Allgemeine Informationen

Definition

• Das Kahnbein (Os naviculare) ist einer der Fußwurzelknochen (Ossa tarsi).
• Eine Fraktur ist durch Trauma oder Überbelastung (Stress) möglich.¹
• Stressfraktur^2-3
  • Der Befund bleibt oft monatelang unerkannt.
  • Zwischen dem ersten Auftreten der Symptome und der Diagnosestellung vergehen durchschnittlich 4–7 Monate.⁴
• Es gibt 3 Arten von Frakturen:
  1. dorsale kortikale Avulsionsfraktur (Abrissfraktur am Ansatz des Lig. talonaviculare dorsale)
  2. Avulsionsfraktur der Tuberositas (Ansatz der Sehne des M. tibialis posterior)
  3. Korpusfraktur, oft in Verbindung mit anderen Frakturen des Mittelfußes.

Vorkommen

• Ermüdungsbrüche des Kahnbeins machen etwa 1/3 aller Ermüdungsbrüche bei Sportlern aus.¹
• Stressfrakturen treten am häufigsten bei jungen Profi- und Freizeitsportlern auf.⁵

Ätiologie und Pathogenese

• Häufig kommt es zu Stressfrakturen bei jüngeren Profi- oder Freizeitsportlern, die ihre Füße einer erheblichen mechanischen Belastung aussetzen.⁶
• Wiederholte Muskelkontraktionen und Gewichtsbelastungen ohne ausreichende Ruhezeiten bedeuten eine außerordentlich hohe Belastung, die zu einer Stressfraktur in dem avaskulären mittleren Drittel des Knochens führen kann.⁷
• Starke Drehungen oder heftige mechanische Impulse gegen den Mittelfuß können zu einem Bruch des Os naviculare führen.
  • Für gewöhnlich führt ein und dasselbe Trauma auch noch zu anderen Frakturen oder Bänderschäden.
• Dorsale Abrissfraktur und Abriss der Tuberositas vor allem infolge sportlicher Aktivitäten mit starker Distorsion und Muskelbeanspruchung

Prädisponierende Faktoren

• Überlastung
  • vor allem Sportarten mit Springen und Laufen¹
    • Crosslauf, Basketball, Fußball
  • Ballett⁸
• Anatomische Prädisposition
  • mittleres Drittel des Os naviculare avaskulär⁷
• Osteopenie begünstigende Faktoren:¹
  • weibliches Geschlecht
  • Rauchen
  • Hypothyreoidismus
  • Steroidmissbrauch
  • schneller, starker Gewichtsverlust.

ICPC-2

• L76 Fraktur, andere

ICD-10

• S92 Fraktur des Fußes [ausgenommen oberes Sprunggelenk]
  • S92.2 Fraktur eines oder mehrerer sonstiger Fußwurzelknochen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Die Anamnese gibt erste Hinweise auf die Verletzung.
• Die bildgebende Diagnostik bestätigt den Befund.
  • MRT ist die Bildgebung der Wahl bei Verdacht auf einen Ermüdungsbruch.¹
  • Röntgen hat eine relativ geringe Sensitivität.
    • Ein unauffälliges Röntgen schließt eine Fraktur nicht aus.³

Differenzialdiagnosen

• Andere Frakturen der Mittelfuß- oder Fußwurzelknochen
• Plantarfasziitis oder andere Tendopathien des Mittelfußes
• Aseptische Knochennekrose des Os naviculare (Morbus Köhler)

Anamnese

• Evtl. Trauma oder hohes Aktivitätsniveau mit starker Belastung des Fußes

Stressfraktur

• Die Verletzung äußert sich anfangs nur vage, aber die Beschwerden nehmen mit der Zeit zu.
  • Letztlich ist normales Gehen nicht mehr möglich.
• Die Schmerzen sind oft schwer zu lokalisieren.
  • teilweise im dorsalen Mittelfuß, Ausstrahlung ins mediale Fußgewölbe möglich
• Die Schmerzen werden besonders durch Laufen, Springen und Sprinttrainings provoziert.
  • Schmerzlinderung in Ruhephasen
• Häufig keine Anzeichen einer Einblutung, Schwellung oder eines Traumas

Klinische Untersuchung

• Traumatische Fraktur
  • häufig Begleitverletzungen (weitere Frakturen, Bandverletzungen)
    • größeres schmerzhaftes und geschwollenes Areal im Mittelfußbereich
• Stressfraktur
  • häufig unspezifische Symptomatik
  • Druckschmerzen über dem „N(aviculare)-Punkt“⁹
    • proximaler, dorsaler Bereich vom Os naviculare
  • möglicherweise leichte Mittelfußschwellung
  • Provokation der Schmerzen durch Hüpfen in Spitzfußstellung¹

Diagnostik beim Spezialisten

• Röntgen
  • etwa 33 % Sensitivität⁶
  • Abweichungen vom Normalbefund stellen sich erst im späteren Verlauf ein.
    • Sie sind Anfangsstadium in der Regel nicht zu erkennen.
  • Aus dem gleichen Grund ist das Röntgen auch bei der Beurteilung der Heilungsfortschritte kaum sinnvoll einsetzbar.
• CT, MRT oder Szintigrafie
  • Ist u. U. zur Diagnosestellung erforderlich.¹⁰
  • Szintigrafie
    • höchste Sensitivität, aber nicht hinreichend spezifisch⁴
  • MRT
    • Bilddiagnostik der Wahl bei Verdacht auf Stressfraktur, auch im Anfangsstadium sensitiv¹
    • Nachteil: teuer
  • CT
    • gute Beurteilung der Lokalisation und Ausmaß der Fraktur¹

Indikationen zur Überweisung

• Sobald der Verdacht auf eine Fraktur besteht.

Therapie

Therapieziele

• Normales Ausheilen der Fraktur
• Wiedergewinnung der vollen Funktionalität des Fußes

Allgemeines zur Therapie

• Bei einer Stressfraktur ohne Dislokation wird eine konservative Therapie empfohlen.
• Abrissfrakturen ohne wesentliche Dislokation der Tuberositas ossis navicularis, nicht dislozierte Korpusfrakturen und Impressionsfrakturen sind ebenfalls konservativ zu behandeln.
• Dislozierte Frakturen sowie Frakturen, die konservativ nicht ausheilen, sollten operiert werden.
• Vor einer Rückkehr zu sportlichen Aktivitäten sollte die knöcherne Verheilung per CT oder MRT bestätigt werden.¹¹

Konservative Therapie

• Stressfrakturen
  • Therapie der Wahl: komplette Entlastung des betroffenen Fußes im Gips für 6 Wochen⁴
    • Nach 3 Wochen sollten der Gips sowie die Compliance der Patienten bezüglich der Gewichtsentlastung überprüft werden.¹²
    • nach 6 Wochen Entfernung des Gips und Überprüfung der Druckschmerzhaftigkeit des  „N-Punktes“
      • schmerzfrei: sukzessive Steigerung der Belastung, nach 6 Wochen Vollbelastung möglich²
      • schmerzhaft: weitere 2 Wochen Entlastung im Gips¹
  • Ausnahme bei nur milden Beschwerden, die nur nach starker Belastung auftreten.¹
    • Eine Sportkarenz für 6–8 Wochen ist meistens ausreichend für die Heilung der Fraktur.
    • Falls nach Wiederaufnahme der sportlichen Aktivitäten Schmerzen auftreten, ist die o. g. Therapie mit Entlastung im Gips zu empfehlen.
  • operativer Eingriff
    • Bei Profisportlern ermöglicht eine Operation häufig eine schnellere Rückkehr auf Wettkampfniveau.^2,11
    • Damit verbunden ist ein deutlich erhöhtes Risiko für sekundäre Arthrose verglichen mit konservativer Therapie.¹³
      • Dies könnte daran liegen, dass vor allem Profisportler operiert werden und diese bereits ein erhöhtes Arthroserisiko haben.
    • bei persistierenden Schmerzen und Pseudarthrose nach konservativer Therapie
• Tuberositasfraktur
  • bei unverschobener Fraktur Fußgips für 6–8 Wochen Wochen
  • Kontrolle bei Entfernung des Gipses und bei Beschwerden
  • Die Gipsentfernung kann nach einer gewissen Zeit indiziert sein, wenn die Tuberositas zu scheuern beginnt.
• Korpusfraktur
  • Fußgips für 6–8 Wochen
  • Kontrolle bei Entfernung des Gipses und bei Beschwerden
• Impressionsfraktur des Korpus
  • Behandelt wird je nach Beurteilung des Einzelfalls.
    • meistens Operation (Dislokation > 1mm)
    • konservativ mit Fußgips für 2–3 Wochen (unverschobene Fraktur)
  • Kontrolle bei Gipsentfernung und im Weiteren je nach individuellem Bedarf

Operative Therapie

• Impressionsfraktur des Corpus ossis navicularis
  • Alle Korpusfrakturen mit Dislokation > 1 mm sollten operativ behandelt werden.¹
    • operative Reposition und Osteosynthese
  • Eine Arthrodese kann auch zu einem späteren Zeitpunkt indiziert sein.
    • bei posttraumatischer Arthrose
• Tuberositasfraktur/Abrissfraktur M. tibialis posterior
  • operative Reposition und Fixierung bei Dislokation > 1 cm¹

Rehabilitation

• Schrittweise Belastungssteigerung in der Rehabilitationsphase
  • z. B. erst 2 Wochen Schwimmen, dann 2 Wochen Joggen und schließlich Rückkehr zur spezifischen Sportart¹

Prävention

• Vernünftiger Trainingsplan, der einseitige und übermäßige Belastungen der Füße zu vermeiden hilft.
  • abwechslungsreiches Training
  • ausreichend Ruhezeiten
• Weiche Einlegesohlen können das Auftreten von Stressfrakturen vermindern.¹⁴

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Stressfrakturen entwickeln sich normalerweise nur sehr allmählich.
• Oft suchen die Patienten erst nach relativ langer Zeit ärztlichen Rat.

Komplikationen

• Pseudarthrose
• Abrutschen der Frakturfragmente
• Avaskuläre Nekrose
• Sekundäre Arthrose

Prognose

• Stressfrakturen
  
  • konservative Therapie
    • 86 % der Patienten können zu ihrer vorherigen sportlichen Aktivität zurückkehren.¹
      • Die restlichen 14 % benötigen in der Regel einen operativen Eingriff.
    • Völlige knöcherne Ausheilung und Schmerzfreiheit braucht durchschnittlich 4 Monate.¹⁵
    • Zu frühe Belastung des Fußes erhöht das Risiko eines Nichtverheilens sowie einer avaskulären Nekrose.
  • operative Therapie
    • Die Prognose korreliert mit der Schwere der Fraktur.¹⁶
    • Die durchschnittliche Zeit, bis die Patienten wieder aktiv Sport treiben konnten, lag in einer Studie bei 16,4 Wochen verglichen mit 21,7 Wochen bei konservativer Therapie.¹⁷
    • bis zu 20 % der operierten Patienten mit postoperativ radiologischer Pseudarthrose¹⁸
      • nicht alle von ihnen symptomatisch
• Traumatische Frakturen
  • Die Prognose ist abhängig von der Größe der Dislokation und der Korrektheit der anatomischen Reposition.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Ermüdungsbruch

Illustrationen

Fußskelett, von oben

Sprunggelenkskelett, Seite: 1 = Calcaneus (Fersenbein) 2 = Os cuboideum (Würfelbein) 3 = Os cuneiforme laterale (laterales Keilbein) 4 = Os cuneiforme mediale (mediales Keilbein) 5 = Os Naviculare (Kahnbein) 6 = Talus (Sprungbein) 7 = Fibula (Wadenbein) 8 = Tibia (Schienbein)

Normale Frontalansicht: 1 = Distale Phalanx 2 = Mediale Phalanx 3 = Proximale Phalanx 4 = Metatarsus 5 = Intermediäres Keilbein

Fuß, normal, schräg: 1 = Os cuboideum (Würfelbein) 2 = Os cuneiforme laterale (laterales Keilbein) 3 = Os cuneiforme intermedium (intermediäres Keilbein) 4 = Os cuneiforme mediale (mediales Keilbein) 5 = Os naviculare (Kahnbein)

Quellen

Literatur

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2. Coris EE, Lombardo JA. Tarsal navicular stress fractures. Am Fam Physician 2003; 67: 85-90. PubMed
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Autoren

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Klaus Hindsø, overlæge, ph.d., Ortopædkirurgisk klinik, Rigshospitalet
• Bengt Lund, dr.med.speciallæge i ortopædkirurg. Fhv. overlæge, Silkeborg Regionssygehus