geklärt ist.³

Medikamentöse Therapie

• Zytostatika werden bis zu einem gewissen Grad eingesetzt, vor allem in Kombination mit einer Strahlentherapie bei Krebserkrankungen im fortgeschrittenen Stadium (Stadium III‒IV).¹⁵
• Die Chemotherapie wird auch bei Rezidiven eingesetzt.

Chirurgische Therapie

• CO₂-Laser bei lokalisiertem Tumor
• Abhängig von der Ausbreitung und Lokalisation des Tumors ist eine Entfernung der gesamten Stimmbänder oder eine teilweise oder vollständige Entfernung des Larynx sinnvoll.
• Bei einer totalen Laryngektomie muss der Patient über ein Tracheostoma atmen und verliert seine normale Stimme.

Bestrahlung

• Wird als hochenergetische elektromagnetische Bestrahlung verabreicht. Das Verfahren ermöglicht eine hohe Präzision und Reduzierung unerwünschter Nebenwirkungen der Strahlung.
• Bei einem hohen Anteil der Patienten ist es sinnvoll, nach einer Operation eine Bestrahlung durchzuführen, doch eine Bestrahlung wird auch solitär eingesetzt (T4) oder in einigen Fällen in Kombination mit einer Chemotherapie (T3‒T4).
• Eine Bestrahlung wird außerdem palliativ sowohl bei Primärtumoren, lokalen Rezidiven oder bei Metastasen eingesetzt.

Prävention

• Vermeiden Sie Tabakkonsum.
• Vermeiden Sie übermäßigen Alkoholkonsum.
• Behandeln Sie schweren gastroösophagealen Reflux.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Abhängig von Ausmaß und Eigenschaften des Tumors (TNM-Klassifikation)

Komplikationen

• Stimmveränderungen nach chirurgischer Therapie und Bestrahlung
  • In frühen Stadien mit chirurgischer Therapie und/oder Bestrahlung können die Stimmbänder erhalten werden.
  • Eine Laryngektomie führt zu einem Verlust der normalen Stimme, und der Patient muss über ein Tracheostoma atmen und sprechen.
• Bestrahlungen in der Halsregion können mit verschiedenen Nebenwirkungen verbunden sein:
  • Stoffwechselinsuffizienz aufgrund einer Schädigung der Thyreoidea
  • Mundtrockenheit, Schleimhautschäden und ein erhöhtes Kariesrisiko
  • Parodontalerkrankungen
  • Radionekrose des Kieferknochens.
• Erschöpfung (Fatigue) kann eine Folge der Erkrankung, aber auch durch Chirurgie, Bestrahlung oder Zytostatikatherapie verursacht sein.
  • Psychische Belastungen aufgrund der schweren Diagnose und belastende Therapien tragen bei vielen Patienten zur Fatigue-Entwicklung bei.
  • Die Feststellung eines Fatigue-Syndroms und Gespräche über das Problem empfinden viele Patienten als wertvoll.¹⁶

Prognose

• Die Prognose ist in erster Linie abhängig von der Lokalisation und dem Tumorstadium. 
  • Stadienübergreifend beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nach Behandlung etwa 60–70 %.
  • Bei frühzeitiger Diagnosestellung und Entfernung isolierter glottischer T1-Karzinome werden 5-Jahres-Überlebensraten von über 90 % beobachtet.⁶
• Larynxkarzinome gehören zu den Hals-Kopf-Karzinomen mit der besten Prognose.
  • Die Prognose ist gut bei einer Diagnose in einem frühen Stadium (T1‒T2, N0). Die diagnosespezifische 5-Jahres-Überlebensrate beträgt bei laserchirurgischen Eingriffen ca. 90 %.¹⁷
• Grundsätzlich ist die Überlebensrate bei lokal fortgeschrittenen Erkrankungen und bei Metastasierung in die Lymphknoten am Hals niedriger.
• Rezidive kommen am häufigsten (85 %) in den ersten 1‒3 Monaten nach der Therapie vor.

Verlaufskontrolle

• Die Nachsorge erfolgt in Kooperation von behandelnder Krankenhausabteilung, HNO- und Hausarzt.
• Anamnese und klinischer Status für die Früherkennung von evtl. Rezidiven
• fT4 und TSH 1-mal jährlich, insbes. nach Bestrahlungen
• Endoskopische Untersuchung des Rachens
• Ultraschall der Halsregion
• Evtl. Röntgen- oder CT-Thorax

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Im frühen Stadium ist die Prognose generell gut.
• Über Symptome, die den Verdacht auf ein Rezidiv begründen (erneute oder zunehmende Beschwerden, Lymphknotenschwellungen, Allgemeinsymptome).

Patienteninformationen in Deximed

• Kehlkopfkrebs