Allgemeine Informationen

Definition

• Definitionen gemäß nachfolgender Referenz ¹
• Rippenreihen- oder Rippenstückfraktur: zwei- oder mehrfache Frakturen einer Rippe mit mindestens einem freien Fraktursegment
• Rippenserienfraktur: Bruch von ≥ 3 aufeinander folgenden Rippen
• Instabiler Thorax bei:
  • beidseitigen Rippenserienfrakturen
  • Sternumfraktur mit Rippenserienfraktur
  • Rippenserien- in Kombination mit Rippenreihenfrakturen.

Häufigkeit

• Zunahme der Häufigkeit mit Alter durch abnehmende Elastizität der Rippen(knorpel)²
  • Cave: Bei Kindern unter 2 Jahren sind Rippenfrakturen eine Rarität und in über 80 % der Fälle mit Misshandlung verbunden!
  • Inzidenz bei Männern > 65 Jahre etwa 3,5 Fälle pro 1.000 Personenjahre³
  • • Ab dem 80. Lebensjahr steigt das Risiko um mehr als das Doppelte, wobei die Inzidenz bei Männern höher ist als bei Frauen.
• Einseitige solitäre Frakturen sind häufig, während ein instabiler Thorax nur bei einer sehr geringen Anzahl von Rippenfrakturen auftritt.

Klinische Anatomie

• Der Brustkorb besteht aus 12 Rippenpaaren.
• Die obersten 7 Rippen sind hinten mit der Wirbelsäule und vorne über Rippenknorpel mit dem Sternum verbunden (sternale Rippen).
  • Sammelbezeichnung: „echte Rippen“ (Costae verae)
• Die nächsten 3 Rippen haben Knorpel, die am Knorpel der jeweils höher liegenden Rippe ansetzen (asternale Rippen).
• Die beiden untersten Rippen enden vorne frei.
  • Bezeichnung für die 8.–12. Rippe: „unechte Rippen“ (Costae spuriae)

Ätiologie und Pathogenese

• In über 95 % der Fälle ist ein stumpfes Thoraxtrauma ursächlich.⁴
  • klassisch: Hochrasanztraumen (polytraumatisierte Patient*innen bei Auto- und Motorradunfällen)
  • bei älteren Patient*innen in zunehmendem Maße auch durch niederenergetische Unfälle, z. B. Stolperstürze³
• Pathologische Frakturen (Knochenmetastasen, Osteoporose) sind bereits bei Bagatelltrauma wie Hustenattacke möglich.¹
• Die Lokalisation der jeweiligen Rippenfraktur ist ein wichtiger Indikator für evtl. andere damit zusammenhängende Verletzungen.²
• die oberen 2/3 des knöchernen Thorax: Lungen, Herz und Mediastinalorgane (Aorta, Trachea, Ösophagus)¹
• unteres Drittel: Leber, Magen, Milz sowie die oberen Nierenpole nebst Nebennieren¹
• Bei instabilem Thorax¹
  • Deformität der Thoraxwand
  • bei nicht beatmeten Patient*innen paradoxe Atembewegung
  • Leitsymptom: respiratorische Insuffizienz, bedingt durch restriktive Ventilationsstörung mit verringerter Vitalkapazität

Prädisponierende Faktoren

• Osteoporose
• Multiples Myelom
• Knochenmetastasen
• Zunehmendes Alter

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S22.3 Rippenfraktur
• S22.4 Rippenserienfraktur
• S22.5 Instabiler Thorax

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Radiologische Bildgebung zum Nachweis der Fraktur¹
  • Standard: (Hemi)thoraxaufnahme in 2 Ebenen
    • Cave: 50 % der Frakturen werden im Röntgen übersehen!
    • Bei einem klinischen Verdacht sollte ergänzend eine Sonografie durchgeführt werden.
  • Spiral-CT des Thorax mit Kontrastmittel bei allen Patient*innen mit schwerem Thoraxtrauma (Schockraum)⁵

Differenzialdiagnosen

• Siehe auch den Artikel Brustwandsyndrom.
• Tietze-Syndrom
• Interkostalneuralgie
• Thorakale Gürtelrose (Zoster)
• Schlüsselbeinfraktur
• Akute Aortendissektion
• Ösophagitis
• BWS-Syndrom 
• Pneumothorax
• Lungenembolie
• Sternumfraktur
• Thoraxprellung

Anamnese

• Traumaanamnese
  • Adäquates Trauma oder Hinweis auf pathologische Fraktur (z. B. Hustenattacke als Ursache)?
  • bei Verdacht auf pathologische Fraktur weitere Diagnostik (u. a. bzgl. Osteoporose, Knochenmetastasen)
• In der Regel treten in der ersten Woche nach der Verletzung progrediente Schmerzen auf.
  • anschließend Abklingen der Symptomatik über mehrere Wochen
• Schmerzzunahme bei Belastung der Bauchmuskeln (Bauchpressen) und beim tiefen Einatmen

Klinische Untersuchungen

• Angaben zur klinischen Untersuchung beziehen sich auf diese Referenz.¹
• Im Idealfall im Stehen mit entblößtem Oberkörper
• Inspektion
  • Prellmarken, Hämatom?
  • Thoraxexkursion im Seitenvergleich bei Atmung: Asymmetrie, paradoxe Atmung?
• Palpation
  • Druckdolenz und evtl. Krepitation über Fraktur
  • „knisterndes“ Hautemphysem bei Begleitverletzung der Lunge
  • Stabilität des Thorax durch Kompression überprüfen.
• Auskultation der Lunge
  • Anhalt für Pneumothorax bei vermindertem oder fehlendem Atemgeräusch

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine speziellen Untersuchungen von diagnostischem Wert

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Siehe empfohlene Bildgebung.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Bei instabilem Thorax
• Bei Verdacht auf relevante Begleitverletzungen, z. B. bei Hautemphysem

Therapie

Therapieziele

• Schmerzlinderung
• Suffiziente Atmung (insbesondere bei instabilem Thorax)
• Prävention von sekundären Komplikationen wie Pneumonie

Allgemeines zur Therapie

• Einfache Rippenfrakturen werden in der Regel ambulant durch analgetische Maßnahmen und Atemtherapie behandelt.
  • Ziele sind rasche Mobilisierung der Patient*innen und suffiziente Ventilation der Lunge.
• Operative Stabilisierung indiziert bei:¹
  • dislozierten Rippenserienfrakturen
  • instabilem Thorax
  • respiratorischer Insuffizienz
  • schmerzhafter Pseudarthrose.
• Die früher oft verwendeten Tapeverbände zur Stabilisierung des Thorax sollten vermieden werden, da sie die Atmung behindern und dadurch Pneumonien begünstigen.

Empfehlungen für Patient*innen

• Verzicht auf Bewegungen, die Schmerzen verursachen (z. B. schweres Heben).
• Bewusst tief einatmen, um vollständige Ventilation der Lunge zu erreichen.
• Mit dem Rauchen aufhören.

Medikamentöse Therapie

• Analgetika
  • z. B. Ibuprofen 600 mg 1–0–1, bei Bedarf ergänzt durch Metamizol 500 mg bis zu 4 x tgl.
• Bei schweren Rippenverletzungen Eskalation der Schmerztherapie gemäß WHO-Stufenschema mit Opioiden; optimalerweise Einsatz von epiduralem Schmerzkatheter¹
  • In diesen Fällen ist in der Regel eine stationäre Therapie notwendig.

Operative Therapie 

• Siehe hier Indikationen zur operativen Stabilisierung von Rippenfrakturen.
• 3 verschiedene, gleichwertige Techniken:¹
  1. Rippenklammern
  2. Plattenosteosynthese
  3. intramedulläre Splints.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Schmerzen nehmen in den ersten Wochen nach der Verletzung zu, danach bessern sie sich allmählich.

Komplikationen

• Pneumothorax
• Hämatothorax
• Begleitverletzungen von inneren Organen
• Chronische Schmerzen aufgrund eines Kallusdrucks auf Interkostalnerven oder Pseudarthrose
• Pneumonie

Prognose

• Bei einfachen Frakturen und jungen Patient*innen sehr gute Prognose
• Bei Patient*innen > 65 Jahre mit Rippenfrakturen treten in 16 % der Fälle respiratorische Komplikationen auf.²
• Deutlicher Anstieg kritischer Komplikationen ab 6 frakturierten und/oder 3 dislozierten Rippen⁴

Verlaufskontrolle

• Patient*innen sollten regelmäßig im Hinblick auf das Risiko einer Pneumonie überwacht werden.
  • Kontrolle der suffizienten Analgesie für uneingeschränkte Atmung

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Bei einer anomalen Verschlechterung, weiter anhaltenden Schmerzen, Husten oder Fieber sollten die Betroffenen ärztlichen Kontakt aufnehmen.
• Die Schmerzen können bis zu 7–10 Tage nach der Verletzung zunehmen und oft 3–4 Wochen anhalten.
• Rauchstopp kann einen etwaigen Husten verbessern.

Patienteninformationen in Deximed

• Rippenfraktur

Illustrationen

Hämatom bei Rippenfraktur links (mit freundlicher Genehmigung von Bernadett Hilbert)

Quellen

Literatur

1. Raab S, Grieser T, Sturm M. Management der Rippenfraktur. Zentralbl Chir 2019; 144(3): 305-21. www.thieme-connect.com
2. Melendez SL. Rib fracture. Medscape, last updated Jun 13, 2017. emedicine.medscape.com
3. Barrett-Connor E, Nielson CM, Orwoll E, et al. Epidemiology of rib fractures in older men: Osteoporotic Fractures in Men (MrOs) prospective cohort study. BMJ 2010; 340: c1069. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
4. Schulze-Drost S, Krinner S, Langenbach A. Indikation und Ergebnisse der operativen Therapie von Rippenfrakturen. Atemwegs- und Lungenkrankheiten 2019; 45(4): 199-209. www.proquest.com
5. Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie, Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung. AWMF-Leitlinie Nr. 012-019, Stand 2016. (abgelaufen) www.awmf.org

Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Frankfurt a. M.
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).