Neues zu Divertikulose und Divertikulitis

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Wir haben die neue AWMF-S3-Leitlinie Divertikelkrankheit/Divertikulitis in unseren Artikeln Divertikelkrankheit (Divertikulose/Divertikelblutung) und Divertikulitis berücksichtigt und diese umfassend revidiert. Die asymptomatische Divertikulose ist per se keine Krankheit. Eine Divertikelkrankheit ist definiert durch Symptome, eine Entzündung und/oder Komplikationen.

Die symptomatische unkomplizierte Divertikelkrankheit (SUDD) zeichnet sich durch Schmerzen mit Bezug auf das divertikeltragende Darmsegment aus. Die SUDD geht mit unspezifischen Symptomen wie Blähungen, Diarrhö oder Obstipation einher. Das Krankheitsbild SUDD wird in neueren Leitlinien klar definiert und gilt als schwierig von einem Reizdarmsyndrom abzugrenzen. Zur Behandlung empfiehlt die AWMF-Leitlinie den off-label-Einsatz von Mesalazin mit einer „kann"-Empfehlung, jedoch ohne weitere Angabe zu Dosierung und Behandlungsdauer. Vom Einsatz von Rifaximin und Probiotika bei der SUDD wird abgeraten. Konkrete Ernährungsempfehlungen können ebenfalls nicht gegeben werden.

Grundsätzlich wird empfohlen, bei der Anamnese wegen einer Divertikulose oder Divertikelkrankheit nach Risikofaktoren für Komplikationen zu fragen. Besonders relevant ist hier die Medikamenteneinnahme: Beispielsweise wird das Risiko für eine Perforation durch die Einnahme von Kortikosteroiden, NSAR und Opiaten erhöht und das Risiko für eine Blutung durch die Einnahme von oralen Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmern.

Divertikelblutungen sistieren zu 90% spontan. 10 % der Blutungsereignisse können jedoch lebensbedrohlich sein und erfordern eine interventionelle oder operative Behandlung. Bei letal verlaufender Blutung ist die Blutung an sich meist nicht die Todesursache. Die Letalität ist abhängig von Komorbiditäten.

Zur Diagnose der Divertikulitis ist neben typischer Anamnese und klinischen Befunden eine CRP-Bestimmung empfohlen. Laut Leitlinie besteht bei einem CRP > 5 mg/dl der Verdacht auf eine Divertikulitis und bei einem CRP > 20 mg/dl der Verdacht auf eine Perforation. Wichtigste und am einfachsten verfügbare Bildgebungsmethode ist die Sonografie. Hier nennt die Leitlinie typische Sonografiebefunde bei Divertikulitis: z. B. echoarme entzündete Divertikel, umgeben von einer echoarmen Netzkappe, echoarme Wandverdickung mit Aufhebung der Wandschichtung sowie gelegentlich echoarme Entzündungsstraßen. Unser Artikel Divertikulitis enthält hierzu eindrückliche Sonografiebilder.

Die Kriterien für eine ambulante Behandlung bei akuter Divertikulitis wurden etwas modifiziert und umfassen jetzt: mögliche orale Flüssigkeits- und Medikamentenaufnahme, keine signifikanten Komorbiditäten, verfügbare orale Antibiotika, adäquate Schmerzkontrolle, adäquates Follow-up sowie Unterstützung im sozialen Umfeld. Außerdem soll eine komplizierte Divertikulitis durch Bildgebung ausgeschlossen sein (Sonografie oder CT).

Bei Risikoindikatoren für einen schweren Verlauf soll eine Therapie mit Antibiotika erfolgen: Ein Risiko für schweren Verlauf besteht beispielsweise bei Immunsuppression, Fieber, Komplikationen (Peritonitis/Abszess), hohem CRP, Leukozytose, relevanter Komorbidität und einem schlechten Allgemeinzustand. Wie schon in der Vorversion von 2013 gibt die Leitlinie keine konkreten Empfehlungen für die antibiotische Behandlung einer Divertikulitis, sondern führt nur die Wirkstoffe auf, die in der klinischen Praxis eingesetzt werden. Die Operationsindikation nach rezidivierender Divertikulitis soll unabhängig von der Zahl der Rezidive gestellt werden. Als Indikationen gelten, neben der Wiederherstellung der Lebensqualität, Stenosen oder Fisteln.

Für die Primärprävention einer Divertikelkrankheit sind die Daten zum Nutzen einer vegetarischen Ernährung nicht eindeutig. Der Verzehr von rotem Fleisch sollte jedenfalls eingeschränkt werden. Eine ballaststoffreiche Kost, körperliche Aktivität, der Erhalt eines normalen Körpergewichts, Rauchverzicht und ein allenfalls mäßiger Alkoholkonsum werden zur Prophylaxe empfohlen. Für die Sekundärprävention nach einer akuten unkomplizierten Divertikulitis gibt es keine ausreichende Evidenz.

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