Allgemeine Informationen

Definition

• Unter gastroösophagealem Reflux versteht man den Rückfluss von Mageninhalt in den Ösophagus mit oder ohne Regurgitation oder Erbrechen. Er ist insbesondere bei Säuglingen zu einem gewissen Grad physiologisch und daher nicht immer als Krankheit zu werten.^1-4
• Die gastroösophageale Refluxkrankheit (kurz: GÖRD oder GERD für Gastro Esophageal Reflux Disease) besteht dann, wenn sich durch einen Rückfluss („Reflux") von Mageninhalt in den Ösophagus und ggf. die Atemwege störende Symptome und Komplikationen wie z. B. eine Ösophagitis entwickeln.^1-2,5
• Insbesondere bei Säuglingen und kleinen Kindern ist es oft schwierig, die Grenze zwischen „Reflux" und „Refluxkrankheit" zu ziehen.¹

Häufigkeit

• Ein gastroösophagealer Reflux mit Regurgitation nach dem Essen ist bei Säuglingen sehr häufig, hat ohne zusätzliche Beschwerden und Alarmsymptome keinen Krankheitswert und verschwindet normalerweise innerhalb des ersten Lebensjahres ohne spezielle Behandlung.⁴
• Bei etwa 40–60 % der Säuglinge treten Refluxsymptome auf. Im Alter von 1 Jahr sind 90–95 % der Kinder symptomfrei.^4,6-7
• Besonders häufig von gastroösophagealem Reflux betroffen sind Kinder mit neurologischen Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen, Frühgeburtlichkeit und Lungenerkrankungen wie zystische Fibrose.¹
• Bei älteren Kindern liegt die Häufigkeit von Refluxsymptomen bei 2–8 %.⁸

Ätiologie und Pathogenese

• Die Pathogenese des gastroösophagealem Reflux ist multifaktoriell.
• Hauptfaktor ist ein geschwächter, unreifer unterer Ösophagussphinkter (UÖS).
• Die Abnahme von Regurgitation und Erbrechen mit zunehmendem Alter des Kindes lässt sich durch die Reifung und Entwicklung des unteren Ösophagussphinkters und des oberen Gastrointestinaltraktes erklären.
• Weitere Faktoren, die zu gastroösophagealem Reflux beitragen, sind erhöhter Abdominaldruck, Magendistension z. B. bei einer übergroßen Mahlzeit, Hiatushernie, verzögerte Entleerung von Ösophagus oder Magen und ösophageale Motilitätsstörungen.
• Der Zusammenhang von gastroösophagealem Reflux und Atemwegssymptomen bei Kindern ist noch nicht abschließend geklärt. Hier wird sowohl vermutet, dass Atemwegssymptome durch Reflux entstehen können, aber auch diskutiert, ob Reflux eine Folge von Atemwegserkrankungen wie Asthma sein könnte.^5,9-11

Prädisponierende Faktoren

• Neurologischen Erkrankungen oder Entwicklungsstörungen
• Frühgeburtlichkeit
• Lungenerkrankungen wie zystische Fibrose
• Positive Familienanamnese
• Übergewicht
• Hiatushernie
• (Operierte) kongenitale Fehlbildungen wie Ösophagusatresie oder Zwerchfellhernie
• Medikamente (z. B. Kalziumantagonisten, Benzodiazepine)^1,4,12

ICPC-2

• D84 Speiseröhrenerkrankung

ICD-10

• K20 Ösophagitis
• K21 Gastroösophageale Refluxkrankheit
  • K21.0 Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis
  • K21.9 Gastroösophageale Refluxkrankheit ohne Ösophagitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Unter gastroösophagealem Reflux versteht man den Rückfluss von Mageninhalt in den Ösophagus mit oder ohne Regurgitation oder Erbrechen.^1-4 
• Die gastroösophageale Refluxkrankheit besteht dann, wenn sich durch einen Rückfluss von Mageninhalt in den Ösophagus und ggf. die Atemwege störende Symptome und Komplikationen wie z. B. eine Ösophagitis entwickeln.^1-2,5
• Säuglinge und Kleinkinder
  • Insbesondere bei Säuglingen und kleinen Kindern ist es oft schwierig, die Grenze zwischen „Reflux" und „Refluxkrankheit" zu ziehen.¹
  • Beginn meist nach der 2. und vor der 8. Lebenswoche⁴
  • Mögliche Symptome bei Säuglingen sind u. a.:
    • Regurgitation und Erbrechen
    • Reizbarkeit und häufiges Schreien.¹
  • Physiologischer Reflux und gelegentliches Erbrechen sind allerdings bei Säuglingen häufig und oft ohne Krankheitswert.¹
  • Bei Säuglingen und Kleinkindern gibt es keine typischen Symptome, an der die Diagnose verlässlich gestellt werden könnte.⁵
• Ältere Kinder und Erwachsene
  • typische Symptome
    • Sodbrennen
    • Brennen im Rachen
    • Säureregurgitation
  • Bei Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren ist die Symptomatik hinreichend typisch, um ähnlich wie bei Erwachsenen anhand der Klinik eine Verdachtsdiagnose zu stellen (Sensitivität und Spezifizität 60–70 %).⁵
• Die 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung ist der Goldstandard in der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern.⁵

Differenzialdiagnosen

• Gastrointestinale Obstruktion
  • hypertrophe Pylorusstenose
  • Malrotation mit Volvulus
  • Invagination
  • Morbus Hirschsprung
  • Fremdkörperingestion
  • inkarzerierte Hernie
• Andere gastrointestinale Erkrankungen
  • Lebensmittelallergie/-intoleranz, insbesondere Kuhmilchallergie, Zöliakie
  • Achalasie
  • Gastroparese
  • Gastroenteritis
  • gastrointestinales Ulkus
  • eosinophile Ösophagitis
  • chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
  • Pankreatitis
  • Appendizitis
  • Lebererkrankungen
• Neurologische Erkrankungen
  • Hydrozephalus
  • Subduralhämatom
  • intrakranielle Blutung
  • intrakranielle Raumforderung
• Renal
  • Obstruktion der Harnwege
  • Niereninsuffizienz
• Kardial
  • Herzinsuffizienz
  • angeborene Herzfehler
• Infektionen
  • Sepsis/Meningitis
  • Harnwegsinfektion
  • Atemwegsinfektionen
  • Otitis media
  • Hepatitis
• Metabolische und endokrine Störungen
• Andere
  • funktionelle Erkrankungen
  • Münchhausen-by-proxy-Syndrom
  • Kindesmissbrauch- oder Vernachlässigung
  • selbstinduziertes Erbrechen
  • Vergiftungen⁴

Anamnese

• Eine Reihe sehr unspezifischer Symptome wie Regurgitation, Erbrechen, Reizbarkeit und häufiges Schreien, die insbesondere bei Säuglingen und kleinen Kindern oft vorkommen und in der Regel keinen Krankheitswert haben, können als mögliche Symptome von Reflux und GERD interpretiert werden. Dies macht die Diagnosestellung schwierig.¹
• Während bei Säuglingen und Kleinkindern die Symptome sehr unspezifisch sind, ähneln sie bei älteren Kindern und Jugendlichen zunehmend den Symptomen von Erwachsenen, was eine klinische Verdachtsdiagnose vereinfacht.⁵
• Wichtig ist der Ausschluss möglicher wichtiger Differenzialdiagnosen und abwendbar gefährlicher Verläufe sowie das Erkennen von Komplikationen von GERD.¹
• Mögliche Symptome gastroösophagealer Refluxkrankheit:
  • Regurgitation mit oder ohne Erbrechen
  • Reizbarkeit, häufiges Schreien
  • Gedeihstörung
  • Nahrungsverweigerung
  • Sodbrennen
  • Brustschmerzen
  • epigastrische Schmerzen
  • Übelkeit
  • Halsschmerzen
  • Hämatemesis
  • Dysphagie, Odynophagie
  • Husten
  • Heiserkeit
  • Bronchospasmus, Stridor, Asthma
  • Apnoeepisoden
  • unklare Anämie
  • rezidivierende Otitis media
  • rezidivierende Aspirationspneumonien
  • Zahnerosionen
  • Schlafstörungen
  • Sandifer-Syndrom (seltene Erkrankung, die sich durch eine Kombination aus Refluxkrankheit, spastischem Torticollis [„Schiefhals"] und Dystonie äußert.)^1,4-5,10
• Warnsymptome, die auf Komplikationen und alternative Differenzialdiagnosen hinweisen:
  • allgemein (Systemerkrankungen, Infektionen)
    • Gewichtsverlust
    • Apathie
    • Apnoen
    • Fieber
    • starke Schmerzen und Irritabilität
    • Dysurie 
  • neurologische Erkrankungen
    • schnelles Wachstum des Kopfumfangs, gespannte Fontanelle, nächtliches Erbrechen (mögliche Hinweise auf erhöhten Hirndruck)
    • Krampfanfälle
    • Mikro- öder Makrozephalie
  • gastrointestinale Erkrankungen
    • Dysphagie
    • Regurgitation und Erbrechen bereits innerhalb der ersten 1–2 Lebenswochen 
    • Regurgitation und Erbrechen mit Beginn nach dem 6. Lebensmonat oder Persistenz über 12–18 Monate hinaus 
    • Kinder mit Atopie oder Risikoprofil für Atopie (Hinweis auf eine Nahrungsmittelallergie oder verwandte Erkrankungen)
    • persistierendes, schwallartiges Erbrechen (Hinweis auf eine hypertrophe Pylorusstenose bei Kindern bis 2 Monaten)
    • galliges Erbrechen (Hinweis auf eine intestinale Obstruktion, z. B. Morbus Hirschsprung, intestinale Atresie, Volvulus oder Invagination)
    • blutiges Erbrechen oder Teerstuhl (Hinweis auf eine obere gastrointestinale Blutung z. B. bei GERD oder gastroduodenalem Ulkus)
    • chronische Durchfälle (möglicher Hinweis auf eine Nahrungsmittelallergie oder chronisch entzündliche Darmerkrankungen)
    • rektale Blutung (z. B. bei bakterieller Gastroenteritis, entzündlichen Darmerkrankungen, Invagination und Nahrungsmittelallergien)
    • abdominelle Distension/Abwehrspannung, starke oder therapieresistente Bauchschmerzen (Hinweis auf akute abdomineller Erkrankungen, intestinale Obstruktion, anatomische Anomalien oder Motilitätsstörungen)^1,4
• Weitere relevante Fragen in der Anamnese
  • Risikofaktoren
  • Wachstums- und Gewichtsverlauf
  • Alter bei Symptombeginn
    • Physiologischer Reflux bei Säuglingen beginnt selten vor einem Alter von 1–2 Wochen oder nach einem Alter von 6 Monaten und persistieren selten länger als 12 Monate.
    • typischerweise Beginn zwischen der 2. und 8. Lebenswoche^1,4
  • Häufigkeit und Zeitpunkt der Symptome (unmittelbar postprandial? nachts?)
  • Bei Erbrechen und Regurgitation – sind die Nahrungsbestandteile bereits verdaut?
  • Ernährung und Ernährungsgewohnheiten
    • ggf. Stillen oder Formula-Ernährung
    • Menge, Häufigkeit und Dauer des Trinkens/Füttern/Essens
    • ggf. Art und Zubereitung der Formula-Ernährung
    • ggf. Qualität des Stillens, Stillprobleme
  • Nahrungsmittelallergien
  • atopische Erkrankungen
  • Familienanamnese für gastrointestinalen Reflux, atopische Erkrankungen und Allergien
  • Rauchexposition
  • bisherige bereits ergriffene Maßnahmen und Therapien^1,4

Säuglinge mit häufiger Regurgitation und Erbrechen

• Sorgfältige Anamnese, Untersuchung, Fokus auf mögliche Warnsymptome
• Bei Säuglingen und Kleinkindern gibt es keine typischen Symptome, an der die Diagnose GERD verlässlich gestellt werden könnte.
• Physiologischer Reflux und gelegentliches Erbrechen ist bei Säuglingen häufig. In der Regel nehmen diese Beschwerden innerhalb des ersten Lebensjahres ab und hören dann auf.
• In den meisten Fällen ist Reflux gutartig und erfordert keine weitere Diagnostik oder medikamentöse Therapie, wenn das Kind gesund ist, keine Warnsymptome vorliegen und es sich normal entwickelt.
• Schwierigkeiten bereiten oft Säuglinge, denen es gut geht und die sich gut entwickeln, die aber häufig Schreien, reizbar sind und manchmal erbrechen.
• Reflux ohne Erbrechen und Regurgitation bei Säuglingen ist selten.
• Treten die Symptome vor der 2. Lebenswoche oder erst nach dem 6. Lebensmonat auf oder persistieren über das 1. Lebensjahr hinaus, macht dies eine alternative Diagnose wahrscheinlicher. Hier sollte eine weitere Abklärung bzw. Überweisung an Spezialist*innen erwogen werden.^1,3-5

Ältere Kinder

• Bei Kindern und Jugendlichen ab 12 Jahren ähneln die Beschwerden zunehmend der Symptomatik von Erwachsenen mit postprandialem Sodbrennen, Brennen entlang der Speiseröhre bis in den Rachen und Regurgitation. 
• In dieser Altersgruppe ist die Symptomatik hinreichend typisch, um ähnlich wie bei Erwachsenen anhand der Beschwerden eine Verdachtsdiagnose zu stellen.^1,5

Extraösophageale Symptome

• Verschiedene extraösophageale Symptome wie Husten, Heiserkeit, Bronchospasmus, Stridor und Asthma werden mit gastroösophagealem Reflux in Verbindung gebracht, es ist jedoch unklar, ob ein kausaler Zusammenhang mit der Refluxkrankheit besteht.
• Ein Cochrane-Review von 2011 ließ keinen Zusammenhang zwischen chronischem Husten bei Kindern und gastroösophagealer Refluxkrankheit erkennen. Eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren scheint keine relevante Wirkung auf die Symptomatik zu haben.^1,5,9,13

Klinische Untersuchung

• Die klinische Untersuchung liefert selten einen für die Diagnose relevanten Befund.
• Es können sich prädisponierende Faktoren wie z. B. Übergewicht zeigen.
• Möglicherweise können klinische Zeichen extraösophagealer Manifestationen auffallen, z. B. Schädigungen am Zahnschmelz, Pharyngitis, oder Bronchospastik.
• Entscheidend ist die vollständige körperliche Untersuchung des Kindes jedoch zum Erkennen von Alarmsymptomen für Komplikationen und alternative Diagnosen.
• Insbesondere wichtig sind:
  • Allgemeinzustand (Lethargie? Schmerzen? Reizbarkeit?)
  • Wachstumsparameter (Gedeihstörung? Gewichtsverlust? Kopfumfang?) 
  • ggf. Vitalparameter
  • Hinweise auf Infektionen (z. B. Fieber, Allgemeinzustand, Inspektion von Rachen, Ohren und Haut, Auskultation von Herz und Lunge, Abdomen, Lymphknotenstatus)
  • Untersuchung des Abdomens (Distension, Abwehrspannung, Peristaltik, ggf. Untersuchung des Anus/Rektums)
  • Anämiezeichen (Blässe der Haut und der Konjunktiven)
  • Zahnstatus, Erosionen? 
  • ggf. neurologische Untersuchung (neurologische Auffälligkeiten, gespannte Fontanelle?)¹

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Es gibt keine Laboruntersuchungen zum Nachweis von GERD.
• Biomarker, wie z. B. Pepsin im Speichel, wurden als Marker für GERD bei Kindern untersucht, werden aber wegen ihrer schlechten Testeigenschaften nicht zur Diagnostik empfohlen.¹
• Ein Blutbild, evtl. mit Eisenstatus kann zum Nachweis einer Anämie sinnvoll sein sowie ggf. weitere Laboruntersuchungen bei Verdacht auf alternative Diagnosen.
• Bei Verdacht auf eine gastrointestinale Blutung ggf. Test auf Blut im Stuhl.
• Eine Helicobacter-pylori-Diagnostik ist im Hinblick auf GERD nicht erforderlich.⁵
• Empirische Probetherapie mit Protonenpumpeninhibitoren
  • Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte keine empirische Probetherapie mit Protonenpumpeninhibitoren erfolgen, da die Symptome zu unspezifisch sind.^1,5
  • Bei älteren Kindern (ab ca. 12 Jahren) kann wie bei Erwachsenen bei typischer Symptomatik mit Sodbrennen und fehlenden Alarmsymptomen die Diagnose zunächst rein klinisch gestellt werden und eine empirische Therapie für 4 bis 8 Wochen begonnen werden.^1,5
    • Eine Besserung der Symptomatik spricht für das Vorliegen von GERD.
    • Klinisch ist eine Probetherapie pragmatisch, als Testverfahren aber nur von eingeschränktem diagnostischem Wert (Sensitivität um 70–80 %, Spezifizität um 45–55 % bei Erwachsenen).^5,14
    • Bei untypischer Symptomatik sollte zunächst weitere Diagnostik erfolgen. Patient*innen mit atypischer Symptomatik oder rein extraösophagealen Manifestationen sprechen schlechter auf eine Therapie mit PPI an. Eine „diagnostische" Probetherapie wird daher bei diesen Patient*innen kontrovers diskutiert und auch von der letzten Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie (Stand 2014) nicht empfohlen.^1,5,13
    • Bei fehlendem Therapieansprechen oder Rezidiv nach Therapieende sollte spätestens dann eine Endoskopie bzw. eine weitere Diagnostik erfolgen.^1,5

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Die weitere Diagnostik dient der Erhärtung der Verdachtsdiagnose, der Erkennung alternativer Diagnosen und möglicher Komplikationen des gastroösophagealen Reflux.
• Bei Warnsymptomen sollte zeitnah eine fachärztliche bzw. stationäre Abklärung erfolgen.¹
• Die 24-Stunden-pH-Metrie mit Impedanzmessung ist der Goldstandard in der Diagnostik der gastroösophagealen Refluxkrankheit bei Kindern.⁵
  • Sie wird mittels einer pH-sensitiven Elektrode durchgeführt, die für 24–48 Stunden proximal des unteren Ösophagussphinkters in die Speiseröhre platziert wird.
  • Durch eine pH-Metrie mit Impedanzmessung können zusätzlich zur Säureexposition auch Bolusbewegungen und nicht-saurer Reflux gemessen werden.
  • Die Symptome der Patient*innen sollten während der Messung dokumentiert werden, was bei Kindern oft schwierig ist.⁵
  • Ein erschwerender Faktor ist es, dass nicht abschließend geklärt ist, welche Werte bei Kindern als normal gelten, da Studien an gesunden Kindern ethisch nicht vertretbar sind.¹
  • Indikationen
    • Nachweis eines Reflux bei klinischem Verdacht auf eine GERD oder zur Ursachensuche bei Ösophagitis  
    • Korrelation von Beschwerden mit Refluxepisoden
    • bei unauffälliger Endoskopie Unterscheidung von nichterosiver Refluxerkrankung (NERD), hypersensitivem Ösophagus (Symptome bei physiologischem Reflux) und funktionellen Refluxbeschwerden (Symptome ohne Korrelation zu Refluxereignissen)
  • Therapieüberprüfung bei persistierender Symptomatik oder Risikopatient*innen^1,5
• Ösophago-Duodeno-Gastroskopie (ÖGD) ggf. mit Biopsie
  • Narkose erforderlich
  • Die Untersuchung ist im Hinblick auf die Refluxsymptome wenig aussagekräftig, da GERD in vielen Fällen ohne sichtbare oder mikroskopische Schleimhautveränderungen einhergeht und daher eine normale Endoskopie die Erkrankung nicht ausschließen kann.
  • Sie ist dennoch sinnvoll, wenn alternative Diagnosen (z. B. eosinophile Ösophagitis, Morbus Crohn) und Komplikationen (z. B. Strikturen) vermutet werden bzw. ausgeschlossen werden sollen.
  • Wichtig bei Kindern ist es, grundsätzliche eine Biopsie der Ösophagusschleimhaut durchzuführen, da andere Formen der Ösophagitis z. B. eosinophile, infektiöse oder chronisch-entzündliche Ösophagitiden nur so festgestellt werden können.^1,5
• Ösophagus-Manometrie
  • Messung des intraluminalen Ösophagusdruckes bei V. a. Funktionsstörungen der Ösophagusmuskulatur
  • Keine Relevanz in der Diagnostik der GERD selbst, aber kann der Diagnostik und dem Ausschluss alternativer Diagnosen dienen.
  • Indikationen sind:
    • bei Verdacht auf Motilitätsstörungen des Ösophagus
    • zur Positionierung der pH-Elektrode in der 24-Stunden-pH-Metrie
    • vor geplanter Antirefluxchirurgie.^1,5,14
• Röntgenuntersuchungen (z. B. Bariumbreischluck) und Ultraschalluntersuchungen können keinen Reflux nachweisen, können jedoch bei Verdacht auf anatomische Anomalien indiziert sein.¹
• Eine Magenszintigrafie dient nicht primär dem Nachweis einer GERD, kann aber z. B. bei Verdacht auf eine Magenentleerungsstörung erwogen werden.¹

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Warnsymptomen wie z. B. Gewichtsverlust oder Gedeihstörung
• Bei Verdacht auf eine alternative Diagnose bzw. zum Ausschluss von Differenzialdiagnosen
• Bei fehlendem Ansprechen auf initiale Therapiemaßnahmen (Ernährung, Lebensstil, ggf. auch eine empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren bei älteren Kindern)
• Wenn eine medikamentöse Therapie nicht ohne Rezidiv abgesetzt werden kann.
• Bei Säuglingen bei Symptombeginn vor der 2. Lebenswoche, nach dem 6. Lebensmonat oder Persistenz über den 12. Lebensmonat hinaus.^1,4

Therapie

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die initiale Therapie besteht aus einer Anpassung der Ernährung bzw. Fütterung und weiteren Lebensstilmaßnahmen. 
• Bei Säuglingen verschwinden häufig die Symptome unabhängig von einer Behandlung im ersten Lebensjahr, sodass zufriedene Säuglinge, die gut gedeihen und keine Warnsymptome aufweisen, in der Regel keine Behandlung benötigen, auch wenn sie häufig erbrechen.
• Die bei Erwachsenen übliche empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren auf Verdacht sollte aufgrund der diagnostischen Unsicherheit bei Säuglingen und Kleinkindern nicht erfolgen.⁵
• Bei älteren Kindern und Jugendlichen ab ca. 12 Jahren kann bei Verdacht auf GERD und ausbleibender Besserung nach Lebensstiländerungen eine empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren wie beim Erwachsenen erfolgen. Bei fehlendem Ansprechen nach 4–8 Wochen sollte dann eine weitere Diagnostik erwogen werden.⁵
• Extraösophageale Symptome
  • Es ist unklar, ob die Behandlung der Refluxkrankheit zu einer Besserung von Asthma-Symptomen führen kann.¹³
  • Kinder mit extraösophagealen Symptomen wie Husten, Bronchospastik oder Asthma sollten nicht mit antisekretorischen Medikamenten behandelt werden, wenn keine Refluxsymptomatik besteht bzw. wenn kein gastroösophagealer Reflux in der Diagnostik nachgewiesen wurde.¹

Empfehlungen für Patient*innen und Eltern

Säuglinge

• Säuglinge mit unkompliziertem Reflux bedürfen keiner therapeutischen Maßnahmen. Sollte es aufgrund der Häufigkeit der Symptome zu erheblichen Belastungen des Kindes oder der Familie kommen, sind primär Änderungen des Ernährungsregimes und anderer Lebensgewohnheiten sinnvoll.¹
• Zunächst sollten Fütterungsmenge, -dauer und -frequenz altersentsprechend angepasst werden, um eine Überfütterung zu vermeiden.^1,4
• Das Andicken der Nahrung bei Säuglingen kann zur Reduktion von sichtbaren Regurgitationen und von Erbrechen führen. 
• Die Anzahl der Refluxepisoden und assoziierte Symptome ändert sich jedoch meist nicht.
• In der Regel wird empfohlen, das Stillen nicht aufgrund von Refluxsymptomen aufzugeben.
• Es gibt spezielle Anti-Reflux-Formula-Ernährung. Muttermilch kann z. B. mit Johannisbrotkernmehl angedickt werden.^1,4 
• Kuhmilchproteinelimination
  • Eine nicht IgE-vermittelte Kuhmilchproteinallergie kann bei Säuglingen zu Reflux bzw. Refluxsymptomen führen.
  • Bei Säuglingen bei V. a. eine Kuhmilchproteinallergie oder wenn die o. g. Ernährungsmaßnahmen nach mindestens 2 Wochen nicht ansprechen, sollte  ein Therapieversuch mit einer Eliminationsdiät für 2–4 Wochen erfolgen.
    • Bei Formula-ernährten Säuglingen kann hierfür eine Umstellung auf extensiv hydrolysierte Formulanahrung erfolgen.⁵
    • Bei gestillten Säuglingen kann ein ähnlicher Effekt durch eine kuhmilchfreie Ernährung der Mutter erreicht werden.^1,5
  • Ein Provokationstest im Anschluss kann die Kausalität bestätigen.⁵
  • Es sollte regelmäßig reevaluiert werden, wann Kuhmilchprotein wieder sicher in die Ernährung eingeführt werden kann.¹
• Lagerungsmaßnahmen
  • Auch wenn Lagerungsmaßnahmen wie Bauchlage, Seitlagerung oder Oberkörperhochlagerung nach der Fütterung bei Säuglingen unter 1 Jahr einen positiver Effekt auf den Reflux haben können, sind diese Schlafpositionen aufgrund des erhöhten Risikos für einen plötzlichen Kindstod nicht empfohlen. Säuglinge sollten nur flach auf den Rücken gelagert werden.^1,4-5

Ältere Kinder und Jugendliche

• Bei älteren Kindern sollte keine spezielle Diät empfohlen werden.⁵
• Bei älteren Kindern und Jugendlichen können Lebensstilmaßnahmen wie bei Erwachsenen empfohlen werden, deren Evidenz allerdings als niedrig einzustufen ist. Hierzu zählen:
  • Gewichtsreduktion bei Übergewicht
  • Anheben des Kopfendes des Bettes bei Patient*innen mit nächtlichen Symptomen
  • Späte Mahlzeiten (bis 3 Stunden vor dem Schlafengehen) vermeiden.
  • Vermeidung von Nahrung, die zu einer Reduktion des Druckes des unteren ösophagealen Sphinkters führen kann oder die Schleimhäute reizt, z. B. Schokolade, Kaffee, Pfefferminz, Alkohol, scharfe und fettige Speisen, Zitrusfrüchte, kohlensäurehaltige Getränke.
  • Die Einnahme von NSAR sollte vermieden werden.^1,5,10

Medikamentöse Therapie

• Säuglinge und Kleinkinder
  • Bei Säuglingen mit unkompliziertem gastrointestinalem Reflux kommt es in der Regel spontan oder mittels nichtmedikamentöser Maßnahmen zu einer Beschwerdebesserung, sodass keine medikamentöse Therapie erforderlich ist.
  • Insbesondere gesunde, sich gut entwickelnde Säuglinge sollten nicht aufgrund von sichtbarer Regurgitation oder häufigem Schreien und Reizbarkeit mit antisekretorischer Medikation behandelt werden.¹
  • Bei Säuglingen und Kleinkindern sollte keine empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren auf Verdacht erfolgen, sondern zunächst eine weitere Diagnostik.⁵
• Ältere Kinder und Jugendliche
  • Bei älteren Kindern und Jugendlichen ab ca. 12 Jahren kann bei Verdacht auf GERD und ausbleibender Besserung nach Lebensstiländerungen wie beim Erwachsenen eine empirische Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren für 4–8 Wochen erfolgen.⁵
  • Bei fehlendem Ansprechen oder Rezidiv sollte spätestens dann eine Endoskopie bzw. weitere Diagnostik erwogen werden.¹
• Indikation zur medikamentösen Therapie im Kindesalter
  • Die Indikation zur medikamentösen Therapie sollte bei Säuglingen, sofern verfügbar, durch oder nach Vorstellungen bei Spezialist*innen erfolgen. 
  • Mögliche Indikationen sind:
    • erhebliche refluxbedingte Symptome trotz adäquater nichtmedikamentöser Therapie (insbesondere bei Säuglingen erst nach dem Nachweis eines pathologischen sauren Refluxes).
    • bei Komplikationen wie z. B. gesicherter Refluxösophagitis.
  • Extraösophageale Symptome ohne Refluxsymptomatik oder diagnostisch nachgewiesenen Reflux stellen keine Indikation zur medikamentösen Therapie dar.¹
• Antisekretorische Medikamente
  • Die medikamentöse Therapie der Wahl bei pathologischem saurem Reflux ist eine Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren.⁵
  • H2-Blocker, Prokinetika, Antazida und Alginate sollten bei Kindern mit Reflux nicht primär eingesetzt werden.^1,5,15
• Protonenpumpeninhibitoren (PPI)
  • Omeprazol (nach deutscher Fachinformation)
    • zugelassen ab dem 1. Lebensjahr und 10 kg Körpergewicht
    • Dosierung im Alter von 1–2 Jahren (10–20 kg Körpergewicht): 10 mg Omeprazol 1 x tgl., kann auf 20 mg erhöht werden.
    • Dosierung ab einem Alter von 2 Jahren (ab 20 kg Körpergewicht): 20 mg Omeprazol 1 x tgl., kann auf 40 mg erhöht werden.
    • Für die Helicobacter-pylori-Eradikationstherapie gibt es spezielle Dosierungsempfehlungen.
  • Esomeprazol, Pantoprazol, Dexlansoprazol (nach deutscher Fachinformation)
    • zugelassen ab dem 12. Lebensjahr
  • Lansoprazol, Rabeprazol (nach deutscher Fachinformation)
    • Die Anwendung wird aufgrund fehlender Erfahrungen bei Kindern nicht empfohlen.
  • Es handelt sich jenseits dieser Grenzen um eine Off-Label-Anwendung.
  • Nebenwirkungen und Risiken
    • Typische Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Hautausschlag, Übelkeit, Durchfall und Obstipation.
    • Auch wenn schwere Nebenwirkungen insgesamt sehr selten sind, scheinen PPI ähnlich wie bei Erwachsenen auch bei Kindern das Risiko für Infektionen wie z. B. nekrotisierende Enterokolitis, Pneumonie und obere Atemwegsinfektionen, Sepsis, Harnwegsinfektionen und Infektionen mit Clostridium difficile zu erhöhen.
    • Zu einer Reihe anderer bei Erwachsenen vermuteten Risiken (z. B. Knochenschädigung, Demenz, erhöhtes kardiovaskuläres Risiko oder Nierenschädigung) gibt es bei Kindern noch keine Evidenz.
    • Insgesamt sollten unnötige und unnötig lange Therapien mit PPI auch bei Kindern vermieden werden.¹
• Bei fehlendem Ansprechen auf 4–8 Wochen optimaler nichtmedikamentöser und medikamentöser Therapie sollten erneut alternative Differenzialdiagnosen in Erwägung gezogen werden.
• Eine Dauertherapie sollte regelmäßig auf ihre Notwendigkeit überprüft werden.¹

Chirurgische Therapie

• Eine chirurgische Therapie kann bei einigen Patient*innen sinnvoll sein.
• Vor der Operation sollte der Reflux diagnostisch gut gesichert und alternative Diagnosen ausgeschlossen werden.^1,5
• Mögliche Indikationen sind: 
  • Versagen der konservativen Therapie oder dauerhaft fehlende Adhärenz
  • Abhängigkeit von einer medikamentösen Dauertherapie
  • therapieresistente, schwere Komplikationen wie rezidivierende pulmonale Reflux-Aspiration
  • chronische Erkrankungen mit hohem Risiko für GERD-assoziierte Komplikationen (z. B. neurologische Erkrankungen, zystische Fibrose)^1,5 
• Operative Therapiemethode der Wahl ist in der Regel die laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen.^1,5
• Mögliche Komplikationen sind postoperative Dysphagie (in der Regel spontane Besserung), Blähungen/Aufstoßen, frühe Sättigung, verstärkte Aspiration wegen Stase im Ösophagus und Therapieversagen.¹
• Auch wenn es für Kinder wenig Daten gibt, scheint die Erfolgsrate in Bezug auf die Remission der Refluxsymptome mit etwa 85 % gut zu sein. Reoperationsraten liegen bei 5–10 %.¹
• Für extraösophageale Symptome sind die Erfolgsraten sehr schlecht.^1,5

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung ist, von wenigen Ausnahmen abgesehen, leicht und geht von allein vorüber. Dies gilt insbesondere für Kinder im Säuglingsalter.

Komplikationen

• Ösophagitis
• Pulmonale Aspiration des Refluates
• Atemwegsbeschwerden
• Apnoeepisoden
• Gedeihstörung
• Zahnerosionen
• Ösophagusstrikturen
• Barrett-Ösophagus
• Obere gastrointestinale Blutung
• Eisenmangelanämie
• Rezidivierende Otitis media^1,8

Prognose

• Bei den meisten Kindern handelt es sich um eine milde Erkrankung, die sich ohne oder durch nichtmedikamentöse Maßnahmen bessert. 
• Insbesondere bei Säuglingen verschwinden die Symptome bei 90 % der Kinder bis zum Alter von 12 Monaten.
• Problematischer ist der Verlauf oft bei Patient*innen mit chronischen Grunderkrankungen wie neurologischen Entwicklungsstörungen, Frühgeburtlichkeit, schweren Lungenerkrankungen wie zystischer Fibrose oder bei angeborenen Fehlbildungen wie Ösophagusatresie.¹

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Refluxkrankheit (Sodbrennen)

Illustrationen

Refluxösophagitis II° (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)

Säurerückfluss in die Speiseröhre: Säure, die aus dem Magen in die Speiseröhre gelangt (Reflux), kann auf einen Zwerchfellbruch (Hiatushernie oder Gleitbruch) zurückgeführt werden.