Allgemeine Informationen

Definition

• Schwindel bezeichnet empfundene Unsicherheit im Raum und ist Leitsymptom einer Vielzahl an Erkrankungen unterschiedlicher Ursache und Lokalisation.^3-4
• Verwendung des Begriffs Schwindel eher undifferenziert^3-4
  • Vergleich: engl. Dizziness, Vertigo, Unsteadiness^3-4
• Einteilung nach Ätiologie^3-5
  • periphere vestibuläre Syndrome
  • zentrale vestibuläre Syndrome
  • funktionelle Schwindelsyndrome
  • nichtvestibuläre und nichtfunktionelle Schwindelsyndrome

Häufigkeit

• Schwindel gehört zu den häufigsten Symptomen in der Hausarztpraxis.^3-4
  • in deutschen Hausarztpraxen 1-Jahres-Prävalenz von 2–5 %
  • unter den 10 häufigsten Behandlungsanlässen
• Prävalenz
  • Lebenszeitprävalenz mittelstarker bis heftiger Schwindel: 29,5 %⁴
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer (36,2 % vs. 22,4 %).⁴
• Die Häufigkeit steigt mit zunehmendem Lebensalter.^3,6
  
  • 1-Jahres-Prävalenz von 8,3 % bei Personen über 65 Jahre³
  • 30 % der über 70-Jährigen sind im Alltag durch Schwindel eingeschränkt.⁷

Diagnostische Überlegungen

Ätiologie und Pathogenese

• Das Leitsymptom Schwindel umfasst viele Syndrome unterschiedlicher Ätiologie und Pathogenese.^3-4
• Entstehung durch Störungen in folgenden Systemen:^3,8
  • vestibuläres System (Innenohr, N. vestibularis)
  • ZNS (Hirnstamm, Kleinhirn, Thalamus)
  • peripheres Nervensystem
  • Herz-Kreislauf-System
  • Ohren bzw. Hören
  • Augen
  • Psyche.
• Die Folge sind in der Regel widersprüchliche Informationen zur Position im Raum (z. B. zwischen Gleichgewichtsorgan, Sehen, Hören und Propriozeption).³

Einteilung nach Ätiologie^3-5

• Periphere vestibuläre Syndrome
  • Läsionen im Gleichgewichtsorgan oder im N. vestibularis
  • z. B. Neuritis vestibularis oder Morbus Menière
• Zentrale vestibuläre Syndrome
  • Läsionen im Hirnstamm oder Kleinhirn
  • z. B. Schlaganfall und TIA, Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel, multiple Sklerose
• Funktionelle Schwindelsyndrome
  • z. B. phobischer Schwankschwindel, persistierender postural-perzeptiver Schwindel (PPPD)
• Nichtvestibuläre und nichtsomatoforme Schwindelsyndrome
  • z. B. orthostatische Dysregulation

Häufigkeitsverteilung der Ursachen

• 39 % der Patient*innen mit Schwindel im hausärztlichen Setting haben BPLS, Neuritis vestibularis oder Morbus Menière⁹
• Die häufigsten Diagnosen bei Schwindel in der Hausarztpraxis:³
  • funktioneller bzw. phobischer Schwindel
  • benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
  • „Schwindel im Alter“ bzw. komplexer Schwindel
  • „zervikogener Schwindel“
  • Orthostase
  • unerwünschte Medikamentenwirkungen
  • „neue Brille“
  • weitere häufig gestellte Diagnosen:
    • Herzrhythmusstörungen
    • Morbus Menière
    • Neuritis vestibularis
    • Polyneuropathien
    • vestibuläre Migräne
    • zerebrale Durchblutungsstörungen.
• Die häufigsten Diagnosen bei Schwindel in neurologischen Spezialambulanzen:⁴
  • funktioneller bzw. phobischer Schwindel (17,3 %)
  • benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (14,3 %)
  • zentraler vestibulärer Schwindel (13,4 %)
  • vestibuläre Migräne (12,3 %)
  • Morbus Menière (10,1 %)
  • Neuritis vestibularis (9,1 %)
  • bilaterale Vestibulopathie (6,7 %)
  • Vestibularisparoxysmie (3,2 %)
  • Syndrome des 3. mobilen Fensters (0,6 %)
  • unklare Schwindelsyndrome und andere (13,1 %).

Schwindel in der Hausarztpraxis

• Umgang mit Schwindel in der Hausarztpraxis
  • bei den meisten Patient*innen (50–70 %) keine eindeutige oder hoch plausibel nachgewiesene Diagnose³
    • in diesen Fällen (v. a. bei jüngeren Patient*innen) oft spontane Besserung
  • häufige, diagnostisch nicht beweisbare Schwindelursachen:
    • „funktioneller Schwindel“
    • „Schwindel im Alter“
    • „zervikogener Schwindel“.
  • bei organischen, diagnostisch beweisbaren Ursachen am häufigsten vestibuläre Störungen³
  • Bei diagnostisch uneindeutigen Schwindelzuständen ist ein Ausschluss abwendbar gefährlicher Verläufe von großer Bedeutung.³
    • danach ggf. Strategie des abwartenden Offenhaltens gerechtfertigt
• Schwindel im Alter deutlich häufiger^3,6
  • degenerative, kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ursachen häufiger
  • multimodaler Altersschwindel
    • Kombination vieler leichter, subklinischer Störungen führen zur Inkonsistenz sensorischer Informationen und somit Schwindel.
    • z. B. Sehstörungen, Hörstörungen, muskuläre Schwäche, zerebrovaskuläre Insuffizienz, Polyneuropathie
  • Schwindel ist ein wesentlicher Faktor für reduzierte Teilhabe an altersentsprechenden Aktivitäten und Beeinträchtigung der Lebensqualität.⁶
• Starker Schwindel muss nicht zwangsläufig eine bedrohliche Ursache haben.³

Konsultationsgrund

• Schwindel in Deutschland ist ein primärer Behandlungsanlass bei 2–5 % der Vorstellungen in der Hausarztpraxis.^3,10
  • Schwindel unter den 10 häufigsten Behandlungsanlässen^3,9-10
  • als Begleitsymptom nochmals weit häufiger
• Mitunter undifferenzierte Verwendung des Begriffs durch Patient*innen^3-4,9-10
  • Eine Unterscheidung zwischen Schwindel und Unwohlsein aus anderen Gründen wie Schwäche oder Abgeschlagenheit ist für die Patient*innen oft schwer.^3-4

Abwendbar gefährliche Verläufe

ICPC-2

• N17 Schwindel o.n.A.
• H82 Schwindelsyndrom

ICD-10

• H81 Störungen der Vestibularfunktion
  • H81.0 Ménière-Krankheit
  • H81.1 Benigner paroxysmaler Schwindel
  • H81.2 Neuropathia vestibularis
  • H81.3 Sonstiger peripherer Schwindel
  • H81.4 Schwindel zentralen Ursprungs
  • H81.8 Sonstige Störungen der Vestibularfunktion
  • H81.9 Störung der Vestibularfunktion, nicht näher bezeichnet
• H82 Schwindelsyndrome bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
• R42 Schwindel und Taumel

Differenzialdiagnosen

Peripherer vestibulärer Schwindel

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (BPLS)

• Siehe Artikel Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel.
• Definition und Ursache
  • Schwindelsyndrom mit durch Kopfbewegung ausgelösten Schwindelattacken^3-5
  • Ursache sind Ablagerungen von Otolithen in den Bogengängen des Innenohrs.^4-5,11
    • In ca. 80–90 % der Fälle ist der posteriore Bogengang betroffen.
  • Synonym: Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
• Häufigkeit
  • häufigste organische Schwindelform und periphere vestibuläre Störung^3,11-12
  • Lebenszeitprävalenz von ca. 2,4 %
  • häufiger in höherem Lebensalter
• Symptome
  • rezidivierende, kurze Schwindelattacken (Sekunden bis zu 1 Minute)^3-5
  • typische Schwindelart „Drehschwindel“, begleitend Übelkeit und Erbrechen³
  • Auslöser: Veränderung der Kopfposition relativ zur Schwerkraft (z. B. Hinlegen oder Aufrichten)^3-5,13
  • 

    BPLS: Sémont-Manöver
    häufiger in den frühen Morgenstunden
• Diagnostik
  • Provokation des Schwindels durch Lagerungsmanöver (z. B. nach Sémont) mit Auftreten eines Nystagmus^3-5,11
• Therapie
  • Lagerungsübungen/Befreiungsmanöver abhängig vom betroffenen Bogengang^3-5

Neuritis vestibularis (akute unilaterale Vestibulopathie)

• Siehe Artikel Neuritis vestibularis.
• Definition und Ursache
  • akuter einseitiger inkompletter oder kompletter Labyrinthausfall^3-4
  • Ursache vermutlich Reaktivierung einer HSV-1-Infektion⁵
  • Synonyme: akutes vestibuläres Syndrom, Neuronitis vestibularis, Neuropathia vestibularis⁴
• Häufigkeit
  • Inzidenz etwa 13,6 pro 100.000 pro Jahr
  • dritthäufigste peripher-vestibuläre Schwindelform¹²
• Symptome 
  • intensiver Dauerdrehschwindel mit Übelkeit und Erbrechen^3-5,12
    • Dauer: 1 Tag bis Wochen
    • akut oder subakuter Beginn
  • Stand- und Gangunsicherheit mit Fallneigung zur erkrankten Seite^4-5
  • horizontaler, durch Fixation unterdrückbarer Spontannystagmus zur gesunden Seite^4-5
  • Scheinbewegungen der Umwelt (Oszillopsien) und unscharfes Sehen
• Diagnostik
• Diagnosesicherung mittels Video-Kopfimpulstest oder kalorischer Testung^4-5
• Therapie
  • Behandlung mit Steroiden und Gleichgewichtstraining^3-4

Morbus Menière

• Siehe Artikel Morbus Menière.
• Definition und Ursache
  • Erkrankung des Innenohrs mit Schwindelepisoden^3-5
  • Ursache vermutlich Überschuss an Endolymphe im Innenohr (endolymphatischer Hydrops)^4-5,12
  • hohe Koinzidenz mit vestibulärer Migräne⁴
• Häufigkeit
  • Prävalenz von 50–250 /100.000 Einw.³
  • meist zwischen 40. und 60. Lebensjahr
• Symptome
  • anfallsartige Schwindelepisoden mit Drehschwindel^3-4
    • Dauer: Minuten bis wenige Stunden
    • abrupter Beginn, dann graduelle Besserung
  • Nystagmus während der Schwindelsymptomatik
  • auditorische Begleitsymptome (einseitige Hörminderung, Tinnitus)^3-5
  • vor der Attacke ggf. Ohrdruck oder Hörstörungen (Prodromi in 30 %)
• Diagnostik^4-5,12
• klinische Untersuchung inkl. Kopfimpulstest
• kalorische Testung
• Audiogramm zum Nachweis des asymmetrischen Hörverlusts
• Therapie
  • Akuttherapie mit Antiemetika
  • Anfallsprophylaxe mit Betahistin^3,12

Bilaterale Vestibulopathie

• Definition und Ursache
  • beidseitiger Funktionsverlust des peripheren Vestibularorgans^4-5
  • Ursachen sind vielfältig
    • z. B. Ototoxizität (Aminoglykoside), beidseitiger M. Menière, Meningitis, genetische Ursachen^3,5,12
    • ca. 50 % ungeklärte Ätiologie^4,6
      
• Symptome
  • bewegungsabhängiger Schwindel außer im Sitzen oder Liegen^5,12
  • Unsicherheit beim Gehen oder Stehen^4-5
    • Verschlechterung bei Dunkelheit oder unebenem Boden
  • unscharfes oder zitterndes Sehen (Oszillopsien) bei Kopfbewegung^4-6,12
    
  • Störung von Raumgedächtnis und Navigation¹²
• Diagnostik
  • beidseitige Funktionsstörung des vestibulookulären Reflexes (VOR) im Kopfimpulstest^4-6
    
• Therapie
  • noch keine ursächliche Therapie verfügbar⁴
  • symptomatische Therapie, Gleichgewichtstraining und Sturzprophylaxe^4-6,12
    

Vestibularisparoxysmie

• Definition und Ursache
  • neurovaskuläres Kompressionssyndrom des N. vestibulocochlearis (VIII)^3-5,12
    • Kompression des Nervs meist durch eine Schlinge der A. cerebelli inferior anterior
    • Pathomechanismus analog zur Trigeminusneuralgie³
• Symptomatik
  • rezidivierende, kurze Schwindelattacken (bis zu 30-mal pro Tag)^3-5,12
    • Dauer: Sekunden bis wenige Minuten
    • Dreh- oder Schwankschwindel¹²
  • mit oder ohne Hörstörungen (Tinnitus, Hörminderung)³
• Diagnostik
  • Funktionsdiagnostik und Bildgebung
  • Nachweis Gefäß-Nerven-Kontakt unspezifisch (bis zu 45 % aller Gesunden)
• Therapie
  • medikamentöse Therapie (z. B. Carbamazepin)^3-5,12
  • in seltenen Fällen OP (mikrovaskuläre Dekompression)¹²

Syndrome des dritten mobilen Fensters

• Definition und Ursache
  • verschiedene Syndrome des 3. mobilen Fensters^4-5,14
    • Bogengangdehiszenzsyndrome
    • „Perilymphfisteln“ mit Verbindung zwischen Innenohr und Mittelohr
  • Ursachen z. B. Trauma (Barotrauma), Infektionen, Fehlbildungen
• Symptome
  • Vielzahl vestibulärer und audiologischer Symptome möglich⁴
  • rezidivierende Schwindelattacken über Sekunden bis Minuten
    • ausgelöst durch Druckänderungen (z. B. Husten), Kopfposition (z. B. Bücken) oder durch Geräusche (Tullio Phänomen)^4-5,15
  • Körpereigene Geräusche werden laut im Ohr wahrgenommen.⁴
    • z. B. Puls, Schlucken, Sprechen, Augenbewegung
  • z. T. pulsatiler Tinnitus⁴
• Diagnostik
  • audiologische und vestibuläre Funktionsdiagnostik^4-5
  • bildgebende Diagnostik⁴
• Therapie
  • Aufklärung und Vermeidung von Druckänderungen
  • ggf. operative Therapie bei starker Beeinträchtigung

Akute Labyrinthitis

• Siehe Artikel Labyrinthitis.
• Definition und Ursache
  • verschiedene Formen der Labyrinthitis
    • tympanogene Labyrinthitis: Übertritt einer Infektion des Mittelohres zum Innenohr (eitrig oder toxisch)
    • meningeale Labyrinthitis: Komplikation einer Meningitis
    • hämatogene Labyrinthitis: Streuung im Rahmen verschiedener Infektionen (z. B. Mumps, Masern, Zytomegalie, HIV, Lues, Borrelien)
• Symptome
  • meist vorausgehende Ohrenschmerzen
  • progrediente Hörminderung und Schwindel⁴
  • ggf. Begleitsymptome: Ohrdruck, Übelkeit und Erbrechen, Fieber
• Diagnostik
  • Ohrmikroskopie, Funktionstests und Bildgebung⁴
• Therapie
  • oft notfallmäßige Therapie mit i. v. Antibiotika und ggf. operativer Sanierung⁴

Akuter idiopathischer sensorineuraler Hörverlust (Hörsturz)

• Definition und Ursache
  • plötzlicher, meist einseitiger Hörverlust ohne erkennbare Ursache⁴
  • mit oder ohne vestibuläre Beteiligung
• Symptome
  • Hörverlust unterschiedlichen Ausmaßes, ggf. mit Tinnitus⁴
  • Schwindel (28–57 %) mit Übelkeit und Erbrechen⁴
• Diagnostik
  • Tonaudiogramm zur Beurteilung der Hörminderung
  • Video-Kopfimpulstest-Test und kalorische Testung⁴
• Therapie
  • systemische Therapie mit Prednisolon in hoher Dosierung⁴

Zentraler vestibulärer Schwindel

Schlaganfall und TIA

• Siehe Artikel Schlaganfall und TIA.
• Definition und Ursache
  • Schädigung des Hirngewebes durch Schlaganfall bzw. vorübergehende Durchblutungsstörung bei TIA^3-4
  • Schwindelsyndrome bei Schädigung entlang der vestibulären Verbindungen (insbesondere Hirnstamm und Kleinhirn)^5-6
• Häufigkeit
  • Lebenszeitprävalenz für Schlaganfälle von ca. 15 %
  • ca. 220.000 Fälle pro Jahr in Deutschland
• Symptome
  • plötzlicher Beginn der Symptomatik
  • Schwindel in unterschiedlicher Ausprägung, meist mit Übelkeit und Erbrechen^3-5
    • Drehschwindel, Schwankschwindel, posturale Instabilität
  • daneben vielfältige neurologische Defizite abhängig von der Lokalisation
    • z. B. Sprechstörungen, Schluckstörungen, Sehstörungen, Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Koordinationsstörungen, Doppelbilder
• Diagnostik
  • klinische Untersuchung auf Hinweise für einen zentralen Schwindel^4,11
    • z. B. Skew Deviation (vertikale Augenfehlstellung), zentraler Fixationsnystagmus, unauffälliger Kopfimpulstest, Romberg-Test⁵
    • HINTS-Prozeduren (Kopfimpulstest, Nystagmusprüfung, Test auf Skew Deviation) mit Sensitivität von 88 % und Spezifität von 96 %⁴
  • zerebrale Bildgebung (MRT oder CT)
• Therapie
  • sofortige Krankenhauseinweisung mit Behandlung auf einer Stroke Unit⁵

Vestibuläre Migräne

• Siehe Artikel Migräne.
• Definition und Ursache
  • primäre, episodische Kopfschmerzerkrankung
    • z. T. neurologische Reiz- und Ausfallserscheinungen (Aura)
  • Vestibuläre Migräne bezeichnet eine Migräne mit oder ohne Aura mit vestibulären Symptomen.^3-5
• Häufigkeit
  • häufigste Ursache episodischer Schwindelattacken im Erwachsenen- und Kindesalter⁴
  • 1-Jahres-Prävalenz der vestibulären Migräne bei ca. 2,7 % der Erwachsenen⁴
  • Frauen sind häufiger betroffen als Männer (3,65:1).
• Symptome
  • typische Episode einer Migräne mit vestibulären Symptomen⁴
    • meist Drehschwindel mit Übelkeit und Gangunsicherheit
    • Kopfschmerz, meist okzipital betont (70 %)
    • Bewegungs-, Licht- und Lärmempfindlichkeit
    • Dauer: 5 Minuten bis 72 Stunden
  • vestibuläre Migräne ohne Kopfschmerz in 30 %⁴
  • fakultative Aurasymptomatik^4-5
    • Sehstörungen, Sensibilitätsstörungen, Sprachstörungen
    • Stand- und Gangataxie und/oder andere Hirnstammausfälle
• Diagnostik
  • klinische Diagnose, in erster Linie auf der Anamnese beruhend⁴
  • Ausschluss sekundärer Ursachen
• Therapie
• frühzeitige Einnahme eines NSAR (z. B. Ibuprofen) ggf. in Kombination mit einem Antiemetikum⁴

Vestibularis-Schwannom (Akustikusneurinom)

• Siehe Artikel Vestibularis-Schwannom (Akustikusneurinom).
• Definition und Ursache
  • Gutartiger und meist langsam wachsender Tumor, der von den Schwann-Zellen des N. vestibulocochlearis ausgeht.
  • beidseitiges Auftreten assoziiert mit Neurofibromatose Typ 2
• Häufigkeit
  • häufigster Tumor im Kleinhirnbrückenwinkel (Inzidenz 1/100.000 /Jahr)
• Symptome
• anfangs symptomarm
• im Verlauf Hörstörungen (v. a. hohe Töne), Schwindel sowie gelegentlich Fazialisparese

Weitere zentrale Schwindelursachen

• Siehe Artikel Intrakranielle Tumoren bei Erwachsenen.
  • bei entsprechender Lokalisation Schwindel durch Hirntumoren
    • v. a. bei Lokalisation im Kleinhirn, Hirnstamm oder nahe des Vestibularapparats
  • in der Regel kein isolierter Schwindel, sondern zusätzliche Symptome⁴
    • oft mit klar definierten Hirnstammsyndromen (z. B. Wallenberg-Syndrom)⁶
    • z. B. Übelkeit, Erbrechen, fokal-neurologische Defizite, Epilepsie, Hirnnervenausfälle, Persönlichkeitsveränderungen
• Multiple Sklerose (MS)
  • chronische Erkrankung mit entzündlichen Läsionen des ZNS
  • Symptome wie Schwindel, Gang- und Gleichgewichtsstörungen, Nystagmus abhängig von der Lokalisation der Entzündung
• Neurodegenerativer Erkrankungen
  • Leitsymptom Schwindel oft bei atypischen Parkinson-Syndromen (z. B. progressive supranukleären Blickparese [PSP], Multisystematrophie [MSA])
  • begleitend häufig zerebelläre Störungen (z. B. Downbeat-Nystagmus-Syndrom, spinozerebelläre Ataxie)
  • Erkennen der diskreten Zeichen oft schwierig; Überweisung und regelmäßige Verlaufskontrolle
• Enzephalitis¹²
• Episodische Ataxien^4-5
  • genetische Erkrankungen mit Koordinationsstörungen
  • häufigste Form: Typ 2 (EA 2)^4,12
    • autosomal dominant
    • episodische Schwindelattacken mit zentralen Okulomotorikstörungen und Kopfschmerz

Funktioneller Schwindel

Persistierender postural-perzeptiver Schwindel (PPPD)

• Siehe Artikel Persistierender postural-perzeptiver Schwindel und Somatoforme Körperbeschwerden.
• Definition und Ursache
  • Syndrom mit chronischem Schwindel oder Stand- und Gangunsicherheit ohne feststellbare organische Ursache^3-5
  • Synonym: „phobischer Schwankschwindel“ (nach ICD-11 Klassifikation)⁴
  • früher: somatoformer Schwindel bzw. psychogener Schwindel
• Häufigkeit
  • relativ häufigste Schwindelform^3-5
  • etwa 15–30 % aller ambulanten Schwindelzustände³
• Symptome
  • typische Schwindelart: „Benommenheit“³
  • charakteristische Art der Beschreibung^3,12
    • starke Verunsicherung und Verängstigung
    • dramatische Darstellung
    • Auslöser, Dauer und Art des Schwindels oft unstimmig
    • unspezifische Angaben („Alles dreht sich“; „schummerig“ oder „komischer Kopf“)
  • wenig objektivierbare Beeinträchtigungen (Stand-/Gangunsicherheit, Erbrechen, Stürze)³
• Diagnosekriterien^4-5
  • persistierender, fluktuierender Schwindel oder Unsicherheit an den meisten Tagen über ≥ 3 Monate
    • Charakter: oft Schwank- oder Benommenheitsschwindel
  • spontanes Auftreten der Beschwerden
    • ggf. Verstärkung durch aufrechte Körperposition, Kopfbewegung, sich bewegende visuelle Reize
  • signifikante funktionelle Beeinträchtigung und hoher Leidensdruck
  • Beschwerden nicht durch eine andere Erkrankung besser erklärbar
• Komorbidität
  • mit organischen vestibulären Störungen
    • in bis zu 45 % vorausgehende organische Erkrankung (sekundärer funktioneller Schwindel)^4-5,12
    • Überlappung vestibulärer und somatoformer Ursachen v. a. bei Morbus Menière und vestibulärer Migräne^3-5
  • mit psychologischen Störungen
    • z. B. Somatisierungsstörungen, Angststörung, Depression oder Panikstörung⁴
• Therapie
  • Psychoedukation, Beruhigung, vestibuläre Rehabilitationstherapie, Eigenexposition, Verhaltenstherapie⁴
  • Therapieerfolge in etwa 70 % aller Fälle⁵

Weitere Ursachen

Orthostatischer Schwindel

• Siehe Artikel Orthostatische Hypotonie.
• Definition und Ursache
  • Schwindel im Rahmen einer orthostatischen Hypotonie^3-4
• Häufigkeit
  • häufig mit bis zu 10 % der Schwindelzustände in der Hausarztpraxis³
• Symptome
  • Schwindelart „Benommenheit/Schwankschwindel/Präsynkope“³
  • Lageabhängigkeit mit Sistieren im Sitzen oder Liegen
  • begleitend Gefühl drohender Ohnmacht und Gefahr von Stürzen³
• Diagnostik
  • Blutdruckmessungen im Liegen und Stehen
• Therapie
  • Vermeidung von auslösenden Situationen, Hydratation und Salzaufnahme
  • ggf. Modifikation antihypertensiver Medikation

Herzrhythmusstörungen

• Definition und Ursachen
  • bradykarde Rhythmusstörungen 
    • z. B. Sick-Sinus-Syndrom, höhergradiger AV-Block, Vorhofflimmern mit langsamer Kammerfrequenz
  • tachykarde Rhythmusstörungen 
    • z. B. ventrikuläre Tachykardien (Kammertachykardien, Torsade-des-pointes Tachykardien), supraventrikuläre Tachykardien, tachykardes Vorhofflimmern
• Symptome
• variable Schwindelsymptome: Schwankschwindel; Benommenheit, letztendlich „Schwarzwerden“ vor Augen³
• ggf. begleitet von Palpitationen, langsamem „Holpern“ oder „Herzjagen“³
• keine Lageabhängigkeit wie bei orthostatischem Schwindel³

Obstruktive Herzerkrankungen

• Definition und Ursache
  • Obstruktion des Ausflusses des rechten bzw. linken Ventrikels und unzureichendem Auswurfvolumen an Blut³
  • z. B. Aortenklappenstenose, hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie (HOCM) oder Vorhofmyxom
• Symptome
  • Schwindel überwiegend in Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung³

Unerwünschte Medikamentennebenwirkungen

• Definition und Ursache
  • Vielzahl möglicher ursächlicher Medikamente, z. B.:^3-4
    • Antibiotika, z. B. Aminoglykoside
    • Tuberkulostatika, z. B. Streptomycin
    • Antikonvulsiva, z. B. Phenytoin
    • Chemotherapeutika, z. B. Cisplatin
    • Diuretika, z. B. Furosemid
    • Betablocker und andere Antihypertensiva
    • Sedativa, Hypnotika, Antidepressiva
  • Häufig bei Polypharmazie (≥ 5 Medikamente)¹²
• Symptome
  • meist orthostatischer Schwindel oder unspezifischer Schwindel

Schwindel im Alter

• Definition und Ursache
  • keine allgemein akzeptierte Krankheitsentität³
    • in einigen Fachgebieten als „komplexer Schwindel“ anerkannt
  • Ursache a. e. Kombination mehrerer leichter Einschränkungen (z. B. Seh- und Hörstörung)^3,6
    
    • langsame Entwicklung des Zustands, ggf. Adaptation
    • mitunter Beeinflussung durch Polypharmazie im Alter
• Häufigkeit
  • Häufigkeit von Schwindelzuständen nimmt im Alter zu.
  • gleichzeitig häufiger unklare Schwindelursache
• Symptomatik³
• Schwindelart „Benommenheit“
• ständige Unsicherheit im Raum
• Gang unsicher, nach vorn gebeugt, tippelnd
• Diagnostik
  • Ausschlussdiagnose
    • Abgrenzung zu zervikogenem und zerebrovaskulärem Schwindel oft schwierig³
  • oft nicht nur normaler Alterungsprozess, sondern Hinweis auf:⁶
    • sensorische Funktionsdefizite (visuell, vestibulär, somatosensorisch)
    • muskuläre Insuffizienz (Sarkopenie, Arthrose)
    • kognitive und psychische Störungen (Demenz, Angst).

Zervikogener Schwindel

• Definition und Ursache
  • Schwindelsyndrom im Rahmen eines HWS-Syndroms
    • häufig begleitet von zervikogenem Kopfschmerz
  • Entität lange umstritten, jedoch:³
    • Schwindel nach HWS-Distorsionen und Spondylosen beobachtet
    • Besserung der Symptomatik durch Physiotherapie
• Symptome
  • Schwindelart am ehesten „Schwankschwindel“³
  • Provokation durch Bewegung (v. a. im HWS-Bereich)

Polyneuropathie

• Siehe Artikel Periphere Neuropathien.
• Definition und Ursache
  • Erkrankung des peripheren Nervensystems verschiedener Ursache
  • Gangunsicherheit durch Störung der Wahrnehmung (z. B. Propriozeption)
• Häufigkeit
  • Prävalenz von ca. 2,4 % in der Allgemeinbevölkerung
• Symptome
  • Schwindelart „Gangunsicherheit mit klarem Kopf“^3,12
    • Beschwerden wie „Stacksen“ oder ins Leere treten.
    • eher Koordinationsstörung (Ataxie) als Schwindel
  • Beschwerden nur beim Gehen (nie beim Sitzen/Liegen, selten beim Radfahren)
  • meist weitere Symptome einer Polyneuropathie (Schmerzen, Parästhesien)³
• Diagnostik
  • klinisch-neurologische Untersuchung (z. B. Prüfung der Sensibilität und Reflexe) und elektrophysiologische Untersuchung³
  • Abklärung der Ursache bzw. Grunderkrankung³

Stoffwechselstörungen

• Stoffwechselstörungen als Ursache für Schwindelzustände³
  • Hypoglykämie
  • Hyperglykämie
  • Hypothyreose
  • Niereninsuffizienz
  • Leberinsuffizienz
• Symptome
  • Schwindelart insbesondere „Benommenheit“³

Weitere Ursachen

• „Neue Brille“³
  • Schwindelgefühle nach Anpassung einer neuen Brille (v. a. bei Gleitsichtgläsern)
  • Besserung meist nach 1–2 Wochen regelmäßigen Tragens
• Intoxikation^3-4,12
  • u. a. Bleivergiftung
  • übermäßiger Alkoholkonsum: ataktisches Gangbild und Nystagmus
• Anaphylaktische Reaktion
• Karotissinussyndrom³
  • Ein hypersensitiver Karotissinusreflex führt zu Bradykardie und Blutdruckabfall.
• Subclavian-Steal-Syndrom³
• Hyperventilation¹²
• Panikattacke
• Cogan-Syndrom⁴
  • seltene, a. e. autoimmun bedingte Erkrankung des Innenohrs mit Augenbeteiligung

Anamnese

Klinische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Apparative Diagnostik ist in den meisten Fällen nachrangig.³
  • Die Diagnose beruht im Wesentlichen auf einer sorgfältigen Anamnese und körperlicher Untersuchung.
• Technische Untersuchungen sollten entsprechend DEGAM-LL in der Regel nicht von Hausärzt*innen veranlasst werden.³
  • Ausnahme sind Blutdruck-Messungen, EKG, Langzeit-EKG, Schellong-Test und bestimmte Laboruntersuchungen
• Laboruntersuchungen
  • liefern die Diagnose in weniger als 1 % der Schwindelsyndrome
  • Messung des Blutzuckers bei Patient*innen mit Diabetes mellitus
  • ggf. Basislabor bei konkretem Verdacht (z. B. Blutbild, Elektrolyte, BSG, CRP)
  • ggf. Leberfunktionstests und CDT bei Verdacht auf übermäßigen Alkoholkonsum²⁰
• EKG bei V. a. Rhythmusstörungen

Bei Spezialist*innen

• Spezifische technische Untersuchungen beim Leitsymptom Schwindel sind in der Regel sinnvoller von Spezialist*innen zu veranlassen.³
• Die weiterführende Diagnostik ist abhängig von der Verdachtsdiagnose nach Anamnese und körperlicher Untersuchung.^3-4

Apparative Funktionsdiagnostik

• Nystagmusaufzeichnung
  • mittels Elektronystagmografie (ENG) oder Videookulografie (VOG)⁴
  • quantitative Erfassung von Spontan- und Lagenystagmen
• Video-Kopfimpulstest (vKIT)
  • Aufzeichnung des vestibulookulären Reflexes (VOR) mittels Kamera
  • bessere Detektion pathologischer Befunde und weniger untersucherabhängig^4,11
• Kalorische Prüfung (thermische Prüfung)⁴
  • Spülung des Gehörgangs mit temperiertem Wassers (30 °C und 44 °C)
  • Auswertung der Nystagmusantwort im Seitenvergleich
• Subjektive Visuelle Vertikale (SVV)
• Vestibulär evozierte myogene Potenziale (VEMP)
• Audiologische Testung bei Hörstörungen^10,21

Bildgebende Diagnostik

• CT- oder MRT-Untersuchungen des Kopfes sind bei alleinigem Schwindel primär nicht indiziert.³
  • ausgenommen zeitnahe Bildgebung bei V. a. Schlaganfall
  • Rund 10.000 CT sind notwendig, um einen Tumor zu diagnostizieren.^3,22-23
• MRT-Bildgebung bei Verdacht auf:⁴
  • Labyrinthitis
  • akute Otitis media mit Übergreifen auf das Labyrinth
  • intrakranielle Tumoren (z. B. Vestibularis-Schwannom)
  • postoperativer Schwindel
  • ggf. bei Morbus Menière
• CT-Bildgebung bei Verdacht auf:⁴
  • chronische Otitis media
  • Fehlbildungen der ossären Strukturen
  • Schwindel nach Trauma.
• Bei Pathologien des Felsenbeins und bei Cholesteatom beide Verfahren⁴

Kardiologische Diagnostik

• EKG bzw. Langzeit-EKG bei V. a. rhythmogenen Schwindel (z. B. Vorhofflimmern)
• Echokardiografie bei V. a. obstruktive Herzerkrankung
• Bei V. a. Karotissinussyndrom ggf. Karotissinus-Druckversuch unter EKG-Monitoring³
  • Beachtung der Kontraindikationen (z. B. Strömungsgeräusche über der A. carotis, Schlaganfall oder TIA in den letzten 3 Monaten)

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung abhängig von der (Verdachts-)Diagnose nach Anamnese und körperlicher Untersuchung (II–III)³
• Entscheidung zur Überweisung nach vermuteter Ursache³
  • neurologische Störung
    • fast immer Überweisung bzw. Einweisung
    • Ausnahme ggf. vorbekannte Erkrankung als Ursache (z. B. M. Parkinson oder multiple Sklerose)
  • vestibuläre Störung
    • falls Diagnose BPLS „sicher“ oder „wahrscheinlich“ und bei Therapieerfahrung keine Überweisung zur HNO notwendig
    • ansonsten und bei anderem vestibulärem Schwindel Überweisung zur HNO
  • funktioneller Schwindel
    • nur in Ausnahmen primäre, dann aber zeitnahe Überweisung zur Psychotherapie
    • partizipative Entscheidung, v. a. bei Hinweisen auf Panikstörung, Agoraphobie oder Somatisierungsstörung
  • kreislaufbedingte Störung
    • bei Rhythmusstörungen Überweisung zur Kardiologie bzw. Krankenhauseinweisung
    • Überweisung bei Hinweisen auf:
      • strukturelle Herzerkrankungen (Aortenklappenstenose, hypertrophe Kardiomyopathien, Herzinsuffizienz)
      • Karotissinussyndrom
      • Subclavian-Steal-Syndrom
• Hinzuziehen von Spezialist*innen empfohlen bei:³
  • widersprüchlichen Befunden
  • Notwendigkeit einer spezialärztlichen Behandlung der Verdachtsdiagnose.
• Strategie des „abwartenden Offenhaltens“³
  • vertretbar bei Fehlen einer definitiven Diagnose und fehlenden Gründen für eine unmittelbare Überweisung zu Spezialist*innen
  • Die Mehrzahl dieser Betroffenen ist nach kurzer Zeit (Tage bis Wochen) beschwerdefrei.

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Krankenhauseinweisung erwägen bei Begleitsymptomen, die auf abwendbar gefährliche Verläufe hinweisen („Red Flags“)³
  • neurologischen Auffälligkeiten wie: Seh- oder Schluckstörungen, Störungen der Vigilanz, Paresen, vertikaler Nystagmus (zentrale Störung)
  • Synkope und andere Hinweise auf bedrohliche Rhythmusstörungen
  • Gesichtsschmerzen und ggf. einseitiger Hautausschlag (Zoster)
  • Ohrdruck – meist kurz vor dem Schwindel (M. Menière)
  • anhaltende Beschwerden mit Hörstörung und Fazialisparese (Akustikusneurinom)

Allgemeines zur Therapie

• Bei definitiver Diagnose ist eine gezielte Therapie in Kooperation mit Spezialist*innen empfohlen.³
  • Siehe dazu Behandlung von:
    • Morbus Menière
    • Neuritis vestibularis
    • vestibulärer Migräne.
• Empfehlungen der DEGAM-Leitlinie zur symptomatischen Behandlung von Schwindel bei:³
  
  • unklarer oder noch nicht feststehender Diagnose
  • definitiver Diagnose ohne gezielte Behandlung.

Schwindel und Fahreignung

• Verweis der Leitlinie auf die Begutachtungsleitlinien zur Kraftfahreignung der Bundesanstalt für Straßenwesen (BAST)⁴
• Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Nichtmedikamentöse Therapien

Medikamentöse Therapien

Dosierungen

• Dimenhydrinat
  • zur Behandlung von Reisekrankheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen²¹
  • 50–100 mg Dimenhydrinat 3–4 x/d (max. 400 mg/d)²¹
• Cinnarizin und Dimenhydrinat
  • zur Behandlung von Schwindel verschiedener Genese²⁴
  • 20 mg Cinnarizin und 40 mg Dimenhydrinat 3 x/d²⁴
  • Behandlungsdauer so kurz wie möglich (max. 4 Wochen)
• Betahistin
  • zur Behandlung von Schwindel im Rahmen des Menière- Symptomenkomplexes²⁵
  • 1–2 Tabletten Betahistin 6 mg oder 0,5–1 Tablette Betahistin 12 mg 3 x/d (18–36 mg Betahistin/d)²⁵

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Schwindel
• Gutartiger Lagerungsschwindel
• Morbus Menière
• Entzündung des Gleichgewichtsnervs (Neuritis vestibularis)

Weitere Informationen

• Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Illustrationen

Cochlea und Vestibulum

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: Sémont-Manöver

Epley-Manöver

Quellen

Leitlinien

• Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Vestibuläre Funktionsstörungen. AWMF-Leitlinie Nr. 017-078. S2k, Stand 2021. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-018. S3, Stand 2015 (abgelaufen). www.awmf.org

Literatur

1. Schaufelberger M, Meer A, Furger P, Derkx H et al. Red Flags - Expertenkonsens - Alarmsymptome der Medizin. Neuhausen am Rheinfall, Schweiz: Editions D&F, 2018.
2. Fleischmann T. Fälle Klinische Notfallmedizin - Die 100 wichtigsten Diagnosen. München, Deutschland: Elsevier, 2018.
3. Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Akuter Schwindel in der Hausarztpraxis. AWMF-Leitlinie Nr. 053-018, Stand 2015, zuletzt überarbeitet 2018. www.awmf.org
4. Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie (DGHNO-KHC), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN). Vestibuläre Funktionsstörungen. AWMF-Leitlinie Nr. 017-078. S2k, Stand 2021. www.awmf.org
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21. Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels/SmPC) Vomex A Reise® (Dimenhydrinat) Stand 08/2018 (abgerufen am 02.05.2022). s3.eu-central-1.amazonaws.com
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23. Lawhn-Heath C, Buckle C, Christoforidis G, Straus C. Utility of head CT in the evaluation of vertigo/dizziness in the emergency department. Emerg Radiol 2012. doi:10.1007/s10140-012-1071-y DOI
24. Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels/SmPC) Arlevert® 20 mg/40 mg Tabletten. Stand 03/2018 (abgerufen am 02.05.2022) s3.eu-central-1.amazonaws.com
25. Fachinformation (Zusammenfassung der Merkmale des Arzneimittels/SmPC) Betahistin STADA®. Stand 2014 (abgerufen am 02.05.2022). fachinformation.srz.de

Autor*innen

• Jonas Klaus, Arzt in Weiterbildung, Neurologie, Hamburg
• Peter Maisel, Prof. Dr. med. Facharzt für Allgemeinmedizin, Universität Münster/W. (Review)
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).