Was ist akutes Nierenversagen?

Die Nieren sorgen für einen ausgeglichenen Mineralstoff-, Flüssigkeits- und Säure-Basen-Haushalt. Ihre Aufgabe ist die Ausscheidung nicht mehr benötigter oder giftiger Substanzen, die z. B. im Stoffwechsel anfallen, aber auch Abbauprodukte von Medikamenten oder andere Gifte.

Die Nieren haben einen komplexen Filterapparat. Ausgangsmaterial des Filterprozesses ist das menschliche Blut, Endprodukt der Urin. Die Niere kann Zusammensetzung, Konzentration und Menge der Urinproduktion präzise steuern, sodass der Wasser und Mineralstoff-Haushalt des Körpers ausgeglichen bleibt.

Viele verschiedene Ursachen können die Nieren in ihrer Filter- und Ausscheidungsfunktion stören. Bemerkt wird dies in den meisten Fällen an der nachlassenden oder gar stillstehenden Urinproduktion. Zudem steigt der Kreatininspiegel bei gestörter Nierenfunktion im Blut an. 

Krankheiten, die zu einem raschen Verlust der Nierenfunktion innerhalb von Tagen führen, verursachen ein akutes Nierenversagen. Daneben gibt es andere Ursachen, die einen schleichenden Rückgang der Nierenfunktion über Monate und Jahre herbeiführen. Besteht eine Nierenfunktionsstörung seit 3 Monaten oder länger, wird von einer chronischen Nierenkrankheit gesprochen. Auch sie kann in ein Nierenversagen münden.

Symptome

Nicht bei allen Patient*innen mit einem akuten Nierenversagen verringert sich die Urinausscheidung. Einige Betroffene haben eine anfangs unveränderte Urinausscheidung und die Erkrankung ist nur Laborwerten zu erkennen. Im Verlauf kommt es zu Übelkeit, Müdigkeit, Juckreiz, geschwollene Beine, Luftnot, Herzklopfen, vertiefte Atmung. Je nach Ursache der Erkrankung können zusätzlich Fieber oder Flankenschmerzen vorliegen.

Ursachen

Für die Filter- und Ausscheidungsfunktion der Nieren müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

1. Ausreichende Durchlutung.
2. Funktionierender Filterapparat der Niere.
3. Freier Abfluss des gebildeten Urins.

Entsprechend werden die möglichen Ursachen des akuten Nierenversagens in drei Gruppen unterteilt: 

1. Prärenales Nierenversagen: Eine Störung außerhalb bzw. vor der Niere verhindert eine ausreichende Durchblutung der Nieren.
2. Intrarenales Nierenversagen: Nierenkörperchen, Kanalsystem oder das diese Strukturen umhüllende Nierengewebe sind betroffen.
3. Postrenales Nierenversagen: In den Harnwegen bzw. nach der Niere besteht ein Hindernis, das den Urinabfluss behindert.

Prärenales Nierenversagen

Eine häufige Ursache für ein akutes Nierenversagen ist eine verminderte Durchblutung der Nieren.

• z. B. durch einen stark erniedrigten Blutdruck (Hypotonie), durch eine unzureichende Flüssigkeitszufuhr oder einen zu starken Flüssigkeitsverlust. 

Häufig geschieht dies im Zusammenhang mit einem Kreislaufschock.

• Zu einem Kreislaufschock kommt es z. B., wenn bei einem Unfall oder während einer Operation größere Mengen Blut verloren werden, im Rahmen einer Blutvergiftung (Sepsis) aufgrund einer schweren Infektion oder bei einer Herzerkrankung.

Neben dem Kreislaufschock ist die akute Austrocknung (Exsikkose) eine häufige prärenale Ursache des Nierenversagens.

• Betroffen sind oft ältere Personen, die zu wenig Flüssigkeit aufnehmen, etwa vor dem Hintergrund einer demenziellen Erkrankung.
• Auch Schwitzen, starkes Erbrechen oder langanhaltende Durchfälle können zu einer Austrocknung führen.

Bestimmte Medikamente können zu einem Mangel an Blutvolumen führen. 

• z. B. ACE-Hemmer oder entwässernde Mittel
• Risikofaktor für ein prärenales Nierenversagen ist auch die längerfristige Einnahme von Schmerzmitteln wie Ibuprofen oder Diclofenac. Diese hemmen die Durchblutung der Niere.

Intrarenales Nierenversagen

Intrarenale Ursachen sind die häufigsten Gründe für ein akutes Nierenversagen. Beim intrarenalen Nierenversagen kommt es zur Schädigung einer oder mehrerer Strukturen des Filterapparates der Niere.

• Schwerer Bluthochdruck und andere Erkrankungen können die Blutgefäße in den Nieren schädigen und so zum Nierenversagen führen.
• Weiterhin sind zahlreiche Medikamente und Substanzen bekannt, die Nierenkörperchen, Kanalsystem oder umhüllendes Nierengewebe direkt schädigen, unter anderem bestimmte Antibiotika und Röntgenkontrastmittel.
• Seltenere Ursachen sind Infektionen und nichtinfektiöse Entzündungen des Nierengewebes (z. B. Glomerulonephritis).

Postrenales Nierenversagen

Postrenale Ursachen sind ingesamt seltenere Gründe für ein Nierenversagen, kommen jedoch bei Patient*innen außerhalb des Krankenhauses häufig vor.

• Alle Erkrankungen, die zu einer Verlegung der Harnwege und zu einer behinderten Urinausscheidung führen, können die Nierenfunktion einschränken. 
• Die wichtigste Ursache für ein postrenales Nierenversagen ist ein Urinstau aufgrund einer gutartigen Prostatavergrößerung. Unbehandelt kann sie einen Urinaufstau bis hinauf ins Nierenbecken verursachen. Längerfristig wird so die Filtereigenschaft der Niere gestört.
• Auch andere Hindernisse in den Harnwegen – z. B. Harnsteine, gut- oder bösartige Tumoren oder verstopfte Urinkatheter – können diesen Effekt haben.

Risikofaktoren

• Akutes Nierenversagen tritt häufiger in höherem Lebensalter und bei Vorerkrankungen von Niere, Herz, Leber oder Lunge, Blutarmut oder Diabetes mellitus auf.
• Auch zahlreiche Medikamente (z. B. NSAR, bestimmte Antibiotika) können die Nieren schädigen und so zu einem Nierenversagen führen.
• Ausgelöst wird das akute Nierenversagen häufig durch einen Schock, eine Blutvergiftung (Sepsis), schwere Verletzungen, bei Herzoperationen oder durch Röntgen-Kontrastmittel.

Häufigkeit

In Europa erleiden jährlich 500 von 100.000 Menschen ein akutes Nierenversagen. Viele von ihnen liegen bereits im Krankenhaus, etwa nach einer Operation oder im Rahmen anderer schwerer Erkrankungen wie einer Blutvergiftung (Sepsis). 

Untersuchungen

Ein Nierenversagen zeigt sich häufig durch eine verringerte Urinausscheidung und eines Anstiegs des Kreatininwertes im Blutserum. In manchen Fällen, fällt lediglich der Anstieg des Laborwertes Kreatinin auf. Kreatinin ist eines der körpereigenen Abbauprodukte, die normalerweise über den Urin ausgeschieden werden. Steigt Kreatinin im Blut an, weist dies auf eine gestörte Ausscheidungsfunktion der Niere hin.

Besteht der Verdacht auf Nierenversagen wird die weitere Diagnostik sowie Behandlung im Krankenhaus durchgeführt.

Zunächst sollte nach der Ursache des Nierenversagens gesucht werden. Dies geschieht mittels Anamnesegespräch, körperlicher Untersuchung, Laboruntersuchungen und ggf. einer Bildgebung.

Anamnesegespräch

Im Anamnesegespräch wird auf die o. g. Ursachen und Risikofaktoren eingegangen:

• Wie hoch ist die tägliche Trinkmenge?
• Werden nierenschädigende Medikamente eingenommen?
• Ist kürzlich eine Röntgen- oder CT-Untersuchung mit Kontrastmittel erfolgt? 
• Liegt eine Grunderkrankung, wie Diabetes, Herz- oder Lebererkrankung oder eine Autoimmunerkrankung, vor?
• Ist eine vergrößerte Prostata bekannt?
• Gab es in letzter Zeit Verletzungen, Infektionen oder Operationen?

Körperliche Untersuchung

• Bestehen Zeichen einer Austrocknung?
• Ist die Harnblase prall gefüllt wie bei einem Harnverhalt?
• Werden Hinweise auf eine Grunderkrankung gefunden?

Eventuell werden Zeichen eines fortgeschritteneren Nierenversagens gefunden. Dies ist der Fall, wenn bereits Organschäden aufgrund giftiger Substanzen aufgetreten sind, die nicht ausgeschieden werden konnten. Dieser Zustand wird Urämie genannt und manifestiert sich an fast allen Organen und Geweben. Es treten z. B. Müdigkeit, Übelkeit, Juckreiz, geschwollene Beine, Atemnot, Herzrhythmusstörungen sowie ein urinartiger Körper- und Mundgeruch auf.

Laboruntersuchungen

Wichtige Informationen liefern auch die Laboruntersuchung des Blutes und eine Urinuntersuchung. So lassen sich Schweregrad und mögliche Ursachen ermitteln. Im Blut werden u. a. der Kreatininwert, Mineralstoffe (Elektrolyte) und der Säure-Basen-Status bestimmt.

Je nach Zusammensetzung des Urins kann evtl. auf die Ursache des Nierenversagens geschlossen werden, z. B. durch die Konzentration des ausgeschiedenen Natriums. Bei der Mikroskopie des Urins können v. a. beim intrarenalen Nierenversagen sog. „Zylinder“ im Urin zu finden sein. Diese Harnzylinder sind längliche Klumpen aus verschiedenen Zellen, z. B. weiße und rote Blutkörperchen, die auf eine Entzündung der Niere hinweisen.

Weitere Untersuchungen

• Oft wird eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und des Harntraktes durchgeführt, um einen Urinstau auszuschließen.
• Bei spezifischen Fragestellungen oder Verdachtsdiagnosen werden weitere technische oder invasive Untersuchungen durchgeführt. Zum Beispiel kann bei renalem Nierenversagen und Hinweisen auf eine Glomerulonephritis die Entnahme einer Gewebeprobe (Nierenbiopsie) erforderlich sein.

Behandlung

Die Therapie eines akuten Nierenversagens wird im Krankenhaus durchgeführt und überwacht.

Die wichtigsten therapeutischen Prinzipien sind neben der Behandlung der auslösenden Ursache die Regulierung des Flüssigkeits-, Säure-Basen- und Mineralstoffhaushalts sowie bei Bedarf der Einsatz einer Nierenersatztherapie wie z. B. Dialyse. Außerdem werden Kreatininwert und Urinproduktion regelmäßig kontrolliert, um den Krankheitsverlauf zu überwachen.

Einige spezifische Maßnahmen zur Ursachenbekämpfung sind die Gabe von Flüssigkeit über die Vene bei Austrocknung, das Absetzen nierenschädlicher Medikamente, die Behandlung von immunologischen Erkrankungen, die antibiotische Behandlung einer schweren Infektion mit Sepsis, das Legen eines Urinkatheters zur Harnableitung bei Harnstau.

Medikamente, die über die Nieren ausgeschieden werden, sollen in ihrer Dosis reduziert werden, damit sie sich nicht im Körper ansammeln.

Prognose

Das akute Nierenversagen ist eine ernste Erkrankung, die unbehandelt tödlich verlaufen kann. Viele Ursachen lassen sich jedoch beheben und die Nieren erholen sich wieder. In einigen Fällen bleibt eine chronische Nierenschwäche zurück. Schwer vorerkrankte Patient*innen haben ein hohes Sterberisiko.

Verlaufskontrolle

Nicht immer ist eine vollständige Heilung ohne Spätfolgen zu erreichen. Einige Patient*innen entwickeln eine chronische Nierenschwäche. Daher sollte 3 Monate nach einem akuten Nierenversagen eine Kontrolle der Nierenwerte erfolgen.

Weitere Informationen

• Dialyse
• Glomerulonephritis
• Chronische Nierenkrankheit
• Akutes Nierenversagen – Informationen für ärztliches Personal

Autor*innen

• Marlies Karsch-Völk, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
• Martina Bujard, Wissenschaftsjournalistin, Wiesbaden