Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf diesen Referenzen.^1-3

Definition

• Nach ICD-10 ist die PTSD „eine verzögerte oder protrahierte Reaktion auf ein belastendes Ereignis oder eine Situation kürzerer oder längerer Dauer, mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, die bei fast jedem eine tiefe Verzweiflung hervorrufen würde.“⁴
• Nach DSM-5-Klassifikation ist die Störung durch folgende Merkmale gekennzeichnet:^1,5
1. Intrusionen (Flashbacks): wiederholtes Wiedererleben des belastenden Ereignisses im wachen Zustand und während des Schlafs
2. Vermeidungsverhalten: Meidung von Sinneseindrücken, Handlungen oder Situationen, die an das Ereignis erinnern.
3. Übererregung (Hyperarousal): Reizbarkeit, Schlafstörungen, Konzentrationsschwierigkeiten und Stimmungsschwankungen
4. negative Veränderungen von Gedanken und Stimmung.
• Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann.⁴

Komplexe PTBS (KPTBS)^3,6

• Nach ICD-11 ein Symptombild, das in der Regel durch besonders schwere, langandauernde und sich wiederholende traumatische Erlebnisse (sog. Typ-II Traumata) hervorgerufen wird, z. B. durch:
  
  • sexuellen Missbrauch oder körperliche Misshandlung in der Kindheit (siehe  auch die Artikel Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen und Kindesmisshandlung und Vernachlässigung)
  • Menschenhandel und sexuelle Ausbeutung
  • kriegerische Auseinandersetzungen
  • Folter
  • andere Formen schwerer politischer oder organisierter Gewalt.
• Häufig komplizierte Symptommuster, die in der Regel einen höheren therapeutischen Aufwand nach sich ziehen.

Häufigkeit

• Lebenszeitprävalenz
  • mit länderspezifischen Variationen: 1–9 %
  • Deutschland: 1,5–2 %
  • Die Prävalenz subsyndromaler Störungsbilder ist wesentlich höher.
• PTBS-Prävalenz nach Art des traumatischen Ereignisses, ca.:
  • 50 % nach Vergewaltigung
  • 25 % nach anderen Gewaltverbrechen
  • 50 % bei Kriegs-, Vertreibungs- und Folteropfern
  • 10–20 % bei Soldat*innen nach Kriegseinsätzen
  • 10 % bei Verkehrsunfallopfern
  • 10 % bei schweren Organerkrankungen (Herzinfarkt, Malignome)
  • < 10 % bei Naturkatastrophen.
• Etwa 1/3 der Betroffenen entwickelt chronische Symptome.

Ätiologie und Pathogenese

• Auslösendes Ereignis
  • Eine PTBS kann durch jegliche Ereignisse ausgelöst werden, die als bedrohlich, erschreckend oder grausam wahrgenommen werden.
  • Ein erhöhtes Risiko scheint zu bestehen, wenn das Ereignis plötzlich eintritt, keine Kontrolle über die Situation gegeben ist und eine reale Lebensbedrohung wahrgenommen wird.
  • Mögliche Auslöser können z. B. auch eine intensive Therapie einer malignen Erkrankung oder eine Herzoperation sein.
  • Sowohl die objektive Schwere als auch die subjektive Bewertung und Reaktionen des sozialen und beruflichen Umfeldes scheinen einen Einfluss auf das PTBS-Risiko zu haben.
• Bedeutung der Persönlichkeit?
• Potenziell können alle Menschen in Reaktion auf extreme Belastungen psychische Symptome entwickeln.
• Bei besonders vulnerablen Personen scheinen sich häufiger schwere Erkrankungen zu entwickeln.
• Prädisponierende Faktoren wie bestimmte, z. B. zwanghafte oder asthenische Persönlichkeitszüge oder neurotische Krankheiten in der Vorgeschichte können die Schwelle für die Entwicklung dieses Syndroms senken und seinen Verlauf erschweren, aber die letztgenannten Faktoren sind weder notwendig noch ausreichend, um das Auftreten der Störung zu erklären.⁴
• Genetische Faktoren?⁷
  • Zwillingsstudien und die Beobachtung familiärer Häufungen lassen vermuten, dass es genetische Faktoren gibt, die die Vulnerabilität gegenüber traumatischen Erlebnissen und das Risiko, daraufhin eine PTBS zu entwickeln, erhöhen.
  • Der Anteil genetischer Faktoren (Heritabilität) am PTBS-Risiko wird je nach Studie auf 24–71% geschätzt.
  • Die bislang anhand genomweiter Assoziationsstudien identifizierten Kandidatengene lassen noch keine prädiktiven Aussagen hinsichtlich des individuellen Risikos der betroffenen Personen zu.
• Weitere Faktoren, die vermutlich eine PTBS begünstigen können:¹
  • andere psychische Störungen (s. u.)
  • Mangel an sozialer Unterstützung, z. B. Distanz zum gewohnten Umfeld, große Entfernung von der Heimat
  • wesentlicher Verlust in Verbindung mit dem Ereignis (z. B. einer nahestehenden Person)
  • Vortraumatisierungen
  • psychische Anpassungsprobleme
  • peritraumatische Dissoziation
  • kumulative psychotraumatologische Belastung (z. B. Folter, wiederholter sexueller Missbrauch).

Komorbidität

• Etwa 80 % der Betroffenen leiden gleichzeitig an mindestens einer weiteren psychischen Erkrankung – entweder als Traumafolge oder als prädisponierender Faktor der PTBS.
• Am häufigsten sind:
  • Depression
  • Substanzabhängigkeit
  • Angststörungen.
• Weitere psychische Störungen, die entweder gleichzeitig mit den Kernsymptomen der PTBS oder im weiteren Verlauf der Erkrankung auftreten können:
  • dissoziative Störungen
  • somatoforme Schmerzstörung
  • emotional instabile Persönlichkeitsstörung (Borderline)
  • dissoziale Persönlichkeitsstörung
  • Essstörungen.
• Es gibt Hinweise darauf, dass bei Personen mit Traumaexposition mit oder ohne diagnostiziertem PTBS einzelne somatische Erkrankungen gehäuft vorkommen (z. B. Adipositas und bei Frauen Typ-2-Diabetes).⁸ 

ICPC-2

• P82 Posttraumatische Stressstörung
• P02 Akute Stressreaktion

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2022⁴
  • F43.1 Posttraumatische Belastungsstörung

Diagnostik

• Die Diagnostik der PTBS soll nach klinischen Kriterien (ICD-10) erfolgen (I/A).³
• Zur Unterstützung der Diagnostik sollten psychometrische Tests und PTBS- spezifische strukturierte klinische Interviews eingesetzt werden.³

Diagnostische Kriterien

• Typische Merkmale nach ICD-10⁴
  • Das wiederholte Erleben des Traumas in sich aufdrängenden Erinnerungen (Nachhallerinnerungen, Flashbacks), Träumen oder Albträumen, die vor dem Hintergrund eines andauernden Gefühls von Betäubtsein und emotionaler Stumpfheit auftreten.
  • Gleichgültigkeit gegenüber anderen Menschen
  • Teilnahmslosigkeit der Umgebung gegenüber
  • Freudlosigkeit
  • Vermeidung von Aktivitäten und Situationen, die Erinnerungen an das Trauma wachrufen könnten.
  • Meist tritt ein Zustand von vegetativer Übererregtheit ein mit:
    • Vigilanzsteigerung
    • übermäßige Schreckhaftigkeit
    • Schlafstörung.
  • häufig mit den genannten Symptomen und Merkmalen assoziiert:
    • Angst
    • Depression
    • Suizidgedanken.
• Voraussetzung für die Diagnose ist, dass die Patient*innen einer extremen Belastung oder einer Bedrohung für Leib oder Leben ausgesetzt waren.
  • Der Beginn der PTBS folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann.⁴
  • Die ersten Symptome treten meist innerhalb von 6 Monaten nach dem Trauma auf, bei manchen Personen erst mehrere Jahre danach.²
• KPTBS^3,6
  • Neben den klassischen Symptomen der PTBS liegen zusätzlich vor:
    • gestörte Affektregulation und Impulskontrolle
    • persistierende dysphorisch-depressive Verstimmung
    • Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung, oft mit latenter chronischer Suizidalität und teils schweren Selbstverletzungen

Differenzialdiagnosen

• Depression
• Panikstörung
• Generalisierte Angststörung

Anamnese

• Krisenhafte Entwicklung nach dem traumatischen Ereignis?
• Typische Merkmale (s. o.)?
• Intrusionen, Wiedererleben der traumatischen Situation, z. B.:
  • unangenehme Sinneseindrücke wie Gerüche, Geräusche, Bilder
  • Albträume
  • evtl. ausgelöst durch Informationen zu ähnlichen Ereignissen.
• Vermeidungsverhalten: Meidung von Reizen, die mit dem Ereignis verknüpft werden, z. B.:
  • Die Patient*innen möchten nicht über den Ort des Ereignisses sprechen, an ihn denken oder ihn aufsuchen.
  • Die Patient*innen meiden Personen, die ebenfalls involviert waren.
• Übererregung, z. B.:
  • Schlafstörungen
  • Gereiztheit, Aggressivität
  • Konzentrationsschwierigkeiten oder übersteigerte Wachsamkeit.
• negative Veränderungen von Gedanken und Stimmung, z. B.:
  • Gefühle von Schuld und Scham
  • Angst
  • Depressivität
  • Suizidgedanken.
• PTBS-Fälle, die leicht übersehen werden:
  • nach lange zurückliegender Traumatisierung, z. B.:
    • körperliche und sexualisierte Gewalt gegen Kinder
    • frühere Kriegserfahrungen
  • bei klinisch auffälliger Komorbidität, z. B.:
    • Depression
    • Angst
    • Somatisierung
    • Sucht
    • Dissoziation.
  • bei unklaren, therapieresistenten Schmerzsyndromen, z. B.:
    • somatoforme Schmerzstörung
  • bei misstrauischen, feindseligen und emotional instabilen
    Verhaltensmustern, z. B. bei:
    • Persönlichkeitsstörungen
    • Verhaltensstörungen bei Demenz
  • bei medizinischen Eingriffen und Erkrankungen, z. B.:
    • Malignome
    • nach intensivmedizinischer Behandlung
    • Problemgeburten.

Klinische Untersuchung

• In der Regel sind eine somatische Untersuchung oder ergänzende Untersuchungen nicht erforderlich.
• Mögliche Ausnahmen, z. B.:
  • Abklärung möglicher somatischer Ursachen, z. B. bei chronischen Schmerzen
  • Hinweise auf sexuellen Missbrauch oder andere Gewaltdelikte (Näheres in den Artikeln Sexueller Missbrauch an Kindern und Jugendlichen und Kindesmisshandlung und -vernachlässigung)
  • Hinweise auf eine hirnorganische Ursache der Symptome, z. B.:
    • Demenz
    • Hirntrauma
    • Enzephalitis
    • Delir.

Indikationen zur Überweisung

• Bei Hinweisen auf eine PTBS: Überweisung an psychotraumatologisch erfahrene Psychotherapeut*innen oder an ein entsprechend spezialisiertes Zentrum

Therapie

Therapieziele

• Aufklärung über die PTBS und ihren natürlichen Verlauf
• Symptomlinderung
• Prävention einer chronischen PTBS und anderer Traumafolgeerkrankungen
• Ggf. Behandlung von Begleitsymptomen und -erkrankungen

Stufen der Behandlung

1. Stabilisierung
2. Exposition und Bearbeitung der traumatischen Erfahrung
3. Integration

Wirksamkeit

• Es existieren Wirksamkeitsnachweise für einige psychotherapeutische Interventionen und Medikamente.^3,9
  • Studien über die langfristige Wirkung (länger als 12 Monate) fehlen (Ia).
  • Ob Psychotherapie und Medikamente in Kombination wirksamer sind als die alleinige Psychotherapie, lässt sich auf Basis der bisher verfügbaren Studien nicht beurteilen (Ia).

Traumafokussierte Psychotherapie

• Eine traumaadaptierte Psychotherapie soll allen Patient*innen mit PTBS angeboten werden (I/A).
• Bei der Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung soll mittels Konfrontation mit der Erinnerung an das auslösende Trauma das Ziel der Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen erreicht werden (I/A).
• Die behandelnden Psychotherapeut*innen sollen über eine traumatherapeutische Qualifikation verfügen (I/A).

Etablierte Verfahren^3,10

1. Kognitiv-behaviorale Therapie und Varianten. Beispiele für die dabei verwendeten konfrontativen Interventionsmaßnahmen:
   • systematische Desensibilisierung
   • Verknüpft die Anwendung von Entspannungsübungen mit der Exposition gegenüber traumatischen Erinnerungen.
   • andauernde Konfrontation (Prolonged Exposure)
     • 9 Einzelsitzungen á 90 min
     • Ab der 3. Sitzung sollen die Betroffenen das traumatisierende Erlebnis imaginativ erneut durchleben und es laut im Präsens beschreiben.
2. Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)
   • Exposition unter bilateraler Stimulation
   • Die Patient*innen konzentrieren sich auf bestimmte Teile der traumatischen Erinnerung und bewegen gleichzeitig, den Fingerbewegungen der Therapeut*innen folgend, die Augen.
   • Alternativ dazu werden beide Hände der Patient*innen berührt oder Töne abwechselnd ins rechte und linke Ohr abgespielt.
   • Führt bei vielen Patient*innen innerhalb kurzer Zeit zu einer emotionalen Entlastung.
   • nicht für instabile Menschen in der Akutphase geeignet
3. Psychodynamische Verfahren
   • Für die Psychotraumatologie kommen nur Modifikationen der tiefenpsychologischen oder analytischen Therapie infrage, z. B. die mehrdimensionale psychodynamische Traumatherapie (MPTT) nach Fischer
4. Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie (PITT) nach Reddemann
   • tiefenpsychologisch-psychodynamische Kurzzeitpsychotherapie
   • ressourcenorientiert
   • Verwendet positive Imaginationen

Kontraindikationen³ 

• Relative Kontraindikationen für ein traumafokussiertes Vorgehen:
  • Suizidalität
  • psychotische Symptome
  • dissoziative Symptome
  • Selbstverletzung
  • Fremdaggression
  • Substanzkonsumstörung
  • Andere potenziell gefährdende Symptome und Verhaltensweisen, die zu schwerwiegenden Störungen der Verhaltenskontrolle führen.

Ergänzende Verfahren

• Adjuvante Verfahren können in einem traumaspezifischen multimodalen Behandlungsplan angeboten werden.³ Dazu zählen z. B.:
  • Ergotherapie
  • Kunsttherapie
  • Musiktherapie
  • Körper- und Bewegungstherapie
  • Physiotherapie.
• MBSR
  • In einer kontrollierten Studie unter US-amerikanischen Kriegsveteranen gingen PTBS-Symptome bei den Patient*innen, die Übungen der achtsamkeitsbasierten Stressreduktion (Mindfulness Based Stress Reduction, MBSR) praktizierten, etwas stärker zurück als unter einer nicht-traumafokussierenden Gruppenpsychotherapie.¹¹

Medikamentöse Therapie

• Psychopharmakotherapie soll nicht als alleinige Therapie der posttraumatischen Belastungsstörung eingesetzt werden (I/A).
• Adjuvante Psychopharmakotherapie kann zur Unterstützung der Symptomkontrolle indiziert sein, ersetzt aber keine traumaspezifische Psychotherapie (I/A).
• In einer systematischen Metaanalyse (Ia) wurde festgestellt, dass Medikamente zu einer besseren Linderung der Symptome führen als Placebo.¹²
• Medikamente sollten bei Kindern und Jugendlichen nicht zur Behandlung der PTBS eingesetzt werden. (Ib/A)³
• Antidepressiva (Näheres zu den Wirkstoffklassen siehe Artikel Depression)
  
  • Scheinen die Rezidivhäufigkeit zu senken, was dafür spricht, dass die Therapie evtl. über längere Zeit fortgesetzt werden sollte.
  • Die Qualität der Wirksamkeitsbelege ist für SSRI (Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin) am höchsten.¹² Dosierungsbeispiele:
    • Sertralin: Anfangsdosis 25 mg/d; nach 1 Woche auf 50 mg/d erhöhen.
    • Paroxetin: Anfangsdosis 20 mg/d; bei unzureichendem Ansprechen nach einigen Wochen ggf. in 10-mg-Schritten steigern. Maximaldosis: 50 mg/d.
  • Auch der SNRI Venlafaxin, der Alpha2-Rezeptor-Antagonist Mirtazapin und das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin scheinen wirksam zu sein.¹²
• Benzodiazepine
  • Sollen nicht verwendet werden (IIa/A).³
    • Nutzen ist nicht belegt.¹³
    • Risiko eines Rebounds der PTBS-Symptome nach dem Absetzen
    • erhebliches Abhängigkeitspotenzial (PTBS-Betroffene haben ein hohes Risiko für substanzbezogene Abhängigkeit)
    • Können das Lern- und Therapiepotenzial einschränken.
• Schlafstörungen
  • Bei unruhigem oder kurzem Schlaf kann ein niedrig dosiertes sedatives Antidepressivum angewendet werden.
    • z. B. das trizyklische Antidepressivum Doxepin 3–100 mg
  • Näheres zur Behandlung von Schlafstörungen im Artikel Insomnie

Prävention

• Nach potenziell traumatischen Erfahrungen erholen sich die meisten Menschen mithilfe eigener Ressourcen in ihrem sozialen Umfeld.¹
  • Die Indikation für eine Psychotraumatherapie im engeren Sinne ist nur dann gegeben, wenn ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer PTBS besteht.
• Es wird nicht empfohlen, mit Personen, die ein traumatisches Ereignis durchlebt haben, routinemäßig eine individuelle Nachbesprechung (Debriefing) durchzuführen.
• Wenn die Symptome leicht sind und nach dem Trauma noch keine 4 Wochen vorgelegen haben, wird empfohlen, zunächst abzuwarten und die Situation zu beobachten.
  • Es wird ein Kontrolltermin nach 4 Wochen empfohlen.
• Psychotherapie
  • Psychotherapie ist eine der wirksamsten psychosozialen Interventionen zur PTSD-Prävention.
  • Die Indikationsstellung und Therapieplanung erfolgt individuell.
• Medikamentöse Prophylaxe?
  • Bislang gibt es keine verlässlichen Wirksamkeitsnachweise aus kontrollierten Studien (Stand März 2022).^3,10
• Screening
  • Bei positiver Traumaanamnese sollten PTBS-spezifische Screening-Verfahren eingesetzt werden.³

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• In den meisten Fällen kommt es zu einer spontanen Remission der Symptomatik.
• In wenigen Fällen nimmt die Störung über viele Jahre einen chronischen Verlauf und geht dann in eine andauernde Persönlichkeitsänderung über.⁴
• Im Laufe der Zeit können die Kernsymptome der Erkrankung in den Hintergrund treten, zugunsten von depressiven, ängstlichen, zwanghaften oder dissoziativen Symptomen.

Komplikationen

• PTBS-Patient*innen haben ein 5- bis 10-fach erhöhtes Risiko für einen vollendeten Suizid.
• Suchterkrankungen und andere psychische Begleiterkrankungen sind ebenfalls häufig (s. o.).

Prognose

• Der Anteil der aufgrund einer PTBS Erwerbsunfähigen nach schweren Unfällen liegt unter 10 %.
• Bei Extrembelastungen (z. B. KZ-Syndrom) waren nach 12–18 Jahren lediglich 40 % der Betroffenen erwerbstätig.
• Aktive Erwerbstätigkeit scheint sich günstig auf die Prognose auszuwirken.
• Veränderungen der Lebensverhältnisse (z. B. Renteneintritt) können zu einer Reaktualisierung der PTBS führen.

Verlaufskontrolle

• Traumatherapie endet in der Regel nicht mit der Traumabearbeitung. Wenn indiziert, sollte der psychotherapeutische Prozess zur Unterstützung von Trauer, Neubewertung und sozialer Neuorientierung fortgeführt werden.
• Es sollten Kontrollen stattfinden, um zu prüfen, ob die Symptome abnehmen.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Posttraumatische Belastungsstörung