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Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Artikel auf der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Sexualforschung „Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behandlung."¹

Begriffserklärung

Selbstbeschreibung Betroffene

• Personen, deren selbst empfundenes Geschlecht sich teilweise oder vollständig, permanent oder vorübergehend in Diskrepanz zu ihren körperlichen Merkmalen und/oder dem bei Geburt zugeschriebenen biologischen Geschlecht befindet, nutzen zur Selbstbeschreibung unterschiedliche Begriffe:
  • transgender
  • transident (Transidentität)
  • transsexuell
  • transgeschlechtlich
  • trans*
  • trans.

Fachliteratur

• Siehe auch die ICD-10 und ICD-11.
  • Geschlechtsinkongruenz ist keine Krankheit, hat jedoch einen Diagnosecode erhalten, um sicherzustellen, dass Personen mit gesundheitlichem Hilfsbedarf die Hilfe bekommen, die sie benötigen.
• Geschlechtsinkongruenz (GIK)
  
  • Dieser Überbegriff hat sich in der wissenschaftlichen Literatur zur Beschreibung der oben erwähnten Diskrepanz durchgesetzt.
  • Die Begriffe Transsexualismus und Geschlechtsidentitäts-Störung werden als überholt betrachtet, sind aber bis zum vollständigen Inkrafttreten der ICD-11 sozialrechtlich weiterhin bindend.
• Zu unterscheiden sind dabei:
  • Binär: Menschen, die eindeutig als Frau oder Mann leben, z. B. transident.
  • Non-binär: Menschen, die sich weder als Frau noch als Mann erleben, z. B. genderqueer oder agender.
• Geschlechtsdysphorie (GD)
  
  • empfundenes Unwohlsein oder Beschwerden durch fehlende Übereinstimmung zwischen dem erlebten und dem zugewiesenen Geschlecht
• Transvestitismus
  • Bedürfnis, Kleidung des jeweils anderen Geschlechts zu tragen.
• Cis-Person
  • Person, bei der erlebtes und zugewiesenes Geschlecht gleich sind.
• Sexuelle Orientierung und Geschlechtsidentität sind voneinander unabhängige Faktoren.
  • LGBT (QIA) – lesbisch, schwul, bisexuell, trans (queer, intergeschlechtlich, asexuell) – fasst sexuelle Orientierungen und Geschlechtsidentitäten zusammen, die von der gesellschaftlich tradierten Hetero-Cis-Norm abweichen.

Häufigkeit

• Steigende Prävalenz
  • In ganz Europa wurde in den vergangenen 20 Jahren von einem deutlichen Anstieg der Prävalenz von Geschlechtsinkongruenz und Geschlechtsdysphorie berichtet.
  • Auch die Zahl der Kinder mit Geschlechtsinkongruenz nimmt zu.
  • Die steigende Prävalenz hängt vermutlich mit einem zunehmenden Verständnis und einer stärkeren Akzeptanz der Geschlechtervielfalt sowohl im Gesundheitswesen als auch in der Allgemeinbevölkerung zusammen.
  • Auch die Variabilität in Bezug auf Selbstbezeichnung, sexuelle Orientierung und gewünschte Behandlungen hat seit 1990er Jahren zugenommen.
• Methodische Limitationen
  • Die bislang verfügbaren Daten zur Prävalenz von Geschlechtsinkongruenz erlauben aufgrund unterschiedlicher Definitionskriterien und anderen methodischen Begrenzungen nur grobe Schätzungen der Prävalenz.
• Geschätzte Prävalenz von Geschlechtsinkongruenz
  • Laut einer internationalen Metaanalyse klinischer Studien (2016) 871/100.000; nach Ausschluss einer großen taiwanesischen Studie, die das Ergebnis verzerrte: 355/100.000.^2-3
  • in bevölkerungsbasierten Stichproben:
    • Niederlande: 0,8–1,1 %
    • Belgien: 0,6–0,7 %.

Rechtlicher Rahmen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴

Transsexuellengesetz (TSG)

• Gesetz über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in besonderen Fällen 
• Legt die Voraussetzungen fest, unter denen Trans-Personen ihren Vornamen und ihren Geschlechtseintrag im Personenstandsregister ändern lassen können.
• Dazu zählen gemäß § 1 des TSG, dass
  
  • „sich die betreffende Person aufgrund ihrer transsexuellen Prägung nicht mehr dem in ihrem Geburtseintrag angegebenen Geschlecht, sondern dem anderen Geschlecht als zugehörig empfindet und seit mindestens drei Jahren unter dem Zwang steht, ihren Vorstellungen entsprechend zu leben.“
  • „mit hoher Wahrscheinlichkeit anzunehmen ist, dass sich ihr Zugehörigkeitsempfinden zum anderen Geschlecht nicht mehr ändern wird.“
• Betroffenenverbände fordern die Abschaffung des TSG und die Schaffung eines Gesetzes, das auf dem Grundrecht basiert, über die eigene Geschlechtsidentität uneingeschränkt selbst zu bestimmen.

Personenstandsgesetz (PStG)

• § 45b PStG: Erklärung zur Geschlechtsangabe und Vornamensführung bei Personen mit Varianten der Geschlechtsentwicklung
  • Erlaubt eine Änderung auch bei Varianten der Geschlechtsentwicklung. Letztere ist aber nicht genau definiert. Umstritten ist, ob nur Inter- oder auch Trans-Personen dazu zählen.
• § 22 (3) PStG (Ergänzung der Angabe „divers“)
  • „Kann das Kind weder dem weiblichen noch dem männlichen Geschlecht zugeordnet werden, so kann der Personenstandsfall auch ohne eine solche Angabe oder mit der Angabe „divers" in das Geburtenregister eingetragen werden.“

ICPC-2

• P29 Psychische Symptome, Beschwerden, andere⁵

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2022⁶
  • F64.0 Transsexualismus
  • F64.1 Transvestitismus unter Beibehaltung beider Geschlechtsrollen
  • F64.2 Störung der Geschlechtsidentität des Kindesalters
  • F64.8 Sonstige Störungen der Geschlechtsidentität
  • F64.9 Störung der Geschlechtsidentität, nicht näher bezeichnet

ICD-11

• Nach ICD-11 Version 05/2021⁷(ins Deutsche übersetzt durch Deximed)
  
  • HA60 Geschlechtsinkongruenz des Jugend- und Erwachsenenalters
    • durch eine deutliche und anhaltende Inkongruenz zwischen dem erlebten Geschlecht und dem zugewiesenen Geschlecht einer Person gekennzeichnet
    • Führt häufig zu einem Wunsch nach einem „Wechsel" des Geschlechts durch Hormontherapie, operative Therapie oder andere Gesundheitsleistungen, um den Körper, so weit wie gewünscht und möglich, mit dem erlebten Geschlecht in Übereinstimmung zu bringen und als eine Person des erlebten Geschlechts zu leben und akzeptiert zu werden.
    • Die Diagnose kann erst nach Beginn der Pubertät gestellt werden.
    • Die Diagnose kann nicht allein auf Grundlage von geschlechtsvariantem Verhalten oder geschlechtsvarianten Präferenzen gestellt werden.
  • HA61 Geschlechtsinkongruenz des Kindesalters
    • gekennzeichnet durch eine deutliche Inkongruenz zwischen dem erlebten/ausgedrückten Geschlecht und dem zugewiesenen Geschlecht eines Kindes vor der Pubertät
    • Beinhaltet einen starken Wunsch, ein anderes als das zugewiesene Geschlecht zu haben.
    • Beinhaltet einen starken Widerwillen des Kindes gegen seine Geschlechtsorgane oder erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmale und/oder einen starken Wunsch nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen, die dem erlebten Geschlecht entsprechen.
    • Als-ob-Spiele, Rollenspiele, Spielzeuge, Spiele oder Aktivitäten und Spielkameraden, die typisch für das erlebte Geschlecht und nicht für das zugewiesene Geschlecht sind.
    • Die Inkongruenz muss seit ca. 2 Jahren bestehen.
    • Die Diagnose kann nicht allein auf Grundlage von geschlechtsvariantem Verhalten oder geschlechtsvarianten Präferenzen gestellt werden.
  • HA6Z Geschlechtsinkongruenz, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnosekriterien 

ICD-11-Kriterien Geschlechtsinkongruenz

• Siehe Abschnitt ICD-11.

DSM-5-Kriterien Geschlechtsdysphorie⁸

• A) Eine seit mindestens 6 Monaten bestehende ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und Zuweisungsgeschlecht, wobei 6 Einzelkriterien angeführt werden, von denen mindestens 2 erfüllt sein müssen, sowie:

1. 1. ausgeprägte Diskrepanz zwischen Gender und den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen (oder, bei Jugendlichen, den erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmalen)
   2. Ausgeprägtes Verlangen, die eigenen primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmale loszuwerden (oder, bei Jugendlichen, das Verlangen, die Entwicklung der erwarteten sekundären Geschlechtsmerkmale zu verhindern).
   3. ausgeprägtes Verlangen nach den primären und/oder sekundären Geschlechtsmerkmalen des anderen Geschlechts
   4. Ausgeprägtes Verlangen, dem anderen Geschlecht anzugehören (oder einem alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
   5. Ausgeprägtes Verlangen danach, wie das andere Geschlecht behandelt zu werden (oder wie ein alternatives Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).
   6. Ausgeprägte Überzeugung, die typischen Gefühle und Reaktionsweisen des anderen Geschlechts aufzuweisen (oder die eines alternativen Gender, das sich vom Zuweisungsgeschlecht unterscheidet).

• B) Ein klinisch relevantes Leiden oder Beeinträchtigungen in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen

Differenzialdiagnosen

• Varianten der Geschlechtsentwicklung (siehe Artikel Intergeschlechtlichkeit)
• Psychose, z. B. Schizophrenie, akute vorübergehende psychotische Störung, wahnhafte Störung (weitere Differenzialdiagnosen siehe dort)
• Dissoziative Identitätsstörung mit mehreren in einer Person bestehenden Geschlechteridentitäten (Näheres siehe Artikel Dissoziative Störungen)
• Zwangsstörung mit Zwangsgedanken zur Selbstkastration
• Psychische Störungen und Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung
  • sexuelle Reifungskrise
  • ichdystone Sexualorientierung

Komorbidität

• Alle infrage kommenden Differenzialdiagnosen können auch mit GIK und GD einhergehen.
• GIK/GD-Betroffene haben ein erhöhtes Risiko für folgende psychische Störungen und Symptome:
  • Depression
  • Suizidgedanken und -handlungen
  • Angststörungen
  • Suchterkrankungen
  • Persönlichkeitsstörungen
  • dissoziative Störungen
  • Asperger-Autismus
  • Essstörungen.
• Bei Personen mit psychischer Störung sollte diese adäquat behandelt werden, bevor eine GIK oder GD diagnostiziert wird.
  • Das trifft besonders auf Personen mit psychotischen Störungen zu. Eine die Geschlechtsmerkmale modifizierende Behandlung wird sonst evtl. im Nachhinein bereut.

Kommunikation

• Bei Unsicherheiten: Die Person direkt fragen,
  • wie sie angesprochen werden möchte.
  • welche Pronomen verwendet werden sollen.
  • welche Überlegungen sie mit Blick auf ihre Geschlechtsidentität und eine evtl. geschlechtsangleichende Behandlung bereits angestellt hat.
• Informationen anbieten über:
  • Selbsthilfegruppen, Aktionsnetzwerke, Betroffenenverbände (siehe Abschnitt Patienteninformationen).
  • spezialisierte ärztliche und psychologische Begleitung.

Indikationen zur Überweisung

• Wunsch der betroffenen Person nach Beratung zu körpermodifizierenden Maßnahmen und nach Unterstützung bei der Entscheidungsfindung
• Zur psychologischen und ärztlichen Begleitung während und nach der Transition
• Ggf. zur Abklärung und Behandlung psychischer Symptome und Begleiterkrankungen

Wohin überweisen?

• Spezialisierte Zentren und Netzwerke
  • Spezialambulanzen für Trans-Personen, in der Regel an Unikliniken, oder dezentrale Institutionen, die mit solchen Spezialambulanzen zusammenarbeiten.
  • Schwerpunktpraxen für die ambulante multidisziplinäre Behandlung von Trans-Personen
    • integrierte ärztliche und psychologische Beratung und ggf. Behandlung
    • Netzwerk mit weiteren Fachkräften, z. B. Logopädie, Epilation, Epithesen
• Bei der Suche nach geeigneten Beratungs- und Behandlungsangeboten können Selbsthilfegruppen und Betroffenenverbände unterstützen (siehe Abschnitt Patienteninformationen).

Therapie

Behandlungsziele und -grundsätze

Grundsätze für Diagnostik, Therapie und Verlaufskontrolle

• Folgendes ist zu berücksichtigen und sicherzustellen:
  • individuelle Bedürfnisse und Wünsche
  • Lebensqualität und Lebensbewältigung
  • Aufklärung, Recht auf Mitwirkung und Einverständnis
  • transparente Entscheidungen innerhalb eines ethisch und medizinisch vertretbaren Rahmens.
• Folgendes ist zu klären:
  • Indikation für geschlechtsangleichende Therapie, Risikofaktoren und Kontraindikationen
  • ggf. Maßnahmen der Reproduktionsmedizin, Kinderwunsch-Behandlung.
• Je größer der Eingriff ist, den die Behandlung darstellt, desto wichtiger ist die interdisziplinäre Beurteilung und Zusammenarbeit.

Psychosoziale Unterstützung und Begleitung

• Die Akzeptanz durch andere ist von entscheidender Bedeutung: durch Familie, Freund*innen, Kolleg*innen und Gesundheitspersonal.
• Ggf. Psychotherapie zur Minderung GD-assoziierter psychischer Symptome, z. B. durch:
  • Förderung der Selbstakzeptanz
  • Bewältigung schmerzhafter Emotionen
  • Unterstützung bei der Identitätsentwicklung und beim Coming-Out-Prozess.
• Voraussetzung für Kostenübernahme Transition
  • Entgegen internationalen Standards und den einschlägigen deutschen S3-Leitlinien¹ wird seitens der Spitzenverbände der gesetzlichen Krankenversicherung eine Psychotherapie immer noch als Voraussetzung für die Übernahme der Kosten von geschlechtsangleichenden Maßnahmen vorgeschrieben. (Stand Januar 2022).⁹

Körpermodifizierende Maßnahmen (Transition)

• Sind für GIK/GD-Betroffene, die dies wünschen, Behandlung der 1. Wahl.
• Die Indikation und Durchführung obliegt Zentren, die auf die Behandlung von Trans-Personen spezialisiert sind.

Hormonbehandlung

• Indikation und Durchführung erfordert endokrinologisches Fachwissen und Erfahrung mit der Behandlung von Trans-Personen.
• Je nach Indikation Behandlung mit Sexualhormonen und/oder Antagonisten
• Eine Hormonbehandlung ohne professionelle Unterstützung ist risikoreich und soll unbedingt in eine ärztlich verordnete Behandlung umgewandelt werden.
  • Vertrauensbasis schaffen, damit betroffene Person über ihre Eigenmedikation sprechen kann.
• Über Risiken und Nebenwirkungen informieren.
  • Östrogene z. B.:
    
    • erhöhtes Thromboembolie-Risiko
    • Depression
    • Transaminasenanstieg.
  • Testosteron z. B.:
    
    • häufig: Anstieg von Hämatokrit, Erythrozyten und Hämoglobin
    • seltener: Anstieg der Transaminasen, Hypercholesterinämie, gesteigerter Appetit, Depression.
• Vor der Behandlung kardiovaskuläres Risiko abschätzen und ggf. durch Anpassung des Lebensstils reduzieren.

Epilation

• Barthaar-Entfernung
  • 1. Wahl: photothermolytische Verfahren
  • (ggf. zusätzlich) Nadelepilation
• Handrücken und Unterarme
• Ggf. Körperstamm und Extremitäten

Operationen

• Ob sich die betroffene Person eine operative Geschlechtsanpassung wünscht oder nicht, erlaubt keine Schlussfolgerungen hinsichtlich des Schweregrades einer Geschlechtsdysphorie.
• Je nach Indikation kommen infrage:
  • maskulinisierende oder feminisierende OP im Brustbereich
  • Hysterektomie und Adnektektomie
  • Adamsapfelkorrektur
  • feminisierende oder maskulinisierende Genital-OP.

Logopädie und Phonochirurgie

• Zur Maskulinisierung oder Feminisierung von Stimmhöhe und Sprechmuster angezeigt

Hilfsmittel

• Perücken, Haar-Teilersatz und Haartransplantation
• Binder zur Brustkompression
• Penis-Hoden-Epithesen
• Brustepithesen

Verlauf und Komplikationen

Verlauf

• Geschlechtsinkongruenz kann im frühen Kindesalter, im Jugendalter oder im Erwachsenenalter auftreten.
• Nach körpermodifizierenden Behandlungen verbesserten sich in Studien bei erwachsenen Betroffenen meist:
  • Kongruenzgefühl
  • Körperwahrnehmung
  • Selbstakzeptanz
  • psychisches Befinden (Remission psychischer Begleitsymptome)
  • Lebensqualität
  • Zufriedenheit mit der Sexualfunktion.
• Soziale Irritationen, z. B. Partnerschaftsprobleme, treten häufig im ersten postoperativen Jahr und meist nur vorübergehend auf.

Komplikationen

• Geschlechtsinkongruenz kann zu Geschlechtsdysphorie führen – d. h. psychischen Beschwerden, Angst, Depression – teils aufgrund innerer Konflikte, teils aber auch aufgrund mangelnder Akzeptanz.
• Häufige psychische Komorbidität (siehe Abschnitt Differenzialdiagnosen)
• Sowohl medikamentöse als auch operative geschlechtsangleichende Therapien gehen mit einem gewissen Nebenwirkungsrisiko einher, haben sich aber insgesamt als sichere und wirksame Behandlungen bewährt.
• Viele Menschen in der Gesellschaft erkennen die Geschlechtervielfalt nicht an, für die die Geschlechtsinkongruenz ein Ausdruck ist. Dies führt dazu, dass die betroffenen Personen oft Schikane und Mobbing, Übergriffen, Gewalt, Stigmatisierung und Diskriminierung ausgesetzt sind.
• Es gibt Belege dafür, dass Personen mit Geschlechtsinkongruenz auch im Gesundheitswesen mitunter auf mangelndes Verständnis treffen.

Verlaufskontrolle

• Der Kontrollbedarf richtet sich nach den Wünschen und Bedürfnissen der betroffenen Person und den eingeleiteten Maßnahmen.
• Es ist Aufgabe der Spezialist*innen, einen guten Plan für die Verlaufskontrolle zu erstellen und dafür zu sorgen, dass dieser befolgt wird.
  • Eine interdisziplinäre Verlaufskontrolle ist empfehlenswert und häufig auch notwendig.
• Bei chirurgischen Eingriffen übernehmen die jeweiligen Chirurg*innen die Verlaufskontrolle.
• Bei der Hormontherapie übernehmen die Verlaufskontrolle zunächst die Endokrinolog*innen/das interdisziplinäre Spezialistenteam, sie kann aber auch an die Hausärzt*innen übertragen werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Geschlechtsinkongruenz

Weitere Informationen

• Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung. Patientenleitlinie Leitfaden Trans*Gesundheit in: Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 138-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org
• Bundesverband Trans*
• Lesben- und Schwulenverband in Deutschland (LSVD)

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Sexualforschung. Geschlechtsinkongruenz, Geschlechtsdysphorie und Trans-Gesundheit: Diagnostik, Beratung, Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 138-001. S3, Stand 2018. www.awmf.org

Autor

• Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg