Allgemeine Informationen

Definition

• Die Mastozytose ist eine myeloproliferative Erkrankung, bei der die Zahl der Mastzellen erhöht ist, und bei der verschiedene Organe betroffen sein können.
• Kann sich als reine Hauterkrankung manifestieren, tritt bei Kindern auf und klingt meist vor dem Erwachsenenalter spontan ab.
• Systemische Mastozytose mit oder ohne Hautbeteiligung ist bei Erwachsenen häufiger.
• Die häufigsten Formen sind Urticaria pigmentosa und indolente systemische Mastozytose; diese werde in diesem Artikel in erster Linie dargestellt.

Klassifikation der Mastzellaktivierungsstörungen (MCAD)

• Mastzellaktivierungssyndrom (MCAS)
• Mastozytose
• kutane Mastozytose
• Urticaria pigmentosa
• diffuse kutane Mastozytose
• Mastozytom
• Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP)
• systemische Mastozytose (SM)
• indolente systemische Mastozytose (ISM)
• SM mit assoziierter nicht-mastozytärer hämatologischer Erkrankung (SM-AHNMD)
• aggressive systemische Mastozytose (ASM)
• Mastzellleukämie
• Die WHO erarbeitet derzeit neue Diagnosebezeichnungen. Die Erkrankung wird wahrscheinlich den Namen MCAD (Mast Cell Activation Disorder/Disease) als Sammelbezeichnung für Mastzellerkrankungen erhalten.
• Das MCAS (Mast Cell Activation Syndrome) wird wahrscheinlich als neue Diagnose in die ICD-11 Eingang finden und bezeichnet ein Krankheitsbild, bei dem Mastzellzahl und Tryptase normal sind, die Mastzellen aber eine herabgesetzte Degranulationsschwelle aufweisen.

Häufigkeit

• Seltene Erkrankung, die Männer und Frauen gleichermaßen betrifft.¹
• Kutane Mastozytose etwas häufiger als systemische Mastozytose¹
• Prävalenz nicht sicher zu beziffern, für systemische Mastozytose ist ein Schätzwert von 1/10.000 beschrieben², in Schweden schätzungsweise 20 Neuerkrankungen pro Jahr (2/1.000.000), davon 10 bei Erwachsenen und 10 bei Kindern.¹

Ätiologie und Pathogenese

• Ursache unbekannt²
• Die Symptome werden durch eine chronische und episodische Freisetzung von Mediatorsubstanzen (Histamin, Zytokine, Tryptase, Prostaglandine) aus den Mastzellen sowie eine Anreicherung von Mastzellen in einem oder mehreren Gewebetypen ausgelöst.¹
• Ca. 80 % aller Patienten mit systemischer Mastozytose weisen eine erworbene Mutation im KIT-Gen auf. Das Gen kodiert den Mastzellrezeptor c-KIT/CD117 und liegt auf Chromosom 4 (q11–12). Infolge der Mutation wird die Mastzelle zur Zellteilung angeregt, was zur Anreicherung im Gewebe führt.¹

Pathologie

• Kutane Mastozytose
• auf die Haut begrenzt
• Tritt vor allem bei Kindern auf.
• Klingt in der Regel in der Pubertät spontan ab.
• In Einzelfällen Verschlechterung und Fortbestehen der Erkrankung bis ins Erwachsenenalter; der individuelle Krankheitsverlauf ist bislang nicht vorhersagbar.
• Kann auch bei Erwachsenen auftreten, dann tendenziell chronisch.
• Systemische Mastozytose
• Tritt vor allem bei Erwachsenen auf.
• gekennzeichnet durch pathologische Mastzellinfiltrate in verschiedenen Organen, mit oder ohne Beteiligung der Haut
• in der Regel persistierend
• Kann zusammen mit hämatologischer Erkrankung (nicht-mastozytärer Bluterkrankung) auftreten.

Prädisponierende Faktoren

• In der Regel nicht erblich (somatische Punktmutation), es sind aber mehrere Krankheitsfälle innerhalb einer Familie beschrieben.¹

ICPC-2

• B75 Benigne/unspezif. Blutneubildung
• S83 Angeborene Hautanomalie, andere

ICD-10

• D47.0 Histiozyten- und Mastzelltumor unsicheren oder unbekannten Verhaltens
• Umfasst u. a.
• indolente systemische Mastozytose
• Mastozytom
• Q82.2 Mastozytose (angeboren)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Kutane Mastozytose
• Wird auf Grundlage typischer Symptome und Befunde in Kombination mit dem Befund einer histopathologischen Untersuchung einer suspekten Läsion diagnostiziert.
• Systemische Mastozytose
• Die Diagnose sollte von einem Hämatologen mit Erfahrung mit dieser Erkrankung² nach Beurteilung der klinischen Symptome und auf Grundlage spezieller Befunde des Blutes, des Knochenmarks oder anderer Organe gestellt werden.

Diagnostische Kriterien der WHO für die systemische Mastozytose

• Das Hauptkriterium und 1 Nebenkriterium oder 3 Nebenkriterien müssen erfüllt sein.³
• Hauptkriterium
• multifokale, dichte Aggregate von > 15 Mastzellen in Knochenmark oder anderen extrakutanen Organen, bestätigt mittels Tryptase‐Immunhistochemie (oder anderer Färbungen)
• Nebenkriterien
• > 25 % der Mastzellen in Knochenmarkschnitten, Knochenmarkaspirat oder anderen extrakutanen Geweben haben eine atypische Morphologie oder sind spindelförmig.
• Nachweis einer KIT-Mutation in Codon 816 anhand von Mastzellen aus Knochenmark, peripherem Blut oder extrakutanen Organen
• Mastzellen in Knochenmark oder anderen extrakutanen Geweben mit Oberflächenmarker CD2, CD25 oder beiden
• Tryptase im Serum > 20 ng/ml
• Gilt nicht für Patienten mit assoziierter klonaler hämatologischer Mastzelllinienerkrankung.

Differenzialdiagnosen

• Immunologische Erkrankungen und Neoplasien⁴
• Karzinoid-Syndrom
• Phäochromozytom
• hereditäres oder erworbenes Angioödem
• primäre gastrointestinale Allergie
• hypereosinophiles Syndrom
• Vaskulitis
• intestinales Lymphom
• Endokrinologische Erkrankungen
• Diabetes mellitus
• endokriner Pankreastumor
• Porphyrie
• Hyperthyreose
• Morbus Fabry
• Gastrointestinale Erkrankungen
• Gastroenteritis-Erkrankung
• H.-pylori-Gastritis
• parasitäre Gastroenteritis
• eosinophile Gastroenteritis
• mikroskopische Kolitis
• chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Zöliakie
• primäre Laktoseintoleranz
• Amyloidose
• Darmobstruktion
• Adhäsionen
• Volvulus
• Hepatitis
• Reizdarmsyndrom
• Gallensteine
• hereditäre Hyperbilirubinämie
• Skelettmetastasen
• Anaphylaxie
• Extrakutanes Mastozytom
• Sonstige Mastzellerkrankungen

Anamnese

Mastozytose allgemein²

• Dauer und Stärke der Symptome variieren individuell, meist anfallsartig, in seltenen Fällen eher persistierender Verlauf
• Kann führen zu:
• Symptomen aufgrund einer Organinfiltration (nur systemische Mastozytose)
• Hautveränderungen (beide Formen)
• Symptomen aufgrund einer Mediatorfreisetzung (beide Formen)
• Kreislaufsymptome, z. B. Palpitationen, Blutdruckabfall und Schwindel
• mitunter Kopfschmerzen, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und/oder Diarrhö.
• Symptome können ausgelöst werden durch:
• bekannte Allergene, z. B. verschiedene Nahrungsmittel oder Insektenstiche
• histaminfreisetzende Medikamente
• Schmerzmittel (NSAR, Morphin)
• Muskelrelaxanzien (Curare-Präparate)
• Röntgenkontrastmittel
• Wärme, Kälte, Reiben oder Kratzen der Haut
  • Dies kann starken Ausschlag/starke Reaktion hervorrufen.
• emotionalen Stress
• bei systemischer Mastozytose der häufigste Trigger.⁵

Kutane Mastozytose²

• Verschiedene Arten von Ausschlag
• Meist entwickeln sich vor dem Alter von 6 Monaten bräunliche Flecken auf dem Thorax, die vor der Pubertät wieder verschwinden.⁶
• Diese Hautreaktivität lässt nach 1–2 Jahren häufig nach, die braunen Flecken bleiben jedoch länger bestehen.
• mitunter urtikariaartig
• Manche Kinder entwickeln nur einen Fleck: solitäres Mastozytom.
• Weitere häufige Hautsymptome sind Juckreiz, Wärmegefühl und Rötung/Flush.
• Die kutane/diffuse bullöse Mastozytose ist eine sehr seltene Erkrankung, die der Mastozytose bei Erwachsenen ähnelt, und die einzige Mastozytoseform, die bei Kindern einen schweren Verlauf nimmt.¹
• verdickte und diffus gerötete Haut
• Blasen bei der Geburt deuten auf eine schwere Erkrankung hin.
• Kann sich auch in Form von gastrointestinalen Blutungen, Diarrhö, Hepatosplenomegalie und Hypotonie äußern.
• Kutane Mastozytose kann im Erwachsenenalter auftreten.
• Bräunliche Flecken auf dem Thorax und der Innenseite der Oberarme und Oberschenkel, können jucken.
• In den Flecken sind KIT-positive Mastzellen und Melanozyten nachweisbar, Letztere sind für Braunfärbung verantwortlich.
• Zahl der Flecken reicht von wenigen bis sehr vielen, meist wenige Zentimeter groß und oft konfluierend.
• Werden kleiner und verschwinden nach mehreren Jahrzehnten.
• Hautsymptome haben keinen Zusammenhang mit evtl. Mastzellinfiltraten in den inneren Organen.
• Die Teleangiectasia macularis eruptiva perstans ist eine seltene Form der Mastozytose bei Erwachsenen, gekennzeichnet durch kleine rotbraune Flecken, eine diffuse Rötung der Haut, die sich bei mechanischer Irritation verstärkt (Dermografismus), und Teleangiektasien.

Systemische Mastozytose

• Ist bei Kindern sehr selten.
• Die Beschwerden reichen von Ausschlag bis hin zu schweren Symptomen an verschiedenen Organen des Körpers, je nach Lokalisation der Mastzellinfiltration.
• Die Symptome können anfallsartig auftreten oder einen gleichmäßigeren Verlauf mit Müdigkeit und Krankheitsgefühl nehmen.
• Symptomatik der verschiedenen Organsysteme²
• Haut: Juckreiz, Wärmegefühl, Rötung, verschiedene Arten von Ausschlag und Flush (plötzliche starke Rötung)
• Kreislauf: Blutdruckabfall (Synkope/Präsynkope), Brustschmerzen, Herzrhythmusstörungen und Schwindel
• Gastrointestinaltrakt: Sodbrennen, Blähungen, Übelkeit/Erbrechen, Schmerzen und Diarrhö⁷; Leber und Milz evtl. vergrößert
• Lunge: Dyspnoe, Kurzatmigkeit oder asthmaähnliche Symptome
• Psyche: Erschöpfung, Konzentrationsstörungen, Gedächtnisprobleme, Reizbarkeit, Angst und Depression
• Muskel-Skelett-System: Schmerzen, Osteoporose und erhöhte Knochendichte
• Sonstiges: verschiedene allergische oder allergieähnliche Reaktionen auf Nahrungsmittel, Medikamente, Alkohol, Insektenstiche usw.; oft Reaktion auf Kälte und/oder Wärme; Stress ist ebenfalls ein häufiger symptomauslösender Faktor.
• Die chronische Freisetzung von Mediatoren kann zu Kachexie, chronischen gastrointestinalen Symptomen, diffusen muskuloskelettalen Schmerzen und einer Fibrose innerer Organe (meist Knochenmark) führen.⁸

Klinische Untersuchung

• Bei der kutanen Mastozytose sind umschriebene braune Flecken zu sehen, die leicht erhaben sein können.
• Darier-Zeichen: Ca. 5 Minuten nach dem Reiben/Streichen über die Haut oder Hautläsion entwickeln sich lokal eine Urtikaria und ein Erythem (Dermografismus).
• Bei einem isolierten Mastozytom sollte dieser Test nicht durchgeführt werden, da er eine systemische Reaktion infolge einer Mediatorfreisetzung hervorrufen kann.³
• Die Freisetzung von Mediatoren kann bei beiden Formen der Mastozytose zu Anaphylaxie⁶ oder ähnlichen allergischen Reaktionen führen: Vasodilatation, Hypotonie, Flush, Juckreiz, Synkope, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Erschöpfung und Kopfschmerz.⁸
• Die systemische Mastozytose kann zu Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, Steatorrhö, Malabsorption und Knochenläsionen führen.⁸

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Blutuntersuchungen
• kleines Blutbild und Differenzialblutbild
• Leberfunktionstests
• Gesamt-Tryptase im Serum (Probe kann in der Praxis mit einer Gel-Monovette entnommen und an das übliche Labor gesendet werden) 

Diagnostik beim Spezialisten

• Diagnostik der kutanen Mastozytose wird bei der Dermatologin/beim Dermatologen durchgeführt.
• Diagnose wird durch histopathologische Untersuchung einer Punktbiopsie aus einer suspekten Läsion bestätigt.
• Die Diagnostik der systemischen Mastozytose wird von Spezialisten durchgeführt.
• Knochenmarksbiopsie
• Knochendichtemessung
• Biopsie des betroffenen Organs
• Verdacht auf Mastozytose, wenn Serum-Tryptase > 20 ng/ml¹
• Urinuntersuchung mit Analyse auf Histamin (Methylimidazolessigsäure) und Prostaglandin (PGD2A)
• KIT-Mutationsanalyse der Mastzelle
• Durchflusszytometrie
• ggf. CT von Thorax und Bauchorganen
• ggf. Gastroskopie oder Koloskopie mit histopathologischer Untersuchung suspekter Schleimhautläsionen

Indikationen zur Überweisung

• Je nach Verdachtsdiagnose Überweisung an entsprechende Spezialisten
• primär Hämatologie, aber auch Dermatologie, Pädiatrie, Rheumatologie

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern und Lebensqualität verbessern.

Allgemeines zur Therapie

• Es gibt bislang keine kurative Therapie gegen die kutane oder systemische Mastozytose.

Empfehlungen für Patienten

• Trigger einer Mastzelldegranulation meiden, z. B. Wärme, Kälte, starke körperliche Aktivität, akuter emotionaler Stress, Alkohol, gewürzte Speisen, Insektenstiche.
• Bei Impfungen, Anästhesie, Operationen und Insektenstichen sind evtl. besondere Verhaltensregeln erforderlich.
• Bei einer Reaktion auf einen Insektenstich sollten die Patienten auf Insektengiftallergie getestet werden.⁹
• Schulung in der selbstständigen Behandlung einer Anaphylaxie
• Hinlegen, wenn sich eine Synkope anbahnt.
• Adrenalin-Injektion, 2 Pens sollten zur Verfügung stehen.
• Hilfe rufen/112 wählen.
• Stets schriftliche Informationen über die Erkrankung bei sich tragen.
• Problematische Medikamente, die eine Mastzellaktivierung auslösen können (werden von den meisten Patienten mit Mastozytose aber toleriert):⁹
• Opioide wie Morphin und Kodein
• Vancomycin
• NSAR und Azetylsalizylsäure
• Röntgenkontrastmittel
• Muskelrelaxanzien vom Curare-Typ.
• Die meisten Patienten mit Mastozytose vertragen:
• Paracetamol
• Lokalanästhesie
• Benzodiazepine
• Fentanyl, ist ein weniger potenter Mastzelldegranulator als Morphin.
• Wenn nicht bekannt ist, wie der Patient reagiert, kann eine Prämedikation mit Antihistaminika und Prednisolon sinnvoll sein.

Therapie der kutanen Mastozytose

• Der mit der kutanen Mastozytose verbundene Ausschlag ist ungefährlich, wird aber häufig als ästhetisch störend empfunden, und eine häufige Triggerung kann zu systemischen mediatorbedingten Beschwerden führen.
• Es ist wichtig, den Symptomen vorzubeugen, indem bekannte auslösende Faktoren gemieden werden.
• Antihistaminika können angewendet werden, um die Symptome zu lindern oder Reaktionen zu verhindern.
• Wenn nur einige wenige störende Flecken vorhanden sind, kann eine kurzzeitige Behandlung mit topischen Kortikosteroiden eingesetzt werden.
• Bei manchen Patienten kann sich der Ausschlag durch eine Fototherapie (UVA1, PUVA) bessern.
• Bei Patienten mit umfangreichen Symptomen oder starken Reaktionen sollte eine Abklärung bei der Allergologin/beim Allergologen in Betracht gezogen werden.
• Adrenalininjektion (Pen), wenn bereits anaphylaktische Reaktionen aufgetreten sind.

Therapie der systemischen Mastozytose

• Antihistaminika (H1 und H2)
• Antihistaminika der ersten Generation überschreiten die Blut-Hirn-Schranke und können bei zerebralen Symptomen die bessere Wahl sein.
• Weitere relevante Medikamente mit antihistaminerger Wirkung sind Hydroxyzin und trizyklische Antidepressiva (Doxepin).
• Mastzellstabilisatoren (Natriumcromoglycat-Lösung)
• Leukotrienantagonisten
• Benzodiazepine
• Einigen Einzelstudien zufolge können Benzodiazepine eine direkte mastzellstabilisierende Wirkung haben, wodurch die Reaktivität gemindert wird.
• Können möglicherweise bei Patienten mit Mastzellerkrankung indiziert sein, bei denen Angst, Stress und Unruhe Schübe auslösen.
• Kortikosteroide (Inhalation, systemisch, lokal)
• Bei schweren Formen Steroide, Zytostatika, Tyrosinkinasehemmer (Imatinib)
• Adrenalininjektion (Pen), wenn begleitend Allergien bestehen oder bereits anaphylaktische Reaktionen aufgetreten sind.
• Es gibt keine kurative Therapie, die Behandlung ist vorrangig symptomatisch.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Bei Kindern treten die mit der kutanen Mastozytose verbundenen Ausschläge häufig bereits im ersten Lebensjahr auf, und die Erkrankung verschwindet ungefähr in der Pubertät wieder.
• Bei 1 von 5 besteht die Mastozytose bis ins Erwachsenenalter fort.
• Cave: Ca. die Hälfte der Patienten mit Mastozytose entwickelt mindestens einmal eine anaphylaktische Reaktion! Es ist wichtig, die Patienten in Maßnahmen zu schulen, die sie selbst im Fall einer Anaphylaxie ergreifen sollen.

Komplikationen

• Bei manchen Patienten sind Blutungen oder eine längere Blutungsdauer beschrieben, möglicherweise aufgrund des erhöhten Heparin-Spiegels durch die Mastzellen.⁸
• In einer Studie wurde bei systemischer Mastozytose eine signifikant erhöhte Inzidenz von Duodenalulzera beobachtet.⁷

Prognose

• Bei den allermeisten Kindern mit kutaner Mastozytose ist die Prognose günstig, und bei mehr als 80 % von ihnen verschwindet der Großteil der Symptome im Lauf der Kindheit und Pubertät von selbst.
• Nach dem Abklingen der Symptome können schwach hellbraune Hautverfärbungen zurückbleiben.
• Weniger als 2 % der Kinder mit kutaner Mastozytose entwickeln eine systemische Mastozytose.
• In Einzelfällen ist eine Verschlechterung und ein Fortbestehen der Erkrankung bis ins Erwachsenenalter zu beobachten. Der individuelle Krankheitsverlauf lässt sich bislang nicht vorhersagen.
• Ungünstige prognostische Faktoren:⁹
• hohes Alter bei Manifestation der systemischen Erkrankung
• Gewichtsverlust
• erniedrigte Konzentrationen von Thrombozyten, Albumin, Hämoglobin
• erhöhte Konzentrationen von alkalischer Phosphatase, Laktatdehydrogenase
• qualitative Veränderungen der roten und/oder weißen Blutzellen
• Hepatosplenomegalie
• Aszites
• erhöhte Blastenzahl im Knochenmark.
• Die Mastozytose hat Malignitätspotenzial. Bei systemischer Mastozytose wird das Risiko der Entwicklung eines Malignoms bei Kindern auf 7 % und bei Erwachsenen auf 30 % geschätzt.¹⁰

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Mastozytose

Illustrationen

Mastozytose, urtikariaartige Effloreszenzen

Mastozytose. In den Flecken sind KIT-positive Mastzellen und Melanozyten nachweisbar, letztere sind für Braunfärbung verantwortlich