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Allgemeine Informationen

Definition

• Der kindliche Knick-Senk-Fuß ist eine dreidimensionale Fußfehlstellung mit vermehrter Valgusstellung der Ferse und Abflachung der medialen Längswölbung.¹
  • Man unterscheidet die flexible von der kontrakten (rigiden) Form.
• Synonyme für den Knick-Senk-Fuß sind Knick-Platt-Fuß oder Plattfuß (Pes planus).
  • Wenn das Fußlängsgewölbe abgeflacht ist, spricht man vom Senkfuß, wenn es ganz fehlt vom Plattfuß.
  • Die funktionell-deskriptiv korrekte Diagnose ist „Knick-Senk-Fuß“, umgangsprachlich wird meist für alle Varianten jedoch vom „Plattfuß“ gesprochen. 
• Häufig tritt ein kombinierter Knick-Senk-Fuß auf mit Abknicken des Fersenbeins nach medial; oft auch Abweichung des Vorfußes in Abduktion.
• Flexibler versus rigider Plattfuß
  • Der Begriff flexibler Plattfuß wird verwendet, wenn der Plattfuß unter Belastung auftritt und bei Entlastung verschwindet.
  • Ein rigider Plattfuß zeigt auch bei Entlastung kein Fußgewölbe mehr.
  • Die Unterscheidung zwischen diesen beiden Ausprägungsformen hängt von der Beweglichkeit der tarsalen und subtarsalen Gelenke ab.²
• Erworbener Plattfuß bei Erwachsenen
  • Tritt entweder als Folge einer neurologischen oder degenerativen Erkrankung auf oder auch durch eine Zerstörung der Stützstrukturen des medialen Längsgewölbes.
  • Die Fußgewölbe werden hauptsächlich durch Muskelkraft der tiefen Wadenmuskeln aufrechterhalten.
  • Bei einem gesunden Menschen ist die häufigste Ursache für die erworbene Plattfußdeformität eine Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne.³

Häufigkeit

• Kinder¹
  • ≤ 6 Jahre ist der flexible Knick-Senk-Fuß fast ausschließlich physiologisch (Vorkommen bei 97 % aller 19 Monate alten Kinder).
  • Bis zum Alter von 10 Jahren bildet sich die mediale Fußlängswölbung zunehmend aus. Bei einem kleinen Anteil (10-jährige Kinder 4 %) persistiert der Knick-Senk-Fuß oder wird progredient. 
  • Ab einem Alter von 10 Jahren (oder abhängig vom Reifegrad schon früher) besteht die Gefahr der Dekompensation mit zunehmender Rigidität. Nur die Minderheit der Kinder entwickelt eine Schmerzsymptomatik (< 2 %). 
  • Ein Risikofaktor zur Persistenz des Knick-Senk-Fußes stellt das Übergewicht im Kindesalter dar (62 % der 6-Jährigen mit Knick-Senk-Fuß sind übergewichtig).
• Mit zunehmendem Alter tritt wiederum häufiger ein erworbener Plattfuß auf³, sodass insgesamt etwa 15 % der Bevölkerung zu einem gewissen Grad betroffen sind.
• Erworbener Plattfuß³
  • Tritt am häufigsten bei Frauen über 40 Jahren auf.
  • Für ältere Frauen wird eine Häufigkeit von ca. 10 % angegeben.

Ätiologie und Pathogenese

Flexibler Knick-Senk-Fuß im Kindesalter

• Physiologisch flexibel¹
  • Der flexible Knick-Senk-Fuß im Kindesalter ohne neurologische oder syndromale Erkrankung stellt den Normalzustand dar. Er ist also physiologisch (97 %).
• Neurogen-pathologisch flexibel¹
  • Häufig handelt es sich um eine gutartige muskuläre Hypotonie.
  • Infantile Zerebralparese: Die infantile Zerebralparese geht sehr häufig initial mit einer muskulären Hypotonie einher. Die Spastik entwickelt sich oft erst später.
  • Myelomeningozelen bzw. die Folge der Myelomeningozele oder auch unabhängig davon kann ein Tethered Cord ebenfalls zu der Fußfehlstellung führen.
  • neuromuskuläre Erkrankungen
  • Kollagendefekte
• Die pathologische flexible Form kann in seltenen Fällen in eine rigide Form übergehen.

Kontrakter/rigider kindlicher Knick-Senk-Fuß

• Bereits im Säuglingsalter ist der sofort therapiebedürftige rigide Knick-Senk-Fuß (Talus verticalis = dorsolaterale Subluxationsstellung des subtalaren Gelenkkomplexes mit Achillessehnenverkürzung) von der flexiblen Form abzugrenzen.¹
• Der rigide Knick-Senk-Fuß kann sich aufgrund einer knöchernen Deformität oder durch eine neurologische Erkrankung (z. B. früh einsetzende Spastik) entwickeln.
• Knöcherne angeborene Fehlbildungen
  • kongenitaler Talus verticalis
  • Coalitio talocalcaneare/calcaneonaviculare 

Sekundärer Plattfuß

• Entzündlich
  • infektiös
  • inflammatorisch/heumatisch
• Posttraumatisch
• Osteonekrosen (z. B. nach Chemotherapie)
• Knochen- und Weichteiltumoren
• Neuropathischer Fuß (Charcot-Fuß)⁴ aufgrund von:
  • Diabetes mellitus
  • Lepra
  • peripherer Neuritis
  • neurologischen Erkrankungen.
• Degenerative Veränderungen am Knöchel, im Talonavicular- oder im Tarsometatarsalgelenk oder in beiden aufgrund von:
  • entzündlicher Arthropathie
  • Osteoarthropathie
  • Frakturen, z. B. Fraktur des Mittelfußes oder des Hinterfußes
  • Verwachsungen der Tarsalknochen.
• Erworbener Plattfuß durch den Verlust von Stützstrukturen im medialen Längsgewölbe
  • Die Dysfunktion der Tibialis-posterior-Sehne ist eine häufige Erkrankung und eine häufige Ursache für erworbene Plattfußdeformität bei Erwachsenen.³
  • Eine kurze Achillessehne erhöht die Belastung des Mittelfußes, sodass sich der Fußbogen abflacht.
  • rheumatoide Arthritis

Prädisponierende Faktoren

• Erworbener Plattfuß
  • Alter
  • weibliches Geschlecht
  • angeborener Pes planus
  • Steroidinjektionen

ICPC-2

• L98 Erworbene Deformität Extremität
• L82 Angeb. Anomalie muskuloskelet.

ICD-10

• M20 erworbene Deformitäten der Finger und Zehen
  • M20.4 Sonstige Hammerzehe(n) (erworben)
• Q66 Angeborene Deformitäten der Füße
  • Q66.5 Pes planus congenitus

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Diagnose wird durch eine klinische Untersuchung gestellt.

Differenzialdiagnosen

• Das Fettpolster unter den Füßen von Kleinkindern kann als Pes planus fehlinterpretiert werden.

Anamnese

Kinder

• Die Anamnese zum kindlichen Knick-Senk-Fuß sollte Folgendes umfassen:¹
  • allgemeine pädiatrische Anamnese
  • Familienanamnese (Vorkommen symptomatischer Fußfehlstellungen)
  • Geburtsanamnese
  • Gewichts- und Größenentwicklung
  • Meilensteine der Entwicklung (insbesondere Beginn des freien Laufenlernens)
  • pädiatrische Begleiterkrankungen
  • besondere sportliche/hochleistungssportliche Aktivitäten
  • Abgrenzung neurologischer Erkrankungen.
• Plattfüße sind selten symptomatisch.
• Fragen Sie speziell nach Schmerzen oder anderen Beschwerden sowohl im Ruhezustand als auch beim Gehen.
• Es gibt keine Anzeichen dafür, dass ein flexibler Plattfuß Einfluss auf die sportliche Leistung oder die motorischen Fähigkeiten hat.⁵
• Die Evaluation des Knick-Senk-Fußes im Kindesalter umfasst das Erheben von Allgemein- und Risikofaktoren, eine Familienanamnese, eine Sozialanamnese, eine spezielle Anamnese zur Fußpathologie selbst und eine klinische Untersuchung.¹

Erwachsene

• Bei Erwachsenen ist ein Plattfuß anfällig für Überlastungsbeschwerden, was zu Schmerzen im Mittelfuß und/oder Unterschenkel führen kann.
• Ein erworbener Plattfuß führt anfangs zu Schmerzen entlang der medialen Seite des Fußes und einer Schwellung hinter dem Innenknöchel, anschließend bildet sich der Plattfuß aus.

Klinische Untersuchung

• Beurteilung von:¹
  • Inspektion (Beschwielung, Fußform, Fehlstellung, Entzündungszeichen, Druckmarkierungen an der Haut, Vorfußabduktion)
  • Palpation (Knochen, Bänder, Sehnen)
  • Achs- und Rotationsbeurteilung der gesamten unteren Extremität inkl. Beinlängendifferenz
  • Bewegungsumfang (Neutral-Null-Methode) von Hüft-, Knie-, Oberem Sprung-, unterem Sprunggelenk sowie Rück- und Vorfuß
  • funktionelle Tests des Fußgewölbes (Aufrichtung beim funktionellen Zehenstand, Einbeinstand und Einbeinhüpfen
  • einwirkenden Muskel, Sehnen, Bänder (inkl. Wadenmuskulatur)
  • Bewegungseinschränkung.
• Untersuchen Sie den Fuß, während der Patient steht, während er mit den Füßen frei hängend sitzt und während er auf Zehenspitzen geht.
• Schauen Sie sich ebenfalls die Schuhe an. Üblich ist die verstärkte Abnutzung der innenseitigen Schuhsohle, was wiederum zu einer noch stärker ausgeprägten Valgus-(Knick-)stellung des Fußes führt.
• Beachten Sie aber auch mögliche Grunderkrankungen wie ein Genu valgum (X-Beine), eine reduzierte Flexibilität der Achillessehne oder neuromuskuläre Erkrankungen.
• Flexibler vs. rigider Plattfuß
  • Ein flexibler Plattfuß normalisiert sich beim Gehen auf Zehenspitzen.
  • Ein rigider Plattfuß hat auch beim Gehen auf Zehenspitzen und bei Entlastung ein abgeflachtes Fußgewölbe.
• Bei Knochenverwachsungen in den Tarsalgelenken ist die Beweglichkeit eingeschränkt.

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine weiteren speziellen Untersuchungen
• Bei einem flexiblen Plattfuß ist eine bildgebende Diagnostik in der Regel nicht erforderlich.

Diagnostik beim Spezialisten (orthopädisch/kinderorthopädisch)

• Röntgen
  • Eine radiologische Abklärung sollte beim schmerzhaften und/oder kontrakten und rigiden Knick-Senk-Fuß erfolgen.
  • Kann Verwachsungen oder ein steil gestelltes Sprungbein (Talus verticalis) zeigen (rigider Plattfuß).
  • Zur Erkennung eines vertikalen Talus ist eine maximale Plantarflexion beim Röntgen erforderlich.
• CT und MRT
  • Kann indiziert sein bei klinischem Verdacht auf interossäre Verwachsungen, die nicht auf dem Röntgenbild sichtbar sind.
• Sonografie
  • Muskelsonografie bei V. a. neuromuskuläre Erkrankung
  • Gelenksonografie zum Nachweis/Ausschluss eines Ergusses oder einer Tendovaginitis
• Apparative Analyse/Ganganalyse
  • Additiv kann zur anamnestischen und klinisch-funktionellen Untersuchung bei spezifischer Fragestellung die apparative Analyse, z. B. Pedobarografie oder Videoanalyse hinzugezogen werden.¹

Indikationen zur Überweisung

• Überweisen Sie die Patienten bei Verdacht auf einen rigiden Knick-Senk-Fuß und tarsalen Verwachsungen zum Orthopäden/Kinderorthopäden.
• Bei anhaltenden und starken Beschwerden, die auf eine konservative Therapie nicht ansprechen.

Therapie

Therapieziel

• Patienten informieren.
• Evtl. Symptome lindern.

Allgemeines zur Therapie

• Bei Kindern unter 6 Jahren ist selten eine Behandlung indiziert, im Falle eines flexiblen Plattfußes ist keine Behandlung indiziert.⁶
• Bei Erwachsenen soll ein Plattfuß nur behandelt werden, wenn er symptomatisch ist.
• Erworbene Plattfüßigkeit bei Erwachsenen kann in den meisten Fällen mit unterstützenden Maßnahmen (Orthese) behandelt werden.

• Ein flexibler Plattfuß bei Kindern bis zum Schulalter ist in der Regel nicht schmerzhaft und erfordert keine spezielle Behandlung.
  • Es wird empfohlen, bequeme Schuhe zu tragen.
  • zudem häufiges Barfußlaufen auf natürlichem Untergrund, spielerische Fuß- und Zehengymnastik
  • Ein flexibler Plattfuß erhöht nicht das Risiko für spätere Beschwerden in den Knöcheln, Knien, in der Hüfte oder im Rücken.
  • Korrektur mittels orthopädietechnischer Maßnahmen ist nicht indiziert.
  • Bei älteren Kindern oder Jugendlichen können aufgrund von ungleichmäßiger Belastung gelegentlich Schmerzen im Schienbein oder in den Knien auftreten. 
• Ein rigider Plattfuß führt oft zu Beschwerden in zunehmendem Alter und bei zunehmender Aktivität.
  • Zur Untersuchung wird der Fuß geröntgt.
  • Zur Erkennung eines vertikalen Talus ist eine maximale Plantarflexion beim Röntgen erforderlich.
  • Speziell angepasste Sohlen mit weichem Fußbett können bei rigidem Plattfuß indiziert sein.
  • Bei anhaltenden Beschwerden kann eine Untersuchung durch eine CT oder eine MRT zur weiteren Abklärung indiziert sein.
  • In seltenen Fällen ist ein operativer Eingriff erforderlich.

Empfehlungen für Patienten

• Richtiges Schuhwerk verwenden.
• Häufig barfußlaufen.
• Einlegesohlen, die die Belastung auf die gesamte Fußsohle verteilen, können wirksam sein.
• Solche Einlagen stützen zwar ein zu schwach ausgeprägtes Fußgewölbe, aber da die Muskeln dadurch entlastet werden, schwächen sie u. U. langfristig die natürliche Fußmuskulatur und stützende Wadenmuskulatur.

Weitere Therapien

• Tritt ein Plattfuß aufgrund einer neuromuskulären Erkrankung auf, kann eine operative Therapie indiziert sein.
• Physiotherapie mit Dehnung der Achillessehne kann hilfreich sein.
• Es werden zudem Übungen zur Stärkung des Fußgewölbes empfohlen.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Erst mit rund 8 Jahren nimmt der Kinderfuß die Form eines Erwachsenenfußes an.
• Viele Patienten mit flexiblen Plattfüßen haben diese auch noch im Erwachsenenalter; das muss aber in der Regel nicht behandelt werden.
• Die meisten Betroffenen haben kaum Beschwerden, einzelne berichten über Beinschmerzen, in der Regel gegen Abend, gelegentlich begleitet von Fußschwellungen.

Komplikationen

• Ein flexibler Plattfuß erhöht nicht das Risiko für spätere Beschwerden in den Knöcheln, Knien, in der Hüfte oder im Rücken.
• Rigide Plattfüße können übermäßige Belastungen verursachen mit Folge von:
  • Rückenschmerzen
  • Tendinopathie in den Unterschenkeln
  • Hallux valgus
  • Hammerzehen
  • patellofemoralem Schmerzsyndrom.

Prognose

• Die Prognose ist gut, die meisten Patienten haben wenige bis gar keine Beschwerden und bedürfen keiner Behandlung.
  • Evtl. reichen einfache konservative Maßnahmen aus.
  • Kinder mit flexiblem Plattfuß sollten in aller Regel nicht mit Einlagen behandelt werden.
• Eine spontane Korrektur flexibler Plattfüße ist während des ersten Jahres, nachdem das Kind Laufen gelernt hat, zu erwarten, doch einige haben auch im Erwachsenenalter noch Plattfüße.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Flexible Plattfüße sind ein normales Phänomen bei Kleinkindern bis zum Alter von etwa 6 Jahren.
• Flexible Plattfüße, die über das Kleinkindalter hinaus bestehen bleiben, erfordern aber nur in Ausnahmefällen eine symptomatische Behandlung (weiches Fußbett).
• Die physikalischen und motorischen Fähigkeiten von Kindern und Jugendlichen werden durch Plattfüße nicht reduziert.

Patienteninformationen in Deximed

• Plattfuß (Knick-Senk-Fuß)
• Plattfuß, erworbener bei Erwachsenen

Illustrationen