Allgemeine Informationen

Definition

• Wirbelkörperverletzungen enstehen durch axiale Kompression (Kompressions- und Berstungsbrüche), forcierte Flexions-, Extensions-, Rotations- oder Distraktionskräfte.¹
• Stabile Verletzungen
  • Bezeichnet Frakturen ohne Beteiligung des Nervengewebes, das Nervengewebe ist nicht gefährdet.
• Instabile Verletzungen
  • Eine Fraktur, die 2 oder 3 Rückenwirbel betrifft, wird üblicherweise als instabil angesehen.
  • Komplizierte Verletzung der Wirbelsäule mit einer Schädigung des Nervengewebes oder wenn Nervengewebe gefährdet ist.
• Schmerzen im Rücken nach einem adäquaten Trauma deuten auf eine Fraktur der Wirbelsäule hin und sollten bis zur Abklärung auch als solche behandelt werden.
• Osteoporotische Wirbelkörperfrakturen können schon bei geringer oder fehlender äußerer Gewalteinwirkung stattfinden, z. B. Husten, Rumpfbeugen oder Heben.²

Häufigkeit

• In Deutschland ist pro Jahr mit 10.000 schwerwiegenden Wirbelsäulenverletzungen zu rechnen, die sich auf 2.000 Fälle an der HWS und 8.000 Fälle an der BWS und LWS verteilen.³
• Traumatische Querschnittläsionen kommen in Deutschland jährlich bei 20 Fällen pro 1 Mio Einwohner vor.³
• Bei zervikalen Verletzungen sind bei etwa 40 % der Fälle Verletzungen des Rückenmarks vorhanden.⁴
• Traumatisch bedingte Wirbelsäulenverletzungen betreffen bevorzugt junge Erwachsene unter 30 Jahren.
• In Deutschland erleidet ungefähr jede 3. Frau und jeder 5. Mann über 50 im Laufe des weiteren Lebens eine osteoporotische Wirbelsinterung.²
• Die Wirbelfraktur kann auch als pathologische Fraktur bei Knochenmetastasen auftreten.

Ätiologie und Pathogenese

• Traumatische Ursachen
  
  • Verkehrsunfälle
  • Stürze
  • Schussverletzungen
  • Sportverletzungen
  • Arbeitsunfälle
• Osteoporose
• Metastasen

Die häufigsten Frakturtypen

• Kompressions- oder Wirbel-Endplatten-Brüche aufgrund plötzlicher axialer Belastung
  • häufiger bei verminderter Knochendichte
  • Es handelt sich in der Regel um stabile Frakturen.
• Abriss des Querfortsatzes, wo der M. psoas seinen Ursprung hat.
  • Wird in der Regel durch starke Muskelkontraktionen oder ein direktes Trauma verursacht.
  • Obwohl sie harmlos erscheinen, können solche Brüche schwere Blutungen in den Retroperitonealraum verursachen und zu akuter Anämie und Ileus führen.⁵
• Abriss des Dornfortsatzes (Proc. spinosi)
  • als Folge eines direkten Traumas gegen den Dornfortsatz oder als Folge einer starken Flexion und Rotation
  • Verursacht üblicherweise keine neurologischen Symptome.
• Fraktur der Pars interarticularis als Folge einer Hyperextension
  • akute traumatische Spondylolisthese

Neurologische Symptome bei lumbalen Verletzungen

• Frakturen im Übergang zur Brustwirbelsäule
  • Können als Folge einer Läsion des Conus medullaris und der lumbalen Nervenwurzeln eine Mischung aus Spinal- und Wurzelsyndromen auslösen.
  • Eine vollständige Zerstörung des Conus medullaris manifestiert sich als Verlust der motorischen Funktion und der Sensibilität unterhalb von L1.
  • Die Zerstörung des sakralen Teils des Conus verursacht einen Verlust der Kontrolle über Darm und Blase und eine sakrale motorische Paralyse, d. h. die Erhaltung einiger Bewegungen der Hüften und der Knie, des Kniereflexes und der Sensibilität in den lumbalen Dermatomen.
• Lendenwirbelfrakturen
  • Können einzelne oder multiple Wurzelschädigungen verursachen.
  • evtl. Kauda-Syndrom mit variablen Paraparesen, asymmetrischer Reithosenanästhesie, ausstrahlenden Schmerzen und Sphinkterstörungen

Neurologische Symptome bei zervikalen Verletzungen

• Je nach Schwere der Verletzung sind die Patienten quadriplegisch (hohe zervikale Verletzung) oder paraplegisch (untere zervikale Verletzung).

Prädisponierende Faktoren

• Trauma
  • Verkehrsunfälle
  • Risikosport
• Osteoporose
• Systemische Kortison-Therapie⁶
• Malignome

ICPC-2

• L81 Verletzung muskuloskelettär NNB

ICD-10

• M80 Osteoporose mit pathologischer Fraktur
• S12 Fraktur im Bereich des Halses
  • S12.0 Fraktur des 1. Halswirbels
  • S12.1 Fraktur des 2. Halswirbels
  • S12.2 Fraktur eines sonstigen näher bezeichneten Halswirbels
  • S12.7 Multiple Frakturen der Halswirbelsäule
  • S12.9 Fraktur im Bereich des Halses, Teil nicht näher bezeichnet
• S22 Fraktur der Rippe(n), des Sternums und der Brustwirbelsäule
  • S22.0 Fraktur eines Brustwirbels
  • S22.1 Multiple Frakturen der Brustwirbelsäule
• S32 Fraktur der Lendenwirbelsäule und des Beckens
  • S32.0 Fraktur eines Lendenwirbels
  • S32.1 Fraktur des Os sacrum
  • S32.2 Fraktur des Os coccygis
• T08.- Fraktur der Wirbelsäule, Höhe nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Adäquates Trauma, bestehende oder vermutete Osteoporose, lokale klinische Befunde, evtl. neurologische Symptome, bestätigte Diagnose durch bildgebende Diagnostik

Differenzialdiagnosen

• Weichteilverletzungen
• Nichtspezifischer Kreuzschmerz ohne Fraktur⁶
• Spondylolisthesis oder Spondylolyse, entweder angeboren, degenerativ oder erworben⁷

Anamnese

• Die Anamnese der Verletzung wird so vollständig wie möglich aufgenommen.
• Rückenverletzungen verursachen starke Schmerzen, Deformitäten und evtl. neurologische Symptome.

Klinische Untersuchung

• Siehe auch Artikel Rückenmarksverletzungen.

Ziehen Sie eine Fraktur in Betracht!

• Schmerzen im Rücken nach einem adäquaten Trauma sollten bis zum Beweis des Gegenteils als Wirbelsäulenfraktur behandelt werden.
• Bei bewusstlosen Patienten sollte bis zum Beweis des Gegenteils von einer Wirbelverletzung ausgegangen werden.⁸
• Bei Patienten mit neurologischen Ausfällen und Verdacht auf eine Wirbelsäulenverletzung sollte primär ein regionales Traumazentrum mit Wirbelsäulenchirurgie angesteuert werden.⁸
• Stabilisierung und Beurteilung vor dem Transport
  • Die Wirbelsäule soll während des Transports ins Krankenhaus stabilisiert werden (Zervikalstütze, Schaufeltrage oder Spineboard).
  • Die Halswirbelsäule soll bei der schnellen und schonenden Rettung vor der eigentlichen technischen Rettung immobilisiert werden.⁸ 
    • Die Notwendigkeit zur Sofortrettung (z. B. Feuer/Explosionsgefahr) stellt eine Ausnahme dar.
  • Die Verwendung von Zervikalstützen wird in der Literatur kontrovers diskutiert, da eine Restbeweglichkeit erhalten bleibt (untere HWS), eine Intubation erschwert werden kann und es zu einer Zunahme des intrakraniellen Druckes kommen kann; als Alternative kommt die Fixierung des Patienten in der Vakuummatratze mit Oberkörperhochlagerung und zusätzlicher Fixierung des Kopfes ohne Anlage einer Zervikalstütze in Betracht.⁸
  • Eine grobe neurologische Beurteilung zu einem frühen Zeitpunkt ist wichtig.
    • Ausstrahlende Schmerzen, beginnender Kraftverlust, Störungen der autonomen Nervenfunktionen und Sensibilitätsverlust sollten registriert werden.
  • Bei einer Blasenparese muss ein Katheter gelegt werden.

Neurologische Untersuchung

• Nach Überprüfung und Sicherung der Vitalfunktionen beim ansprechbaren Patienten beinhaltet die Untersuchung der Wirbelsäule am Unfallort die orientierende neurologische Untersuchung bzgl. Sensibilität und Motorik.⁸
  • Ein neurologisches Defizit kann auf das Vorliegen einer Rückenmarksverletzung hinweisen.
  • Fehlende Rückenschmerzen sind kein Ausschlusskriterium für eine relevante Verletzung der Wirbelsäule.
• Die Wirbelsäule wird inspiziert und palpiert.
  • Achten Sie nach einer Verletzung auf Hautveränderungen und Fehlausrichtungen der Wirbelsäule. Palpieren Sie, um evtl. Verletzungen zu lokalisieren.
• Prüfen Sie die Motorik und die Sensibilität.
  • Beispielsweise befinden sich die Sehnenreflexe an folgenden Segmenten: Bizeps (C5), Trizeps (C7), M. brachioradialis (C5 und C6), Patellasehne (L4), Achillessehne (S1).
• Sakralwurzel-Funktionen
  • Es ist sehr wichtig, diese zu prüfen: analer Sphinktertonus, perianale Sensibilität, Reflex des M. bulbocavernosus.
• Entscheiden Sie, ob es sich um eine zentrale oder eine periphere Verletzung handelt.

Spinaler Schock

• Der initiale Zustand bei einer traumatischen Wirbelfraktur mit Querschnittssymptomatik wird auch als spinaler Schock bezeichnet.
• Typisch ist eine Sympathikuslähmung mit Blutdruckabfall, Bradykardie, Ödem und Schleimretension in den Atemwegen sowie Parese der Beine und der Arme.
• Dazu kommen Magen-Darm-Atonie, Blasenstörungen, Schweiß- und Temperaturdysregulationen.
• Je nach Höhe der Verletzung können Atemstörungen auftreten.
• Der spinale Schock ist vorrübergehend, erst nach Abklingen kann das Ausmaß der dauerhaften Schädigung beurteilt werden.

Ergänzende Untersuchungen

• Zu beachten ist, dass bei verminderter Schmerzwahrnehmung und Schwerverletzung ein Bauchtrauma unbedingt apparativ ausgeschlossen werden sollte.
• Bei Osteoporose ist eine Knochendichtemessung angezeigt.

Diagnostik beim Spezialisten

• Eine Wirbelsäulenverletzung sollte nach Kreislaufstabilisierung und vor Verlegung auf die Intensivstation durch bildgebende Diagnostik abgeklärt werden.⁸
• Röntgen
• CT zur genauen Darstellung der Frakturen und Dislokationen
• MRT zur Darstellung der Rückenmarksschäden
• Evtl. Meylografie
• EMG, neurourologische Untersuchungen
• Knochendichtemessung zum Ausschluss einer Osteoporose bei Niedrigenergieverletzungen

Indikationen zur Überweisung

• Verdacht auf eine Fraktur

Therapie

Therapieziel

• Bleibende neurologische Schäden verhindern.
• Schmerzen lindern.
• Weitere Frakturen bei Osteoporose oder pathologische Frakturen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Siehe auch den Artikel Behandlung von Rückenmarksverletzungen.
• Jede akute traumatische Querschnittslähmung bedarf der intensivmedizinischen Überwachung, da es zu kardiovaskulären, pulmonalen, gastrointestinalen oder urologischen Komplikationen kommen kann.⁹
• Stabile Frakturen der Wirbelsäule können meist konservativ behandelt werden, während bei instabilen Verletzungen eine Operation erwogen werden muss.¹⁰
• Der Wert eines dekomprimierenden chirurgischen Eingriffs bei einer Fraktur + Wirbelsäulenverletzung hängt ab:
  • von der Lage⁸
  • vom Ausmaß der Verletzung¹¹
  • vom Zeitfaktor ab.¹²

Konservative Therapie

• Stabile Frakturen werden meist konservativ behandelt.
• Ausreichende Schmerzmittelversorgung
• Die Immobilisationsphase sollte so kurz wie möglich sein, frühfunktionelle Mobilisation.
• Anlage eines orthopädischen Mieders
• Individuelle Kontrollintervalle

Operative Therapie

• Bei instabilen Verletzungen wird eine Operation erwogen.
• Die Operation sollte möglichst frühzeitig erfolgen.⁸
• Methoden
  • Die häufigste Methode, eine Wirbelsäulenfraktur zu stabilisieren, ist eine transpedikuläre Verschraubung in den Segmenten oberhalb und unterhalb des Frakturniveaus.
  • Wenn neurologische Symptome oder eine signifikante Verengung des Spinalkanals vorliegen, wird eine spinale Dekompression (Laminektomie) durchgeführt.
  • In einigen Fällen müssen auch Knochenfragmente aus dem Spinalkanal entfernt werden.
  • Bei Verletzungen der Halswirbelsäule kommen Halo-Fixateur oder ventrale Stabilisierungsverfahren in Betracht.⁸ 
  • Verletzungen der thorakolumbalen Wirbelsäule sollten primär mit einem dorsalen Fixateur interne versorgt werden.
• Besonderheiten bei osteoporotischen Frakturen²
  • Bei osteoporotischen Frakturen kann zur Schmerzreduzierung auch eine Vertebroplastie durchgeführt werden (Einspritzen von Knochenzement in den betroffenen Wirbelkörper).
  • Bei der Kyphoplastie kann zusätzlich eine Aufrichtung aus der Kyphose erzielt werden.
  • Die Einlage von Stents und die Radiofrequenzkyphoplastie sind ebenfalls zusätzlich mögliche Verfahren.
  • In Einzelfällen kann die Kyphoplastie mit einer Osteosynthese kombiniert werden.

Medikamentöse Therapie

• Analgetika
• Leitliniengerechte Thromboseprophylaxe: Patienten mit Wirbelsäulenverletzungen sollten nach Abwägen des Blutungsrisikos bei Immobilisierung eine Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen erhalten.¹³
• Leitliniengerechte Therapie der Osteoporose¹⁴
• Siehe Artikel über Rückenmarksverletzungen.

Weitere Therapien

• Evtl. Rehabilitation und Aufbautraining

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Neurologische Schäden
• Blutung
• Wundheilungsstörungen
• Infektion
• Thrombose/Embolie
• Persistierende Schmerzen
• Weitere Frakturen
• Implantatversagen

Prognose

• Für Patienten ohne neurologische Symptome ist die Prognose in der Regel gut.
• Eine in Fehlstellung verheilte Wirbelfraktur kann zu statischen Veränderungen mit chronischen Schmerzen am Bewegungsapparat führen.
• Patienten mit Rückenmarksverletzungen können paralytisch (partielle Verletzungen) oder paraplegisch bleiben (komplette Verletzungen).

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Fraktur der Wirbelsäule

Illustrationen

Wirbelsäule, Querschnitt

Normale Seitenansicht der Halswirbelsäule: 1. Processus spinosus, 2. Atlas, 3. Schädelbasis, 4. Dens axis, 5. Intervertebralgelenk (Facettengelenk), 6. Wirbelkörper C6

Normale Frontansicht der zervikalen Wirbelsäule: 1. Trachea, 2. Processi spinosi (Dornfortsätze), 3. Prosessi transversi (Querfortsätze)

Wirbelsäulenfraktur, Seitenansicht: 1.Kompressionsfraktur, 2. Wandverkalkungen in der Aorta (Nebenbefund)