Diagnostik bei Schilddrüsenknoten

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Struma und Schilddrüsenknoten sind häufige Diagnosen in Deutschland und damit auch alltägliche Fragestellungen in der Hausarztpraxis. In der Sonografie können bei rund 20 % der Deutschen im Alter von 20 bis 79 Jahren Schilddrüsenknoten nachgewiesen werden. Bei rund 30 % liegt eine Struma vor. Erweiterte Schilddrüsendiagnostik kann zu erheblicher Überdiagnostik und Verunsicherung von Patient*innen führen, da Schilddrüsenkarzinome doch deutlich seltener sind, als angenommen. Die Prävalenz liegt hierzulande für Frauen bei 9 zu 100.000 und für Männer bei 4 zu 100.000. Die Sterberate liegt seit Jahren konstant bei unter 1 zu 100.000. Sind aber Begriffe, wie „kalter Knoten" und „vielleicht bösartig" einmal gefallen, ist es eine schwierige Aufgabe für Hausärzt*innen, zu beruhigen und das weitere Vorgehen in vernünftige Bahnen zu lenken. Unsere Artikel Struma und Schilddrüsenknoten, Sonografie, Schilddrüse und Schilddrüsenkarzinom thematisieren die Gefahr der Überdiagnostik und helfen, bei der Abklärung von Schilddrüsenknoten strukturiert und evidenzbasiert vorzugehen.

Wenn eine spür- und tastbare Vergrößerung der Schilddrüse und/oder Symptome einer Hypo- oder Hyperthyreose vorliegen, besteht eine Indikation zu TSH-Bestimmung und Schilddrüsen-Sonografie. Häufig werden dabei Knoten mehr oder weniger zufällig entdeckt. Was nun? Bei sonografischem Nachweis von Schilddrüsenknoten stellt sich die Frage, ob eine Schilddrüsenautonomie oder ein Schilddrüsenmalignom vorliegen. Eine Autonomie ist bei Eu- oder Hypothyreose unwahrscheinlich. Weder Sonografie, Szintigrafie noch Feinnadelbiopsie sind geeignet ein Schilddrüsenkarzinom sicher nachzuweisen. Da nahezu alle Schilddrüsenknoten benigne sind, auch die, die über 1 cm groß sind, besteht durch eine forcierte Diagnostik die Gefahr einer Überdiagnostik. Deshalb soll auch kein generelles Schilddrüsenscreening angeboten werden. Schilddrüsenknoten ohne Malignitätskriterien können in größeren Abständen zur Beruhigung von Patient*innen sonografisch kontrolliert werden. Ohne klinische Auffälligkeiten wäre das eigentlich nicht notwendig.

Bei klinischen oder sonografischen Hinweisen auf Malignität oder bei V. a. Schilddrüsenautonomie sollte eine Überweisung zur Schildrüsenszintigrafie, ggf. mit Feinnadelpunktion erfolgen. Schon mit Anamnese und klinischer Untersuchung können Red Flags identifiziert werden: schnelle Wachstumstendenz, positive Familienanamnese, Vorliegen eines MEN-Syndroms, Z. n. Strahlenexposition sowie derbe Konsistenz, fehlende Verschieblichkeit und vergrößerte Lymphknoten regional. Sonografische Malignitätskriterien sind unter anderem Echoarmut, Mikrokalzifikationen, unscharfe Begrenzung und fehlender Halo-Effekt. Weitere Informationen dazu finden Sie in unserem Artikel Schilddrüsen-Sonografie. Ca. 60 % der Knoten mit mehreren Malignitätszeichen in der Sonografie sind nicht maligne. Bei Knoten mit einer Größe von mehr als 1 cm kann generell eine Szintigrafie erwogen werden. Heiße Knoten sind nahezu immer benigne. Bei kalten Knoten mit sonografischen Malignitätszeichen oder bekanntem Malignitätsrisiko soll eine Feinnadeldiagnostik erfolgen. Dabei besteht jedoch die Gefahr der Überdiagnostik von Mikrokarzinomen ohne klinische Relevanz.

Die weitaus meisten Schilddrüsen-Karzinome sind differenzierte Karzinome, also papilläre oder medulläre Karzinome. Dabei überwiegen papilläre Karzinome und Mikrokarzinome mit guter Prognose. Medulläre und anaplastische Schilddrüsenkarzinome mit schlechter bzw. infauster Prognose sind selten. Aus diesem Grund sollte in der Hausarztpraxis keine routinemäßige Calcitoninbestimmung zur Erkennung medullärer Karzinome erfolgen. Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen ist die totale oder fast totale Thyreoidektomie, gefolgt von einer Radiojodtherapie die Methode der Wahl. In Deutschland liegen die relative 5- und 10-Jahres-Überlebensraten bei differenzierten Karzinomen bei 87–94 % bzw. bei 84–92 %. Bei kompletter Remission liegt das Rezidivrisiko unter 1 %. Auch wenn durch vermehrte (Über-) Diagnostik die gemessene Inzidenz ansteigt, ist also die Mortalität durch Schilddrüsenkarzinome gleich geblieben. Überdiagnostik führt zu möglicherweise unnötigen Therapiemaßnahmen und erheblicher Belastung der Betroffenen.

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