Allgemeine Informationen

Definition

• Störung der Atmung aufgrund intra- oder extrapulmonaler Erkrankungen
• Die klinische Präsentation ist alters- und ursachenabhängig.
• Dyspnoe, Stridor, Husten, Giemen, Hämoptyse, pathologischer Atemtiefe und -frequenz, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Angstzustände, Schmerzen, Bewusstlosigkeit

Ätiologie und Pathogenese

• Infektiöse Erkrankungen der oberen oder unteren Atemwege
• Fehlbildungen
• Aspiration
• Verlegung/Einengung der Atemwege, mechanische Störungen der Atmung
• ZNS-Erkrankungen
• Metabolische Erkrankungen
• Allergien
• Kardiale Erkrankungen
• Störungen des Sauerstofftransports
• Psychogene Erkrankungen, Tics
• Intoxikation
• Medikamente
• Stoffwechselentgleisung
• Rauchexposition

ICPC-2

• R02 Kurzatmigkeit / Dyspnoe
• R03 Atemgeräusch / Giemen / Brummen
• R04 Atemproblem, anderes

ICD-10

• R06 Störungen der Atmung
  • R06.0 Dyspnoe
  • R06.1 Stridor
  • R06.2 Ziehende Atmung
  • R06.3 Periodische Atmung
  • R06.4 Hyperventilation
  • R06.5 Mundatmung

Differenzialdiagnosen

• Pulmonale Ursachen
  • Pneumonie
  • obstruktive Bronchitis³
    • meist virale Infekte des Säuglings- und Kleinkindalters (RS-Viren, humanes Metapneumovirus, Adeno- , Rhino-, Influenza-, Parainfluenza-, Bocaviren)
    • exspiratorisches Giemen über der gesamten Lunge
  • chronische Bronchitis³
    • Ausschlussdiagnose, Anhalten der Symptomatik über mindestens 12 Wochen (Dauer für Kinder nicht eindeutig definiert)
  • Tuberkulose
  • Aspiration von Fremdkörpern
    • größtes Risiko im Alter von 8 Monaten bis 4 Jahren
    • in 4 von 5 Fällen rechte Seite betroffen³
    • Überblähung der betroffenen Lunge (Hypertransparenz im Röntgen)
    • obere Atemwege: Husten (im Verlauf nachlassend, wird manchmal nicht erinnert), Erstickungsanzeichen, inspiratorisches Giemen
    • subglottisch: wenig Symptome
    • häufig unauffälliger Röntgenthorax⁴
    • bei verzögerter Komplikationen wie Atelektasen und Pneumonien⁴
    • Indikation zur zügigen starren Bronchoskopie und Entfernung des Fremdkörpers³
  • Aspiration von Flüssigkeiten³
    • bei Säuglingen, Fehlbildungen, Fisteln, ZNS, Erkrankungen
  • Asthma
  • Atelektasen
  • interstitielle Lungenerkrankungen
    • allergische Alveolitis
    • idiopathische Lungenhämosiderose
  • Pneumothorax
  • Pleuraerguss
  • Pleuritis³
    • selten isoliert aufretend, meist in Zusammenhang mit pulmonaler Infektion
    • atemabhängige Schmerzen, ggf. Husten und Fieber
    • Bildung fibröser Schwarten mit Einschränkung der Atemexkursion als Komplikation bei eitriger Pleuritis
  • zystische Fibrose
  • Bronchiektasen³
    • meist erworben
    • chronischer produktiver Husten, chronische Bronchitis, ggf. Trommelschlegelfinger
      

      Trommelschlegelfinger
    • Resektion bei lokalisiertem, symptomatische Antibiotikatherapie bei generalisiertem Befund
  • primäre Ziliendyskinesie
    
    • angeborener Defekt mit gestörter mukoziliärer Clearance
    • Ca. 50 % haben Kartagener-Syndrom (Situs inversus).
    • anhaltende Rhinitis, chronisch produktiver Husten, Obstruktion, generalisierte Bronchiektasen, Otitiden, Sinusitis
    • gute Prognose mit Physiotherapie und Bronchodilatatoren sowie Antibiotikagabe bei Exazerbation
  • pulmonale Fehlbildungen⁵
    
    • kongenitale pulmonale adenomatiode Malformation
    • kongenitales lobäres Emphysem
    • Lungensequester
• Erkrankungen der oberen Atemwege
  • Pseudokrupp (akute stenosierende Laryngotracheitis)
  • Epiglottitis, akute
  • Adenoide
  • Tonsillitis
  • Rhinitis
  • Laryngitis
  • Angiödem
  • Fehlbildungen im Zungen-/Kieferbereich
  • Hämangiome, Neurofibrome
  • Tracheitis³
    • meist viral bedingt (RS-Viren, Parainfluenzaviren, Adenoviren), selten bakteriell (Staph. aureus, Hämophilus influenzae)
    • bellender, rauer Husten, Schmerzen retrosternal
• Kardiale Ursachen
  • Herzkrankheit
  • Vitien mit Herzinsuffizienz
  • pulmonale Hypertonie
• Thorakale Ursachen
  • Mediastinal-Emphysem
  • Lymphknoten
  • Tumoren
  • Thoraxdeformitäten
    • Trichterbrust
• Abdominale Ursachen
  • Zwerchfellhernien
    • meist bereits beim Neugeborenen diagnostiziert und therapiert
  • Aszites
• Sonstige
  • Sepsis
  • Anämie
  • Struma
  • Allergien
  • extreme Adipositas
  • neuromuskuläre Erkrankungen
  • metabolische Erkankungen
  • Autoimmunerkrankungen mit häufiger Lungenbeteiligung⁶
    
    • Kollagenosen
      • systemischer Lupus erythematodes
      • Sjögren-Syndrom
      • Sklerodermie
      • Poly-/Dermatomyositis
      • Mischkollagenosen
    • Vaskulitiden
      • Polymyalgia rheumatica
      • Wegener-Granulomatose
      • Churg-Strauss-Syndrom
      • Autoimmunalveolarproteinose
  • Immundefekte
  • ZNS-Erkrankungen
  • psychogene Ursachen/Angewohnheiten
  • Rauchexposition
  • Medikamente/Intoxikation/Stoffwechselentgleisung
  • gastroösophagealer Reflux
    • im Kindesalter selten, häufiger bei Säuglingen
  • obstruktive Schlafapnoe (OSA)
    
     

Diagnostische Überlegungen

• Die Atemwege von Kindern haben grundsätzlich einen geringeren Durchmesser. Eine Schwellung der Schleimhäute führt deshalb zu einer stärkeren relativen Einengung der Atemwege als eine entsprechende Schwellung bei Erwachsenen.
• Erkrankungen, die die kleinen Atemwege betreffen, haben bei Säuglingen und Kindern größere Auswirkungen auf den Gesamtwiderstand der Atemwege als bei Erwachsenen.⁷
• Atemwegsinfektionen gehören zu den häufigsten Gründen für eine ärztliche Vorstellungen von Kindern.⁸

Anamnese

Besonders zu beachten

• Akutes oder chronisches Auftreten?
• Weitere Symptome?
• Fieber, Hautveränderungen, chronische Diarrhö, Gedeihstörungen, Schmerzen
• Weitere relevante Erkrankungen?
• Familienanamnese
• Kürzlich aufgetretene Infektionen in der Familie?
• Asthma, Allergien oder Ekzeme in der Familie?
• Infektionen in der Gemeinschaftseinrichtung?
• Alter zum Zeitpunkt des Einsetzens der Beschwerden?³
• Ursachen akuter Atemnot bei Säuglingen und Kleinkindern
• Laryngitis subglottica
• Epiglottitis
• Bronchopneumonie
• Bronchiolitis
• obstruktive Bronchitis/Asthma bronchiale
• Fremdkörperaspiration
• Peritonsillarabszess
• Ursachen akuter Atemnot bei Schulkindern
• Asthma bronchiale
• Anaphylaxie
• Pneumonie
• Pneumothorax
• Rauchinhalation
• Peritonsillarabszess
• Lungenembolie
• Symptom-Muster?³
• inspiratorischer Stridor bei Ursache im Larynx, Pharynx oder der extrahorakalen Trachea
• exspiratorischer Stridor bei Ursache in intrathorakalen Atemwegen
• bisphasischer Stridor bei langstreckigen Stenosen⁹
• Beschreibung des Hustens (trocken, produktiv, bellend, stakkatoartig, Reizhusten, rau, unvermittelt auftretend, situationsbedingt auftretend etc.)
• Auswahl charakteristischer Hustenmuster
• charakteristischer bellender Husten mit insp. Stridor bei stenosierender Laryngotracheitis 
• stakkatoartiger, mit Spatel auslösbarer Husten bei Pertussis
• nach Belastung zusammen mit exspiratorisches Giemen bei Asthma
• trockener Husten mit atemabhängigen Schmerzen bei Pleuritis
• Husten tritt im Schlaf und bei Ablenkung nicht auf bei „Husten-Tic“.
• nach Tierkontakt oder Aufenthalt in der Natur bei Allergien
• trocken mit Verschlechterung in der Nacht bei gastroösophagealem Reflux, Schlafapnoe, Allergien oder Asthma
• Abhängigkeit von den Tages- und Jahreszeiten?
• Auftreten von nächtlichem Husten und Mundatmung bei Adenoiden
• Auftreten nach dem Essen?
• gastroösophagealer Reflux
• Plötzliche Atembeschwerden?
• Aspiration eines Fremdkörpers
• Asthmaanfall
• Ungewöhnlich häufige Atemwegsinfektionen?
• Diese können auf eine zystische Fibrose, einen Immundefekt oder eine primäre Ziliendyskinesie zurückzuführen sein.
• Insbesondere bei langwierigen Atemwegsinfekten (immer länger krank als Geschwister/Freunde) sollte ein Asthma in Betracht gezogen werden.
• Abhängigkeit von Haltungsänderungen?
• Tracheomalazie und Anomalien der großen Blutgefäße

Klinische Untersuchung

• Allgemeinzustand
  • Infektzeichen
• Vitalparameter
  • Anzeichen von Atemnot
  • Hinweis auf Sepsis
  • Zeichen hämodynamischer Instabilität
• Herz/Kreislauf
  • Herzgeräusche oder pathologische Pulse als Hinweis auf kardiale- oder Gefäßfehlbildungen
• Lunge/Atmung
  • fehlendes oder pathologisches Atemgeräusch
    • Dyspnoe, Stridor, Husten, Giemen, Brummen
  • Atemfrequenz (zu beachten sind die altersspezifischen Grenzwerte)
  • Atemmuster
    • Kußmaul-Atmung bei metabolischer Azidose (entgleister Diabetes mellitus), Cheyne-Stokes-Atmung bei Störung des Atemzentrums oder schwerer Herzinsuffizienz, Biot-Atmung bei Störungen des Atemzentrums, Schnappatmung bei langer Hypoxie
  • Verwendung der Atemhilfsmuskulatur?
  • Einziehungen?
    • jugulär, interkostal, subkostal
  • verkürzte Sätze bzw. kein Sprechen mehr möglich bei starker Atemnot
• Haut
  • graues, blasses Hautkolorit
• Sonstiges
  • Trommelschlägelfinger
  • Thoraxdeformitäten

Ergänzende Untersuchungen

Bildgebung¹⁰

• Aufklärung und Einwilligung der Eltern
• Fachgerechte Positionierung des Kindes und Wahl der technischen Parameter
• Individuelle und klare Indikationsstellung, jedoch keine Verzögerung notwendiger Diagnostik aufgrund von Angst vor zu großer Strahlenbelastung
• Strahlenbelastung¹¹
• konventionelles Thoraxröntgen: ca. 0,02–0,1 mSv (entspricht natürlicher Strahlenexposition von 3–14 Tagen im mitteleuropäischen Flachland)
• kurze Durchleuchtung: etwa wie konventionelles Thoraxröntgen
• CT variabel, bis zu 2 mSv (natürliche Strahlenexposition innerhalb eines Jahres)
• Konventionelles Röntgen Thorax a. p. oder p. a., nur selten in 2 Ebenen indiziert
• als Primärdiagnostik bei Fragestellung
• Pneumothorax
• Pneumonie
• Tuberkulose
• Fremdkörper (in In- und Exspiration), nur verwertbar bei positivem Befund
• Asthma (Verlaufskontrolle)
• zystische Fibrose
• interstitiellen Erkrankungen
• Trachea-/Bronchusenge, Lungenfehlbildungen
• Tumor-/Metastasendiagnostik mediastinal, pleural, pulmonal
• Aspiration
• CT
• als weiterführende/ergänzende Diagnostik bei:
• wiederholtem Pneumothorax nach vollständiger Entfaltung der Lunge
• abszedierender Pneumonie, Pneumonie bei Fehlbildung (mit Kontrastmittel)
• Tuberkulose
• zystischer Fibrose
• interstitiellen Erkrankungen
• Trachea- und Bronchusengen, Lungenfehlbildungen (mit Gefäßdarstellung)
• Tumor-/Metastasendiagnostik
• MRT   
• als weiterführende/ergänzende Diagnostik bei:
• abszedierender Pneumonie, Pneumonie bei Fehlbildung (mit Kontrastmittel)
• Tuberkulose
• zystischer Fibrose
• Trachea- und Bronchusengen, Lungenfehlbildungen (mit Gefäßdarstellung)
• Tumor-/Metastasendiagnostik
• Sonografie
• Initial- und Verlaufsdiagnostik Pneumothorax
• Initial- und Verlaufsdiagnostik Pleuropneumonie
• Initial- und Verlaufsdiagnostik Pleuraerguss
• Tumor-/Metastasendiagnostik zervikal
• Andere
• Ösophagogramm bei gastroösophagealem Reflux, ösophotrachealer Fistel
• Bronchoskopie
• starre Bronchoskopie bei Fremdkörperaspiration
• weiterführende Diagnostik bei V. a. Fehlbildungen, rezidivierenden Infektionen, unklarem inspiratorischem Stridor⁹
• Gewinnung von histologischem Material (ggf. mittels bronchoalveolärer Lavage)¹²

Labordiagnostik¹²

• Keine Standardparameter, gezielte Diagnostik in Abhängigkeit von Symptomatik und Differenzialdiagnosen
  • BGA (kapillär oder arteriell)
  • Differenzialblutbild
  • BSG, CRP
  • Serologien, Blutkulturen
  • allergologische Diagnostik
  • immunologische Diagnostik
  • Sputumbakteriologie
  • Nasopharynxsenkret-/Abstrichdiagnostik
  • histologische Aufarbeitung von bronchoskopisch und per bronchoalveolär gewonnenem Material

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei unklarer Ursache/Diagnose

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Anzeichen einer schweren Obstruktion, akuter Atemnot unbekannter Ursache oder bei fehlendem Ansprechen auf die Akutbehandlung.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Giemen bei Kleinkindern

Illustrationen

Trommelschlegelfinger (mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Erich Ramstöck)

Quellen

Leitlinien

• Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. Atemwegserkrankung- Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-009. S1, Stand 2017. www.awmf.org

Literatur

1. Schaufelberger M, Meer A, Furger P, Derkx H et al.. Red Flags - Expertenkonsens - Alarmsymptome der Medizin. Neuhausen am Rheinfall, Schweiz: Editions D&F, 2018.
2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
3. Gortner L, Meyer S, Sitzmann CF. Pädiatrie. Stuttgart: Georg Thieme Verlag KG, 2012.
4. Mallick MS. Tracheobronchial foreign body aspiration in children: A continuing diagnostic challenge. Afr J Paediatr Surg 2014; 11 (3): 225-8. pmid:25047313 PubMed
5. Pohl A, Petersen C, Kammer B, et al. Angeborene Lungenfehlbildungen. Monatsschr Kinderheilkd 2016; 164: 869-874. doi:10.1007/s00112-016-0154-3 DOI
6. Nagel F, Burmester H, Feilcke M et al. Pulmonale Manifestationen von Autoimmunerkrankungen und neue Therapieoptionen. Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163: 550-559. doi:10.1007/s00112-014-3281-8 DOI
7. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med 1995; 332: 133-8. New England Journal of Medicine
8. Simon A, Tenenbaum T, HUppertz HI et al. Diagnose und Therapie von Atemwegsinfektionen (ohne ambulant erworbene Pneumonie) bei ambulant behandelten Kindern ohne schwerwiegende Grunderkrankung. Monatsschr Kinderheilkd 2017; 165: 711-724. doi:10.1007/s00112-017-0257-5 DOI
9. Schön C, HOffmann F. Stridor imKindesalter. CME Zertifizierte Fortbildung. Monatsschr Kinderheilkd 2017; 165: 1121-1136. doi:10.1007/s00112-017-0304-2 DOI
10. Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie. Atemwegserkrankung- Bildgebende Diagnostik. AWMF-Leitlinie Nr. 064-009, Stand 2017. www.awmf.org
11. Berthold LD, WEidemann J, Wunsch R. Handlungsempfehlungen gemäß S1-Leitlinie „Atemwegserkrankung – Bildgebende Diagnostik“. Monatsschr Kinderheilkd 2014; 162: 807-810. doi:10.1007/s00112-014-3197-3 DOI
12. Illing S, Claßen M. Klinikleitfaden Pädiatrie. München: Elsevier GmbH, 2009.

Autoren

• Anne Strauß, Ärztin in Weiterbildung Pädiatrie, Zentrum für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Freiburg
• Ulrike Arendt, Dr. med., Leipzig
• Kurt Østhuus Krogh, spesialist i barnesykdommer, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim
• Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim