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Akute Schulterverletzung

Zuletzt veröffentlicht: 19.04.2005  |  Zuletzt revidiert: 12.02.2019  |  Zuletzt bearbeitet: 29.05.2019
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CCC MK 12.02.2019. Komplett überarbeitet (AiW Orthopädie); Revision at 30.07.2013 11:32:10: Revidert. Skrevet inn utfyllende informasjon om klinisk anatomi. chck go 7.9.
  • Verletzung der Schulter
  • Fraktur der Scapula
  • Skapula
  • Schulterfraktur
  • Schulterluxation
  • Luxation der Schulter
  • Klavikulafraktur
  • Claviculafraktur
  • Proximale Humerusfraktur
  • Verletzung des Akromioklavikulargelenks
  • Acromioclaviculargelenk
  • AC-Gelenk
  • Schultereckgelenk
  • Verletzung der Rotatorenmanschette
  • Luxation des Sternoklavikulargelenks
  • Sternoclaviculargelenk
  • Verletzung des Plexus brachialis
  • Stinger
  • Plexusverletzung
  • Verletzung des Nervus axillaris

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die ausgesprochen große Beweglichkeit des Schultergelenks macht es für Verletzungen anfällig.1
  • Bei jüngeren Sportlern ist die Wahrscheinlichkeit einer Fraktur und einer vorderen Schulterluxation höher als bei älteren Personen.2

Häufigkeit

  • 5–8 % aller akuten Verletzungen betreffen das Schultergelenk, davon sind etwa die Hälfte Überlastungsschäden.3 
    • Etwa 30 % der Schulterverletzungen sind Luxationen, in der Regel nach ventral.
  • Vor allem männliche Sportler zwischen der Pubertät und dem 45. Lebensjahr sind betroffen.

Klinische Anatomie

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.4
  • Die knöcherne Schulter besteht aus:
    • dem proximalen Humerus
    • der Klavikula
    • der Skapula.
  • Mit 4 Gelenkflächen:
    1. Sternoklavikular
    2. Acromioklavikular
    3. Glenohumeral
    4. Skapulothorakal.
  • Zusammen stellen diese Strukturen die beweglichsten Gelenke des Körpers dar.
  • Hauptgelenk: Articulatio glenohumeralis
    • Lose begrenzt durch eine dünne Kapsel, die von Muskeln und Bändern umgeben ist.
    • flache Gelenkpfanne (Glenoid) und geringe Kontaktfläche zwischen Glenoid und Humeruskopf
      • Dies ermöglicht eine hohe Beweglichkeit.
    • Das Labrum (fibrokartilaginäre Gelenklippe an der Außenkante des Glenoids) verleiht dem Schultergelenk eine zusätzliche Stabilität.
  • Rotatorenmanschette
    • wichtigster dynamischer Stabilisator aus 4 Muskeln:
      1. M. supraspinatus
      2. M. infraspinatus
      3. M. subscapularis
      4. M. teres minor.
    • Zentriert das Caput humeri in die Cavitas glenoidalis.
      • Wirkt antagonistisch zu den aszendierenden Kräften vom M. deltoideus.
  • Stabilisierung und Beweglichkeit der Scapula
    • M. trapezius, M. serratus anterior, Mm. rhomboideus major und minor sowie M. levator scapulae
  • Stabilisierung des AC-Gelenks
    • Ligamentum acromioclaviculare
    • Ligamentum coracoclaviculare
      • medialer Anteil Lig. conoideum, lateraler Anteil Lig. trapezoideum

Diagnostische Überlegungen

Alter

  • Das Patientenalter ist von großer Bedeutung in Bezug auf die bei direkten Schultertraumen vorkommenden Schäden.5
  • Kinder 
    • häufig Grünholzfrakturen („Biegungsbruch“ mit Erhalt des Periosts), z. B. der Klavikula
  • Junge Erwachsene < 45 Jahre
    • Verletzungen des Akromioklavikulargelenks sowie Luxationen sind am häufigsten.
  • Mittleres Alter, 45–65 Jahre
    • vor allem subakromiale Schmerzzustände und Rupturen der Rotatorenmanschette
  • Ältere Menschen (bes. Frauen) > 65 Jahre

Wichtige Abgrenzungen

  • Unterscheidung zwischen Frakturverletzungen und Weichteilverletzungen mit evtl. Luxation
  • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität

Abwendbar gefährliche Verläufe

ICPC-2

  • L81 Verletzung muskuloskelettär NNB

ICD-10

  • S42 Fraktur im Bereich der Schulter und des Oberarmes
  • S43 Luxation, Verstauchung und Zerrung von Gelenken und Bändern des Schultergürtels
  • S44 Verletzung von Nerven in Höhe der Schulter und des Oberarmes
  • S45 Verletzung von Blutgefäßen in Höhe der Schulter und des Oberarmes
  • S46 Verletzung von Muskeln und Sehnen in Höhe der Schulter und des Oberarmes

Differenzialdiagnosen

Klavikulafraktur

  • Siehe Artikel Fraktur der Klavikula.
  • Ursachen
    • Sturz auf ausgestreckten Arm
    • direkter Schlag/Anpralltrauma auf Klavikula 
  • Häufigkeit
    • eine der häufigsten Frakturverletzungen
    • 1 von 20 Frakturen unter Erwachsenen6
  • Anamnese
    • Sturz oder Schlag auf das Schlüsselbein
  • Klinische Untersuchung
    • sichtbare Fehlstellung und/oder palpierbare Fraktur
    • Komplikationen
      • Pneumothorax, Hämatothorax, Schädigungen des Plexus brachialis oder der subklavikulären Gefäße
      • Selten7, sollten aber klinisch überprüft werden.
    • Prominente Fragmente können Druckschäden der Haut und Hautnekrosen verursachen.
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen

Proximale Humerusfraktur

  • Siehe Artikel Humerusfraktur, proximale.
  • Ursachen
    • Sturz auf Schulter
    • direkte Gewalteinwirkung auf Oberarm
  • Häufigkeit
    • 4–6 % aller Frakturen im Erwachsenenalter8
    • dritthäufigste Fraktur bei Patienten > 60 Jahre8
  • Anamnese
    • Sturz oder direkter Schlag
  • Klinische Untersuchung
    • starke lokale und indirekte Schmerzen
    • Überprüfung der peripheren Durchblutung, Motorik und Sensibilität
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen

Schulterluxation

  • Siehe Artikel Schulterluxation.
  • Ursachen
    • meist direkte Traumen oder Sportverletzungen
    • Bei älteren Menschen ist die typische Ursache ein Sturz, oftmals in Verbindung mit einer Fraktur.
      • Ziehen Sie auch eine chronische Luxation in Betracht.
  • Häufigkeit
    • 50 % aller Gelenkluxationen betreffen das Schultergelenk.2
      • Davon sind 95 % traumatisch bedingte, anteriore Luxationen.
  • Anamnese
    • Trauma mit anschließenden Schmerzen und Bewegungsunfähigkeit
    • Schonhaltung, schmerzhafte Bewegungseinschränkung
  • Klinische Untersuchung
    • 95 % der Luxationen geschehen in Richtung nach vorne9, die restlichen 5 % fast alle nach hinten.10
      • sehr selten inferiore Luxation
    • Oft ist eine Blickdiagnose möglich:
      • Caput humeri bildet an der Stelle, wo es sich nun disloziert befindet, eine deutliche Wölbung.
      • Unter dem Akromion, wo der Humeruskopf eigentlich liegen sollte, ist eine Mulde sichtbar.
      • Cave: Eine hintere Luxation kann leichter übersehen werden.
    • Überprüfung peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgenaufnahme vor und nach Reposition, in 3 Ebenen

Verletzungen des Akromioklavikulargelenks

  • Siehe Artikel Schultereckgelenksprengung.
  • Ursachen
    • Direkter Schlag auf das Akromion, während der Humerus sich in adduzierter Stellung befindet.
  • Häufigkeit
    • 9–12 % aller Verletzungen im Schulterbereich11
    • am häufigsten bei Sportlern (Eishockey, Radfahren) und Männern zwischen 20–30 Jahren
  • Anamnese
    • Sturz oder Schlag auf die Schulter
  • Klinische Untersuchung
    • Schwellung über dem AC-Gelenk
    • Hochstand der Klavikula bei ausgeprägter Bandverletzung
      • Klaviertastenphänomen: Klavikula lässt sich nach unten in die ursprüngliche Position drücken und federt dann wieder hoch.
    • Begleitverletzungen kontrollieren:
      • Fraktur der lateralen Klavikula?
    • Überprüfung peripherer Durchblutung, Motorik und Sensibilität
  • Weitere Untersuchungen
    • Röntgen (Wasserträgeraufnahme) beider AC-Gelenke zum Seitenvergleich

Verletzungen der Rotatorenmanschette, evtl. Sehnenruptur

  • Siehe Artikel Rotatorenmanschettenläsion.
  • Ursachen
    • Trauma oder Überlastung der Schulter
    • Degeneration im Alter mit Atrophie, Verfettung und anschließender Ruptur der Sehnen
  • Häufigkeit
    • häufige Ursache für Schulterschmerzen
    • Die Prävalenz für degenerative Rupturen ist im Alter stark ansteigend.12
    • 30 % aller Personen > 60 Jahre haben Rotatorenmanschetten-Defekte.13
      • jedoch häufig asymptomatisch
  • Anamnese
    • Trauma oder Überlastung
    • Schmerzen und Schwierigkeiten, den Arm zu abduzieren oder zu rotieren.
  • Klinische Untersuchung
    • Schwierigkeiten bei der Abduktion und der Außenrotation (Verletzung des M. supra-/infraspinatus) oder der Innenrotation (Verletzung des M. subscapularis)
  • Weitere Untersuchungen
    • MRT oder Sonografie

Luxation des Sternoklavikulargelenks

  • Ursachen
    • meist indirekt durch Hochrasanztrauma
  • Häufigkeit
    • selten
    • spontane/idiopathische vordere Luxation bei Kindern und Jugendlichen  
      • in der Regel keine OP-Indikation
  • Anamnese
    • Schmerzen über dem SC-Gelenk
  • Klinische Untersuchung
    • evtl. eine gegenüber dem Sternum hervorstehende Klavikula
  • Weitere Untersuchungen
    • Sollte im Krankenhaus beurteilt werden.
    • Gefahr der Verletzung von Nerven und Gefäßen bei posteriorer Luxation
    • CT ist Diagnostik der Wahl.14

Akute Verletzung des Plexus brachialis („Burner“)

  • Siehe Artikel Akute Sportverletzung des Plexus brachialis.
  • Definition
    • Synonyme: „Burner“, „Stinger“
    • traumatische Verletzungen des Plexus brachialis, durch Kompression oder Überdehnung
  • Häufigkeit
    • häufige Verletzung bei Kontaktsportarten, z. B. American Football
  • Symptome
    • brennende Schmerzen entlang einer der oberen Extremitäten nach distal
    • Manchmal begleitet von Taubheitsgefühlen, Parästhesien oder Kraftminderung
  • Klinische Untersuchung
    • evtl. motorische Ausfallerscheinungen in den von C5 und C6 innervierten Muskeln
  • Diagnostik
    • je nach Symptomatik EMG, Röntgen, CT oder MRT

Verletzung des Nervus axillaris

  • Siehe Artikel Läsion des N. axillaris.
  • Ursachen
    • Trauma, meist in Verbindung mit Schulterluxation oder proximaler Humerusfraktur
    • entzündlich
    • iatrogen, z. B. bei Schulter-Operation
  • Häufigkeit
    • relativ selten
  • Anamnese
    • Kribbeln im Oberarm
    • Kraftverlust bei Überkopfarbeiten
  • Klinische Untersuchung
    • Kraftminderung bei der Elevation und Außenrotation (M. deltoideus)
    • Sensibilitätsverlust lateral über der Schulter (Dermatom)
  • Weitere Untersuchungen
    • MRT und/oder elektrophysiologische Messungen

Übertragener Schmerz

  • Kann auf eine Nackenverletzung mit Nervenkompression zurückzuführen sein, auf eine Abdominalblutung mit Reizung des Diaphragmas oder auf eine akute koronare Herzkrankheit.

Anamnese

Wie ist es zu der Verletzung gekommen?

  • Verletzungsmechanismus?
  • Richtung der Verletzungsenergie?
  • Wie stark war die Verletzung?
  • Sturz direkt auf die Schulter oder auf den ausgestreckten Arm
    • hohe Wahrscheinlichkeit für Klavikulafraktur oder Schulterluxation
  • Direktes Trauma gegen laterale Schulter 
    • Führt oft zu akromioklavikulären Verletzungen.
  • Kräftige Außenrotation-Abduktion (z. B. Griff in Wurfarm beim Handball)
    • Kann zu Kombination aus vorderer Schulterluxation und neurovaskulärer Verletzung führen.

Frühere Verletzungen und Beschwerden?

  • Kann bei Personen mittleren Alters und bei Älteren zu degenerativer Ruptur der Rotatorenmanschette führen.

Klinische Untersuchung

Inspektion

  • Schulterluxation
    • veränderte Schulterkontur, fixierter Arm in leichter Außenrotation und Abduktion
    • Bei der vorderen Luxation (95 %) wölbt sich der Humeruskopf deutlich an der Stelle vor, wo er sich befindet.
  • Luxiertes AC-Gelenk
    • Die Klavikula ist lateral prominenter als gewöhnlich.
      • Grund kann aber auch laterale Klavikulafraktur sein.
  • Klavikulafraktur
    •  In der Regel ist eine deutliche Deformität zu erkennen.
  • Verletzungen der Rotatorenmanschette
    • Schmerzen und Schwierigkeiten, den Arm zu abduzieren und zu rotieren.
    • Ausweichbewegungen durch das Schulterblatt

Palpation

  • Führen Sie die Palpation der Schulter systematisch durch:
    • Klavikula, AC-Gelenk, Humeruskopf, Akromion
  • Puls
  • Sensibilität
    • Besonders lateral über der Schulter, um Verletzungen des N. axillaris zu erkennen.

Funktionstests

  • Untersuchen Sie die aktive und passive Bewegung in den 3 Freiheitsebenen:
    1. Anteversion/Retroversion
    2. Außenrotation/Innenrotation
    3. Abduktion/Adduktion.
  • In der akuten Phase ist es in der Regel nicht notwendig, eine ebenso umfassende Untersuchung vorzunehmen wie bei chronischen Schulterschmerzen.

Weitere Untersuchungen

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

  • Weitere Untersuchungen haben normalerweise keinen Platz im Rahmen der diagnostischen Abklärung.

Beim Spezialisten

Röntgen

  • Sollte bei akuten Schulterverletzungen immer eingesetzt werden.
  • Geben Sie eine vorläufige Diagnose an, da diese mit über sinnvolle Röntgenprojektionen entscheidet.
  • Klavikulafraktur 
    • Die Aufnahme sollte das AC-Gelenk und das Sternoklavikulargelenk mit umfassen.
    • evtl. Vergleichsaufnahme von der gegenüberliegenden Seite (bei Kindern)
  • AC-Gelenkverletzungen
    • Vergleichsaufnahme mit gesunder Seite
    • Wasserträgeraufnahme mit Gewicht in der Hand, um auch kleinere Dislokationen sichtbar zu machen.
  • Verletzung des Glenohumeralgelenks
    • laterale, a. p. und axiale Aufnahme
      • Eine hintere Luxation kann leicht übersehen werden, wenn Aufnahmen in lateraler und/oder axialer Projektion fehlen.
    • Vor und nach Reposition einer Schulterluxation ist eine Kontrolle mittels Röntgen nötig.

Andere bildgebende Untersuchungen

  • CT
    • evtl. bei der fachärztlichen Untersuchung oder im Krankenhaus
    • Kann nützlich sein für die Beurteilung von gelenknahen, Mehrfragment- oder Luxationsfrakturen.
  • MRT
  • Angiografie
    • bei Verdacht auf Gefäßverletzung

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

  • Die Überweisung zum Röntgen ist fast immer obligatorisch.
  • Alle größeren Verletzungen sollten von einer Traumatologin/einem Traumatologen bzw. Orthopädin/Orthopäden mitbeurteilt werden.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Polytrauma

Empfehlungen

  • Evtl. Taping des Schultergelenks
  • In der Rekonvaleszenzphase kommt es vor allem auf ein physiotherapeutisch angeleitetes Training an.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Illustrationen

Klavikulafraktur: 1. Fraktur, 2. Akromion, 3. Klavikula, 4. Spina scapulae
Klavikulafraktur: 1. Fraktur, 2. Akromion, 3. Klavikula, 4. Spina scapulae
Typische Schulterluxation nach ventro-kaudal: 1. Glenoid, 2. Caput humeri.
Typische Schulterluxation nach ventro-kaudal: 1. Glenoid, 2. Caput humeri
Humerusfraktur
Humerusfraktur
648-2-skulder-front.jpg
Schulter frontal: 1. Humerus, 2. Caput humeri, 3. Akromion, 4. Gelenkspalt, 5. Klavikula, 6. Costa, 7. Scapula

 

Klavikulafraktur
Klavikulafraktur 
Klavikulafraktur 
Humerus, Brucharten im oberen Teil
Humerus, Brucharten im oberen Teil 

Quellen

Literatur

  1. Quillen DM, Wuchner M, Hatch RL. Acute shoulder injuries. Am Fam Physician 2004; 70: 1947-54. PubMed
  2. Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie e. V. Schulterluxation, rezidivierend und habituell. AWMF-Leitlinie 033-027. Stand 2007. www.awmf.org
  3. Engelhardt M, Krüger-Franke M, Pieper HG, et al. Sportverletzungen - Sportschäden. Stuttgart: Thieme, 2005.
  4. Schünke M, Schulte E, Schumacher U. PROMETHEUS Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart: Thieme, 2018.
  5. Aune AK. Akutte skulderskader. I: Idrettsskader. Bahr R, Mæhlum S (red.). Oslo: Gazette bok, 2003.
  6. Glass ER, Thompson JD, Cole PA, et al. Treatment of sternoclavicular joint dislocations: a systematic review of 251 dislocations in 24 case series. J Trauma 2011; 70:1294. PubMed
  7. McKoy BE, Bensen CV, Hartsock LA. Fractures about the shoulder: conservative management. Orthop Clin North Am 2000; 31: 205-16. PubMed
  8. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie e.V. (DGU). Oberarmkopffraktur. AWMF-Leitlinie 012-023. Stand 2017. www.awmf.org
  9. Eiff MP, Hatch RL, Calmbach WL. Fracture management for primary care. 2d ed. Philadelphia: Saunders, 2003.
  10. Blake R, Hoffman J. Emergency department evaluation and treatment of the shoulder and humerus. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 859-76,vi. www.ncbi.nlm.nih.gov
  11. Lemos MJ. The evaluation and treatment of the injured acromioclavicular joint in athletes. Am J Sports Med 1998; 26(1): 137-44. www.ncbi.nlm.nih.gov
  12. Yamaguchi K, Ditsios K, Middleton WD, et al. The demographic and morphological features of rotator cuff disease. A comparison of asymptomatic and symptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 2006; 88(8): 1699-704. www.ncbi.nlm.nih.gov
  13. Sher JS, Uribe JW, Posada A, et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995; 77(1): 10-15. www.ncbi.nlm.nih.gov
  14. Maier D, Jaeger M, Izadpanah K, et al. Traumatische Verletzungen des Sternoklavikulargelenks. Der Unfallchirurg 2011. doi.org

Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Orthopädie und Unfallchirurgie, Frankfurt a. M.
  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Institutt for samfunnsmedisinske fag, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet, Trondheim
  • Björn Salomonsson, med dr och överläkare, Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus (Medibas)

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