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Frühgeburt

Zuletzt veröffentlicht: 23.06.2015  |  Zuletzt revidiert: 11.05.2016  |  Zuletzt bearbeitet: 07.04.2021
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U-MK 07.04.2021 U-MK 10.01.2019 U-NH 18.10.17 + 19.04.18
jt dtsch version, chck go 11.5.
  • Frügeburten
  • Neonatale Todesfälle
  • Perinatale Mortalität
  • Perinataler Tod
  • Neurologische Defekte
  • Mehrlingsschwangerschaften
  • Vorzeitiger Blasensprung
  • PPROM
  • Preterm Prelabor Rupture of the Membranes
  • Tokolyse
  • Zervikale Cerclage
  • Muttermundverschluss nach Saling

Zusammenfassung

  • Definition:Geburt nach Vollendung der 22. (154 Tage) und vor der Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche (259 Tage).
  • Häufigkeit:7 % der Lebendgeburten werden vor der 37. Woche geboren.
  • Symptome:Symptome sind regelmäßige Wehentätigkeit oder Druck nach untern vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche.
  • Befunde:Der klinische Befund ist die Verkürzung und Dilatation der Zervix vor Vollendung der 37. Woche.
  • Diagnose:Auf der Entbindungsstation werden Ultraschall und CTG-Registrierung sowie eine gynäkologische Untersuchung durchgeführt.
  • Behandlung: Bei drohender Frühgeburt müssen Schwangere möglichst in einem Krankenhaus mit angebundener Neonatologie vorstellig werden. Konservative Maßnahmen zur Verzögerung der Geburt erfolgen, wenn sinnvoll möglich.. Zwischen 24. und 34 SSW. erfolgt zudem bei drohendem Geburtsbeginn die medikamentöse Induktion der Lungenreife. Die medikamentöse Wehenhemmung wird nur vorübergehend eingesetzt, bis die Lungenreifeinduktion ihre Wirkung entfaltet.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Geburt nach Vollendung der 22. (154 Tage) und vor der Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche (259 Tage)1
  • Gefahr einer Frühgeburt
    • Regelmäßige Wehentätigkeit oder Verkürzung und Dilatation der Zervix vor Vollendung der 37. Woche.
    • Ist eine unklare klinische Diagnose, die Zustände wie verkürzten Gebärmutterhals, häufige Vorwehen, zu frühes Einsetzen der Wehentätigkeit und das Eintreten eines vorzeitigen Blasensprungs umfasst.

Häufigkeit

  • In Deutschland ist die Häufigkeit von Frühgeburten (<37. Woche) mit 9 % relativ stabil, jedoch im europäischen Vergleich sehr sehr hoch.2
    • die Zahl der extremen Frühgeburten kleiner 28. SSW nahm in den letzten Jahren um 65 % zu
    • Eine erhöhte Häufigkeit wird auch in anderen Ländern dokumentiert 1,3, beispielsweise traten 12,7 % aller Geburten in den USA 2005 vor der 37. Woche ein4
  • Konsequenzen
    • Frühgeburten stehen für 65 % der neonatalen Todesfälle und 50 % der neurologischen Defekte, die bei Kindern nachgewiesen werden5Eine deutsche Übersichtsarbeit hat Daten ausgewerdet, die zeigen, dass Frühgeburten sogar mit 77 % zur perinatalen Mortalität beitragen.2
    • Daten vom Geburtsregister in Norwegen über Kinder, die im Zeitraum von 1967–1983 geboren wurden, zeigen eine erhöhte Morbidität bei Kindern, die zwischen der 23. und der 27. Woche geboren wurden im Vergleich zu Kindern, die termingerecht auf die Welt kamen:
      • Zerebralparese 9,1 % vs. 0,1 %
      • Kognitive Beeinträchtigung 4,4% contra 0,4%
      • Häufigkeit von Berufsunfähigkeit 10,6% contra 1,7%

Ätiologie und Pathogenese

  • Normalerweise kommt es aufgrund von pathologischen Prozessen zu einer Frühgeburt6-7
  • Ca. 40 % aller Frühgeburten sind unerklärlich und spontan 8
  • Ca. 16 % beruhen auf Mehrlingsschwangerschaften8
  • Es werden drei Formen genannt:
    • (1) spontane Frühgeburt, die durch Wehen ausgelöst wird
    • (2) vorzeitiger Blasensprung (PPROM= Preterm Prelabor Rupture of the Membranes)
    • (3) Einleitung der Geburt oder Kaiserschnitt aufgrund von medizinischen Indikationen
  • Spontane Frühgeburten werden nach Ursachen gruppiert (in vielen Fällen wird mehr als eine Ursache gerechnet)
    • Plazentafaktoren (50 %)
    • Infektion (38 %)
    • Immunologisch (30 %)
    • Uterine oder zervikale Ursache (14 %)
    • Diverse (24 %)
    • Idiopatisch (4 %)
  • Vorzeitiger Blasensprung (der zu Fruchtwasserabgang führt) kann ausgelöst werden durch
    • Lokale Amnionitis
    • Zervixinsuffizienz
    • Traumata
    • Vorzeitige Wehentätigkeit
    • Uterusdistension (Polyhydramnion, Zwillingsgeburt)

Disponierende Faktoren

  • Das Vorhersagen einer Frühgeburt auf Grundlage von Risikofaktoren ist aufgrund der geringen Sensitivität nur bedingt möglich
  • Frühere Frühgeburt ist der wichtigste Faktor9-10
  • Zwillingsschwangerschaft
    • Bei Frauen mit polyzystischem Ovariensyndrom besteht bei Zwillingsschwangerschaft ein erhöhtes Risiko einer Frühgeburt11
  • Kurzer Intervall zur vorherigen Geburt (< 6 Monate) (III)12
  • Konisierung13
  • Rauchen14
  • Lokale Infektion der Mutter wie bakterielle Vaginose15-16
  • Blutungen
  • Präeklampsie
  • Placenta praevia
  • Abruptio placentae
  • Schwangere, die jünger als 20 und älter als 35 Jahre sind
  • Niedriger sozioökonomischer Status
  • Harnwegsinfekt
  • Nachgewiesene Schilddrüsenantikörper 17
  • Anstrengende körperliche Arbeit?
    • In einer amerikanischen prospektiven Kohortenstudie (III) kam man zu dem Schluss, dass körperlich anstrengende Arbeit nicht in Zusammenhang mit Frühgeburt oder „small for gestational age“ (SGA-Babys) steht, während Nachtarbeit die Gefahr einer Frühgeburt erhöhen kann18
  • Übergewicht oder Fettleibigkeit der Mutter19
    • Eine schwedische Studie zeigt, dass das Risiko einer extremen Frühgeburt (22.–27. Woche) mit zunehmendem Übergewicht ansteigt und bei Frauen mit einem BMI >35 doppelt so hoch und bei einem BMI >40 sogar dreimal so hoch ist20

ICPC-2

  • W92 Komplizierte Geburt eines lebendgeborenden Kindes
  • W93 Komplizierte Geburt eines totgeborenden Kindes

ICD-10

  • O41.1 Infektion in Amnion und Fruchtblase
  • O42 Vorzeitiger Blasensprung
  • O47.0 Falsche Wehen vor Vollendung der 37. Schwangerschaftswoche
  • O60 Vorzeitige Wehentätigkeit und Entbindung

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Dokumentierte regelmäßige Wehen: Es werden unterschiedliche Definitionen verwendet wie z. B.: 3 pro 30 min, 4 pro 20 min oder 8 pro 60 min
  • Dokumentierte Zervixveränderungen – die Zervix ist um 80 % verkürzt und der Muttermund mindestens 2 cm geweitet

Differenzialdiagnosen

  • Vorwehen (engl.: Braxton-Hicks contractions)
  • Andere Zustände mit Bauchschmerzen vor Geburtstermin (schwangerschaftsbezogene und nicht schwangerschaftsbezogene)

Anamnese

  • Kräftige krampfartige Schmerzen im Bauch oder regelmäßige Kontraktionen und/oder Blasensprung
  • Schmerzen im Rücken oder Druckgefühl nach unten
    • Mitunter sind diese eher unauffällig, was das Unterscheiden von Vorwehen erschwert

Klinische Untersuchung

  • Gynäkologische Untersuchung durch den Gynäkologen
    • Es kann eine Verkürzung der Zervix und eine dilatierter Muttermund nachgewiesen werden
  • Nach Blasensprung wird eine gynäkologische Untersuchung (Inspektion) nur unter sterilen Bedingungen durchgeführt

Untersuchungen

  • Ultraschall des ungeborenen Kindes
    • Lage, Fruchtwassermenge, Fetometrie, evtl. Blutstrommessungen
  • Ultraschall mit Fokus auf die Zervix
    • Eine kurze Zervix bei vaginalem Ultraschall hat einen guten prädiktiven Wert
    • Bei langer Zervix ist es unwahrscheinlich, dass die Frau in den nächsten Tagen gebären wird21
    • Bei kurzer Zervix (< 15 mm) ist es wahrscheinlich, dass es im Laufe der nächsten Tage zur Geburt kommt
  • CTG-Registrierung und klinische Beurteilung der Wehenaktivität
  • Urinprobe (Stix, evtl. Urinkultur)
  • Nachweis von fetalem Fibronektin
    • Fetales Fibronektin wird in einigen Ländern ( z. B. in England) anstelle eines vaginalen Ultraschalls eingesetzt. Die Methode hat wahrscheinlich einen gleich guten prädiktiven Wert wird der vaginale Ultraschall22
    • Falls der Fibrinektintest negativ ist, kann die Frau nach Hause geschickt werden (genau wie wenn der Ultraschall eine lange Zervix zeigt)
    • Falls der Fibronektintest positiv ist, sollte sie eher im Krankenhaus bleiben, da es unklar ist, ob sie in den nächsten Tagen gebären wird (genau wie wenn der Ultraschall eine kurze Zervix zeigt)
    • Es wird derzeit in Studien ermittelt, ob die Kombination von Ultraschall und Fibronektin eine höhere Präzision ergibt
    • In Deutschland wird der Test noch nicht in der Routine verwendet, sondern im Rahmen von Studien weiter untersucht (Stand 05/2016).

Wann überweisen

  • Bei Verdacht auf drohende Frühgeburt muss zur Beurteilung unmittelbar eine Einweisung in die Entbindungsstation erfolgen.

Therapie

Therapieziel

  • Die Geburt verzögern, um Komplikationen beim Kind aufgrund einer Frühgeburt zu vermeiden
  • Infektion bei vorzeitigem Blasensprung vermeiden

Allgemeines zur Therapie

  • Selbst eine Verzögerung um wenige Tage bis zur Geburt kann sinnvoll sein, um eine erhöhte Lungenreifung zu erreichen oder um die Schwangere in ein Krankenhaus mit Neonatal-Intensivstation überführen zu können
  • Entlastung
    • Patientinnen mit erhöhtem Risiko einer Frühgeburt müssen entlastet und eventuell bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft krank geschrieben werden.
    • Aktivitäten, die schweres Heben beinhalten oder Arbeiten, bei denen die Schwangere viel stehen oder gehen muss, sollten vermieden werden.
    • Außerdem wird geraten, bei drohender Frühgeburt+ auf Geschlechtsverkehr zu verzichten.
    • Laut einer Metaanalyse gibt es keinen Anhaltspunkt dafür, dass Entspannungstherapie einen besonders günstigen Effekt hat (Ia)23
  • Einweisung ins Krankenhaus
    • Vor der 36. Woche müssen Frauen, bei denen die Gefahr einer Frühgeburt besteht, in einem Krankenhaus mit Neonatologie vorstellig und ggf. aufgenommen werden.
  • Tokolyse: 
    • Nachgewiesener Vorteil einer Tokolyse über 48h bis zum Abschluß der Lungenreife zwischen 24+0 und 34+0 SSW.24
    • für den Zeitraum < 24+0 SSW liegen keine ausreichenden Daten vor
    • Ab 34+0 ist eine Tokolyse nicht mehr indiziert
    • Kontraindikation: Amnioninfektionssyndrom (AIS)
  • Medikamente25
    • Beta-2-Agonisten, Atosiban, Nifedipin und Steroide gehören zur Standardbehandlung 26
      • Nifedipin gilt laut Empfehlungden der WHO als Medikament der ersten Wahl. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass weiterer Forschungsbedarf besteht.27
        • off-lable-use in Deutschland
      • Es fehlt jedoch an Dokumentation, ob NSAR-Präparate (Cox-1- oder Cox-2-Hemmer) einen besseren tokolytischen Effekt haben als ein Placebo (Ia)28
    • Die meisten wehenhemmenden Mittel haben nur mäßige Wirkung1und sind zudem mit Gefahren und Nebenwirkungen verbunden29
    • Kortikosteroide werden dem Kind zur Beschleunigung der Lungenreifung verabreicht, um dessen Lebensfähigkeit zu verbessern (Ia).30
    • Evtl. Antibiotika zur Vorbeugung von Infektionen mit Gruppe B Streptokokken

Nach Blasensprung

  • Erhöhte Infektionsgefahr im weiteren Verlauf der Schwangerschaft.
  • Wenn es vor Vollendung der 34. Woche zum Blasensprung kommt, ist eine spezielle Überwachung und Behandlung mit Steroiden, Tokolytika und Antibiotika erforderlich.
  • Bei Blasensprung nach Vollendung der 34. Woche wird eine Geburt im Laufe der nächsten 1–3 Tage angestrebt.
  • Bei unreifer Zervix kann ein Kaiserschnitt indiziert sein.

Medikamentöse Therapie

Steroidbehandlung

  • Reduziert das Risiko von Atemnotsyndrom (Respiratory Distress Syndrome), neonataler Mortalität, Kindersterblichkeit und intraventrikulären Blutungen bei unreifen Frühgeborenen 30
  • Bei drohender Frühgeburt
    • Zur Lungenreifung werden bei drohender Geburt zwischen der 24.+0 und 33.+6 Woche Glukokortikoide (Betametason) verabreicht. Individuelle Einschätzung zwischen 23.+0 und 23.+6 Woche
    • Dosierung
      • 2 x 12 mg Betamethason i.m. im Abstand von 24 h wird empfohlen. Eine routinemäßige Wiederholung wird laut deutscher Leitlinien nicht empfohlen.24
      • Die beste Wirkung wird ca. 48 Stunden nach Gabe der ersten Dosis erreicht1, während die Wirkung nach sieben Tagen minimal ist.
      • Regelmäßige Behandlung: Eine Einzeldosis kann erwogen werden, falls mindestens sieben Tage seit der letzten Steroiddosis vergangen sind, die Dauer der Schwangerschaft kürzer als 34 Wochen ist, bei der Patientin eine drohende Frühgeburt ansteht und es wahrscheinlich ist, dass die Geburt innerhalb von sieben Tagen eintritt (Ia)31
    • Kontraindikation bei intrauteriner Infektion
  • Nebenwirkungen
    • Achten Sie auf Infektionen und eine Maskierung der Symptome (vor allem bei Blasensprung)
    • Kann bei schwangeren Diabetikerinnen zu Hyperglykämie führen (häufige Kontrollen des Blutzuckers, evtl. Erhöhung der Insulindosis)
    • Es kann zu CTG-Veränderungen (reduzierte Variabilität und Reaktivität) kommen, die zwei bis vier Tage nach der Behandlung am deutlichsten sind32
    • Nach der Steroidbehandlung kommt es zu einer zeitweisen Reduktion der Kindsbewegungen.
    • Randomisierte klinische Studien weisen auf einen Zusammenhang zwischen der Anzahl Steroiddosen und dem reduzierten Geburtsgewicht und Kopfumfang des Kindes hin (Ib)33-34
    • Laut Langzeitstudien besteht ein gewisses Risiko für Insulinresistenz bei Erwachsenen, die pränatale Steroiddosen erhalten haben35

Tokolyse

  • Der Zweck der Tokolyse ist es, die Geburt einige Tage zu verzögern, damit die Lungen des ungeborenen Kindes nach der Steroidgabe reifen können und/oder um den Transport zu einem Krankenhaus mit den notwendigen Einrichtungen zu ermöglichen.
    • Durch Tokolyse reduziert sich der Anteil derer, die innerhalb von 24 Stunden, 48 Stunden und sieben Tagen gebären.
    • Der Anteil der Frühgebärenden (d. h. vor der 30., 32. oder 37. Woche) nimmt durch Tokolyse jedoch nicht nennenswert ab.
    • Die perinatale oder neonatale Mortalität oder Morbidität werden durch die Gabe von Tokolytika ebenfalls nicht reduziert. (Ia)36
  • Indikation
    • Drohende Geburt bei Schwangerschaftsdauer zwischen der 24.+0 und 33.+6 Woche. Individuelle Einschätzung zwischen 23.+0 und 23.+6 Woche
    • Eine Tokolyse <23. Woche wird nicht empfohlen
  • Kontraindikationen
    • Abruptio placentae
    • Chorioamnionitis
    • Drohende Asphyxie
    • Schwere Präeklampsie oder Eklampsie
  • Medikamente, in empfohlener Reihenfolge angegeben:
    • Kalziumantagonist, Nifepidin
      • Scheint genauso effektiv zu sein wie Betamimetika (Ia)37 und Atosiban (Ia)38
      • Der Vorteil von Nifepidin liegt darin, dass es oral dosiert wird und kostengünstig ist. Der Nachteil ist, dass es nicht als Tokolytikum registriert ist und es keinen Konsens im Hinblick auf das Behandlungsregime gibt.
      • Nifedipin gilt laut Empfehlungden der WHO als Medikament der ersten Wahl. Es wird jedoch darauf hingewiesen, dass weiterer Forschungsbedarf besteht.27
      • wenigere Nebenwirkungen als Betamimetika: Übelkeit, Flush, Kopfschmerz und Palpitationen sowie häufig eine Reflextachykardie2
    • Atosiban,ein Oxytoxinantagonist
      • Gleich effektiv wie Nifedipin39
      • Nicht effektiver als ein Beta-Antagonist, hat aber weniger Nebenwirkungen29,5,40
    • Betamimetika, Fenoterol2
      • am besten untersuchtes Tokolytikum
      • signifikante Schwangerschaftsverlängerung um 2 - 7 Tage, jedoch keine Senkung der perinatalen Mortalität41
      • höchste Nebenwirkungsrate; sehr häufige Nebenwirkungen, die bei fast jeder Patientin in den ersten Stunden auftreten: Tachykardie, Schwitzen, Muskelzittern, Übelkeit oder Kopfschmerz
      • schwere maternale Nebenwirkungen, die letal enden können:  Herzrhythmusstörungen und Lungenödem
      • Bolustokolyse etwas nebenwirkungsärmer
      • international wird der Einsatz von Betamimetika nicht mehr empfohlen
    • NSAR-Präparate
      • Es liegt keine ausreichende Evidenz bezüglich deren Wirkung als Tokolytika vor. In einer Cochrane Analyse konnte kein klarer Benefit gegnüber Placebo und anderen Tokolytika nachgewiesen werden.28
      • Früher wurde Indometacin verwendet, dies ist aber nicht länger registriert (Off-lable-use).
    • Nitropflaster?
      • In einer kanadischen Studie wurde festgestellt, dass transdermales Nitroglycerin die neonatale Morbidität und Mortalität durch Senkung des Risikos einer Geburt vor der 28. SSW reduzieren kann (Ib)42, in elf randomisierten Studien, dass eine transdermale Anwendung eine vergleichbare oder überlegene tokolytische Effektivität über 48 Stunden und sieben Tage im Vergleich zu Betamimetika bei signifikant geringeren maternalen Nebenwirkungen hat.2
      • Nebenwirkungen2:Kopfschmerzen (!), Muskelschmerzen, Kontaktdermatitis im Bereich der Pflasterklebestellen, Hypotonie und/oder orthostatische Dysregulation
      • Kontraindikation2: rezidivierende Kopfschmerzen, z.B. Migräne
      • Off-lable-use
        • In deutschen Krankenhäusern werden bei drohender Frühgeburt in der Routine bislang keine Nitrate eingesetzt.

Sekundärbehandlung

  • Bettruhe
    • Wird nicht als Routinebehandlung empfohlen
    • Es liegen keine wissenschaftlichen Daten vor, die eine Empfehlung für oder gegen Bettruhe als vorbeugende Behandlung zur Verhinderung einer Frühgeburt begründen43 (Ia)
    • Restriktionen der Aktivität scheinen bei Frauen mit kurzer Zervix keine Auswirkungen auf das Eintreten einer Frühgeburt zu haben44
  • Zervikale Cerclage?
    • Ist umstritten
    • Verringert die Frühgeburtenrate bei Hochrisikoschwangerschaften ohne die perinatale Mortalität und Morbidität eindeutig zu reduzieren.45 
    • Eine elektive Cerclage wird heute bei Frauen mit nachgewiesener Zervixinsuffizienz durchgeführt. Dies ist eine klinische Diagnose, die mehrere Fehlgeburten oder extreme Frühgeburten voraussetzt.
    • Bei früheren Fehlgeburten/Frühgeburten und gleichzeitig kurzer Zervix (gemessen mit vaginalem Ultraschall im frühen Stadium der Schwangerschaft) wird eine einfache Cerclage empfohlen, die Ergebnisse der klinischen Studien sind jedoch widersprüchlich46-47
    • Cerclage bei zeitweise kurzer Zervix (ohne frühere Krankengeschichte) scheint keinen nennenswerten Effekt zu haben.
    • Die Cerclage sollte nur bei einer geringen Anzahl Frauen nach individueller Beurteilung ausgeführt werden. Einen sicheren Vorteil haben nach Studienlage Frauen, die aufgrund einer Zervixinsuffizienz mehrere Fehlgeburten oder Frühgeburten hatten.
    • In Deutschland besteht aktuell keine offizielle Empfehlung.
  • Prophylaktischer frühe totale Muttermundsverschluss nach Saling2?
    • soll aufsteigende Infektionen verhindern
    • Nutzen bislang nicht durch prospektive randomisierte Studien belegt

  • Progesteronsubstitution

    • signifikante Risikoreduktion für eine Frühgeburt um mehr als 30 %  bei Frauen mit belasteter Anamnese48 und bei aktueller Zervixverkürzung49

    •  auch als Sekundärprophylaxe nach Tokolyse erfolgreich2

    • bei Zwillingsschwangerschaften kein belegter Nutzen49
    • Evidenzbasierte Empfehlung der Progesteronsubstitution bis zur vollendeten 34. SSW bei jeder Schwangeren mit belasteter Anamnese oder mit asymptomatischer Zervixinsuffizienz2

Frühes oder spätes Abnabeln bei Frühgeburtlichkeit?

  • Eine Cochrane-Analyse (Ia)50 zeigt, dass ein späteres Abnabeln nach 30 bis 120 Sekunden bei Kindern, die vor der 37. Woche geboren werden, deutliche Vorteile gegenüber einer Abnabelung innerhalb von 30 Sekunden bringt, da hierdurch das Risiko von Hirnblutungen und der Bedarf an Bluttransfusionen reduziert wird.
  • Selbst wenn die Analyse ihre Schwächen hat und die Wirkung im Hinblick auf Hirnblutungen möglicherweise überbewertet ist, gibt es kaum Gründe, daran zu zweifeln, dass die Hauptaussage auf hiesige Verhältnisse übertragen werden kann: Kinder, die vor der 37. Woche geboren werden, sollten später abgenabelt werden (nach 30–120 Sekunden) solange keine anderen Gründe dagegen sprechen.

Prävention

  • Rauchstopp
    • Eine der vermutlich wichtigsten Maßnahmen, um einer Frühgeburt vorzubeugen51
  • Entlastung von Risikopatienten
    • Krankschreibung und Bettruhe einige Stunden pro Tag können indiziert sein.
  • Acetylsalisylsäure (ASS)
    • Eine systematische Analyse zeigt, dass die tägliche Einnahme von Acetylsalicylsäure ≤ 75 mg ab der 16. Schwangerschaftswoche bei Frauen mit mäßigem bis hohem Risiko einer Frühgeburt das Risiko reduziert52
      • 8 % reduziertes Risiko einer Frühgeburt (NNT 72)
      • 15 % reduziertes Risiko einer Präeklampsie (NNT 100)
      • 14% reduziertes Risiko einer Totgeburt oder neonatalen Todes (NNT 250)
    • Dieser Effekt beruht vermutlich darauf, dass die ASS-Prophylaxe einer früh einsetzenden und schweren Präekampsie und somit auch einer Frühgeburt vorbeugt.
  • Behandlung von bakterieller Vaginose?
    • Widersprüchliche Resultate von klinischen Studien. Routinemäßige Untersuchung und Behandlung einer bakteriellen Vaginose scheint die Häufigkeit von Frühgeburten nicht zu reduzieren (Ia)53
  • Antibiotika?
    • Bei intakter Fruchtblase zeigten Antibiotika, die zur Vorbeugung eingenommen wurden, keinen positiven Effekt (Ia)37,54
    • Bei vorzeitigen Wehen und vorzeitigem Blasensprung  tragen Antibiotika zu einer verlängerten Schwangerschaft und einem reduzierten Risiko für neonatale Infektionen bei.
  • Asymptomatische Bakteriurie
    • Sollte behandelt werden5
  • Progesteron?
    • Bei Schwangeren mit einer Anamnese mit Frühgeburten oder multiblen Fehlgeburten kann Progestin (17a-Hydroxyprogesteron und andere Formen von Progesteron) das Risiko von Frühgeburten und dem damit in Verbindung stehenden, niedrigen Geburtsgewicht reduzieren (Ia)48,55
    • Aktuelle Studien geben hoffentlich Aufschluss darüber, ob die unterschiedlichen Präparate, evtl. intramuskuläre vs. intravaginale Gabe, einen unterschiedlichen Effekt haben
    • Eine aktuelle Arbeit zeigt keinen Vorteil von intravaginalem Progesteron56. Studien mit größeren Fallzahlen scheinen sinnvoll.
  • Magnesiumsulfat?
    • Hat keinen dokumentierten Effekt im Hinblick auf das Verzögern der Geburt oder zur Verhinderung einer Frühgeburt57 (Ia)
    • Eine antenatale Magnesiumsulphatgabe reduziert das Risiko für motorische Störungen in der Kindheit. Die optimale Dosis ist nicht festgelegt (Ia)58
    • Magnesiumsulfat, das Schwangeren mit erhöhtem Risiko einer Frühgeburt verabreicht wurde, führt zu einer leicht reduzierten Häufigkeit von Zerebralparese beim Follow-up nach zwei Jahren bei Kindern, deren Mütter behandelt wurden (das absolute Risiko reduziert sich von 3,5 auf 1,9 % - NNT 62)59 (Ib)
    • Im Hinblick auf Regime, Dosierung und Überwachung bestehen Unklarheiten,  Magnesiumsulfat wird nicht als routinemäßige Behandlung empfohlen (Ia)58
    • Die FDA warnt davor, dass Injektionen mit Magnesiumsulphat über mehr als 5–7 Tage zu Hypokaliämie und Osteopenie beim Kind führen60
    • Kombination Fenoterol und Magnesiumsulfat zeigt sehr hohe Hirnblutungsrate Frühgeborener unter 1500 g Geburtsgewicht61
  • Zervixpessar bei kurzer Zervix
    • Eine spanische Studie ergab, dass Zervix-Pessare bei Frauen mit kurzer Zervix (< 25 mm in der 20.–23. Woche) im Vergleich zu keiner Behandlung zu deutlich weniger Geburten vor der 34. Woche führten. (6 % contra 27 %)62 (Ib)
    • Die Patientinnen wurden bei der Ultraschallmessung der Zervix als Komplettierung zum Routineultraschall in der 20.–23. Woche eingeschlossen.
  • Omega-3-Fettsäuren
    • Laut einer Metaanalyse reduziert die Zufuhr vom Omega-3-Fettsäuren in der Schwangerschaft das Auftreten von Frühgeburten, sowohl vor der 37. als auch vor der 34. Schwangerschaftswoche. 63

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Steißlage ist häufiger. In der 28. Woche liegt bei ca. 25 % eine Steißlage vor.
  • Die untere Grenze für die Lebensfähigkeit wird in Deutschland mit der 22+0 SSW angegeben – die Überlebenswahrscheinlichkeit ist zum Teil von der Kompetenz auf der Neonatalstation abhängig.
  • Einschätzung zur Pognose und indiziertem Vorgehen bei Frühgeborenen in Abhängigkeit der Schwangerschaftswoche bei Entbindung laut Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin64:
    • Gestationsalter unter 22+ 0 SSW: 
      • keine reellen Möglichkeiten, diese Kinder am Leben zu halten (Ausnahme Einzelfälle)
      • diesbezügliche medizinische Maßnahmen in der Regel aussichtslos
    • 22+0 – 22+6  SSW: 
      • Überleben mit z.T. erheblicher Morbidität, keine Aussagen zum Langzeitverlauf möglich
      • kurative Lebensverlängerung dieser Kinder nur auf ausdrücklichen Wunsch der Eltern, nach ausführlicher interdisziplinärer Beratung im vollen Bewusstsein der hohen Risiken
      • Erläuterung der Alternative einer palliativen Therapie 
    • 23 + 0 – 23 + 6 SSW:
      • Überlebenschance behandelter Frühgeborener im dieser Zeit steigt in spezialisierten Zentren auf über 50 % an
      • Teil der überlebenden Kinder leidet später an
        schwerwiegenden Gesundheitsstörungen, die ggf.  ein eigenständiges Leben unmöglich machen
      • Gesamtprognose hochgradig von folgenden Faktoren abhängig: Schätzgewicht, Geschlecht, Einlings- oder Mehrlingsschwangerschaft, fetale Lungenreifung und Entbindungsort 
      • Entscheidungsfindung mit den Eltern gemeinsam in Betracht der relevanten Faktoren: lebenserhaltende oder palliative Therapie? 
    • 24+0 – 24+ 6 SSW:
      • Überlebenschancen behandelter Frühgeborener so hoch, dass im Regelfall eine
        lebenserhaltende Therapie anzustreben ist
      • bei schwersten Gesundheitsstörungen ist im Konsens mit den Eltern ein palliatives Vorgehen gerechtfertigt bzw. eine Therapiezieländerung zu prüfen
  • Es besteht ein bedeutendes Risiko für dauerhafte neurologische und/oder pulmonale Folgen bei extrem früh geborenen Kindern.
    • Ungefähr jedes zweite Kind, das in der 25. Woche oder davor geboren wird, hat eine Körperbehinderung, und jedes vierte Kind eine schwerwiegende Körperbehinderung65-66 (III)

Komplikationen

  • Perinataler Tod
  • Perinatale Hypoxie
  • Interkranielle Blutung
  • Mekoniumaspirationssyndrom
  • IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome)
  • Infektionen, dies kann auch der Grund dafür sein, dass die Geburt spontan einsetzt
  • Hypoglykämie
  • Polyzythämie oder Hyperviskosität
  • Hypothermie
  • Ikterus
  • Erhöhtes Risiko für Gehörschäden bei geringem Geburtsgewicht67
  • Erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankung mit Herzinsuffizienz als Erwachsene 68

Prognose

Für das Kind

  • Frühgeburt ist die häufigste perinatale und neonatale Todesursache (85 %).
  • Kinder, die in oder nach der 32. Woche geboren werden, haben die gleiche Prognose wie Kinder, die zum Geburtstermin auf die Welt kommen69
  • Eine britische Studie zeigt, dass kognitive und neurologische Funktionseinschränkungen bei Sechsjährigen häufig auftreten, die extrem früh geboren wurden (vor der 26. Woche 1995) und dass dies vermutlich häufiger vorkommt, als zuvor angenommen70

Für die Mutter

  • Nach einer Frühgeburt ist das Risiko 4-mal so hoch, dass es in der nächsten Schwangerschaft zu einer Frühgeburt kommt.
  • Nach zwei Frühgeburten ist das Risiko 6,5-mal so hoch.

Verlaufskontrolle

  • Falls die Wehen aufhören, sich der Zustand stabilisiert und keine Anzeichen für eine Infektion vorliegen, kann die Frau nach Hause entlassen werden
  • Die Frau sollte größere körperliche Anstrengungen vermeiden
  • Sie sollte aufGeschlechtsverkehr verzichten, vor allem dann, wenn es zu einem Blasensprung gekommen ist
  • Die Temperatur sollte sorgfältig verfolgt werden
  • Mindestens wöchentliche Kontrollen beim Arzt

Patienteninformation

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Gesellschaft für Neonatologie und pädiatrische Intensivmedizin e.V. (GNPI). Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit. 

Literatur

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Autoren

  • Julia Trifyllis, Dr. med, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe, Münster/W
  • Kjell Åsmund Salvesen, overlege Kvinneklinikken St. Olavs hospital. Professor i fødselshjelp og kvinnesykdommer, NTNU

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