Allgemeine Informationen

Definition

• Es handelt sich um eine akute, hochfebrile, selbstlimitierende systemische Entzündung der mittelgroßen Arterien. Die Ursache ist nicht bekannt. Bei unbehandelten Patient*innen besteht eine Wahrscheinlichkeit von 20–25 %, dass sich koronare Aneurysmen entwickeln. Bei einer Behandlung ist die Prognose jedoch gut.¹
• Die Erkrankung wurde 1967 zum ersten Mal in Japan von Tomisaku Kawasaki beschrieben.
• Das Syndrom ist als Vaskulitis klassifiziert.^1-2
• Die Diagnose wird auf Grundlage klinischer Kriterien gestellt.³

Häufigkeit

• Alter
  • Kinder im Alter zwischen 3 Monaten und 12 Jahren
  • 85 % der Kinder sind unter 5 Jahren.¹
  • Es werden Einzelfälle bei Erwachsenen beschrieben.
• Inzidenz
  • In Deutschland erkranken jährlich 9 von 100.000 Kindern unter 5 Jahren.
  • In Japan liegt die Inzidenz  bei 322 von 100.000 Kindern unter 5 Jahren.⁴
• Jahreszeit
  • saisonale Schwankungen mit Spitzen in Winter und Frühjahr und epidemieähnlichem Auftreten
• Geografische Ausbreitung
  • Das Syndrom tritt am häufigsten bei Kindern asiatischer Abstammung, etwas weniger häufig bei afrikanischer und am seltensten bei europäischer Abstammung auf. Die Inzidenz in den westlichen Industrieländern nimmt jedoch zu.⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ätiologie ist unbekannt, die Pathogenese ist wahrscheinlich multifaktoriell. Vieles deutet jedoch darauf hin, dass das Kawasaki-Syndrom durch Infektionen getriggert wird.^5-6
• Ein Infektionserreger konnte nicht nachgewiesen werden.

Pathogenetische Überlegungen

• Immunaktivierung mit generalisierter Entzündung der Blutgefäße, problematisch ist vor allem die koronare Vaskulitis.⁷
  • Bei Koronarbeteilung kommt es zu Aneurysmenbildung und Thrombosen mit Myokardinfarkten.
  • Eine Thrombozytose trägt zum erhöhten Thromboserisiko bei.
• Die Veränderungen können von wenigen Wochen bis zu mehr als einem Jahr nach Krankheitsbeginn anhalten.

Prädisponierende Faktoren

• Möglicherweise ist das Risiko erhöht, wenn bereits Geschwister erkrankt waren, obwohl die Erkrankung nicht ansteckend ist.⁵

ICPC-2

• K99 Herz-/Gefäßerkrankung, andere

ICD-10

• M30.3 Mukokutanes Lymphknotensyndrom (Kawasaki-Syndrom)

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^8-9
• Es gibt keinen spezifischen Test für das Kawasaki-Syndrom.
• Mindestens 5 Tage lang anhaltendes Fieber – plus –
• 4 von 5 der folgenden Befunde:
  1. bilaterale, nicht-exsudative Konjunktivitis
  2. erythematöser, polymorpher Ausschlag am Körper
  3. zervikale Lymphknotenschwellung
  4. Veränderungen der Schleimhäute im Oropharynx mit Erythem, Rissen und/oder Schorfbildung auf den Lippen, Himbeerzunge
  5. Veränderungen an Händen und Füßen mit Indurationen, Schwellungen und Erythemen an den Handflächen und den Fußsohlen.
• Bei Säuglingen ist das Kawasaki-Syndrom häufig inkomplett ausgeprägt, bei länger als 6 Tage andauerndem Fieber mit unbekannter Ursache sollten sie pädiatrisch abgeklärt werden.
• Auch bei Kindern mit inkomplettem Kawasaki-Syndrom können die Koronararterien betroffen sein.

Differenzialdiagnosen

• Multisystem Inflammatory-syndrome (MIS-C), erhöhte Inzidenz im Zusammenhang mit COVID-19 ¹⁰
• Fieber unbekannter Ursache 
• Sepsis
• Meningitis
• Juvenile Arthritis
• Scharlach
• Arzneimittelinduzierte Hautreaktionen
• Toxisches Schocksyndrom
• Erythema multiforme
• Staphylococcal Scalded Skin Syndrome

Anamnese

• Symptome und Befunde entwickeln sich innerhalb der ersten 10 Tage der Erkrankung und gehen dann bei den meisten Kindern spontan zurück.¹
• Fieber länger als 5 Tage
  • mangelnde Wirkung von Antibiotika
  • häufig schlechte Wirkung von fiebersenkenden Medikamenten

Andere begleitende Symptome

• Gelenkschmerzen
• Durchfall, Bauchschmerzen
• Kopf- und Ohrenschmerzen
• Reizbarkeit

Klinische Untersuchung

• Die Erkrankung beginnt mit akutem Fieber, und in den folgenden Tagen können die folgenden Befunde auftreten (siehe auch Diagnostische Kriterien):
  • bilaterale, nicht-exsudative Konjunktivitis bei 90 % der Patienten
  • erythematöser, polymorpher Ausschlag am Körper – in der Regel makulopapulöse Exantheme
  • zervikale Lymphknotenvergrößerung
  • Veränderungen von Mund und Mundhöhle
    • Lacklippen, rissige Lippen
      

      Kawasaki-Syndrom
    • Erytheme in Mundhöhle und Rachen, oft Himbeerzunge
  • Veränderungen an Händen und Füßen mit Schwellung und Erythem
    • Tritt in erster Linie an den Handflächen und den Fußsohlen auf, Schuppung nach ca. 2 Wochen.
    • Typisch sind transversal verlaufende Nagelfalten nach 2–3 Monaten.
• Aneurysmen in den Koronararterien
  • Entwickeln sich bei etwa 25 % der unbehandelten Patient*innen.

Assoziierte Befunde bei Kawasaki-Syndrom

• Extreme Reizbarkeit, besonders bei Kleinkindern
• Arthralgie, Arthritis: relativ selten
• Aseptische Meningitis: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit
• Perikarditis
• Bauchschmerzen, Durchfall, Leberfunktionsstörungen/Ikterus
• Sterile Pyurie, Proteinurie

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Laborbefunde sind unspezifisch und nicht diagnostisch. Folgende Befunde können mit dem Kawasaki-Syndrom assoziiert sein:
• Leukozytose mit Linksverschiebung
• erhöhte BSG- und CRP-Werte, auf dem gleichen Niveau wie bei einer bakteriellen Infektion
• normozytäre und normochrome Anämie
• Thrombozytose, kann nach 1–2 Wochen auftreten.
• Ca. 40 % der Patient*innen haben Veränderungen der Leberwerte.
• GPT erhöht
• Albumin niedrig
• Urin
  • sterile Pyurie, Proteinurie

Diagnostik bei Spezialist*innen

• EKG
  • Reizleitungsstörungen, Ischämiezeichen, akuter Myokardinfarkt
• Echokardiografie
  • Kann Veränderungen der Koronargefäße anzeigen (Aneurysmen).
• Röntgen-Thorax
  • Pneumonitis
• Evtl. Koronarangiografie, MR-Angiografie

Indikationen zur Überweisung

• Bei Krankheitsverdacht Überweisung an eine pädiatrische Praxis oder Klinikeinweisung
• Überweisung von Säuglingen unter 6 Monaten, die über mehr als 6 Tage Fieber haben, für das es keine andere Erklärung gibt.
• Die American Heart Association veröffentlichte 2004 einen Algorithmus, der bei Kindern mit atypischer Erkrankung (mindestens 5 Tage Fieber, aber < 4 klassische Kriterien) bei der Entscheidung hilft, welche Kinder mit Immunglobulinen behandelt werden sollten.^11-12
• Der Algorithmus umfasst im Ablauf folgende Schritte:
  • mindestens 5 Tage Fieber und 2 oder 3 klassische klinische Kriterien
  • Erfassung weiterer klinischer Charakteristika, die mit Kawasaki-Syndrom vereinbar sind.
  • Bestimmung von CRP und BSG, falls weitere klinische Charakteristika passend zu Kawasaki-Syndrom
  • falls CRP ≥ 3 mg/dl (≥ 285 nmol/l) und/oder BSG ≥ 40 mm/h, Bestimmung ergänzender laborchemischer Kriterien (Albumin ≤ 3g/dl, Anämie, erhöhte GPT, Thrombozyten nach 7 Tagen ≥ 450.000/mm³, Leukozyten ≥ 15.000/mm³, ≥ 10 Leukozyten/Gesichtsfeld im Urin)
  • falls ≥ 3 ergänzende laborchemische Kriterien positiv, Therapie und Echo (Therapie kann vor Echo eingeleitet werden)
  • falls ≤ 2 ergänzende laborchemische Kriterien positiv, zunächst Echo und dann Entscheidung über Therapie.

Therapie

Therapieziele

• Schwerwiegende Komplikationen wie Aneurysmen der Koronararterien vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Eine stationäre Aufnahme im Krankenhaus ist erforderlich.
• Die Standardtherapie besteht aus intravenöser Immunglobulingabe in Kombination mit ASS.
• Intravenöse Immunglobulingabe
  • Wirkt bei ca. 85 % der Kinder.⁵
  • Bewirkt eine schnelle Besserung der Symptome mit Fieberfreiheit innerhalb von 1–2 Tagen.
  • Reduziert das Risiko für koronare Komplikationen.
    • Das Risiko für Aneurysmen der Koronararterien wird von 25 % auf unter 5 % reduziert.⁵
• Bei Therapieversagen sollte die ergänzende Gabe von Kortikosteroiden erwogen werden.⁵

Medikamentöse Therapie

Akutes Stadium

• Immunglobuline 2 g/kg als Anfangsdosis
• Primäre Behandlung, empfohlen innerhalb von 10 Tagen nach erstem Auftreten der Symptome^13-14
• Bei Kindern mit Kawasaki-Syndrom reduziert die Behandlung das Risiko von Aneurysmen der Koronararterien in den ersten 30 Tagen.
• Wenn Patient*innen schlecht auf die Behandlung ansprechen, d. h. bei anhaltendem Fieber nach 48 Stunden, kann die Immunglobulingabe wiederholt werden.
  • Bei zu erwartendem schlechten Ansprechen auf Immunglobuline, kann eine zusätzliche Gabe von Ciclosporin sinnvoll sein.¹⁵
• Acetylsalicylsäure 30–50 mg/kg/d in 4 Dosen über 14 Tage
• entzündungshemmende und antithrombotische Wirkung
• Die Dauer der Behandlung ist umstritten.¹³
• Neuer Studienergebnisse deuten darauf hin, dass niedrigere Dosierungen (< 10 mg/kg/d) einen gleichwertigen Effekt wie höhere Dosen haben. ¹⁶
• Kortikosteroide
• indiziert bei Therapieversagen von Immunglobulinen^5,17
• Die ergänzende Behandlung mit Kortikosteroiden verkürzt den Krankheitsverlauf und reduziert das Risiko koronarer Komplikationen.^18-22
• Infliximab
• Führte in einer Studie bei zusätzlicher Gabe zur Standardbehandlung zu einer um 1 Tag kürzeren Dauer des Fiebers und zu weniger Reaktionen auf die Immunglobulininfusion.²³
• Rekonvaleszenzstadium: nach 14-tägigem Krankheitsverlauf, Patient*innen afebril
  • Acetylsalicylsäure 3–5 mg/kg täglich als Anfangsdosis für 6–8 Wochen nach Krankheitsbeginn
    • antithrombotische Wirkung
• Akuter Myokardinfarkt
  • fibrinolytische Behandlung

Langzeitbehandlung bei Patient*innen mit Koronarbeteiligung

• Keine oder vorübergehende Koronarbeteiligung, die während der akuten Krankheitsphase abklingt.
  • keine medikamentöse Behandlung über die ersten 6–8 Wochen hinaus
  • keine Einschränkungen der körperlichen Aktivität nach 6–8 Wochen
  • Follow-up jedes 3.–5. Jahr mit einer Überprüfung der Risikofaktoren für Herzkreislauferkrankungen
  • Es sind keine invasiven Untersuchungen erforderlich.
• Vereinzelte Koronaraneurysmen mit kleinem (< 5 mm) bis mittlerem (5–8 mm) Durchmesser
  • Langzeitbehandlung mit Acetylsalicylsäure, 3–5 mg/kg/d bis zum dokumentierten Rückgang der Aneurysmen
  • Kinder < 11 Jahren
    • keine Einschränkung der körperlichen Aktivität nach 6–8 Wochen
  • Kinder > 11 Jahren
    • evtl. Einschränkung abhängig von den kardiologischen Befunden (Belastungs-EKG, Myokardszintigramm)
  • jährliche kardiologische Verlaufskontrolle
  • Invasive Tests, wenn dies kardiologisch begründet ist.
• Ein oder mehrere große Aneurysmen (> 8 mm) oder multiple kleine bis mittlere Aneurysmen ohne Obstruktion
  • Langzeitbehandlung mit Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg/d) und Warfarin
  • Von Kontaktsport wird aufgrund der Gefahr von Blutungen abgeraten.
    • weitere Einschränkungen abhängig von Belastungstests
  • alle 6 Monate kardiologische Verlaufskontrolle
  • Koronarangiografie, wenn dies kardiologisch begründet ist.
• Koronarstenosen
  • Langzeitbehandlung mit Acetylsalicylsäure (3–5 mg/kg/d)
  • Von Kontaktsport wird aufgrund der Gefahr von Blutungen abgeraten.
    • weitere Einschränkungen abhängig von Belastungstests
  • alle 6 Monate kardiologische Verlaufskontrolle
  • Koronarangiografie, wenn dies kardiologisch begründet ist.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Symptome und klinische Befunde entwickeln sich während der ersten 10 Krankheitstage und gehen dann bei den meisten Kindern spontan zurück.¹
• Die Erkrankung ist in der Regel gutartig und selbstlimitierend, kann aber zu schwerwiegenden kardialen Komplikationen führen.
• Die Behandlung mit Immunglobulinen hat die Prognose deutlich verbessert.
  • Impfungen mit einem Lebendimpfstoff müssen nach der Behandlung mit Immunglobulinen für 11 Monate ausgesetzt werden.

Komplikationen

• Aneurysmenbildung
  • Die Hauptkomplikation ist die Bildung von Aneurysmen, insbesondere in den Koronararterien.
  • Dies kommt etwa bei 1/4 der unbehandelten Patient*innen vor.
  • Die Aneurysmen bilden sich häufig in der 2.–4. Woche.
  • Ohne adäquate Behandlung treten Aneurysmen in 20–25 % der Fälle und Herzinfarkte in 1,2 % der Fälle auf. Durch Behandlung wird der Anteil der Aneurysmen auf weniger als 5 % reduziert.^5,24
• Herzklappeninsuffizienz
  • Ist eine seltene Komplikation.

Prognose

• Die Prognose hat sich in den letzten Jahren deutlich verbessert und die Mortalität liegt nun unter 0,5 %.
• Ein Rückfall ist ungewöhnlich.⁵

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• In der Regel bei adäquater Behandlung gutartiger Verlauf, aber potenziell schwere Nebenwirkungen; daher ist eine sorgfältige Überwachung notwendig.

Patienteninformationen in Deximed

• Kawasaki-Syndrom

Illustrationen

Himbeerzunge beim Kawasaki-Syndrom

Quellen

Leitlinien

• Handlungsempfehlung nach der Leitlinie Vaskulitiden – Kawasaki-Syndrom der Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Stand 2013. www.springermedizin.de 

Literatur

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Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).