Allgemeine Informationen

Definition

• Fraktur des Handwurzelknochens Os scaphoideum (Kahnbein)
• Okkulte Skaphoidfraktur: klinische Skaphoidfraktur mit negativer Röntgendiagnostik¹  
  • 20–40 % aller Fälle

Klassifikation

• Für die Therapieplanung ist die Herbert-Klassifikation in der Modifikation nach Krimmer am besten geeignet.² 
• Typ A: frische stabile Fraktur
  • A1: Tuberkelfraktur
  • A2: undislozierte Rissfrakturen mit querem Verlauf im mittleren oder distalen Drittel
• Typ B: frische instabile Fraktur
  • B1: Schrägfraktur
  • B2: dislozierte oder klaffende Fraktur
  • B3: Frakturen des proximalen Drittels
  • B4: transskaphoidale perilunäre Luxationsfraktur

Häufigkeit

• Sehr häufige Fraktur, die 80 % aller Handwurzelfrakturen ausmacht.³ 
• Inzidenz³ 
  • 38 Fälle pro 100.000 Personen pro Jahr
• Am stärksten betroffen sind junge Männer mit Durchschnittsalter von 25 Jahren.³
• bei Kindern und älteren Menschen selten, bedingt durch relative Schwäche des distalen Radius im Vergleich zum Skaphoid in diesen Altersgruppen
• Lokalisation der Fraktur²  
  • 70 % im mittleren Drittel
  • 20 % im proximalen Drittel
  • 10 % im distalen Drittel

Ätiologie und Pathogenese

• Meist die Folge eines Sturzes auf den gestreckten Arm mit dorsalextendierter Hand
• Häufigster Unfallhergang Sturz beim Sport, vor allem Fußball, Handball und sturzgefährdende Sportarten⁴

Klinische Anatomie⁵

• Das Skaphoid ist ein biomechanisch wichtiger, bootförmiger Karpalknochen, der mit dem distalen Radius, dem Os trapezium und dem Os capitatum artikuliert.
• Bei Radialabduktion und Dorsalextension des Handgelenks drückt das Skaphoid gegen den Radius und wird fixiert.
• Wenn das Skaphoid in dieser Position starken Kräften (Sturz) ausgesetzt ist, kann es wegen der fehlenden Ausweichmöglichkeit brechen.
• Die Blutversorgung des Knochens erfolgt durch die Radialisarterie, die auf der dorsalen Seite nahe dem Tuberkel und der Knochenmitte in den Knochen eindringt.
  • Da der proximale Teil keine direkte Blutzufuhr hat, kann eine Fraktur in diesem Bereich schlechter heilen und zu Komplikationen wie Pseudarthrose und avaskulärer Nekrose führen.

ICPC-2

• L74 Fraktur Handknochen

ICD-10

• S62.0 Fraktur des Os scaphoideum der Hand

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Klinische Untersuchung mit hoher Sensitivität (85 %), jedoch niedriger Spezifität (40 %)³ 
• Radiologisches Basisdiagnostikum ist die konventionelle Röntgenaufnahme.
  • Sensitivität jedoch nur 60–80 %¹
• Daher ist bei einem klinischen Verdacht immer eine CT zum Ausschluss einer okkulten Skaphoidfraktur erforderlich.³ 
  • Sensitivität 95 %
• MRT nur bei weiterhin bestehendem klinischem Verdacht, aber nicht eindeutiger Bildgebung in Röntgen und CT³  
  • Sensitivität nahezu 100 %, aber Spezifität von nur 80–90 % wegen Überempfindlichkeit gegenüber Knochenödemen

Differenzialdiagnosen

• Fraktur des distalen Radius
• Fraktur anderer Handwurzelknochen
• Prellung
• Läsion des triangulären fibrokartigalinären Komplexes (TFCC) 
• Os scaphoideum bipartitum
  • Anatomische Variante, die im Röntgen als Fraktur fehlinterpretiert werden kann.

Anamnese

• Unfallhergang
• Vorherige Verletzungen der Hand/des Handgelenks
• Dominante Seite (Rechts-/Linkshänder*in), Beruf und sportliche Aktivitäten
  • Hieraus ergibt sich der Funktionsanspruch.
• Symptomatik
  • Schmerzen tief radialseitig im Handgelenk/proximale Hand
  • Zunahme bei Greifbewegungen

Klinische Untersuchung

• Druckschmerzen über Tabatière, proximalem oder distalem Skaphoidpol³
• Stauchungsschmerz des Daumens³ 
• Schmerzbedingte Einschränkung der Beweglichkeit des Handgelenks
• Meist keine oder nur geringe Schwellung und diskrete Hämatombildung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Haben keinen diagnostischen Wert.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bildgebung³  
  • Röntgen Basisdiagnostik
    • 3 Ebenen: dorso-palmar, seitlich und Zielaufnahme nach Stecher
    • Cave: initial 20–40 % okkulte Frakturen!
    • sinnvoll auch als Ausgangsbefund für vergleichsweise strahlenarme und kostengünstige Verlaufskontrollen
  • CT
    • bei klinischem Verdacht, aber unauffälligem Röntgenbild
    • zur OP-Planung
  • MRT
    • „Schiedsrichterrolle“ bei fortbestehendem klinischem Verdacht auf eine Fraktur, aber ansonsten unauffälliger oder nicht eindeutiger bildgebender Untersuchung

Indikationen zur Überweisung

• Bei klinischem Verdacht Überweisung an eine unfallchirurgische Praxis

Therapie

Therapieziel

• Ausheilung der Fraktur ohne Komplikationen (Pseudarthrose, Handgelenksarthrose)

Allgemeines zur Therapie

• Stabile Frakturen (A1, A2) können konservativ behandelt werden, während instabile Frakturen (B1, B2, B3, B4) operativ versorgt werden sollten.⁴ 
  • Siehe Abschnitt Klassifikation.

Empfehlungen für Patient*innen

• Die Finger möglichst viel verwenden, während der Gips anliegt.
• Nach Entfernung des Gipsverbands Funktionstraining
  • aktive Ausführung täglicher Aktivitäten, insbesondere auch Handarbeit

Konservative Therapie

• Indikationen
  • stabile Frakturen (Typ A1 und A2)
• Vorgehen^2-3
  • Ruhigstellung im Skaphoid-Cast bis zur knöchernen Heilung und daran anschließend Bewegungstherapie und schließlich Kraftaufbau
  • Die Ruhigstellung umfasst Daumensattelgelenk, Mittelhand, Handgelenk und Unterarm und wird zirkulär durchgeführt, sofern kein Schwellungszustand gegen solch eine Immobilisation spricht.
  • A1-Frakturen werden für 4 Wochen, A2-Frakturen für 6–8 Wochen ruhiggestellt.
• Sonderfall okkulte Skaphoidfraktur¹
  • Bei V. a. okkulte Skaphoidfraktur Ruhigstellung in Skaphoid-Cast, bis eine weitere Bildgebung erfolgt ist.

Operative Therapie

• Indikationen
  • instabile Frakturen (Typ B1–4)
  • Nach individueller Abwägung und Aufklärung können auch A2-Frakturen operativ versorgt werden, wodurch sich in Einzelfällen eine frühere Rückkehr zu manuellen Tätigkeiten und an den Arbeitsplatz realisieren lässt.³
• Vorgehen³
  • operative Therapie erfolgt zumeist mithilfe versenkbarer Doppelgewindeschrauben mit Kompressionseffekt
  • Diese können oft minimalinvasiv eingebracht werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Zum Zeitpunkt der Belastungswiederaufnahme werden in der Regel Physiotherapie und Ergotherapie verordnet, mit dem Ziel des Kraftaufbaus über 4–6 Wochen.²
  • Die Verbesserung der Handgelenkbeweglichkeit sollte wegen der Gefahr der Refraktur anfangs nicht forciert werden.
• Bei jeder Skaphoidfraktur sollten Maximalbelastungen, z. B. mit Schlagwerkzeugen, mindestens 12 Wochen nach dem Unfall vermieden werden.²
• Sportler*innen können bei einer elektiven Operation nach durchschnittlich 6 Wochen unter Entlastung des Handgelenks zu gewohnter Aktivität zurückkehren.³

Komplikationen

• Proximale Frakturen sind wegen der verminderten Blutversorgung besonders gefährdet für die Entwicklung einer Pseudarthrose.⁵
• Arthrose des Radiokarpalgelenks bei unzureichender anatomischer Rekonstruktion
• Generelle OP-Risiken wie Wundinfektion, Wundheilungsstörungen, Implantatlockerung oder -dislokation²
• CRPS (komplexes regionales Schmerzsyndrom)

Prognose

• Falls Skaphoidfrakturen übersehen oder falsch behandelt werden, kann dies weitreichende Folgen haben und u. a. eine schmerzhafte Handgelenkarthrose begünstigen.³
• Bei anatomischer Ausheilung ist ein gutes funktionelles Ergebnis ohne negative Spätfolgen zu erwarten.²

Verlaufskontrolle

• Bis zur gesicherten knöchernen Heilung erfolgen klinische und bildgebende Verlaufskontrollen bei Spezialist*innen.²

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Bei Schmerzen im Gips sofortige ärztliche Vorstellung
  • „Patient*in mit Gips hat immer recht“.
  • Um Druckschäden im Gips zu vermeiden, sollte bei Schmerzangabe sofort durch Spezialist*in Überprüfung vom Gips erfolgen.

Patienteninformationen in Deximed

• Bruch des Kahnbeins (Os scaphoideum)
  

Illustrationen

Skaphoidfraktur (Bruch des Kahnbeins)

Röntgenbild einer Skaphoidfraktur

Röntgenbild einer Skaphoidfraktur