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Stumpfes Bauchtrauma während der Schwangerschaft

Last published: 07.01.2016  |  Last revised: Never  |  Last updated: 25.01.2018
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U-NH 25.01.18
  • Abdominalverletzung
  • Abdominaltrauma
  • Uterusruptur
  • Vorzeitige Plazentalösung
  • Plazentaablösung
  • Müttersterblichkeit
  • Fruchttod
  • Bauchtrauma
  • Mütterlicher Schock

Zusammenfassung

  • Definition:Autounfälle, Motorradunfälle, häusliche Gewalt und Stürze sind die häufigsten Ursachen für ein stumpfes Trauma in der Schwangerschaft. Die Folge kann eine vorzeitige Plazentalösung und in seltenen Fällen die Uterusruptur sein.
  • Häufigkeit:Daten aus den USA zufolge erleiden 6–7 % aller Schwangeren ein Trauma.
  • Symptome:Abdominalverletzung.
  • Befunde:Die klinische Beurteilung des Abdomens bei hochschwangeren Frauen ist problematisch.
  • Diagnose:Ultraschall sowie gegebenenfalls weitere Untersuchungen lebenswichtiger Organe.
  • Behandlung:In Abhängigkeit vom Ausmaß der Verletzungen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Autounfälle, Motorradunfälle, häusliche Gewalt und Stürze sind die häufigsten Ursachen für ein stumpfes Trauma in der Schwangerschaft.1
  • Alle schwangeren Frauen, die eine nicht unerhebliche Verletzung erlitten haben, sollten ärztlich untersucht werden, auch wenn kaum oder keine Symptome auftreten, da die Schädigung eine Ablösung der Plazenta auslösen kann.2
  • Bei der akuten Therapie von Bauchverletzungen bei Schwangeren steht das Wohl der Mutter im Vordergrund. Erst an zweiter Stelle wird der Zustand des Kindes berücksichtigt.

Häufigkeit

  • In den USA erleiden 6–7 % der Schwangeren ein Trauma. Es ist die wichtigste Ursache für nicht obstetrisch bedingte Müttersterblichkeit.3-4
  • Im Vergleich zu nicht schwangeren Frauen, die ein Trauma erleiden, ist bei Schwangeren die Inzidenz schwerwiegender Verletzungen des Bauches höher bei gleichzeitig geringerer Inzidenz von Brust- und Kopfverletzungen.5

Ätiologie und Pathogenese

  • Fruchttod ist meist zurückzuführen auf:6-7
    • Plazentalösung
    • Schock der Mutter
    • Tod der Mutter
  • Auch kleinere Traumen können nachweislich den Feten schädigen.8
  • Fruchttod kann auch ohne Bauchverletzung der Mutter eintreten.2

Prädisponierende Faktoren

  • Autounfall
  • Motorradunfall
  • Häusliche Gewalt
  • Gewalteinwirkung
  • Sturz

ICPC-2

  • W75 Komplikation Schwangerschaft durch Verletzung

ICD-10

  • S37 Verletzung der Harnorgane und der Beckenorgane
    • S37.6 Verletzung des Uterus
  • T91 Folgen von Verletzungen des Halses und des Rumpfes
    • T91.5 Folgen einer Verletzung der intraabdominalen Organe und der Beckenorgane

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Bauchtrauma und gravider Uterus

Differenzialdiagnose

Anamnese

  • Klärung des Unfallverlaufes und Beurteilung des Verletzungsrisikos.

Klinische Untersuchung

  • Untersuchung:
    • Atemfunktion
    • Kreislauf
    • Bewusstseinszustand
  • Kreislauf:
    • Hauttemperatur und Durchblutung der Haut sind bei schwangeren Frauen erhöht. Aus diesem Grund tritt kalte, feuchte Haut mit Verzögerung auf.
    • Beachten Sie, dass der Ruhepuls bei schwangeren Frauen erhöht ist.
  • Atemfunktion:
    • Beachten Sie, dass die Atemfrequenz bei schwangeren Frauen erhöht ist, d. h. tiefere und häufigere Atemzüge bei gleichzeitig geringerem Residualvolumen; aus diesem Grund ist bei nicht optimaler Ventilation rascher mit einer Hypoxie zu rechnen.
  • Abdominale Untersuchung:
    • Die Palpation des Abdomens ist bei schwangeren Frauen erschwert (das Abdomen ist durch den Uterus ausgefüllt).
    • Palpation und Auskultation (Darmgeräusche) sollten seitlich von der Gebärmutter, in den Flanken, stattfinden.
    • Es ist schwierig bis unmöglich bei Schwangeren eine Abwehrspannung, z. B. bei intraperitonealer Blutung, Darmperforation etc., nachzuweisen.
  • Beurteilung der Gebärmuttergröße:
    • Als Daumenregel gilt, dass die Anzahl der Schwangerschaftswochen ungefähr dem Symphysen-Fundus-Abstand (SFA) in cm bis zum letzten Monat entspricht.
  • Klinische Befunde sind bei schwangeren Frauen im Hinblick auf eine Prognose des Schwangerschaftsausgangs unzuverlässig.3
Physiologische Veränderungen während einer normalen Schwangerschaft mit Auswirkungen auf die Beurteilung des Traumas:1
Systolischer Blutdruck Durchschnittlich um 5–15 mg Hg gesenkt
Diastolischer Blutdruck Durchschnittlich um 5–15 mg Hg gesenkt
EKG Flache oder invertierte T-Wellen in Ableitung 3, V1 und V2, Q-Strecken in Ableitung 3 und aVF.
Blutvolumen Um 30–50 % erhöht
Leukozyten Können erhöht sein, 5–25 x 109 je Liter bei Ende der Schwangerschaft
Fibrinogen Erhöht, 2,6–6,1 g/l
D-Dimer Häufig positiv
Atemfrequenz Um 40–50 % erhöht
Sauerstoffverbrauch In Ruhe um 15-20 % erhöht
Partieller O2-Druck Erhöht, 100–108 mm Hg
Partieller CO2-Druck Vermindert, 27–32 mm Hg
Bikarbonat Vermindert, 19–25 mEq/l
Basenüberschuss Aktuell, 3-4 mEq/l
Harnstoffspiegel im Blut (Urea) Vermindert, 1,1–1,2 mmol/l
Kreatininkonzentration im Blut Vermindert, 50–60 µmol/l 90 µmol/l, kann erhöht sein
Alkalische Phosphatase: Aufgrund der Plazentaproduktion erhöht, 60–140 IE/l
Niere Leichte Hydronephrose
Magen-Darm-Trakt Herabgesetzte Magenentleerung, verminderte Motilität, erhöhtes Aspirationsrisiko
Bewegungsapparat Eine Verbreiterung von Schambeinfuge und SI-Gelenken kann den radiologischen Befund verfälschen.
Zwerchfell: Höhere Position unter der Schwangerschaft; aus diesem Grund sollte eine etwaige Thoraxdrainage 1 bis 2 Interkostalräume weiter oben gelegt werden.
Peritoneum Geringe Mengen an intraperitonealer Flüssigkeit sind normal.

Ergänzende Untersuchungen

  • Blutbild, Blutgruppe und Rh-Faktor.
  • Andere Blutuntersuchungen können je nach Zustand indiziert sein.

Weitere Untersuchungen

  • Abhängig von der Art der Verletzungen.
  • Beckenfraktur bei der Mutter:
    • Insbesondere in der Spätschwangerschaft kann eine solche mit einer Verletzung der Blase, der Urethra, retroperitonealer Blutung und Schädelfraktur des Fötus einhergehen.9
  • Bewusstseinsstörung oder schwerwiegende Schädelverletzung der Mutter:
    • Erhöhtes Risiko für Schädigung oder Tod des Fötus.
  • Vorzeitige Plazentalösung:
    • Tritt in der Regel nach der 16. Woche auf.9
    • Spontaner Fruchtwasserabgang, Vaginalblutungen und Druckschmerzempfindlichkeit des Uterus sind seltene Anzeichen einer Plazentalösung nach einem Trauma.4,9-10
    • Derartige Anzeichen prognostizieren mit einer Sensitivität von 52 % und einer Spezifität von 48 % einen ungünstigen Schwangerschaftsausgang.3
  • Schädelfraktur beim Fötus:
    • Häufigste unmittelbare Verletzung des Fötus.

Doppler- oder Ultraschalluntersuchung des Fötus

  • Erst nach Stabilisierung der Mutter.
  • Ultraschall:
    • 50–80 % der Fälle von Plazentalösung werden bei der Untersuchung nicht entdeckt, da frische Blutungen die gleichen Ultraschalleigenschaften aufweisen wie Plazentagewebe. Das heißt, dass es häufig nicht möglich ist, ein frisches Hämatom nachzuweisen.6,9,11-12
    • In der Untersuchung können die Herztöne des Fötus, Lokalisierung der Plazenta, Größe und Alter des Fötus und Fruchtwasserindex rasch beurteilt werden.10
    • Damit können die Herztöne von Mutter und Kind unterschieden werden, wenn die Mutter infolge der Blutung an Tachykardie leidet.
    • Bei Anzeichen für Verletzungen des Fötus ist die Wahrscheinlichkeit für ein Überleben des Fötus gering.13
  • Fehlen von kindlichen Herztönen:
    • Bei Fehlen von kindlichen Herztönen sollte auf eine Wiederbelebung des Ungeborenen verzichtet werden.
    • In einer Studie mit 441 schwangeren Traumapatientinnen überlebte keines der Kinder, bei denen initial keine Herztöne festgestellt worden waren.5
  • Kindliche Herztöne:
    • Alter des Fötus bestimmen.
    • Beurteilung, ob der Fötus lebensfähig ist und Entscheidung, ob er per Sectio caesarea geholt werden soll:
      • Zum Beispiel mindestens 24.(22.) bis 26. Schwangerschaftswoche.
      • Gegebenenfalls geschätztes fetales Gewicht über 500 Gramm.

Elektronische Überwachung des Fötus

  • Mit der Überwachung sollte schnellstmöglich begonnen werden, nachdem der Zustand der Mutter stabilisiert wurde,5-6 da eine Plazentalösung meist kurz nach dem Trauma einsetzt.4
  • Die kontinuierliche elektronische Überwachung des Fötus ist Teil der Standardversorgung nach einem Trauma, sofern der Fötus lebt,6,14 und hat sich als günstiger als andere Maßnahmen erwiesen;6perinatale Todesfälle werden damit jedoch kaum verhindert.3
  • Vereinzelte Uteruskontraktionen sind ein häufiger Befund nach einem Trauma.1 Sie sind nicht mit einer schlechten Prognose für das Ungeborene verbunden und verschwinden in 90 % der Fälle innerhalb von einigen Stunden.9
  • Acht oder mehr Kontraktionen pro Stunde über mehr als vier Stunden sprechen hingegen für eine Plazentalösung.9
  • Wie sich gezeigt hat, ist eine Plazentalösung die Ursache von 70 % der fetalen Todesfälle.2,4
  • Bei erheblicher Plazentalösung muss das Kind schnellstmöglich auf die Welt geholt werden. Eine Geburt per Kaiserschnitt mindert das Risiko für einen Fruchttod um 70 %.
  • Bradykardie und wiederholte Spätdezelerationen, die durch eine intrauterine Wiederbelebung nicht beeinflusst werden, machen ebenfalls einen unmittelbaren Kaiserschnitt erforderlich, sofern die Mutter stabil ist.5
  • Die optimale Zeitdauer für eine elektronische Überwachung des Fötus ist nicht eindeutig definiert,1 in der Regel sind 24 Stunden jedoch ausreichend.

Röntgen

  • Das Risiko einer fetalen Schädigung durch eine Röntgenuntersuchung ist gering.1,15-16
  • Es ist unwahrscheinlich, dass sich die Röntgenstrahlung auf Föten mit einem Alter von mehr als 15 Wochen negativ auswirkt.
  • Das CT ist eine geeignete Untersuchungsmethode in der Diagnostik der vorzeitigen Plazentalösung und kann zur Klärung eine evtl. bestehenden fetale Gefährdung beitragen.17       

Indikationen zur Überweisung

  • Nach schwerem Bauchtrauma ist eine Einweisung zur Beurteilung erforderlich.

Therapie

Therapieziel

  • Stabilisierung der Mutter.
  • Beurteilung des Gesundheitszustandes des Fötus.
  • Bei Verdacht auf lebensbedrohliche Probleme beim Fötus muss gegebenenfalls unverzüglich die Geburt erfolgen.

Allgemeines zur Therapie

  • Rasche Sauerstoff- und intravenöse Flüssigkeitszufuhr:
    • Diese Therapie ist so lange aufrecht zu erhalten, bis Hypovolämie, Hypoxie oder die Auswirkungen auf den Fötus abgewendet wurden.
    • Optimale uterine Perfusion und Sauerstoffsättigung des Fötus sind sicherzustellen.
  • Rückenlage?
    • Bei vielen schwangeren Frauen kommt es in Rückenlage zu Hypotonie aufgrund einer Unterbrechung des venösen Rückstroms (Vena-cava-Kompressionssyndrom). Aus diesem Grund sollten schwangere Frauen auf der Seite liegen; wenn eine Reanimation erforderlich ist, sollte diese so lange wie möglich in Seitenlage erfolgen.
    • Nach 20 Schwangerschaftswochen kann es bei der Schwangeren im Liegen zu einer Kompression großer Blutgefäße durch den Uterus kommen, was eine Verminderung der uterinen Perfusion von bis zu 30 % mit sich führen kann.

Initiale Stabilisierung

  • Zuerst muss die Stabilisierung der Mutter erfolgen.
  • Atemunterstützung:
    • Eine rasche Atemunterstützung der Mutter ist von entscheidender Bedeutung.
    • Hypoxie macht sich bei weit fortgeschrittener Schwangerschaft aufgrund von Veränderungen in der Respirationsphysiologie rascher bemerkbar.18
    • Sauerstoffzufuhr
  • Flüssigkeitszufuhr:
    • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr, insbesondere bei niedrigem Bikarbonatgehalt.19
  • Bluttransfusion:
    • Bei Vorliegen oder Verdacht auf erheblichen Blutverlust.
    • Auch ohne äußere Blutung kann ein erheblicher Blutverlust in der Uteruswand oder retroperitoneal vorliegen.
  • Kompression des Uterus sollte vermieden werden:
    • Manuelle laterale Verschiebung des Uterus oder Positionierung der Patientin in die stabile Seitenlage, um eine Kompression der Gebärmutter zu verhindern.
  • Nach der Stabilisierung:
    • Gegebenenfalls elektronische Überwachung des Fötus, Ultraschall und Laboruntersuchungen.

Weitere Therapie

  • In Abhängigkeit vom Ausmaß und der Art der Verletzung.
  • Bei Rh-negativen Personen:
    • Falls notwendig, wird Rh0-Immunglobulin nach einer unbedeutenden äußeren Verletzungen an einer Extremität gegeben.
    • Bei allen anderen Verletzungen sollte innerhalb von 72 Stunden stets Immunglobulin gegeben werden.
    • Bei umfangreicheren Blutungen kann ein größeres Volumen indiziert sein.3
  • Bei disseminierter intravaskulärer Koagulation:
    • Eine unmittelbare Intervention ist erforderlich, da die Störung eine schlechte Prognose für den Fötus darstellt.,14
  • Wehenhemmende Therapie?
    • Sollte nach einem Trauma nach Möglichkeit vermieden werden (keine ausreichende Datenlage vorhanden).9,13
    • Regelmäßige Kontraktionen können auf eine Plazentalösung hindeuten. Durch die Gabe von Tokolytika kann diese verschleiert und die Geburt verzögert werden.
  • Perimortaler Kaiserschnitt?
    • Andere Untersuchungen sind selten erforderlich.
    • Sofern der Fötus am Leben ist, sollte die Geburt innerhalb von 5 Minuten nach der erfolglosen Wiederbelebung der Mutter erfolgen.20

Prävention

  • Sehr wichtig zu Reduzierung der Sterblichkeit von Mutter und Kind bei Verletzungen.
  • Als wichtigste Maßnahme kann die Verwendung des Sicherheitsgurtes genannt werden.1
  • Der Sicherheitsgurt ist unter und über dem graviden Uterus zu platzieren.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Auch wenn die schwangere Frau wenige oder keine Symptome bemerkt, kann eine Plazentalösung mit schwerwiegenden Folgen für das Kind vorliegen.

Komplikationen

  • Plazentaablösung
  • Mütterlicher Schock
  • Disseminierte intravaskuläre Koagulation
  • Fruchttod

Prognose

  • Die Häufigkeit von Fruchttod nach einem stumpfen Trauma bei der Mutter schwankt erheblich und wird mit 3–40 % angegeben.1,21 Er ist in den meisten Fällen auf Plazentalösung, mütterlichen Schock oder Tod der Mutter zurückzuführen.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patientin informieren?

  • Schwangere Frauen müssen darüber informiert werden, dass sie nach einem stumpfen Bauchtrauma ärztlichen Rat einholen sollten.

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Literatur

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Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med. und Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
  • Birgitta Segebladh, Dr. med. und Oberärztin für Müttergesundheit in der Provinz Uppsala
  • Terje Johannessen, Professor für Allgemeinmedizin, Trondheim
  • Bjørn Backe, Professor und Leiter des NTNU Trondheim (Norwegens technisch-naturwissenschaftliche Universität) und der Frauenklinik, St. Olavs Hospital, Trondheim

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