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Schizophrenie

Zuletzt veröffentlicht: 31.12.2001  |  Zuletzt revidiert: 02.03.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 09.03.2020
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U-MK 23.01.2019 U-NH 31.08.17 Hinweis zur Fahreignung TH 6.3.18 U-NH 21.09.2018
BBB MK 02.03.2020, umfassend überarbeitet, neue LL, Therapie aktualisiert. chck go 7.6. MK 15.11.2017
  • Psychische Erkrankung
  • Halluzinationen
  • Wahnvorstellungen
  • Veränderte Wahrnehmung
  • Negativsymptomatik
  • Änderung des Denkens
  • Cannabiskonsum
  • Paranoide Schizophrenie
  • Hebephrene Schizophrenie
  • Katatone Schizophrenie
  • Schizophrenes Residuum
  • Schizophrenia simplex
  • Gedankenecho
  • Gedankeneingebung
  • Gedankenausbreitung
  • Gedankenentzug
  • Hallozinatorische Stimmen
  • DSM-IV
  • Antipsychotika
  • Clozapin
  • Suizidgefahr
  • Suizidversuch

Zusammenfassung

  • Definition:Schizophrenie ist eine schwere psychische Störung (Psychose), die durch Halluzinationen und Wahnvorstellungen gekennzeichnet ist und zu sozialem Rückzug und beeinträchtigter sozialer Funktionsfähigkeit führt.
  • Häufigkeit:Das Lebenszeitrisiko wird mit 0,3–1,0 % angegeben. Die Prävalenz liegt bei ca. 3–5 von 1.000.
  • Symptome:Wahnvorstellungen, Denkstörungen, Halluzinationen, Sprachstörungen, Ich-Störungen, Katatonie und Negativsymptome wie Affektverflachung, Depressivität, sozialer Rückzug.
  • Befunde:Bestätigung psychotischer Denk- und Verhaltensweisen durch psychische Exploration. Häufig zusätzlich Zeichen psychischer und somatischer Begleiterkrankungen, z. B. Suchterkrankungen, Depression, kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus.
  • Diagnostik:Erste Verdachtsdiagnose aufgrund der Anamnese und psychischen Exploration. Bei der Erstmanifestation einer Psychose sind Laboruntersuchungen und eine kranielle Bildgebung notwendig.
  • Therapie:Patientenpartizipativ und interdisziplinär erarbeiteter Gesamtbehandlungsplan. Die Therapiemodule umfassen u. a. medikamentöse Therapie, individuelle kognitive Verhaltenstherapie und weitere psychosoziale Interventionen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Schizophrenie ist eine schwere psychische Erkrankung, die durch 3 Kategorien von Symptomen gekennzeichnet ist:
    1. Positivsymptome
    2. Negativsymptomatik
      • In erster Linie Verflachung der Emotionen, die zu sozialem Rückzug und zu beeinträchtigter sozialer Funktionsfähigkeit führen.
    3. kognitive Symptome
      • Verlangsamung des Denkens, der Wahrnehmung und der Affekte
      • Aufmerksamkeitsdefizit
      • gestörte Planungsfähigkeit

Häufigkeit

  • Lebenszeitprävalenz
    • Die Angaben variieren zwischen 0,3 %1 bis ca. 1 %. Die Werte sind ähnlich in verschiedenen Kulturen.2
  • Prävalenz
    • ca. 3–5 pro 1.000
    • ca. 1,6–1,9 pro 100.000 bei Kindern
  • Inzidenz
    • ca. 15 pro 100.000 Einw., aber mit starken Schwankungen
  • Erstmanifestation
    • Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei ca. 22 Jahren und bei Frauen bei ca. 24 Jahren.
    • Die Inzidenz steigt nach 14 Jahren stark an.
  • Die Inzidenz ist bei Männern etwas höher als bei Frauen.

Ätiologie und Pathogenese

  • Die Ätiologie ist nicht geklärt, wahrscheinlich beruht die Erkrankung auf einem komplexen Zusammenspiel von Genen und Umweltfaktoren.

Umweltfaktoren

  • Risikofaktoren sind – neben genetischen:3-4
    • Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen
    • pränatal
    • Mangelernährung
    • Drogenkonsum oder Virusinfektionen der Mutter
    • Intelligenzminderung
    • frühkindliche Traumata und Entwicklungsstörungen
    • psychosoziale Faktoren, z. B. Migration und das Leben in einer größeren Stadt oder in sozialen Brennpunkten
    • Drogenkonsum, z. B. Ecstasy, Cannabis6, LSD
    • traumatisierende Ereignisse.
  • Immunologische Faktoren werden diskutiert, etwa die verstärkte Aktivierung von Mikrogliazellen oder die Bildung von Autoantikörpern gegen N-Methyl-D-Aspartat(NMDA)-Rezeptoren.3

Genetische Faktoren

  • Vermutlich multifaktorielle genetische Prädisposition mit Beteiligung unterschiedlicher Genloki
  • Bei eineiigen Zwillingen liegt das Risiko für eine Schizophrenie bei ca. 30–45 %, wenn der andere Zwilling erkrankt ist; bei zweieiigen Zwillingen liegt das Risiko bei ca. 10 %.
  • Ein Anteil von etwa 65–85 % des Krankheitsrisikos ist genetisch bedingt.
  • Die genetischen Mechanismen sind weitgehend unbekannt, aber es sind mehrere mögliche Genmutationen identifiziert worden.
  • Eine große multinationale Studie hat 7 unterschiedliche Genlokalisationen identifiziert, die mit Schizophrenie in Verbindung zu stehen scheinen.7
    • Die Genlokalisationen legen nahe, dass Störungen in 3 verschiedenen Systemen vorliegen können:
      1. Signalsysteme zwischen den Gehirnzellen
      2. Immunsystem
      3. Entwicklung des Gehirns.

Komorbidität

  • Psychisch
    • Patient*innen mit einer Schizophrenie-Diagnose erfüllen häufig die diagnostischen Kriterien für andere psychische Störungen.
    • Eine Studie hat gezeigt, dass 48 % der Patient*innen mit Schizophrenie eine oder mehrere andere psychische Störungen hatten.8
    • Einige Patient*innen mit erstmaliger Psychose erfüllen auch die Kriterien für eine posttraumatische Belastungsstörung.9
    • Suchtmittelmissbrauch wurde bei 20 % der Patient*innen mit erstmaliger Psychose festgestellt.
  • Somatisch
    • vermehrtes Auftreten somatischer Erkrankungen,3 z. B.:
      • kardiovaskuläre Erkrankungen
      • metabolische Erkrankungen, z. B. Diabetes
      • Krebserkrankungen
      • Lungenerkrankungen
      • Colitis ulcerosa.10

Prodromi und prämorbide Phase

  • Schizophrenie entwickelt sich meist stufenweise.
  • In der prämorbiden Phase haben die Betroffenen definitionsgemäß keine Symptome.
  • In der prodromalen Phase haben die Patient*innen unspezifische (nichtpsychotische) Symptome, bevor dann die Psychosephase mit manifesten Psychosesymptomen einsetzt.
  • Eine unbehandelte Psychose dauert oft 0,5–1 Jahr, bevor sie diagnostiziert wird.
    • Eine skandinavische Studie hat gezeigt, dass es durch gezielte Früherkennung möglich ist, die Dauer einer unbehandelten Psychose auf bis zu 4 Wochen zu verkürzen.11

Neurobiologie Befunde

  • Zu den pathomorphologischen Befunden zählen niedriges Gehirnvolumen, mäßige Erweiterung der Ventrikel und der kortikalen Furchen und verminderte Dicke der Hirnrinde.
  • Es kommen zelluläre Veränderungen mit einer Abnahme der Dendriten und Synapsen vor12, was vermutlich zu unzureichenden Verbindungen innerhalb des Kortex und zwischen Kortex und subkortikalen Bereichen führt.
  • Die Veränderungen sind möglicherweise auf Entwicklungsstörungen des Gehirns zurückzuführen. Dabei ist unklar, wie hoch der Anteil genetischer Faktoren im Zusammenspiel mit Umweltfaktoren, z. B. prä- und perinatalen Schädigungen ist.
  • In einer Untergruppe von Patient*innen mit Schizophrenie ist darüber hinaus ein neurodegenerativer Prozess nach Ausbruch der Krankheit festzustellen.
  • Auf Transmitterebene wurden dopaminerge Dysfunktionen festgestellt, es sind aber auch andere Transmitter wie Serotonin, Glutamat und GABA beteiligt.
  • Es kann auch zu fehlerhafter Zusammensetzung und Funktion der Zellmembranen kommen, insbesondere hinsichtlich der mehrfach ungesättigten Fettsäuren.

Prädisponierende Faktoren

  • Siehe auch Abschnitt Ätiologie und Pathogenese
  • Untersuchungen deuten darauf hin, dass es möglich sein kann, Patient*innen mit psychoseähnlichen Symptomen zu identifizieren, die ein bis zu 50-prozentiges Risiko haben, die Erkrankung innerhalb eines Jahres zu entwickeln.13
  • 15–40 % der Kinder von schizophren erkrankten Eltern (ein oder beide Eltern) entwickeln eine psychotische Erkrankung im Erwachsenenalter.14
  • Stadt/Land
    • Menschen, die in urbaner Umgebung geboren werden, haben ein höheres Risiko für Schizophrenie als Menschen, die auf dem Land geboren werden.
  • Kinder von Migrant*innen haben ein erhöhtes Risiko.
  • Soziale Mediatoren
    • In einer Studie aus Finnland15 wurde festgestellt, dass Kinder schizophrener Mütter, die vor Vollendung des 4. Lebensjahres zur Adoption freigegeben wurden, in 9 % der Fälle selbst eine Schizophrenie entwickelten, gegenüber 0,5 % in der Kontrollgruppe, die aus Kindern ohne genetisches Risiko bestand.
    • Es wurde jedoch auch festgestellt, dass bei Kindern einer schizophrenen Mutter, die in eine gut funktionierende Familie adoptiert wurden, das Risiko praktisch bei 0 % lag.
    • Dies deutet darauf hin, dass die genetische Veranlagung einen sozialen Mediator benötigt, um sich zu manifestieren.
  • Alter des Vaters
    • Wenn der Vater bei der Geburt des Kindes älter als 50 Jahre ist, erhöht sich das Risiko für Schizophrenie, vor allem für Töchter.16

ICPC-2

  • P72 Schizophrenie

ICD-10

  • F20 Schizophrenie17
    • F20.0 Paranoide Schizophrenie
    • F20.1 Hebephrene Schizophrenie
    • F20.2 Katatone Schizophrenie
    • F20.3 Undifferenzierte Schizophrenie
    • F20.4 Postschizophrene Depression
    • F20.5 Schizophrenes Residuum
    • F20.6 Schizophrenia simplex
    • F20.8 Sonstige Schizophrenie
    • F20.9 Schizophrenie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien nach ICD-10

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
  • Psychotische Symptome, die fast ständig für eine Dauer von mindestens 1 Monat deutlich vorhanden sind.
  • Während dieser Zeit mindestens 1 der folgenden eindeutig ausgeprägten Symptome (2 oder mehr, wenn weniger eindeutig):
    • Gedankenlautwerden, Gedankeneingebung, Gedankenausbreitung und Gedankenentzug
    • Kontroll- oder Beeinflussungswahn; Gefühl des Gemachten bzgl. Körperbewegungen, Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen; Wahnwahrnehmungen
    • kommentierende oder dialogische Stimmen
      • Zum Beispiel halluzinatorische Stimmen, die fortwährend das Verhalten der betroffenen Person kommentieren oder über diese in der 3. Person diskutieren, oder Stimmen, die von einem Körperteil ausgehen.
    • Andere anhaltende „bizarre“ Wahnvorstellungen, d. h. Vorstellungen, die vor dem kulturellen Hintergrund der Patient*innen unangemessen oder völlig unrealistisch sind.
  • Oder mindestens 2 der folgenden Symptome:
    • anhaltende – z. B. tägliche – Halluzinationen
    • Gedankenabreißen oder -einschiebungen in den Gedankenfluss, z. B.:
      • Neologismen (neue Wortschöpfungen)
      • Abbrechen der Rede und des Gedankengangs
      • unverständliche oder unzusammenhängende Rede.
    • katatone Symptome, z. B.:
      • Erregung, starke Unruhe
      • sich wiederholende Verhaltensweisen, z. B. Haltungsstereotypien
      • Negativismus
      • Stupor: Die Betroffenen werden dabei vollständig inaktiv und verharren wie versteinert in einer bestimmten Position.
    • negative Symptome, z. B.:
      • Apathie
      • Abflachen der Gefühle
      • Passivität, mangelnde Initiative und Interessen
      • sozialer Rückzug und Isolation
      • reduzierte verbale und nonverbale Kommunikation
      • verarmte Sprache.

Ausschlusskriterien

  • Wenn die Patient*innen gleichzeitig eine Depression oder eine Manie haben, müssen die schizophrenen Symptome zuerst aufgetreten sein.
  • Die Symptome wurden nicht durch eine somatische Erkrankung verursacht.
  • Die Symptome entstehen nicht aufgrund einer Intoxikation, z. B. durch die Einnahme von Drogen oder Medikamenten.

Differenzialdiagnosen

Klinische Hinweise für eine organische Ursache3

  • Für eine organische Ursache psychotischer Symptome sprechen:
    • früher und akuter Beginn
    • fokalneurologische Symptome, Bewusstseinseintrübung, epileptische Anfälle
    • Ausgeprägte kognitive Defizite, subakute (innerhalb von 3 Monaten) Merkfähigkeitsstörungen als führendes Symptom, die nicht mit den für die Schizophrenie bekannten Symptomen vereinbar sind.
    • Verwirrtheit
    • optische Halluzinationen
    • psychomotorische Symptome (inkl. Katatonie)
    • fluktuierender Verlauf der Erkrankung
    • frühe Therapieresistenz
    • fluktuierende Psychopathologie
    • Komorbide Entwicklungsverzögerung/-störung
    • Fieber, Exsikkose

Anamnese

Leitlinie: Schizophrenie – Anamneseerhebung3

  • Im Rahmen der Anamneseerhebung während der Erstdiagnostik und im Verlauf der Erkrankung sollen folgende Aspekte berücksichtigt werden:
    • strukturierter psychopathologischer Befund
    • biografische und soziale Anamnese
    • Substanzmissbrauch- und Suchtanamnese
    • somatische Anamnese
    • Familienanamnese
    • Vorerfahrung in der Behandlung
    • Präferenzen und Wünsche der betroffenen Person in Bezug auf die möglichen diagnostischen und therapeutischen Optionen
    • Wunsch und Möglichkeit der Einbeziehung von Angehörigen und anderen Vertrauenspersonen.
  • Siehe den Abschnitt Diagnostische Kriterien.
  • Im Frühstadium können die Symptome vage sein.
  • Angehörige beschreiben häufig einen sozialen Rückzug oder bizarres Verhalten der Betroffenen.
  • Die Schule oder der Arbeitsplatz werden vernachlässigt, der Kontakt mit Freund*innen und Familie verschlechtert sich.
  • Es ist möglich, dass die Patient*innen selbst davon berichten, dass sie Stimmen hören, oder dass Mächte oder Personen sie ausspionieren.
  • Viele Patient*innen fühlen sich von anderen Menschen, von Gott oder dem Teufel kontrolliert.

Vorgeschlagene Fragen bei einer vermuteten Psychose

  • Fragen zu Psychosesymptomen auf 3 Ebenen:
    1. Halluzinationen
      • Haben Sie Dinge gehört oder gesehen, die merkwürdig sind oder die andere nicht sehen?
      • Hatten Sie merkwürdige Erlebnisse bezogen auf Ihren Körper (fühlten Sie sich gesteuert, haben Sie elektrische Schläge bekommen oder Ähnliches)?
      • Hatten Sie seltsame Geruchs- oder Geschmackserlebnisse?
    2. Wahnvorstellungen
      • Fühlten Sie sich überwacht, verfolgt oder hatten Sie ungewöhnliche Ideen?
      • Haben Sie besondere Fähigkeiten oder empfangen Sie Mitteilungen oder Nachrichten aus Zeitungen, aus dem Radio oder dem Fernsehen?
    3. Denkstörungen
      • Haben Sie Probleme beim Denken?
      • Wie sieht es aus mit Gedankenlesen, Gedankeneingebung/-entzug oder erheblichen Problemen beim Zusammenhalten der Gedanken?

Ergänzende Fragen

  • Psychosoziales
    • soziales Netzwerk
    • Hinweise auf zurückliegende Traumata
  • Entwicklung
    • sozial, kognitiv und motorisch
  • Ausbildung und Beruf
    • schulische Ausbildung, Probleme in der Schule, Berufserfahrung, Leistungsniveau in der Schule und im Beruf
  • Sozioökonomische Verhältnisse

Klinische Untersuchung

Leitlinie: Schizophrenie – klinische Untersuchung3

  • Bei einer Erstmanifestation der Schizophrenie sollen folgende Untersuchungen angeboten werden:

Obligat

  • Komplette körperliche und neurologische Untersuchung (inkl. Gewicht und Körpergröße, Temperatur, Blutdruck/Puls)
  • Blutuntersuchungen
  • Drogenscreening im Urin
  • Strukturelle Bildgebung des Gehirns mit kraniellem MRT (mit T1, T2, FLAIR Sequenzen, bei Auffälligkeiten weiterführende Diagnostik mit Kontrastmittel-MRT)
    • falls nicht verfügbar oder bei Kontraindikationen für eine MRT-Untersuchung: kranielles CT
  • Weitere Untersuchungen vor geplanter Pharmakotherapie und ggf. im Verlauf
    • Blutfette
    • weitere Leberfunktionsparameter
    • Prolaktin
    • Schwangerschaftstest
    • EKG
    • EEG
  • Status vor und während der Pharmakotherapie (Nebenwirkungen?)
    • Motorik
    • Bewusstsein (Sedierung?)
    • Sexuelle Funktionsstörungen?

Fakultativ

  • Eine Liquorpunktion soll angeboten werden, falls aus klinischer, laborchemischer oder apparativer Diagnostik Hinweise auf eine sekundäre somatische Genese der Symptomatik vorliegen.
  • Eine testpsychologische Untersuchung in den Bereichen Aufmerksamkeit, Lernen und Gedächtnis, Exekutivfunktionen und soziale Kognition soll sowohl zum Erhalt von Informationen für differentialdiagnostische Entscheidungen als auch zur Vorbereitung von Entscheidungen über weitere neuropsychologische und psychosoziale Behandlungs- und Rehabilitationsangebote angeboten werden.
  • Ein EEG soll angeboten werden, falls klinische Hinweise für ein mögliches epileptisches Geschehen oder andere spezifische neurologische Erkrankungen vorliegen.
  • Im höheren Lebensalter und bei klinischem Verdacht soll eine Abklärung einer demenziellen Erkrankung angeboten werden.

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Bei der ersten Episode einer Psychose sollten die Patient*innen gründlich und interdisziplinär untersucht werden.2 Dies ist umso bedeutender, je jünger die Patient*innen sind, gilt aber für alle Altersgruppen.
  • Psychiatrische Untersuchung
    • komplette psychische Exploration
    • Risiko der Selbst- und Fremdgefährdung?

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Verdacht auf Schizophrenie/Psychose empfiehlt sich eine rasche Überweisung zur psychiatrischen Untersuchung und Behandlung.

Zwangsmaßnahmen und gesetzliche Betreuung

  • Bei fehlender Krankheitseinsicht und Selbst- oder Fremdgefährdung, die anderweitig nicht abgewendet werden kann, muss ggf. von dem Instrument der Zwangseinweisung mithilfe länderspezifischer Unterbringungsgesetze (PsychKG oder UBG) oder von der Einrichtung einer gesetzlichen Betreuung Gebrauch gemacht werden.3
  • Eine Sedierung während des Transports kann notwendig sein.
  • Begleitung durch die Polizei ist bei akuter Selbst- oder Fremdgefährdung gerechtfertigt.

Therapie

Therapieziele

  • Ziel ist es, Positiv- und Negativsymptome mit der geringstmöglichen Dosis Antipsychotika unter Kontrolle zu bekommen.
  • Angestrebt wird die bestmögliche Rehabilitation in ein selbstständiges Leben.

Allgemeines zur Therapie

  • Die Patient*innen sollten als Ergänzung zur individuellen Psychotherapie, Psychoedukation und anderen psychosozialen Interventionen mit antipsychotischen Medikamenten behandelt werden.
  • Gemeinsam mit der betroffenen Person soll ein Gesamtbehandlungsplan erstellt werden.3
    • interdisziplinär
    • multimodal, ggf. einschließlich:
      • Pharmakotherapie
      • kognitive Verhaltenstherapie und andere Psychotherapien
      • Psychoedukation
      • anderen somatischen Therapien
      • Familieninterventionen und Angehörigenarbeit
      • Training sozialer Fertigkeiten
      • Training kognitiver Fähigkeiten und neuropsychologische Therapie
      • Ergotherapie
      • Physiotherapie
      • Körpertherapie und Sporttherapie
      • künstlerische Therapien, z. B. Musiktherapie, Kunsttherapie, Theatertherapie, Tanztherapie.
    • im weiteren Verlauf
      • rehabilitative und andere Maßnahmen der Integration, z. B. Wiedereingliederung am Arbeitsplatz
  • Medikamentöse Therapie
    • Die Positivsymptome sprechen in der Regel gut auf die medikamentöse Therapie an.18
    • Bis zu 15 % der Patient*innen ziehen wenig Nutzen aus der Therapie, es ist aber sehr schwer vorherzusagen, wer nicht darauf ansprechen wird.
    • Die Negativsymptome sind am schwierigsten zu behandeln.
    • Die Hälfte der Patient*innen schafft es nicht, die Therapie kurzfristig durchzuhalten, und auf längere Sicht sind es noch weniger.
      • Information, Motivation und ein regelmäßiges Follow-up sind daher wichtig, auch wenn die Patient*innen nur leichte Symptome haben.
    • Risiko für substanzspezifische Nebenwirkungen vor Beginn der Behandlung abschätzen, z. B. metabolische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen (Näheres s. u.).
  • Psychotherapie
    • Eine kognitive Verhaltenstherapie kann erwiesenermaßen eine positive Wirkung auf die allgemeine Funktionsfähigkeit und das Verhalten haben und hat sich als die bevorzugte Therapieform etabliert (II).
    • Bei Patient*innen, die schlecht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen, sollte der Schwerpunkt auf der Unterstützung liegen, einige Patient*innen können allerdings auf eine eher einsichtsorientierte Therapie reagieren.
    • Die Therapie ist langwierig, es ist ein Vorteil, wenn die Therapeut*innen in dieser Zeit nicht wechseln.
  • Familiäre Intervention
    • Gute Studien haben gezeigt, dass die Rezidivrate durch psychoedukative familiäre Intervention reduziert werden kann, wenn ein Familienmitglied eine Psychose entwickelt hat.
    • Dies hilft auch der Familie, die Situation zu bewältigen.
    • Es sind viele Studien zur sog. kurzen Intervention (Brief Intervention) durchgeführt worden, die Qualität der Studien ist allerdings so schlecht, dass es nicht möglich ist, klare Hinweise zur Methode zu geben, und es ist nur wenig über die Wirkung bekannt.19
  • Zur Behandlung von Schizophrenie wird eine frühe Intervention empfohlen.
    • Viele Patient*innen mit erstmaliger Psychose hatten anhaltende Psychosesymptome über einen langen Zeitraum bevor eine angemessene Therapie begonnen wurde (durchschnittlich 1–2 Jahre).20
    • Eine skandinavische Studie hat gezeigt, dass Patient*innen früh im Krankheitsverlauf erkannt werden können und dass
      • diese zu Beginn der Behandlung gesünder sind.
      • der Verlauf nach 3 Monaten besser ist, im Vergleich zu Patient*innen, die später mit der Therapie beginnen.21
      • eine frühzeitige Therapie zu einer geringeren Anzahl von Suiziden führt.22

Empfehlungen für Patient*innen

  • Es ist wahrscheinlich sinnvoll, körperliche Aktivität und gesunde Ernährung zu fördern, nicht zuletzt deshalb, weil antipsychotische Medikamente tendenziell zu Gewichtszunahme und zu einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen führen.
    • Es gibt Anzeichen dafür, dass körperliche Aktivität die Symptome abmildert und die Lebensqualität bei Schizophrenie verbessert.23
  • Medikamente zur Raucherentwöhnung (Bupropion, Vareniclin) sind wirksam bei Patient*innen mit Schizophrenie, es fehlt allerdings an Studien mit einem Follow-up, das über 6 Monate hinaus geht.

Medikamentöse Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika)

Leitlinie: Schizophrenie – Pharmakotherapie3

Einbettung in ein Gesamtbehandlungskonzept

  • Die Pharmakotherapie soll in ein Gesamtbehandlungskonzept unter Einschluss allgemeiner und spezieller psychotherapeutischer und psychosozialer Maßnahmen und psychiatrischer Behandlungspflege in Abhängigkeit von einer differenziellen Indikation eingebettet sein.

Aufklärung und partizipative Entscheidungsfindung

  • Zu Beginn einer Pharmakotherapie soll eine Aufklärung der Patient*innen über die akuten und langfristigen Wirkungen sowie Nebenwirkungen (Risiko-Nutzen-Evaluation) der Medikamente erfolgen und die Patient*innen sollen aktiv in den therapeutischen Entscheidungsprozess (partizipative Entscheidungsfindung) einbezogen werden.
  • Vor- und Nachteile der Behandlung und mögliche Alternativen sollen in einer verständlichen Sprache mit Erläuterung der Fachbegriffe erfolgen.

Wahl des Präparats

  • Die Wahl des geeigneten Antipsychotikums sowie der Applikationsform soll gemeinsam mit der betroffenen Person und den behandelnden Ärzt*innen vorgenommen werden. Hierbei sollen berücksichtigt und erörtert werden:
    • das klinische Zielsyndrom
    • Vorerfahrungen bzgl. Wirkungen und Nebenwirkungen mit einem oder mehreren Präparat(en) im bisherigen Behandlungsverlauf
    • Vor- und Nachteile des jeweiligen Präparats
    • metabolische, motorische, kardiovaskuläre oder hormonelle/sexuelle Nebenwirkungen
    • Nutzen und Risiken bei Verzicht auf eine Behandlung mit Antipsychotika
    • Präferenzen der Betroffenen.
  • Geschlechtsspezifische Aspekte, Alter der Patient*innen und Komorbiditäten, Behandlungsvereinbarung und Krisenpässe der Patient*innen sollen, wenn vorhanden, berücksichtigt werden.
  • Im Verlauf einer Behandlung soll die Risiko-Nutzen-Bewertung kontinuierlich überprüft und bei Änderungen entsprechende Maßnahmen ergriffen werden.

Primärtherapie

  • Patient*innen mit einer neu diagnostizierten psychotischen Störung soll die Behandlung mit einem Antipsychotikum als Monotherapie angeboten werden (Ia/A).

Rezidivprophylaxe

  • Nach individueller Risiko-Nutzen-Evaluation soll eine Behandlung mit Antipsychotika zur Rezidivprophylaxe angeboten werden (Ia/A).
  • Depotantipsychotika sind aufgrund ihrer gesicherten Applikation und guten Bioverfügbarkeit eine wirksame Alternative zur oralen Medikation und sollten in der Rezidivprophylaxe als Behandlungsalternative angeboten werden (B).

Bei prädominanten Negativsymptomen

  • Bei prädominanten Negativsymptomen sollte Amisulprid (in niedriger Dosis) oder Olanzapin angeboten werden. Generell sollte auf eine starke Blockade des D2-Rezeptors durch die Wahl entsprechender Präparate oder die Applikation hoher Dosierungen in dieser Indikation verzichtet werden (Ia–b/B).
  • Bei unzureichendem Ansprechen auf eine antipsychotische Monotherapie sollte Patient*innen mit prädominanten Negativsymptomen eine zusätzliche Behandlung mit Antidepressiva angeboten werden (Ia/B).

Bei starker Suizidalität

  • Bei stark und kontinuierlich erhöhter Suizidalität sollte eine Behandlung mit Clozapin nach Risiko-Nutzen Evaluation angeboten werden (Ib/B).

Bei Therapieresistenz

  • In Fällen einer gesicherten medikamentösen Behandlungsresistenz soll nach Risiko-Nutzen-Evaluation, entsprechender Aufklärung und unter Einhaltung der notwendigen Begleituntersuchungen ein Behandlungsversuch mit Clozapin zur Behandlung der bestehenden psychotischen Symptomatik angeboten werden (Ia-b/A).
  • Eine Dosiseskalation über den Zulassungsbereich sollte bei fehlendem Ansprechen auf die Behandlung nicht erfolgen (Ib/B).
  • Bei medikamentöser Behandlungsresistenz soll eine augmentative Behandlung mit Carbamazepin, Lithium, Lamotrigin oder Valproat zur Verbesserung der Allgemeinsymptome, Positivsymptome, Negativsymptome oder Aggressivität nicht als Regelbehandlung angeboten werden (Ib/A).
  • Neurostimulation zur Augmentation siehe Nichtinvasive Stimulationsverfahren.

Therapieziele

  • Reduktion von Positiv- und Negativsymptomen bei möglichst wenigen Nebenwirkungen
  • Erhaltungstherapie zur Rezidivprophylaxe

Therapiedauer

  • Nach Absetzen der Therapie verdoppelt sich das Risiko für ein Rezidiv im Folgejahr (27 % bei Weiterbehandlung, 65 % bei Absetzen) und bleibt im Verlauf von 3–6 Jahren weiterhin erhöht (22 % bei Weiterbehandlung, 63 % bei Absetzen).3,24
  • In die Bemessung der Behandlungsdauer sollten u. a. einfließen:3
    • Schwere der Indexepisode
    • Ansprechen auf die Behandlung
    • unerwünschte Arzneimittelwirkungen
    • Motivation der Betroffenen
    • Familienanamnese
    • Erkrankungsschwere
    • psychosoziale Situation
    • verfügbare psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungsangebote
    • allgemeine Versorgungsituation.

1. und 2. Generation

  • Die antipsychotische Wirksamkeit von Neuroleptika der 1. und 2. Generation scheint vergleichbar zu sein.
  • Auch die einzelnen Wirkstoffe unterscheiden sich hinsichtlich der Wirkung auf die Positivsymptome nicht wesentlich.
  • Olanzapin und niedrig dosiertes Amilsulprid scheinen sich bei prädominanten Negativsymptomen besser zu eignen als andere Substanzen.
  • Unterschiede zwischen den Wirkstoffklassen und einzelnen Substanzen betreffen darüber hinaus vor allem das Nebenwirkungsprofil.
  • Meist wird die Therapie mit einem Neuroleptikum der 2. Generation begonnen.
  • Stellt sich keine zufriedenstellende Wirkung ein, wird empfohlen, das Medikament zu wechseln und nicht 2 Neuroleptika gleichzeitig zu verwenden.

Extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen

  • Dosisabhängig bei allen Antipsychotika der 1. Generation beschrieben sowie bei Aripiprazol, Risperidon, Paliperidon, Olanzapin, Amisulprid und Ziprasidon.
  • Bei Sertindol, Quetiapin und Clozapin ist die Wahrscheinlichkeit geringer.16
  • Frühdyskinesien und -dystonie16
    • Krämpfe, bevorzugt der Gesichts- oder Halsmuskulatur, kurz nach Therapiebeginn oder Dosiserhöhungen
  • Akathisie
    • unkontrollierbare Muskelkontraktionen in größeren Muskelgruppen nach Wochen oder Monaten der Therapie
    • Kann sich auch in Form innerer Unruhe äußern und als psychisches Symptom fehlinterpretiert werden.
    • häufig unter Flupentixol, Fluphenazin, Haloperidol, Zuclopenthixol
    • gelegentlich unter Pipamperon, Perphenazin, Aripiprazol, Cariprazin 
    • seltener unter anderen atypischen Antipsychotika
    • vereinzelt unter Melperon16
  • Parkinsonoid
    • Rigor und Tremor nach Wochen oder Monaten der Therapie
    • häufig unter Flupentixol, Fluphenazin, Haloperidol, Zuclopenthixol
    • gelegentlich unter Cariprazin, Paliperidon, Perphenazin, Risperidon
    • seltener unter anderen atypischen Antipsychotika
    • seltener unter Pipamperon oder Melperon
    • nicht vorhanden und am besten untersucht: Clozapin16
  • Spätdyskinesien
    • unwillkürliche Bewegungen der Gesichts- oder Zungenmuskulatur oder unwillkürliche Kaubewegungen
    • verzerrende, unkontrollierbarer Bewegungen anderer Muskelgruppen
    • Treten nach längerer Therapie auf und sind nicht immer reversibel.
    • häufig unter Fluphenazin oder Haloperidol
    • gelegentlich unter Flupentixol, Perphenazin, Risperidon, Zuclopenthixol
    • seltener oder nicht vorhanden unter anderen atypischen Antipsychotika
    • seltener unter Melperon, Pipamperon
    • nicht vorhanden und am besten untersucht: Clozapin16

Metabolische, kardiovaskuläre und endokrine Nebenwirkungen3

Leitlinie: Prävention metabolischer Nebenwirkungen3

  • Zu Beginn der antipsychotischen Behandlung oder spätestens bei dem Auftreten einer antipsychotikainduzierten stärkeren Gewichtszunahme (> 7 % vom Ausgangsgewicht) sollen psychotherapeutische und psychosoziale Interventionen (Ernährungsberatung, Psychoedukation, Bewegungsprogramme) zur Prävention einer Gewichtszunahme oder zur Gewichtsreduktion angeboten werden (A).
  • Bei starker Gewichtszunahme und der Notwendigkeit, die bestehende antipsychotische Medikation fortzuführen, nach Durchführung der genannten psychotherapeutischen und psychosozialen Interventionen soll unter Berücksichtigung der Risiken für eine zusätzliche medikamentöse Behandlung ein Behandlungsversuch mit Metformin (1. Wahl) oder Topiramat (2. Wahl) zur Gewichtsreduktion angeboten werden (A).
  • Sowohl Antipsychotika der 1. Generation als auch Atypika können metabolische, kardiovaskuläre und endokrine Nebenwirkungen verursachen.
    • metabolische Nebenwirkungen: Gewichtszunahme, erhöhte Insulinresistenz und Diabetes mellitus, Dyslipidämien
      • häufig unter Clozapin und Olanzapin
      • gelegentlich unter Flupentixol, Paliperidon, Perphenazin, Quetiapin, Risperidon, Sertindol, Zuclopenthixol
      • seltener unter anderen Antipsychotika
    • erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauferkrankungen
      • Das Risiko für einen plötzlichen Herztod ist verdoppelt.25
      • QTc-Zeit-Verlängerungen: häufig unter Sertindol, gelegentlich unter Amisulprid und Ziprasidon, seltener unter anderen Antipsychotika
      • orthostatische Dysregulation: häufig unter Clozapin, gelegentlich unter Flupentixol, Fluphenazin, Melperon, Olanzapin, Pipamperon, Quetiapin, Zuclopenthixol; seltener unter anderen Antipsychotika
    • endokrine Nebenwirkungen
      • Libidoverlust, Galaktorrhö, Gynäkomastie, Infertilität und Störungen der geschlechtlichen Entwicklung bei Jugendlichen können Folgen erhöhter Prolaktinspiegel sein.
      • Hyperprolaktinämie häufig unter Amisuprid, Haloperidol, Paliperidon, Risperidon; gelegentlich unter Zuclopenthixol; seltener unter anderen Antipsychotika
      • Dysmenorrhö/Amenorrhö häufig unter Paliperidon, gelegentlich unter Amisuprid, Haloperidol, Pipamperon, Risperidon, Zuclopenthixol; seltener unter anderen Antipsychotika
      • Sexuelle Dysfunktion wurde gelegentlich unter Amisuprid, Haloperidol, Paliperidon, Pipamperon, Risperidon, Zuclopenthixol berichtet; seltener unter anderen Antipsychotika. Allerdings ist damit zu rechnen, dass sexuelle Nebenwirkungen häufig nicht von den Betroffenen berichtet werden und deren Prävalenz daher unterschätzt wird.
  • Im Rahmen der Anamnese nach kardiovaskulären Risikofaktoren und sexuellen Funktionsstörungen fragen (s. o.).
  • Vor und während der Therapie das Gewicht, Serum-Glukose und Lipide messen.
  • Die Auswahl des Antipsychotikums sollte nach einer Gesamtbeurteilung des Gesundheitszustands, der Wirksamkeit und der Nebenwirkungen erfolgen. Eine Änderung des Lebensstils sollte ggf. angestrebt werden.
  • Metformin 1.000 mg/Tag, über 6 Wochen als Ergänzung zum Antipsychotikum verabreicht, führte zu einer deutlichen Reduktion der Auswirkungen auf den Stoffwechsel (Ib).26
    • Der Anteil der Patientinnen, bei denen die Menstruation trotz fortgeführter Antipsychotikaeinnahme wieder einsetzte, lag bei 66 % gegenüber 4 % in der Placebogruppe.
    • Der BMI konnte um 0,93 kg/m2 verringert werden gegenüber einem BMI-Anstieg von 0,85 in der Placebogruppe.
    • Auch Insulinresistenz, LH, Prolaktin, FSH/LH-Verhältnis und Testosteron waren in der Behandlungsgruppe deutlich verbessert.

Weitere Nebenwirkungen3

  • Substanzspezifisch unterschiedliches Risiko für z. B.:
    • malignes Neuroleptika-Syndrom (MNS) (selten unter Haloperidol, nur vereinzelt unter anderen Antipsychotika)
    • Blutbildveränderungen, z. B. Agranulozytose (gelegentlich unter Clozapin, seltener unter anderen Antipsychotika)
    • Krampfanfälle (gelegentlich unter Clozapin oder Fluphenazin, seltener unter anderen Antipsychotika)
    • Obstipation (häufig unter Clozapin, gelegentlich oder selten unter anderen Antipsychotika)
    • erhöhte Leberwerte (gelegentlich unter Cariprazin, Clozapin, Haloperidol, Paliperidon oder Quetiapin, seltener unter anderen Antipsychotika)

Behandlung von Nebenwirkungen3

  • Wenn möglich Dosisreduktion und/oder Ausweichen auf ein anderes Antipsychotikum
  • Besonders bei EPS stehen diese Maßnahmen im Vordergrund und nur wenn diese nicht möglich sind, ist eine medikamentöse Behandlung in Erwägung zu ziehen. Dabei ist zu beachten, dass es unter der Gabe dopaminerger und anticholinerger Substanzen zu einer Verschlechterung oder Exazerbation der psychotischen Symptome kommen kann.
    • bei Frühdyskinesien ggf. anticholinerge Behandlung, z. B. Biperiden 1–2 x 2–4 mg/Tag
    • Bei Akathisie wurde für keines der bislang verwendeten Medikamente ein tragfähiger Wirksamkeitsnachweis erbracht. Dazu zählen:
      • 5-HT2A-Rezeptorantagonisten, z. B. Mirtazapin, Mianserin, Trazodon
      • Beta-Rezeptorenblocker mit zentraler Wirkkomponente (z. B. Propranolol)
      • Vitamin B6 (1200 mg/d)
      • Benzodiazepine
      • niedrigdosierte Anticholinergika (Biperiden, Benzatropin, Trihexyphenidyl)
      • Tetrabenazin (Cave: Kann Akathisien und Depressionen auslösen!).
    • Parkinsonoid: nur im gut begründeten Einzelfall Anticholinergika, L-Dopa oder Dopaminagonisten
    • mittelschwere bis schwere Spätdyskinesien: ggf. Tetrabenazin (Cave: Kann Akathisien und Depressionen auslösen!)
  • Hyperprolaktinämie: ggf. Gabe von Cabergolin 250–500 μg oder Bromocriptin 1–5 mg/d
  • Bei sexueller Funktionsstörung Beratung und Beobachtung, ggf. medikamentöse Senkung des Prolaktinspiegels (s. o.), ggf. medikamentöse Behandlung (z. B. mit PDE-6-Inhibitoren nach strenger Risiko-Nutzen-Evaluation). Näheres siehe auch Artikel Sexuelle Dysfunktion bei Frauen und Sexuelle Dysfunktion bei Männern.
  • Bei Mundtrockenheit: Öfter kleine Mengen trinken, Lutschtabletten, Kaugummis.
  • Vermehrter Speichelfluss: orale Gabe von Pirenzepin 25–50 mg/d, Botulinumtoxin-Applikation in Speicheldrüsen
  • Obstipation: Lactulose 5–10 mg/d, Macrogol 13–40 mg/d, Ggf. Natriumpicosulfat 5–10 mg/d
  • Miktionsstörung: Ausweichen auf ein Antipsychotikum mit wenig anticholinergen Effekten, möglichst niedrige Dosierung, ggf. Carbachol 1–4 mg/d oral, bei akutem Harnverhalt ggf. 0,25 mg i. m. oder s. c., Distigmin 2,5–5 g/d oral

Zusätzliche Medikamente3

  • Bei starker Erregung, Angst und innerer Unruhe kann eine zeitlich befristete Add-on-Behandlung mit Benzodiazepinen (z. B. Lorazepam) angeboten werden.
    • Hohes Abhängigkeitsrisiko beachten, besonders bei Patient*innen mit Suchtvorgeschichte.
  • Bei prädominanten Negativsymptomen ggf. Antidepressiva (siehe Leitlinienkasten Pharmakotherapie)

Neurostimulationsverfahren

Leitlinie: Nichtinvasive Stimulationsverfahren3

Elektrokonvulsionsherapie (EKT)

  • Bei eindeutiger medikamentöser Behandlungsresistenz nach adäquater Therapie in ausreichender Dosis und Zeitdauer, sollte eine EKT zur Augmentierung mit dem Ziel der Verbesserung des klinischen Gesamtzustands angeboten werden (Ic/B).

Repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS)

  • Bei medikamentöser Behandlungsresistenz sollte eine niederfrequenter TMS mit 1 Hz, appliziert über dem linken Temporallappen, bei persistierenden akustischen Halluzinationen im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans als Therapieoption angeboten werden (Ib/B).
  • Bei medikamentöser Behandlungsresistenz kann eine hochfrequente rTMS mit 10/20 Hz, appliziert über dem linken dorsolateralen präfrontalen Kortex, zur Behandlung persistierender Negativsymptome im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplans angeboten werden (Ib-c/C).
    • Die Patient*innen sollen über die hohe Rate möglicher Non-Response aufgeklärt werden.
  • Die EKT scheint in Kombination mit antipsychotischen Medikamenten eine gewisse Wirkung zu haben, aber möglicherweise nur für einen begrenzten Zeitraum (Ia).27
  • Eine solche Therapie kann am ehesten in Kombination mit Antipsychotika notwendig werden, wenn die alleinige medikamentöse Therapie nicht ausreicht.

Psychotherapie und weitere psychosoziale Interventionen

Leitlinie: Psychosoziale Interventionen3

Kognitive Verhaltenstherapie

  • Menschen mit einer ersten psychotischen Episode soll eine spezifische kognitive Verhaltenstherapie (KVT) zur Besserung der Positiv- und Negativsymptomatik angeboten werden (A).
  • Menschen mit einer Schizophrenie soll eine KVT angeboten werden (Ib/A).
  • KVT sollte mit einer Sitzungszahl von ≥ 16 Sitzungen angeboten werden (Ic–IIa/B).
    • Zur Optimierung der Therapieeffekte und bei komplexeren Therapiezielen sollte eine Sitzungszahl von ≥ 25 Sitzungen angeboten werden.
  • KVT sollte auch dann zur Reduktion der psychotischen Symptomatik angeboten werden, wenn Patient*innen eine Behandlung mit Antipsychotika ablehnen (Ib/B).
  • Zur Reduktion der Positivsymptomatik sollte/soll das Metakognitive Training angeboten werden (Ib/B).

Einbeziehung der Angehörigen

  • Familien mit Menschen mit ersten psychotischen Episoden soll eine spezifische, auf erste Episoden ausgerichtete psychotherapeutische Familienintervention zur Reduktion der Wiedererkrankungs- und Rehospitalisierungsraten angeboten werden (Ic/A).
    • Bei akuter Exazerbation oder nach einem Rezidiv soll allen Familien von Menschen mit Schizophrenie, die mit einem Betroffenen zusammenleben oder im nahen Kontakt stehen, Familieninterventionen angeboten werden. Diese können in der Akutphase oder später und auch im Krankenhaus begonnen werden.
  • Bei akuter Exazerbation oder nach einem Rezidiv soll die psychotherapeutische Behandlung unter Einbeziehung der Familie oder Vertrauenspersonen/Bezugspersonen stattfinden, wenn Betroffene und Familienmitglieder zusammenleben oder im nahen Kontakt stehen. Diese kann in der Akutphase oder später, auch im Krankenhaus, begonnen werden (Ib/A).

Training sozialer Fertigkeiten

  • Bei Vorliegen relevanter Einschränkungen der sozialen Kompetenzen sowie bei anhaltender Negativsymptomatik soll ein Training sozialer Fertigkeiten angeboten werden. Es sollte sich über mehrere Monate erstrecken und durch Aufgaben zum Alltagstransfer ergänzt werden (Ib/A).

Künstlerische Therapien

  • Musiktherapie, Kunsttherapie bzw. Dramatherapie sollten Menschen mit einer Schizophrenie im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes und gemessen an den individuellen Bedürfnissen und Präferenzen der Betroffenen zur Verbesserung der psychopathologischen Symptomatik angeboten werden (B).

Körper- und Bewegungstherapien

  • Menschen mit einer Schizophrenie – je nach Beschwerdebild und Neigung sowie unter Berücksichtigung der körperlichen Leistungsfähigkeit – sollten Bewegungsinterventionen als Teil eines multimodalen Gesamttherapiekonzeptes angeboten werden (B).

Kognitive Verhaltenstherapie

  • Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) hat sich bei Schizophrenie als die bevorzugte Therapie etabliert.
    • Ob die Wirksamkeit anderer psychosozialer Therapieformen damit vergleichbar ist, lässt sich mangels geeigneter Studien nicht abschließend beurteilen.28
    • Zur Verbesserung der allgemeinen Symptomatik und des globalen Funktionsniveaus sind möglicherweise auch eine systemische Therapie oder psychodynamische Verfahren geeignet (Ic-IIa/C).3
  • Die KVT bei Schizophrenie erfordert eine systematische Eins-zu-eins-Behandlung über einen ausreichend langen Zeitraum.
  • Das metakognitive Training, eine speziell auf die Psychosentherapie ausgerichtete KVT-Variante, hat sich als wirksam zur Reduktion von Positivsymptomen erwiesen.3
    • Das Training zielt darauf ab, der betroffenen Person psychotische Denkverzerrungen durch interaktive Übungen bewusst zu machen.
  • Die Therapie versucht, eine Verbindung zwischen den Gedanken, Gefühlen und Handlungen der Betroffenen und den aktuellen oder früheren Symptomen herzustellen.
  • Die Therapie zielt auch auf die Normalisierung und die Akzeptanz der Erkrankung ab. Die betroffene Person soll Wege finden, die Symptome zu bewältigen, Stress und dysfunktionale Verhaltensmuster zu reduzieren.
  • Eine Metaanalyse zeigt, dass durchschnittlich ca. 45 % der Schizophrenie-Patient*innen, die mit einer kognitiven Verhaltenstherapie behandelt werden, eine leichtgradige Besserung erleben, 13 % eine deutliche Besserung der Symptome insgesamt (Reduktion der Positivsymptomatik entsprechend: leichtgradig bei 53 % und deutlich bei 25 %). 29

Psychoedukation und Zusammenarbeit mit den Angehörigen

  • Eine Schulung/Informieren der Betroffenen und ihrer Familien über die Erkrankung, die Symptome und deren Bewältigung, Stressbewältigung, Behandlung von Rückfällen etc. ist nachweislich wirksam.30-31
  • Schulung der Patient*innen im Umgang mit unterschiedlichen sozialen Situationen
  • Job-Training auf dem kognitiven und edukativen Niveau der Patient*innen, Balance zwischen zu kleinen und zu anspruchsvollen Aufgaben
  • Hilfe beim Wohnen, Einübung von Hygienemaßnahmen, Kochen usw.
  • Hilfe bei der Regelung der Finanzen zur Sicherung eines angemessenen Einkommens der Betroffenen
  • Hilfe für Menschen mit Suchterkrankung
  • Sicherstellen, dass die Patient*innen und ihre Angehörigen wissen, wo sie im Falle eines Rückfalls Hilfe erhalten können.
  • Die Therapie erfordert oft eine Zusammenarbeit zwischen Hausärzt*in und anderen medizinischen/psychiatrischen Diensten.
  • Integrierte versus Standardtherapie
    • Eine dänische Studie hat gezeigt, dass eine integrierte Therapie bei Menschen mit Erstmanifestation einer psychotischen Erkrankung das klinische Ergebnis und die Therapietreue verbessert (Ib).25
    • Die Wirkung hielt bis zum Follow-up nach 2 Jahren an.
    • Die integrierte Therapie beinhaltete verschiedene Formen psychosozialen Trainings, während die Standardtherapie den Kontakt zu einem kommunalen sozialpsychiatrischen Gesundheitszentrum mit einschloss.

Körperliche Aktivität

  • Einem Cochrane-Review zufolge gibt es Anhaltspunkte dafür, dass regelmäßige körperliche Aktivität und Sport zu bessere körperlicher und mentaler Gesundheit bei Menschen mit Schizophrenie führen können. 32 
  • Eine andere systematische Übersichtsarbeit zeigte, dass Sporttherapie das Aktivitätsniveau bei Patient*innen mit schweren psychischen Störungen etwas erhöhen kann, aber keine nachweisbaren Effekte auf die mentale Gesundheit hat.33 
  • Eine weitere systematische Übersichtsarbeit kommt zu dem Schluss, dass Sport eine wirksame Zusatzbehandlung für eine Verbesserung der Lebensqualität, des generellen Funktionsniveaus und der klinischen Symptome (einschließlich depressiver Symptome) bei Schizophrenie ist. Es zeigt sich aber kein Effekt auf die Kognition.34

Prävention

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.3
  • Bei Menschen mit erhöhtem Psychoserisiko sollten spezifische Risikofaktoren für die Entwicklung einer Psychose frühzeitig erkannt und wenn möglich reduziert werden.
  • Durch eine möglichst frühe Diagnose könnte die Therapie möglicherweise bereits in der prodromalen oder präpsychotischen Phase begonnen werden.
    • Es gibt jedoch bislang keine ausreichend evaluierten und konsentierten Kriterien für eine präpsychotische Therapie.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Der Verlauf variiert.
  • Alle Varianten, von schwerer chronischer Erkrankung bis zu vollständiger Remission nach einer Schizophrenieepisode, sind möglich.
  • Etwa 25 % der Patient*innen haben nur eine Krankheitsepisode mit guter Prognose, während es in 25 % der Fälle zu einem chronischen, lebenslangen Verlauf kommt. Die übrigen 50 % haben einen Verlauf, der zwischen diesen beiden Extremen liegt.35

Komplikationen

  • Hohe Suizidrate
    • Das Lebenszeitrisiko liegt bei 5–10 %, und am höchsten ist das Risiko im frühen Stadium der Erkrankung.
    • Viele Patient*innen haben bereits mindestens einen Suizidversuch unternommen, bevor sie die Therapie beginnen, und für einige ist der Suizidversuch der Auslöser für die Kontaktaufnahme.
    • Suizidversuche sind bei Patient*innen mit psychotischen Störungen oft ernst gemeint, daher können diejenigen, die den Versuch überleben, anhaltende Folgen davontragen.
    • Das Suizidrisiko ist eng mit Depression, früheren Suizidversuchen, Drogenmissbrauch, agitierter und motorischer Unruhe, Angst vor „Nervenzusammenbrüchen", schlechter Therapietreue und kürzlichen Verlusten assoziiert (Ia).36
    • Zielgerichtete Interventionen bei Psychose-Patient*innen führen dazu, dass Suizidabsichten und Suizidversuche weniger häufig vorkommen.
    • Siehe auch Artikel Suizid und Suizidversuch.
  • Wenn sie unbehandelt bleiben, werden viele Menschen, die an Schizophrenie leiden, wohnungslos oder drogenabhängig.
  • Die Inzidenz somatischer Erkrankungen ist erhöht.
  • Die Situation wird oft durch Drogenmissbrauch verkompliziert, besonders in der Frühphase der Erkrankung.
  • Die Patient*innen können andere psychische Störungen wie Depressionen (sind von Spezialisten zu behandeln), Angst und Schlaflosigkeit entwickeln.
  • Eine Studie zeigt, dass fast die Hälfte (47 %) der Patient*innen negative Diskriminierung bei der Gewinnung oder der Aufrechterhaltung von Freundschaften erlebt.37
    • 43 % erleben Diskriminierung in der eigenen Familie.
    • 29 % erleben Diskriminierung im Zusammenhang mit der Jobsuche.
    • 64 % der Patient*innen gaben an, dass sie erwarten, diskriminiert zu werden, wenn sie sich um einen Arbeitsplatz, eine Weiterbildung oder eine Ausbildung bewerben.

Prognose

  • Die Prognose ist sehr unterschiedlich.
    • 3/4 der Patient*innen erleben wiederkehrende Symptome und anhaltende Erwerbsunfähigkeit.38
  • Die paranoide Variante hat die beste Prognose.
  • Bei einem akuten Beginn ist die Prognose besser als bei schrittweise einsetzender Erkrankung.
  • Es ist wahrscheinlich sehr nachteilig, eine Psychose über einen längeren Zeitraum unbehandelt zu lassen.
  • Frühe Intervention und Behandlung werden die Prognose vermutlich verbessern.
  • Faktoren, die auf eine schlechte Prognose hinweisen können:
    • schrittweises Einsetzen der Erkrankung und später Beginn der Behandlung
    • soziale Isolation
    • Häufung in der Familie
    • Wohnen in einem Industrieland
    • junges Erkrankungsalter (< 13 Jahre)
      • 50–90 % behalten die Schizophreniediagnose im Erwachsenenalter.
    • männlich
    • Drogenmissbrauch.

Letalität

  • 4–13 % der Menschen mit Schizophreniediagnose begehen Suizid, und 25–50 % begehen einen oder mehrere Suizidversuche.39
  • Es wurden mehrere Risikofaktoren für Suizid bei Schizophrenie identifiziert; die wichtigsten sind:
    • frühere Suizidversuche
    • Depression
    • Drogenmissbrauch
    • Geschlecht: Männer haben ein höheres Risiko als Frauen.
  • Das Risiko ist im ersten Jahr besonders hoch.40
  • Herz- und Gefäßerkrankungen, Magen- und Darmerkrankungen, endokrine Störungen und Erkrankungen der Atemwege tragen ebenfalls zu einer deutlich erhöhten Sterblichkeit von Patient*innen mit Schizophrenie bei, verglichen mit der Gesamtbevölkerung.
    • Die kardiovaskuläre Letalität ist bei Patient*innen, die – typische oder atypische – Antipsychotika verwenden, deutlich erhöht (RR 2,0).41
    • Die kardiovaskuläre Letalität steigt mit zunehmender Dosis der Antipsychotika.
    • Der Abstand in der Sterblichkeit zwischen Patient*innen mit Schizophrenie und der übrigen Bevölkerung scheint sich zunehmend zu vergrößern.42

Verlaufskontrolle

  • Individuelle Pläne für die Verlaufskontrolle entwickeln, sowohl allgemeinmedizinisch als auch andere Fachdisziplinen betreffend.
  • Die Patient*innen sollten regelmäßigen Kontakt zu den Behandler*innen haben, dies gilt auch für chronische Erkrankungen in stabilem Zustand.
  • Das Ansprechen auf die Therapie soll nach 2 (spätestens 4) Wochen mittels einer geeigneten Skala geprüft werden (Ib/A):3
    • optimal: PANSS, BPRS
    • einfacher: CGI.
  • Unabhängig von der Krankheitsphase regelmäßige Überwachung der somatischen Gesundheit zur Reduktion der hohen Mortalität anbieten.3
  • Sind die positiven Symptome unter Kontrolle? Spricht die Person auf die Therapie an? Wenn nicht, Verwendung eines anderen Präparats erwägen.
  • Nebenwirkungen von Medikamenten
  • Plasmaspiegel?
    • Die Änderung von Gewohnheiten während der Behandlung kann erhebliche Veränderungen des Plasmaspiegels verursachen. Beispielsweise beschleunigt Nikotin die Metabolisierung von Clozapin, Kaffee verlangsamt sie.
    • ggf. therapeutisches Drug-Monitoring, z. B. bei:3
      • Nebenwirkungen
      • klinischem Nicht-Ansprechen
      • Verdacht auf Arzneimittelinteraktionen
      • Verdacht auf mangelnde Therapieadhärenz.
  • Die soziale Situation der Patient*innen: Sind die Betroffenen besonderen Stressfaktoren ausgesetzt?

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

  • Diagnostik
  • Schulung der Patient*innen und ihrer Familien bezüglich der Erkrankung, der Symptome und der Bewältigung der Symptome, der Stressbewältigung, der Behandlung von Rückfällen usw.
  • Schulung der Patient*innen im Umgang mit unterschiedlichen sozialen Situationen

Patienteninformationen in Deximed

Beratung, Information und Hilfe

Weitere Informationen

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde. Schizophrenie. AWMF-Leitlinie Nr. 038-009. S3, Stand 2019. www.awmf.org

Literatur

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Autor*innen

  • Thomas M. Heim, Dr. med., Wissenschaftsjournalist, Freiburg
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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