Deximed
  2. Klinische Themen
  3. Physiotherapie/Sportmedizin
  4. Krankheiten
  5. Knie
  6. Patellofemorales Syndrom

Patellofemorales Schmerzsyndrom

Zuletzt veröffentlicht: 07.01.2016  |  Zuletzt revidiert: 16.12.2019  |  Zuletzt bearbeitet: 16.12.2019
:    : 
: 1095
BBB MK 16.12.2019, gekürzt und angepasst, Änderungen bei Prognose (AiW Ortho); check GO 4.2.
  • Knie
  • Vordere Knieschmerzen
  • Läuferknie
  • Chondromalacia patellae
  • Muskeldysfunktion
  • Patella
  • PFPS
  • Retropatellare Schmerzen
  • Peripatellare Schmerzen
  • Anteriorer Knieschmerz

Zusammenfassung

  • Definition:Anteriorer Knieschmerz durch Dysfunktion des Patellofemoralgelenks.
  • Häufigkeit:Vor allem junge, weibliche Patienten. 10 % aller Knieschmerzen in Hausarztpraxis.
  • Symptome:Diffuse Knieschmerzen bei Aktivitäten wie Laufen, Springen, Treppengehen, Kniebeugen oder in Hocksitzstellung.
  • Befunde:Häufig dynamische Valgisierung des Kniegelenks und Pes valgus.
  • Diagnostik:Klinische Ausschlussdiagnose.
  • Therapie:Konservative Therapie mit Physiotherapie, Entlastung, Taping und Orthesen.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Synonym: „anteriorer Knieschmerz“ 
  • Retropatellare und/oder peripatellare Schmerzen, bei denen mittels körperlicher Untersuchung oder Bilddiagnostik keine exakte schmerzauslösende Struktur feststellbar ist.
    • keine pathologischen Veränderungen oder Verletzungen des Knorpels im Patellofemoralgelenk (Chondromalazie)1
  • Das patellofemorale Schmerzsyndrom (PFS) ist somit eine Ausschlussdiagnose.

Häufigkeit

  • In der Hausarztpraxis ca. 10 % aller Patienten mit Knieschmerzen2
  • Die häufigste sportmedizinische Knieerkrankung3-4
    • oft bei sportlich aktiven Jugendlichen, u. a. bei Lang- und Mittelstreckenläufern5
    • Frauen sind mehr als doppelt so häufig wie Männer betroffen.6

Anatomie und Biomechanik

  • Patellofemoralgelenk setzt sich aus Patella und Trochlea femoris zusammen.
  • Die Patella dient als Hypomochlion (Widerlager des Hebelarms der Quadrizepssehne).
  • Der Kontakt zwischen Patella und Femur beginnt bei einer Flexion von ca. 20 Grad und nimmt mit weiterer Kniebeugung zu. Das Maximum ist bei 90 Grad erreicht.
  • Die Stabilität des Patellofemoralgelenks hängt von dynamischen und statischen Stabilisatoren ab, die das Gleiten der Patella in der Trochlea kontrollieren und als Patellaführung („Patellar Tracking“) bezeichnet werden.
    • dynamisch: Muskulatur
    • statisch: knöcherne Anatomie, patellofemorale Ligamente
  • Die Patellaführung kann sich durch ein Ungleichgewicht dieser stabilisierenden Kräfte verändern.
    • veränderte Kräfteverteilung entlang der patellofemoralen Gelenkoberfläche
  • Auf die Patella wirkenden Kräfte
    • normales Gehen: zwischen 1/3 und der Hälfte des Körpergewichts
    • Treppensteigen: mehr als das 3-fache Körpergewicht
    • Hocken: 7-faches Körpergewicht 
  • Veränderungen in der Patellaführung sind wahrscheinlich Auslöser des patellofemoralen Schmerzsyndroms und daher der Fokus in der Behandlung.

Ätiologie und Pathogenese

  • Vermutlich multifaktorielle Dysfunktion des Patellofemoralgelenks7
    • veränderte Führung der Patella und damit erhöhte Kompressionskräfte8-9
  • Besonders hohe Kompressionskräfte bei Valgisierung des Kniegelenks mit Lateralisierung der Patella10
  • Auslöser für dynamische Valgus-Fehlstellung
    • neuromuskuläre Dysfunktion der Oberschenkelmuskulatur mit verzögerter Aktivierung des M. gluteus medius im Vergleich zum Vastus medialis des M. quadriceps11-12
    • muskuläre Dysbalance mit zu schwachem Vastus medialis im Vergleich zum Vastus lateralis13
    • Innenrotation des Femurs durch Schwäche der Hüftabduktoren10
    • Innenrotation der Tibia durch Pes valgus (Hyperpronation)14
  • Quadrizepskontrakturen, häufig als Folge von unteren Rückenbeschwerden, verstärken ebenfalls die Kompressionskräfte („Knee-Spine Syndrome“).15
  • Ein verkürzter Tractus iliotibialis führt zu Lateralisierung der Patella.

Begünstigende Faktoren

  • Patienten mit hoher psychischer Belastung haben ein erhöhtes Risiko für einen prolongierten Verlauf.16

 ICPC-2

  • L87 Bursitis/Tendinitis/Synovitis NNB

ICD-10

  • M22.2 Krankheiten im Patellofemoralbereich

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Typische Anamnese und typischer klinischer Befund
  • Ausschlussdiagnose
    • funktionelle Beschwerden ohne strukturelle Schäden

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Anteriore Knieschmerzen, die bei Aktivitäten wie Laufen, Springen, Treppensteigen, Kniebeugen oder Hockstellungen auftreten.
  • Schmerzen
    • Normalerweise entwickelt sich das Schmerzsyndrom allmählich.
    • Lokalisation peripatellar
    • am stärksten bei Gewichtsbelastung
      • Abwärtsgehen oder -laufen (Treppen, bergab), aber auch beim Treppenaufwärtssteigen
      • Hocken, aus der Hocke aufstehen.
    • Langes Sitzen mit angewinkelten Beinen, z. B. Autofahrt, führt zu Schmerzen.
  • Pseudoblockaden
    • Steifigkeitsgefühl bei Extension des belasteten Knies
    • Steifigkeit nach langdauernder Flexion des Kniegelenks
  • Gefühl, dass das Knie versagt.17
  • Gefühl einer Schwellung 
  • Häufig mit der Zeit bilaterales Auftreten

Klinische Untersuchung

Inspektion

  • Das ganze entblößte Bein im Seitenvergleich untersuchen.
    • Achsfehlstellungen?
    • Muskelatrophien, speziell Vastus medialis des M. quadriceps?
    • Hyperpronation im Sprunggelenk?
  • Quadrizepsmuskulatur
    • Atrophie Vastus medialis des M. quadriceps?

Palpation

  • Schwellung im Kniegelenk?
    • Spricht gegen PFS.
  • Schmerz lokalisierbar?
    • oft Schmerzen bei Kompression des kranialen Teils der Patella gegen den Femur
      • Bei Krepitationen subpatellar möglicherweise Knorpelschaden, spricht gegen PFS.
    • Schmerzen bei Palpation entlang des lateralen oder medialen Patellarands

Beweglichkeit der Knie- und Hüftgelenke

  • Beim PFS in der Regel normal
  • Schmerzen bei Innen- und Außenrotation des Hüftgelenks können auf übertragene Schmerzen aus dem Hüftgelenk hinweisen.

Spezielle Tests 

  • J-Zeichen17
    • Knie wird in 90-Grad-Beugung gebracht, dann langsame Extension.
    • Bei Dysbalance der stabiliserenden Strukturen wandert die Patella nach lateral bei Extension.
  • Untersuchung auf dynamische Valgisierung
    • Einbeinige Kniebeuge durchführen lassen.
    • Patient fühlt sich unsicher und knickt mit dem Knie nach medial weg (Valgisierung).10
    • Hinweis auf Schwäche der Hüftabduktoren
  • Trendelenburg-Zeichen
    • Einbeinstand auf betroffener Seite
    • Absinken der Hüfte auf der Gegenseite zeigt Insuffizienz der Hüftabduktoren an.
    • bei Insuffizienz Innenrotation des Femurs und vermehrte patellofemorale Kompression

Diagnostik beim Spezialisten

  • Klinische Diagnose ohne Bildgebung1
  • Indikation für Bildgebung
    • Z. n. Trauma
    • Knieschwellung
    • Unsicherheit der Diagnose
    • kein Ansprechen auf konservative Therapie

Indikationen zur Überweisung

  • Bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose Überweisung an Orthopäden 

Checkliste zur Überweisung

Weichteilerkrankung, einschließlich vorderer Knieschmerzen und Patellainstabilität

  • Zweck der Überweisung
    • Diagnostik? Operation? Sonstiges?
  • Anamnese
    • Beginn und Dauer? Trauma oder Überbeanspruchung? Evtl. Traumamechanismus beschreiben. Verlauf und Entwicklung? Anhaltende Beschwerden?
    • Lokalisation der Schmerzen? Schmerzauslösende Situationen? Schwellung? Blockaden? Instabilität? Beidseitig?
    • Andere relevante Krankheiten?
    • Regelmäßige Medikamente?
    • Konsequenzen: Funktionsverlust? Arbeitsunfähigkeit?
  • Klinische Untersuchung
    • Lokalisation der Schmerzen? Schwellungen? Gehvermögen: subtalare Pronation? J-Zeichen?
    • Lokale Befunde? Palpation entlang der Patella: Schmerzhaft? Beweglichkeit der Knie- und Hüftgelenke?
    • Hinweis auf Dysbalancen?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • Sind normalerweise nicht erforderlich, evtl. Röntgen.

Therapie

Therapieziele

  • Entlastung und Bewegungsübungen

Allgemeines zur Therapie

  • Konservative Therapie mit Entlastung, Physiotherapie, Orthesen und Taping
  • In der Regel kein operatives Vorgehen
    • Prospektiv-randomisierte Studie zeigte keine Überlegenheit einer Arthroskopie mit Physiotherapie gegenüber Physiotherapie allein.18
  • Bei Sportlern wird eine Anpassung des Trainingsprogramms empfohlen.19

Empfehlungen für Patienten

  • Entlastung ist der erste Schritt in der Behandlung zur Linderung der Schmerzen.
  • Alternativen sportlichen Aktivitäten wie Radfahren oder Schwimmen den Vorzug gegenüber Laufen geben.
  • Eis oder andere Methoden zur Kühlung können die Beschwerden lindern.

Weitere konkrete Empfehlungen

  • Vermeidung bestimmter Bewegungen
    • Hockstellungen
    • Laufen auf hartem Untergrund
    • Radfahren mit niedrigem Sitz
    • Langes Sitzen mit angewinkelten Beinen

Medikamentöse Therapie

  • NSAR in Meta-Analyse nur in 1. Woche mit leichter Schmerzlinderung20
    • keine Daueranwendung empfohlen

Andere Behandlungen

  • Physiotherapie
    • Individuelles Reha-Programm ist die wichtigste therapeutische Maßnahme.21-22 
    • Korrektur ungleicher Belastungen auf die Patella z. B. durch Kräftigung des Quadrizeps23 (insbesondere des Vastus medialis) und der Glutealmuskulatur und auf die Lockerung straffer lateraler Strukturen (z. B. Tractus iliotibialis).
    • Übungen zur Kräftigung der Hüftabduktoren und -außenrotatoren, um eine Innenrotation des Femurs zu vermeiden.24
  • Taping der Patella
    • Tape mit nach medial gerichteten Zugkräften sorgt für eine signifikante Schmerzlinderung.25
  • Orthesen für Knie- oder Sprunggelenk
    • Medialisierung der Patella bzw. Verhinderung einer Hyperpronation im Sprunggelenk
    • Es gibt bisher keine qualitativ hochwertige Studien, aber vermutlich positiver Effekt.10
  • Arthroskopie
    • Erfolgt nur in Ausnahmefällen, wenn ein Rehabilitationsprogramm über 6–12 Monate durchgeführt wurde, ohne eine Verbesserung zu erzielen.
      • Meistens handelt es sich bei diesen Fällen nicht um ein PFS, sondern um eine übersehene strukturelle Verletzung.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Chronisch erhöhte Kompressionskräfte zwischen Patella und Femur können auf lange Sicht eine Chondromalazie verursachen.5
  • Chronische Schmerzen

Verlauf und Prognose

  • Je länger die Beschwerden bis zur Einleitung einer Therapie vorliegen, desto höher ist das Risiko für einen prolongierten Verlauf.26
    • Alter, Geschlecht und BMI haben keinen Einfluss auf die Prognose.26
  • Insgesamt unter adäquater konservativer Therapie ist die Prognose sehr gut.5

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Normales Frontalbild des rechten Knies: 1 = Femur 2 = Tibia 3 = Fibula 4 = Gelenkspalte
Normales Frontalbild des rechten Knies: 1 = Femur 2 = Tibia 3 = Fibula 4 = Gelenkspalt
Normale Seitenansicht des Knies: 1 = Patella 2 = Femur 3 = Gelenkspalt 4 = Tibia 5 = Fibula
Normale Seitenansicht des Knies: 1 = Patella 2 = Femur 3 = Gelenkspalt 4 = Tibia 5 = Fibula

Quellen

Literatur

  1. Dixit S, Difiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician 2007; 75: 194-202. PubMed
  2. Fagan V, Delahunt E. Patellofemoral pain syndrome: a review on the associated neuromuscular deficits and current treatment options. Br J Sports Med 2008; 42: 489-95. www.ncbi.nlm.nih.gov
  3. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med 2002; 36: 95-101. www.ncbi.nlm.nih.gov
  4. Baquie P, Brukner P. Injuries presenting to an Australian sports medicine centre: a 12-month study. Clin J Sport Med 1997; 7: 28-31. PubMed
  5. So NF. Patellofemoral Syndrome. Medscape, last updated Nov 01, 2018. emedicine.medscape.com
  6. Boling M, Padua D, Marshall S, et al. Gender differences in the incidence and prevalence of patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports 2010; 20(5): 725-30. www.ncbi.nlm.nih.gov
  7. Waryasz GR, McDermott AY. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dyn Med 2008; 7: 9. PubMed
  8. Powers CM. The influence of altered lower-extremity kinematics on patellofemoral joint dysfunction: a theoretical perspective. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 639-46. PubMed
  9. Feller JA, Amis AA, Andrish JT et al. Surgical biomechanics of the patellofemoral joint. Arthroscopy 2007; 23: 542-53. PubMed
  10. Petersen W, Ellermann A, Gösele-Koppenburg A, et al. Patellofemoral pain syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22(10): 2264-74. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Cowan SM, Crossley KM, Bennell KL. Altered hip and trunk muscle function in individuals with patellofemoral pain. Br J Sports Med 2009; 43: 584-8. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Ireland M, Willson J, Ballantyne B et al. Hip strength in females with and without patellofemoral pain. J Orthop Sports Phys Ther 2003; 33: 671-6. PubMed
  13. Pattyn E, Verdonk P, Steyaert A, et al. Vastus medialis obli- quus atrophy: does it exist in patellofemoral pain syndrome?. Am J Sports Med 2011; 39(7): 1450-5. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Barton CJ, Bonanno D, Levinger P, et al. Foot and ankle characteristics in patellofemoral pain syndrome: a case control and reliability study. J Orthop Sports Phys Ther 2010; 405): 286-96. www.ncbi.nlm.nih.gov
  15. Tsuji T, Matsuyama Y, Goto M, et al. Knee-spine syndrome: correlation between sacral inclination and patellofemoral joint pain. J Orthop Sci 2002; 7(5): 519-23. www.ncbi.nlm.nih.gov
  16. Jensen R, Hystad T, Kvale A, et al. Quantitative sensory testing of patients with long lasting patellofemoral pain syndrome. Eur J Pain 2007; 11(6): 665-76. www.ncbi.nlm.nih.gov
  17. Post WR. Clinical evaluation of patients with patellofemoral disorders. Arthroscopy 1999; 15: 841-51. PubMed
  18. Kettunen JA, Harilainen A, Sandelin J, et al. Knee arthroscopy and exercise versus exercise only for chronic patellofemoral pain syndrome: a randomized controlled trial. BMC Med 2007; 13: 38. www.ncbi.nlm.nih.gov
  19. Yeung SS, Yeung EW, Gillespie LD. Interventions for preventing lower limb soft-tissue running injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001256. DOI: 10.1002/14651858.CD001256.pub2. DOI
  20. Heintjes E, Berger MY, Bierma-Zeinstra SM, et al. Pharmacotherapy for patellofemoral pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2004; 3: CD003470. www.ncbi.nlm.nih.gov
  21. van Linschoten R, van Middelkoop M, Berger MY, et al. Supervised exercise therapy versus usual care for patellofemoral pain syndrome: an open label randomised controlled trail. BMJ 2009; 339: b4074. BMJ (DOI)
  22. Crossley K, Bennell K, Green S, McConnell J. A systematic review of physical interventions for patellofemoral pain syndrome. Clin J Sport Med 2001; 11: 103-10. PubMed
  23. Kooiker L, Van De Port IG, Weir A, et al. Effects of physical therapist-guided quadriceps-strengthening exercises for the treatment of patellofemoral pain syndrome: a systematic review. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(6):391-B1. doi: 10.2519/jospt.2014.4127. PMID: 24766358. PubMed
  24. Fukuda TY, Rossetto FM, et al.. Short-Term Effects of Hip Abductors and Lateral Rotators Strengthening in Females With Patellofemoral Pain Syndrome: A Randomized Controlled Clinical Trial. Journal of orthopaedic & sports physical therapy 2010; 40. www.ncbi.nlm.nih.gov
  25. Warden SJ, Hinman RS, Watson MA Jr, et al. Patellar taping and bracing for the treatment of chronic knee pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2008; 59(1): 73-83. www.ncbi.nlm.nih.gov
  26. Collins NJ, Crossley KM, Darnell R, et al. Predictors of short and long term outcome in patellofemoral pain syndrome: a prospective longitudinal study. BMC Musculoskelet Disord 2010; 19(11): 11. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Arild Aamodt, overlege/professor, Ortopedisk avdeling, Lovisenberg Sykehus, Oslo
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim

Links

Autoren

Ehemalige Autoren

Updates

Gallery

Snomed

Click to edit