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Osteomyelitis, bakterielle

Zuletzt veröffentlicht: 16.11.2015  |  Zuletzt revidiert: 01.06.2019  |  Zuletzt bearbeitet: 08.07.2019
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BBB MK 01.06.2019, komplett umgeschrieben (AiW Ortho) Revision at 16.11.2015 17:00:19: German Version
  • Knocheninfektion
  • endogen
  • exogen
  • Szintigraphie
  • Granulozytenszintigraphie
  • Infektion des Knochens
  • Entzündliche Veränderung des Knochengewebes
  • Staphylokokken
  • MRSA
  • Streptokokken
  • Vertebrale Osteomyelitis
  • Spondylitis
  • Knochenschmerzen

Zusammenfassung

  • Definition:Erregerinduzierte Infektion des Knochens, endogen oder exogen bedingt.
  • Häufigkeit:21,8 Fälle auf 100.000 Personenjahre. Bei Kindern vor allem akute Osteomyelitis, bei älteren Personen chronische Osteomyelitis.
  • Symptome:Fieber, Schüttelfrost, reduzierter Allgemeinzustand und lokale Entzündungszeichen.
  • Befunde:Lokale Entzündungszeichen, reduzierte Beweglichkeit in benachbarten Gelenken.
  • Diagnostik:Röntgen in 2 Ebenen sowie MRT, ggf. ergänzt durch CT.
  • Therapie:Bei akuter Form i. v. Antibiotikatherapie, bei chronischer Form operative Sanierung.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Infektion des Knochens durch pyogene Erreger1-2
  • Unterteilung in 3 Qualitäten:3
    1. Infektionsweg
      • exogen vs. endogen (hämatogen)
    2. Dauer 
      • akut vs. chronisch (entsteht über Monate, avaskuläres Knochengewebe4)
    3. Zeitpunkt des Auftretens nach Infekt/Trauma
      • früh vs. spät (> 4 Wochen)
  • Frühzeitige Diagnose und Erregeridentifizierung sind essenziell für eine erfolgreiche Therapie.5
    • Beim Übergang in eine chronische Form mit avaskulären Knochenbereichen ist eine operative Sanierung unumgänglich.
  • Abzugrenzen ist die chronische nichtbakterielle Osteomyelitis.
    • autoinflammatorische Erkrankung des Knochens
    • sehr selten, Inzidenz 1:250.000–1:1.000.0006
    • Synonyme
      • bei Kindern chronisch rezidivierende multifokale Osteomyelitis (CRMO)
      • bei Jugendlichen und Erwachsenen SAPHO-Syndrom7
    • in der Regel benigner Verlauf, symptomatische Therapie mit NSAR6

Häufigkeit

  • Inzidenz
    • 21,8 Fälle auf 100.000 Personenjahre8
      • Anstieg der Inzidenz mit Zunahme des Lebensalters
        • 8,8 Fälle auf 100.000 Personenjahre bei Kindern < 18 Jahre
        • 88,3 Fälle auf 100.000 Personenjahre bei Senioren > 80 Jahre
    • Die Inzidenz bei Kindern war in den letzten 40 Jahren stabil, bei Senioren, die älter als 60 Jahre sind, hat sie sich verdreifacht.8
      • wahrscheinlich wegen der steigenden Lebenserwartung und der zunehmenden prädisponierenden Erkrankungen wie Diabetes und PAVK2
  • Alter
    • akute Osteomyelitis gehäuft bei Kindern
      • 8 Fälle auf 100.000 Kinder pro Jahr, davon 50 % < 5 Jahre 9
  • Geschlecht
    • Männer sind etwa 1,5- bis 2-mal häufiger betroffen als Frauen.8
  • Infektionsweg
    • 20 % hämatogen, 80 % exogen10
  • Erreger
    • S. aureus in 44–90 % der Fälle8,11
  • Lokalisation
    • Die untere Extremität ist am häufigsten betroffen.5

Ätiologie und Pathogenese

  • Infektionsmechanismus12
    • endogen: hämatogene Ausbreitung
    • exogen: direkte Infiltration des Knochens, z. B. posttraumatisch oder postoperativ
      • Bis zu 50 % aller offenen Frakturen sind mit Osteomyelitis assoziiert10, häufig polymikrobiell.
  • Mikrobiologie
    • Mehrheit der Fälle durch Staphylokokken
      • S. aureus gefolgt von S. epidermidis, zunehmend auch MRSA11
    • Die zweithäufigste Ursache sind Streptokokken.8

Pathophysiologie1

  • Vor allem die Metaphyse ist betroffen.
    • ausgeprägtes Kapillarnetzwerk mit niedriger Flussgeschwindigkeit
      • Absiedelung von Bakterien ist einfacher möglich.
  • Eitrige Entzündung durch Bakterien
    • Kompression der knöchernen Gefäßkanäle durch Entzündung bei unzureichender Behandlung
      • Ischämie, Gewebe- und Knochennekrose
      • Bildung von Sequestern (avaskuläre Knochenfragmente) = chronische Osteomyelitis
        • Der avaskuläre Bereich ist durch Antibiotika und Entzündungszellen nicht erreichbar.
        • dauerhaftes Überleben von Bakterien in diesem Bereich
        • Bei Kindern wird dieser septische Herd als „Brodie-Abszess“ bezeichnet.

Prädisponierende Faktoren

  • Geringes Alter
    • starke Vaskularisierung der Wachstumsfugen durch Kapillarnetze
      • Verlangsamte Flussgeschwindigkeit erleichtert Absiedelung von Bakterien.
  • Hohes Alter
    • vaskuläre Insuffizienz mit verminderter Knochendurchblutung
      • Abwehrzellen gelangen nicht zum Ort der Infektion.
  • Sichelzellänamie10
  • Immunsuppression
  • Diabetes mellitus und periphere arterielle Verschlusskrankheit13
    • vaskuläre Insuffizienz (s. o.)

Auslösende Faktoren

  • Direkte Infektion über offene Fraktur, chirurgische Eingriffe, Schusswunden, diagnostische Aspiration oder Medikamenten-/Drogeninjektion
  • Sekundäre Osteomyelitis nach hämatogener Ausbreitung vom primären Infektionsherd (am häufigsten bei Kindern)

ICPC-2

  • L70 Infektion des muskuloskelet. Systems

ICD-10

  • M86 Osteomyelitis
    • M86.0 Akute hämatogene Osteomyelitis
    • M86.1 Sonstige akute Osteomyelitis
    • M86.2 Subakute Osteomyelitis
    • M86.3 Chronische multifokale Osteomyelitis
    • M86.4 Chronische Osteomyelitis mit Fistel
    • M86.5 Sonstige chronische hämatogene Osteomyelitis
    • M86.6 Sonstige chronische Osteomyelitis
    • M86.8 Sonstige Osteomyelitis
    • M86.9 Osteomyelitis, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

  • Häufig unspezifische Symptome10
  • Klassische Entzündungszeichen
    • Schmerzen im betroffenen Knochen, Schwellung, Rötung, Überwärmung
    • nicht immer präsent, häufig Abklingen nach 5–7 Tagen5
  • Bildgebende Verfahren: Röntgen sowie MRT und ggf. CT sind sinnvoll.
    • Beim Röntgen sind der Verlust von Knochenkonturen und Demineralisierung Frühzeichen.
    • MRT ist gegenüber CT-Untersuchungen zu bevorzugen und kann Osteomyelitis 3–5 Tage nach Erkrankungsbeginn nachweisen.14
    • MRT: Sensitivität von > 90 % und Spezifität von > 90 % bei akuter Osteomyelitis15-16
  • Repräsentative Untersuchungsmaterialen sollten vor antibiotischer Therapie unter sterilen Bedingungen aus dem infizierten Gebiet gewonnen werden.3
    • Abstriche aus Fisteln oder oberflächlichen Wunden sind ungeeignet.3

Differenzialdiagnosen

Akute Form

Chronische Form

Vertebrale Osteomyelitis (Spondylitis)

  • Knochenmetastasen

Anamnese

  • Genaues Erfragen von vorausgegangen Traumata (exogen) und Infektionen (endogen)
  • Kinder
    • Die Symptome treten häufig akut auf mit Fieber, Schüttelfrost, erheblich reduziertem Allgemeinzustand und Knochenschmerzen.17
    • Anzeichen einer lokalen Entzündung sind häufig.
    • Das Kind will die betroffene Extremität nicht bewegen.
  • Kleinkinder
    • Symptome und Beschwerdebilder sind häufig diffus.
    • Stillhalten von Armen und Beinen ohne vorhergehendes Trauma
  • Erwachsene
    • Hier können die Symptome schleichender und weniger offenbar sein.
      • häufig chronische Verlaufsformen
    • häufig exogen bei chronischen offenen Wunden18
    • Menschen, die an Diabetes leiden19, und Patienten mit Gelenkprothesen sind besonders häufig betroffen.
      • 1–2 % der Patienten mit Prothese bekommen im Verlauf Osteomyelitis.20
    • vertebrale Osteomyelitis
      • Beruht meist auf hämatogener Ausbreitung.
      • Normalerweise ist die Lendenwirbelsäule betroffen.21

Klinische Untersuchung

  • Die Körperoberfläche auf mögliche Eintrittspforten (chronische Ulzera, Narben mit Wundheilungsstörungen) absuchen.22
  • Reduzierter Allgemeinzustand mit Fieber oder Schüttelfrost
  • Lokale Entzündungszeichen
  • Schmerzen bei Mitbeteiligung des Periosts
  • Häufig reduzierte Beweglichkeit in benachbarten Gelenken

Laboruntersuchungen

  • Zur Verlaufsbeobachtung der akuten Erkrankung ebenso wie der chronischen sollten die Leukozytenzahl und der CRP-Wert bestimmt werden.3
    • bei Kleinkindern nicht immer erhöht23

Bildgebung

Leitlinie: Bildgebende Diagnostik3

  • Röntgen
    • Die Projektionsradiografie (Knochenröntgen in 2 Ebenen) soll als Eingangsuntersuchung beim Verdacht auf eine entzündliche Knochenerkrankung (Osteomyelitis) angewandt werden.
    • Zur Differenzialdiagnose zwischen entzündlichen und tumorösen Erkrankungen des Knochens soll die Projektionsradiografie nicht allein angewandt werden.
  • MRT
    • Die Magnetresonanztomografie soll zur Differenzialdiagose gegenüber anderen Knochenerkrankungen eingesetzt werden.
    • Die Magnetresonanztomografie sollte für die Beurteilung der Entzündungsausbreitung eingesetzt werden.
  • CT
    • Die Computertomografie soll nicht als Erstuntersuchung bei Osteomyelitis angewandt werden.
    • Die Computertomografie kann anhand des ossären Struktur- und Konturmusters einen Beitrag zur Diagnostik der Osteomyelitis leisten.
    • Die Computertomografie kann bei der präoperativen Planimetrie einer chronischen Osteomyelitis angewandt werden.
  • Szintigrafie
    • Zum Ausschluss einer Osteomyelitis kann eine 3-Phasen-Skelettszintigrafie durchgeführt werden.
  • PET-CT
    • Zur Diagnostik der chronischen Osteomyelitis im Implantatbereich kann die FDG-PET/CT angewandt werden.

Mikrobiologie

  • Eine histopathologische (zum Nachweis einer Nekrose) und mikrobielle Untersuchung des betroffenen Knochens ist diagnostischer Standard.24
    • Besonders geeignet sind intraoperative Biopsien.3
  • Die Blutkultur ist in der Hälfte aller Fälle positiv.25
  • Beginn einer antibiotischen Therapie sollte erst nach Gewinnung von Proben erfolgen.
  • Ein negatives Ergebnis der mikrobiologischen Diagnostik schließt das Vorliegen einer infektiösen Osteomyelitis nicht aus.3

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

  • Beim Verdacht auf Osteomyelitis sollten Betroffene umgehend ins Krankenhaus eingewiesen werden.

Checkliste zur Krankenhauseinweisung

Orthopädische Infektionen, subakute oder chronische Erkrankungen mit gradweiser Verschlechterung

  • Zweck der Einweisung
    • Diagnostik? Konservative Behandlung? Operation?
  • Anamnese
    • Beginn? Ursprüngliche Behandlung? Verlauf und Entwicklung?
    • Symptome? Grad der Funktionseinschränkung?
    • Andere Erkrankungen von Bedeutung?
    • Aktuelle Medikamente?
  • Klinische Untersuchung
    • Allgemeinzustand? Fieber? Schüttelfrost?
    • Lokale Befunde?
  • Ergänzende Untersuchungen
    • CRP, Leukozyten
    • Bakteriämie?
    • Röntgenbefunde? Ergebnisse anderer bilddiagnostischer Verfahren, insbes. CT und MRT

Therapie

Therapieziele

  • Die Infektion sanieren.
  • Übergang in die chronische Form verhindern.
  • Komplikationen verhindern.

Allgemeines zur Therapie

  • Eine Krankenhausbehandlung ist nötig.
  • Schnelle Gewinnung von Gewebeproben zur Erregerbestimmung anstreben.
  • Immobilisierung und kalkulierte i. v. Antibiotika-Gabe
    • Bei Nichtansprechen auf Antibiotika ist ein operatives Debridement nötig.
  • Analgesie mit Paracetamol (Kinder) oder NSAR (Erwachsene)
  • Thromboseprophylaxe

Empfehlungen für Patienten

  • Bettruhe
  • Hochlagerung des betroffenen Bereichs
  • Schmerzmittel
  • Schnelles Aufsuchen eines Krankenhauses

Akute Osteomyelitis

  • Antibiotische Therapie für 4–6 Wochen, initial i. v.13
    • bei zufriedenstellendem klinischem Bild und niedrigen CRP-/BSG-Werten Oralisierung der Antibiose nach 2 Wochen möglich

Leitlinie: Kalkulierte parenterale Initialtherapie bei Erwachsenen26

  • 1. Wahl: Breitspektrum-Betalaktam-Antibiotikum
  • Amoxicillin/Clavulansäure
    • 3 x 2,2 g bzw. 60–100 mg/kg – oder –
  • Ampicillin/Sulbactam
    • 3 x 3 g bzw. 100–150 mg/kg
  • Bei Penicillin-Allergie: Clindamycin
    • 3 x 0,6 g

Zielgerichtete Antibiotikatherapie

  • Ggf. Anpassung der Antibiotika nach Vorliegen des Erregers und Resistogramm27

Kalkulierte Antibiotikatherapie bei Kindern 28

  • Insbes. bei Kindern ist ein schneller Beginn der i. v. Antibiotikatherapie nötig, um Schädigung der Wachstumsfuge (Prädispositionsstelle für Osteomyelitis) zu vermeiden.
  • Neugeborene < 3 Monate
    • penicillinasefestes Penicillin (Oxacillin) + Gentamycin
  • Kinder > 3 Monate
    • penicillinasefestes Penicillin (Oxacillin) oder
    • Cephalosporin der 1. Generation 
  • Bei V.a. MRSA (hospitalisierte Patienten, Immunkompromittierte)
    • Clindamycin

Chronische Osteomyelitis

  • Da bei der chronischen Osteomyelitis bereits avaskuläre Knochenfragmente entstanden sind, sind diese einer antibiotischen Therapie nicht mehr zugänglich und können nur operativ saniert werden.

Leitlinie: Therapie3

  • Die lokale operative Sanierung soll Teil der Behandlung sein.
  • Die lokale operative Sanierung soll das makroskopisch infiziert wirkende Knochen- und Weichgewebe inkludieren.
  • Die operative Therapie der infektiösen Osteomyelitis soll mit einer systemisch antimikrobiellen Chemotherapie ergänzt werden.
  • Die operative Therapie kann mit einer lokalen antimikrobiellen Therapie kombiniert werden.
    • z. B. Gentamycin-Ketten
    • Die Evidenzlage ist kontrovers.10
    • In Europa verbreitet, wird in Nordamerika in der Regel nicht durchgeführt.

Infektionen bei Patienten mit Fremdmaterial

  • Insbes. Gelenkprothesen1
    • Ursache können auch Keime mit geringer Pathogenität sein.
    • Das Risiko ist in den ersten beiden Jahren nach der Implantation am höchsten.
  • Beim chronischen Infekt soll einliegendes Implantatmaterial entfernt werden.3
  • Der Austausch der Gelenkprothese erfolgt häufig in 2 Schritten:
    1. Zunächst wird die infizierte Prothese entfernt und die Patientin/der Patient bis zu 6 Wochen lang je nach Ergebnis des Resistogramms antibiotisch therapiert.
    1. Danach wird die neue Gelenkprothese implantiert.

Prävention

  • Antibiotikaprophylaxe zur Verhinderung von Wundinfektionen nach chirurgischem Eingriff bei Schenkelhalsfraktur und bei Implantation einer Hüft- oder Kniegelenksprothese.29
  • Frühzeitig mit Antibiotika bei offenen Frakturen behandeln.30

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

  • Übergang in chronische Osteomyelitis bei inadäquater Behandlung
  • Ausbreitung der Infektion auf benachbarte Knochen und Gelenke
  • Pathologische Frakturen
    • bei 5 % aller akuten Osteomyelitiden durch S. aureus bei Kindern31
  • Sepsis mit Multiorganversagen32
  • Ein Rezidiv der Osteomyelitis kann zu Anämie, Gewichtsverlust und Abgeschlagenheit führen.
  • Vertebrale Osteomyelitis
    • Weichteilextension, Epiduralabszess, Psoasabszess, Kompression der Medulla oblongata

Prognose

  • Falls nach 2–4 Wochen Sterilität im Gewebe erreicht wird, ist die Prognose in den meisten Fällen gut.
  • Bei einer Spondylitis ist die Prognose hinsichtlich der mikrobiologischen Heilung häufig gut, die Rückenprobleme dagegen können persistieren.
  • Klinische Anzeichen, die länger als 10 Tage anhalten, beruhen auf der Entwicklung einer Knochennekrose und chronischen Osteomyelitis.33
  • Eine chronische Osteomyelitis ist besonders häufig in den unteren Extremitäten und bei Personen mit Durchblutungsstörungen, z. B. bei Diabetes mellitus.10
  • Mortalität < 1 %32

Verlaufskontrolle

Leitlinie: Verlaufskontrollen3

  • Zur Verlaufsbeobachtung der akuten Erkrankung ebenso wie der chronischen sollten die Leukozytenzahl und der CRP-Wert bestimmt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinien

  • Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Akute und chronische exogene Osteomyelitis langer Röhrenknochen des Erwachsenen. AWMF-Leitlinie Nr. 012-033. S2k, Stand 2017. www.awmf.org
  • Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e. V. (PEG). Kalkulierte parenterale Initialtherapie bakterieller Erkrankungen bei Erwachsenen – Update 2018. AWMF-Leitlinie 082-006. S2k, Stand 2017. www.awmf.org

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Autoren

  • Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
  • Bertil Christensson, professor och överläkare, Infektionskliniken, Skånes universitetssjukhus
  • Kurt Østhuus Krogh, specialist inom barnsjukdomar, Barne- og ungdomsklinikken, St. Olavs Hospital, Trondheim

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