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Allgemeine Informationen

Definition

• Eine Fraktur des Unterschenkels kann entweder eine isolierte Fraktur der Fibula oder Tibia oder eine Fraktur mit Beteiligung beider Knochen sein.¹
• Laut Definition kann eine Fraktur des Unterschenkels, Fractura cruris, die proximale oder distale Metaphyse umfassen; sie darf jedoch nicht intraartikulär sein.
• Frakturen des Unterschenkels können außerdem in Verbindung mit einer Kondylenfraktur oder einer Fraktur des Sprunggelenks auftreten, diese werden jedoch nicht als Fraktur des Unterschenkels angesehen.
• Es können Quer-, Schräg-, Torsions- oder Trümmerfrakturen vorliegen. Darüber hinaus können Ermüdungsfrakturren und pathologische Frakturen auftreten.

Häufigkeit

• Häufigste Fraktur eines langen Knochens.
• Männer sind doppelt so oft betroffen wie Frauen, überwiegend jüngere Menschen < 65 Jahre. Inzidenz 18/100.000 im Jahr 2012.²
• Inzidenz im Kindes- und Jugendalter: etwa 70 auf 100.000.³

Ätiologie und Pathogenese

• Querfrakturen und kurze Schrägfrakturen, sowie Trümmerfrakturen werden durch direkte Gewalteinwirkung v. a. bei (Hoch-)Rasanztraumen (häufig mit Weichteilschaden, offene Frakturen) verursacht.
• Torsionsfrakturen entstehen meist durch indirekte Gewalt, durch Biegung und/oder Rotation (überwiegend geschlossene Frakturen).
• Isolierte Fibulafrakturen entstehen durch direkte laterale Unterschenkeltraumata oder durch Supinationstraumata des Sprunggelenks.
• Frakturursachen: Verkehrsunfälle, Arbeitsunfälle, Sportunfälle, häusliche Unfälle
• Ermüdungsfrakturen können bei lang andauernder, einseitiger Belastung auftreten. Sie werden auch als Stressfrakturen bezeichnet.
• Knochen-, Stoffwechsel- und Tumorerkrankungen sowie multiple Sklerose können pathologische Frakturen verursachen.

Prädisponierende Faktoren

• Sportliche Aktivitäten und Risikosituationen, Verkehrsunfälle, Verletzungen durch Stürze
• Unterschenkelfrakturen sind nicht typisch für eine bestimmte Aktivität.
• Skifahren
  • Inzwischen sind Unterschenkelfrakturen deutlich seltener. Dafür sind Verletzungen der Bänder bei Skifahrern häufiger geworden.

ICPC-2

• L73 Fraktur Tibia/Fibula

ICD-10

• S82 Fraktur des Unterschenkels, einschließlich des oberen Sprunggelenkes
  • S82.1 Fraktur des proximalen Endes der Tibia
  • S82.2 Fraktur des Tibiaschaftes
  • S82.3 Distale Fraktur der Tibia
  • S82.4 Fraktur der Fibula, isoliert
  • S82.7 Multiple Frakturen des Unterschenkels
  • S82.9 Fraktur des Unterschenkels, Teil nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Anzeichen einer Fraktur, Bestätigung durch Röntgen

Differenzialdiagnosen

• Luxationen
• Weichteilverletzung ohne Fraktur
• Tibiakopffraktur
• Pilon-tibiale-Fraktur
• Sprunggelenksfraktur
• Venenthrombose
• Arterielle Verschlusskrankheit
• Polyneuropathie
• Tumor/Metastase
• Tibialis-anterior-Syndrom
• Erysipel

Anamnese

• Bei Erwachsenen entstehen Frakturen meist nur durch schwere Traumata, bei Kindern können Frakturen jedoch auch durch leichte Traumata entstehen.
• Bei Kindern kann es schwierig sein, die Ursache für die Verletzung zu finden; Kinder, die ein Bein nicht belasten, sollen immer auf eine Unterschenkelfraktur untersucht werden.

Klinische Untersuchung

• Typische Symptome sind Schmerzen, Schwellungen, Hämatom, die Unfähigkeit, das Bein zu belasten, schmerzhafte Bewegungseinschränkung, sichtbare Fehlstellungen, Verkürzungen und Instabilität.
• Im Kleinkindesalter zeigt sich vereinzelt nur Hinken oder eine Schonhaltung des betroffenen Beines mit Verweigerung des Auftretens.³
• Darüber hinaus sind Hautläsionen bei offenen Frakturen des Unterschenkels relativ häufig. In allen Fällen kann die Haut durch Drucknekrosen bedroht sein, wenn Knochenfragmente gegen die Haut drücken.
• Neurovaskulärer Status
  • Der periphere Puls muss sorgfältig geprüft werden; die Arteria tibialis anterior ist nicht selten verletzt, wodurch in der Arteria dorsalis pedis kein Puls vorhanden ist.
  • Die Sensibilität ist zu untersuchen, obwohl Nervenschäden relativ selten sind.
• Muskellogensyndrom
  • Kann starke generalisierte Schmerzen, periphere Taubheit, mangelnde aktive Bewegung der Zehen und starke Schmerzen bei passiver Bewegung der Zehen (Dehnung von Muskeln und Sehnen) verursachen.
• Auch Knie- und Sprunggelenke sind zu untersuchen.

Diagnostik beim Spezialisten

Röntgen

• Die Untersuchung sollte den gesamten Unterschenkel in 2 Ebenen (a. p. in 20 Grad Innenrotation/seitlich) mit Abbildung der benachbarten Gelenke umfassen.
• Bei unauffälligem Röntgenbefund jedoch deutlicher Klinik bzw. unklarem Röntgenbefund: 3. Ebene (Schrägaufnahme nach Broden), v.a. bei der Diagnostik von Übergangsfrakturen hilfreich.⁴
• Es sollte nach Fremdkörpern gesucht werden, die bei offenen Verletzungen auftreten können.
• Das Röntgenbild muss hinsichtlich der Frage beurteilt werden, ob die Fraktur nach einer nicht-operativen Reposition stabil ausheilen kann.

CT/MRT

• Beim Adoleszenten kann eine CT zur besseren Darstellung des Frakturverlaufes einer Übergangsfraktur zur präoperativen Planung sinnvoll sein
• in Ausnahmefällen kann eine MRT zum Ausschluss bzw. Nachweis von okkulten Frakturen, osteochondralen Defekten und zur Abgrenzung einer Osteochondrosis dissecans und von ligamentären Verletzungen empfohlen werden
• Zudem spielt die CT bzw. MRT eine wichtige Rolle bei der Beurteilung von posttraumatisch entstandenen knöchernen Brücken der Epiphysenfuge(n) und zur Planung korrigierender Eingriffe⁴

Sonografie

• Mit Hilfe der hochauflösenden Sonografie mit Linearschallkopf können vom Erfahrenen Frakturen, ligamentäre Verletzungen, kleinere knöcherne Ausrisse oder Infraktionen diagnostiziert und frühe periostale Veränderungen beurteilt werden.⁴

Indikationen zur Überweisung

• Bei Erwachsenen ist die Klinik in der Regel charakteristisch, und die Patienten werden zur (operativen) Therapie ins Krankenhaus eingewiesen.
• Kinder können über Schmerzen im Unterschenkel klagen, wobei Frakturen nicht ausgeschlossen werden können; diese Patienten müssen zur Röntgenuntersuchung überwiesen werden.

Therapie

Therapieziel

• Reposition und Fixierung der Fraktur
• Achsengerechte Ausheilung mit voller Beweglichkeit im Knie- und Sprunggelenk ohne Beinlängendifferenz³
• Vermeidung von Sekundärkomplikationen

Allgemeines zur Therapie

• Die Unterschenkelschaftfraktur wird bei Erwachsenen in der Regel operativ behandelt. Die konservative Therapie ist die Ausnahme.²
• Operative Therapie ausschließlich stationär.
• Konservative Therapie zu Beginn stationär.

Empfehlungen für Patienten

• Belastung nach Anweisungen des Operateurs
• funktionelles Training nach Entfernen des Gipses
• Physiotherapie ist bei Kindern in der Regel nicht erforderlich. Bei anhaltenden Funktionsstörungen beim
  Jugendlichen kann Physiotherapie zur Mobilisation oder zur Gangschulung indiziert sein.⁴

Konservative Therapie

• Reposition unter Vollnarkose
• häufigste Verfahren:
  • Funktionelle Behandlung mit Stützverbänden, z.B. nach Sarmiento
  • Ruhigstellung im offenen Oberschenkelgipsverband
  • Gehgipsverband oder Orthese nach ausreichender Konsolidierung der Fraktur
• Allgemeine Fixierung:
  • hoher Gips vom Oberschenkel bis zu den Zehen; das Knie ist leicht gebeugt und der Fuß befindet sich in Rechtwinkelstellung zum Unterschenkel (Neutral-Stellung).
  • Zur Korrektur von Achsfehlstellungen werden evtl. Keile in den Gips eingearbeitet.
  • Zur Therapie wird, abhängig von der Stabilität der Fraktur, für 6 Wochen ein Oberschenkelliegegips angelegt.
  • bei Kindern Gipsruhigstellung für 4 Wochen (primär gespalten); bei Adoleszenten 6 Wochen
  • Abrollbelastung bei vorhandener Compliance nach 2 Wochen
  • Die Umstellung auf einen Unterschenkelgips erfolgt, wenn die Fraktur stabil genug ist, um der Gewichtsbelastung standzuhalten. In dieser Phase ist eine Orthese eine Alternative zum Gips.
  • Bei Weichteilverletzungen wird der Gips frühestens nach 2 Tagen geschlossen.
• Nach Entfernung des Gipses dürfen 3 Monate lang keine Kontaktsportarten betrieben werden.

Operative Therapie

• Bei einer offenen Unterschenkelfraktur muss die Wunde behandelt werden.
  • Bei kleinen Wunden erfolgt die übliche Wundrevision und die Wunde wird genäht.
  • Größere Wunden können mit Teilhauttransplantaten, lokalen/gestielten Muskel-Haut-Lappen oder freien, vaskularisierten Muskel-Haut-Lappen abgedeckt werden.
  • Eine Amputation ist sehr selten, sofern keine zusätzlichen vollständigen Nervenschäden (Nervus tibialis posterior) oder irreparablen Gefäßverletzungen vorliegen.
• Zu den unterschiedlichen operativen Verfahren zählen
  • die Marknagelung,
  • die Plattenosteosynthese,
  • die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN-Osteosynthese),
  • die externe Fixation und
  • die Knochentransplantation.
• Bei großen Wunden oder Wunden und/oder Weichteilschäden erfolgt die externe Fixation. Sobald die Weichteilschäden unter Kontrolle sind, erfolgt der Übergang zur internen Fixation oder zur abschließenden Therapie mit externer Fixation.
• Individuelle Kontrolluntersuchungen

Medikamentöse Therapie

• Analgesie, z.B. mit Ibuprofen, Metamizol oder Piritramid
• bei offenen Frakturen Antibiotikaprophylaxe: sollte schnell eingeleitet werden, spätestens 3 Stunden nach der Verletzung, 2 g Cefazolin oder 1,5 g Cefuroxim i. v.
• bei Kontamination und offener Fraktur erfolgt eine antibiotische Therapie
• Tetanusprophylaxe bei offenen Frakturen
• Medikamentöse Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Der Verlauf variiert je nach Art der Fraktur und nach Behandlungsvariante.
• Ausschluss eines Kompartmentsyndroms und wiederholte Kontrollen (in den ersten 24 Stunden 3-stündliche Kontrollen empfohlen).²

Komplikationen

• Gefäßschäden können zu Muskelischämie und Kontrakturen führen
• Muskellogensyndrom⁵ und Spätfolgen nach Kompartmentsyndrom
• Infektion mit Osteomyelitis
• Nervenschäden, insbesondere Nervus peroneus
• Verzögerte Heilung und Pseudoarthrose, sowohl bei konservativer als auch bei operativer Therapie
• Wachstumsstörung
• Früharthroseentwicklung
• Bewegungseinschränkung benachbarter Gelenke mit verlängerter Rehabilitation
• Atrophie von Muskeln und Knochen
• Chronisches Regionales Schmerz Syndrom (CRPS)
• Achs-, Rotations- und Längenabweichung
• Refraktur
• Dekubitus
• tiefe Venenthrombose oder Embolie
• Pneumonie
• Pin-Infekt nach Extension oder Fixateur

Prognose

• Ist von der Art der Fraktur und der Behandlungsmethode abhängig.
• Die Knochendurchblutung ist für die Heilung essenziell. Dem Erhalt und der Wiederherstellung
  des Weichteilmantels kommt für die Prognose entscheidende Bedeutung zu.²

Verlaufskontrolle

Vorgehen

• Während der Frakturbehandlung erfolgt die Verlaufskontrolle im Krankenhaus/ambulant.
• Zur Gipsbehandlung sollten Patienten angewiesen werden, einen Arzt aufzusuchen, wenn der Gips zu eng ist.
• Nach der Frakturbehandlung und während der weiteren Rehabilitation werden Patienten durch den Hausarzt begleitet.

Was sollte kontrolliert werden?

• Die Therapie mit Hilfe einer Orthese muss alle 3–4 Wochen überprüft werden, um eventuelle Achsfehlstellungen zu erkennen.
  • Maximal ist eine Verkürzung um 1 cm zulässig.
  • < 10. Lebensjahr: 10° Re-/Antekurvation, 5-10° Valgus, 0° Varus; Seit-zu-Seit: ¼ Schaftbreite
  • > 10. Lebensjahr: 5° Re-/Antekurvation, 5° Valgus, 0° Varus
  • Rotationsfehlstellungen sind nicht zulässig.⁴

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patienten informieren?

• Über alle möglichen Therapieoptionen
• Über Möglichkeiten und Grenzen der Spontankorrektur
• Über Möglichkeit der Wachstumsstörung und entsprechende Notwendigkeit der klinischen Nachkontrollen
• Verbleibende/entstehende Achsfehler/Redislokation mit der Möglichkeit eines korrigierenden Sekundäreingriffs
• Allgemeine Operationsrisiken wie Verletzung von Gefäßen, Nerven, Wundinfektion, Thromboembolie
• Die Patienten sollten auf Komplikationen aufmerksam gemacht werden, die sowohl während als auch nach der Therapie auftreten können, wie z. B.:
  • Kompartmentsyndrom
  • Funktionseinschränkungen
  • frühzeitige Arthrose.

Patienteninformationen in Deximed

• Unterschenkelfraktur
• Frakturen (Knochenbrüche)
• Chronisches Kompartmentsyndrom am Unterschenkel