Allgemeine Informationen

Definition

• Definition der episodischen Migräne (ohne Aura) gemäß ICHD-3 (The International Classification of Headache Disorders 3rd edition)¹
  • wiederholt auftretende, attackenartige Kopfschmerzen
  • Dauer der Attacken 4–72 h
  • typische Charakteristika 
    
    • einseitige Lokalisation
    • pulsierend
    • mäßige bis schwere Intensität
    • Verstärkung durch körperliche Aktivität
    • Assoziation mit Übelkeit und/oder Licht- und Lärmscheu
• Bei ca. 10–15 % der Migränepatient*innen Auftreten einer Aura (neurologische Reiz- und Ausfallerscheinungen), weitere Sonderformen wesentlich seltener²

Klassifikation gemäß ICHD-3

• Migräne ohne Aura (1.1)
• Migräne mit Aura (1.2)
  • Migräne mit typischer Aura
    • mit Kopfschmerz
    • ohne Kopfschmerz
  • Migräne mit Hirnstamm-Aura
  • hemiplegische Migräne
    • familiäre auftretend (FHM), verschiedene Typen
    • sporadisch auftretend
  • Retina-Migräne
• Chronische Migräne (1.3)
• Migränekomplikationen (1.4)
  • Status migraenosus u. a.
• Wahrscheinliche Migräne (1.5)
• Episodische Syndrome, möglicherweise assoziiert mit Migräne (1.6)

Häufigkeit

• Allgemeine Bedeutung
  • häufigste neurologische Erkrankung³
  • Im Global Burden of Disease Survey 2010 Einstufung als dritthäufigste Erkrankung⁴
  • Häufigster schwerer Kopfschmerz, der Patient*innen zur ärztlichen Konsultation führt.² 
• Inzidenz und Prävalenz
  • 1-Jahres-Prävalenz zwischen 10 und 15 %⁵
  • ca. 8 Mio. betroffene Patient*innen in Deutschland²
• Alter
• höchste Prävalenz zwischen 20. und 50. Lebensjahr⁵
• mit zunehmendem Alter abnehmende Prävalenz⁶
• vor der Pubertät 1-Jahres-Prävalenz 3–7 %⁵
  • Mädchen und Jungen etwa gleich häufig betroffen⁵
  • Attacken bei Kindern meist kürzer, im Vordergrund häufiger gastrointestinale Beschwerden (Bauchschmerzen, zyklisches Erbrechen)²
• Geschlecht
  • Punktprävalenz 20 % bei Frauen und 8 % bei Männern⁵
  • Zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr sind Frauen bis zu 3 x häufiger betroffen als Männer.⁵
    • Geschlechterdifferenz um das 30. Lebensjahr am größten⁵

Bedeutung für die hausärztliche Praxis

• Am häufigsten wird eine Migräne von Allgemeinmediziner*innen diagnostiziert und behandelt.⁷
• Die Mehrzahl der Patient*innen, die wegen episodischer Kopfschmerzen die Praxis aufsuchen, leidet an Migräne oder migräneartigen Kopfschmerzen.⁸
• Die Migräne wird hausärztlicherseits dennoch unterdiagnostiziert.⁹
• Migräne als Ursache sollte von Allgemeinärzt*innen immer in Betracht gezogen werden, wenn Patient*innen periodische Kopfschmerzen berichten.⁸
• Hausärzt*innen kommt bei der Identifizierung von Patient*innen mit Risiko für Chronifizierung eine große Bedeutung zu.¹⁰
• Tendenziell Unterversorgung von Migränepatient*innen in Deutschland¹¹
  • Weniger als die Hälfte der Migränepatient*innen werden durch Hausärzt*innen, weniger als 60 % durch Neurolog*innen zu vorbeugenden Maßnahmen beraten.
  • Vorbeugende Medikamente/Maßnahmen erhält weniger als 1/4 der infrage kommenden Migränepatient*innen.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Bei der Migräne spielen erbliche Faktoren eine Rolle.
• Ca. 70 % der Patient*innen mit Migräne haben Verwandte 1. Grades, die ebenfalls unter Migräne leiden.¹²
• Das Migränerisiko ist 4-fach erhöht bei Verwandten von Patient*innen mit Migräne mit Aura.¹² 
• Bei der familiären hemiplegischen Migräne konnten mehrere verursachende Gene identifiziert werden.¹²
• Nichtsyndromale Migräne mit multifaktoriellem Vererbungsmuster, das bislang nicht umfassend verstanden ist.¹²

Pathophysiologie

• Die Pathophysiologie der Migräne ist noch nicht abschließend geklärt.
• Das früher favorisierte vaskuläre Erklärungsmodell wird nicht mehr als ausreichend zur Erklärung der komplexen und vielfältigen Symptomatik angesehen.²
• Weitere Erklärungsmodelle umfassen u. a.:^12-13
• kortikale Streudepolarisation
• Transmitterfreisetzung
• Hirnstammaktivierung
• Magnesiummangel im Gehirn.

Klinischer Verlauf²

• Prodromalphase
  • Beginn 24–48 h vor den eigentlichen Kopfschmerzen
  • z. B. Konzentrationsstörungen, Stimmungsschwankungen, Heißhunger, Gähnen, Nackensteife
• Auraphase
  • Dauer < 60 min
  • visuelle und evtl. zusätzlich sensible oder motorische Reiz- und Ausfallsymptome
• Kopfschmerzphase
  • Dauer 4–72 h
  • typischerweise heftige Kopfschmerzphase, oft einseitig, pulsierend, vegetative Begleitsymptome
• Postiktale Phase
  • Abgeschlagenheit und Konzentrationsstörung
• Interiktale Phase
  • kopfschmerzfreie Phase zwischen Kopfschmerzattacken

Prädisponierende Faktoren

• Verschiedene prädisponierende Faktoren konnten identifiziert werden:¹²
  • hormonelle Veränderungen, insbesondere menstruelle Migräne
    • definiert als Attacken ausschließlich im Zeitfenster 2 Tage vor bis 3 Tage nach Einsetzen der Blutung in mindestens 2 von 3 Zyklen⁵
    • meistens ohne Aura, länger andauernde Attacken¹⁴
  • Stress
  • Depression, Angsterkrankungen
  • Alkohol (Rotwein)
  • Rauchen
  • Bewegungsmangel
  • exzessiver Schlaf oder Schlafmangel
  • Medikamente (Vasodilatatoren, orale Kontrazeptiva)
  • Wetterwechsel
  • starke Gerüche 
  • sehr helles oder fluoreszierendes Licht
  • Kältereize
  • Fasten oder Auslassen von Mahlzeiten.
• Weitere diskutierte prädisponierende Faktoren:¹²
  • Koffein
  • künstliche Süßstoffe (Aspartam, Saccharin)
  • Glutamat
  • Zitrusfrüchte
  • tyraminhaltige Nahrungsmittel (reifer Käse)
  • nitrithaltiges Fleisch.

ICPC-2

• N89 Migräne

ICD-10

• G43 Migräne
  • G43.0 Migräne ohne Aura [Gewöhnliche Migräne]
  • G43.1 Migräne mit Aura [Klassische Migräne]
  • G43.2 Status migraenosus
  • G43.3 Komplizierte Migräne
  • G43.8 Sonstige Migräne
  • G43.9 Migräne, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Allgemeine diagnostische Kriterien

• Die Diagnose einer Migräne stützt sich auf:^5,15
  • Anamnese
  • unauffälligen neurologischen Befund.
• Erweiterte Diagnostik (z. B. Bildgebung zum Ausschluss SAB) nur bei:^5,15
  • ungewöhnlicher Klinik oder
  • persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten.

Beschreibung und diagnostische Kriterien der episodischen Migräneformen

Migräne ohne Aura (gewöhnliche Migräne)

• Beschreibung¹
  • wiederholte Kopfschmerzen mit Attacken von 4–72 h; typischerweise unilateral, pulsierend, mäßig bis schwere Intensität; Verstärkung durch körperliche Aktivität und Assoziation mit Übelkeit und/oder Licht- und Lärmscheu
• Diagnostische Kriterien (ICHD-3)¹
  1. Mindestens 5 Attacken, die die Kriterien 2–4 erfüllen.
  2. Die Kopfschmerzattacken dauern (unbehandelt oder erfolglos behandelt) zwischen 4 und 72 Stunden.
  3. Mindestens 2 der folgenden Kriterien werden erfüllt:
     • einseitige Lokalisation
     • pulsierender Charakter
     • mäßige oder hohe Intensität
     • Verstärkung durch körperliche Aktivität (z. B. Treppensteigen).
  4. Der Kopfschmerz wird von mindestens 1 der folgenden Symptome begleitet:
     • Übelkeit und/oder Erbrechen
     • Geräusch- und Lichtempfindlichkeit.
  5. Nicht besser durch eine andere Kopfschmerzdiagnose erklärt.

Migräne mit Aura (klassische Migräne)

• Beschreibung¹
  • Wiederholte Attacken (Dauer von Minuten) von unilateralen, voll-reversiblen, visuellen, sensorischen oder anderen zentralnervösen Symptomen, die sich üblicherweise allmählich entwickeln und üblicherweise nachfolgendem Auftreten von Kopfschmerzen und assoziierten Migränesymptomen.
• Diagnostische Kriterien (ICHD-3)¹
  1. Mindestens 2 Attacken, die die Kriterien 2 und 3 erfüllen.
  2. eines oder mehrere der folgenden, vollständig reversiblen Aurasymptome:
     • visuelle Symptome mit positiven Phänomenen (z. B. Lichtblitze oder flimmernde Linien) und/oder negativen Phänomenen (z. B. Gesichtsfeldausfälle)
     • sensorische Symptome mit positiven Phänomenen (z. B. Parästhesien) und/oder negativen Phänomenen (z. B. Taubheitsgefühl)
     • Sprachstörungen
     • motorische Störung
     • Hirnstammsymptom
     • retinale Störung.
  3. mindestens 3 der folgenden Merkmale:
     • Mindestens ein Aurasymptom, das sich über einen Zeitraum von ≥ 5 min allmählich ausbreitet.
     • Zwei oder mehrere Symptome, die nacheinander auftreten.
     • Dauer der einzelnen Aurasymptome von 5–60 min
     • mindestens ein unilaterales Aurasymptom
     • mindestens ein positives Auraphänomen (Lichtblitze, Kribbeln)
     • Kopfschmerz während der Aura oder innerhalb von 60 min nach der Aura.
  4. Nicht besser erklärt durch eine andere Kopfschmerzdiagnose.

Beschreibung und diagnostische Kriterien der chronischen Migräne

Beschreibung¹

• Kopfschmerzen an ≥ 15 Tagen/Monat über > 3 Monate, die an mindestens 8 Tagen/Monat die Merkmale eines Migränekopfschmerzes aufweisen.

Diagnostische Kriterien (ICHD-3)¹

1. Kopfschmerz (Migräne- oder Spannungskopfschmerz) an ≥ 15 Tagen/Monat über > 3 Monate, der die Kriterien 2 und 3 erfüllt.
2. Bei Patient*innen, die mindestens 5 Attacken hatten, die die Kriterien 2–4 der Migräne ohne Aura und/oder die Kriterien 2 und 3 der Migräne mit Aura erfüllen.
3. An ≥ 8 Tagen/Monat für > 3 Monate wird Folgendes erfüllt:
   • Kriterien 3 und 4 der Migräne ohne Aura
   • Kriterien 2 und 3 der Migräne mit Aura
   • Von den Patient*innen bei Beschwerdebeginn als Migräne eingestuft und durch die Einnahme eines Triptans oder Ergotaminderivats gelindert.
4. Durch andere Kopfschmerzdiagnose nicht besser erklärt.

Differenzialdiagnosen

• Spannungskopfschmerz
• Cluster-Kopfschmerz
• Trigeminusneuralgie
• Belastungsbedingter Kopfschmerz
• Arzneimittelinduzierter Kopfschmerz
• Hirntumor
• Epilepsie
• Schlaganfall und TIA
• Subarachnoidalblutung
• Akutes Glaukom
• Hypertensiver Notfall
• Intrakranielle Hypertonie (Pseudotumor cerebri)
• Meningitis/Enzephalitis
• Riesenzellarteriitis (Arteriitis temporalis)
• Sinusitis

Anamnese

• Prodromi^2,16
  • Stimmungsschwankungen
  • Konzentrationsstörungen
  • Müdigkeit, Gähnen
  • Nackensteife
• Kopfschmerzen^1,5
  • Lokalisation
    • meist frontotemporal
  • Lateralität
    • überwiegend unilateral
      • Schmerzen können innerhalb einer Attacke oder von Attacke zu Attacke die Seite wechseln.
    • vor allem bei Kindern und Adoleszenten häufiger bilateral
  • Dauer der Attacken
    • 4–72 h
  • Anzahl der Attacken/Monat
    • variierend
    • bei chronischer Migräne an ≥ 15 Tagen/Monat über > 3 Monate
  • Charakter
    • pulsierend
  • Intensität
    • überwiegend mittel bis schwer
    • Intensität kann von Attacke zu Attacke variieren.
  • Verstärkung durch körperliche Aktivität 
• Autonome Begleiterscheinungen der Attacken⁵
  • Appetitlosigkeit (fast immer)
  • Übelkeit (80 %)
  • Erbrechen (40–50 %)
  • Lichtscheu (60 %)
  • Lärmempfindlichkeit (50 %)
  • Überempfindlichkeit gegenüber Gerüchen (10 %)
  • Aktivierung des Parasympathikus (bis 80 %)
    • am häufigsten leichtes Augentränen
• Aura (Auftreten meist vor oder zu Beginn der Kopfschmerzen, voll reversibel)^1-2
  • typische Aura
    • visuell (90 %)
      • Flimmerskotom (Lichtblitze, Zickzacklinien)
      • Gesichtsfeldausfälle
    • sensorisch (zweithäufigste Manifestation)
      • Kribbeln, Taubheitsgefühl (Teile von einer Körperhälfte, Gesicht und/oder Zunge)
    • Sprech-/Sprachstörungen
  • seltenere Formen der Aura
    • motorische Schwäche
      • einseitige Paresen
    • Hirnstammsymptome
• Familienanamnese für Migräne
• Zusammenhang des Auftretens mit der Menstruation
• Vor- und Begleiterkrankungen⁶
  • Rückenschmerzen (30 %)
  • Nackenschmerzen (31 %)
  • Depression (25 %)
  • Angsterkrankungen (21 %)
• Medikation
  • im Anfall
  • Prophylaxe
• Kopfschmerzkalender 

Klinische Untersuchung

• Zwischen den Attacken unauffällige neurologische Untersuchung

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Keine spezifischen Untersuchungen oder Tests
• Patient*innen sollten zum Führen eines Kopfschmerzkalenders angehalten werden.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei typischem klinischem Bild ist eine weitere Diagnostik nicht erforderlich.
• Bei diagnostischer Unsicherheit kann eine einmalige Bildgebung, bevorzugt mittels MRT, sinnvoll sein.¹⁷

Indikationen zur Überweisung

• Eine Zusatzdiagnostik und dabei insbesondere eine zerebrale Bildgebung sind erforderlich bei:⁵
  • Kopfschmerzen mit ungewöhnlicher Klinik
  • Kopfschmerzen mit persistierenden neurologischen oder psychopathologischen Auffälligkeiten.
• Red Flags mit Indikation zur Überweisung/Bildgebung¹⁸
  • Änderung des Kopfschmerzmusters
  • progredient zunehmender Kopfschmerz
  • Angabe des „schlimmsten je erlebten Kopfschmerzes"
  • Kopfschmerz mit Schmerzmaximum bei Beginn („Thunderclap Headache")
  • neuer Kopfschmerzbeginn nach dem 50. Lebensjahr
  • anhaltende neurologische Ausfälle
  • anhaltende Kopfschmerzen nach körperlicher Belastung
  • Krampfanfälle
  • Symptome/Zeichen einer systemischen Erkrankung (z. B. Fieber, Hypertonie, Muskelschmerzen, Gewichtsverlust)

Therapie

Therapieziele

• Attacken beenden.
• Attacken vorbeugen.

Allgemeines zur Therapie

• In der Therapie der Migräne werden unterschieden:¹⁹
  • Akutbehandlung von Migräneattacken
  • Prophylaxe.
• Behandlung der akuten Migräneattacke üblicherweise durch Medikamente³
• Die Prophylaxe umfasst medikamentöse und nichtmedikamentöse Maßnahmen.³

Medikamentöse Akuttherapie der Migräneattacke

• Bei leicht- bis mittelschweren Attacken sind Analgetika/NSAR Mittel der Wahl.^5,20-21
• Bei mittelschweren bis schweren Attacken oder Nichtansprechen auf Analgetika sind Triptane indiziert.^5,22-24
• Analgetika und Triptane wirken auch auf Übelkeit/Erbrechen sowie Licht- und Lärmscheu, allerdings nicht auf Dauer und Intensität einer Aura.³
• Wenn Triptane nicht ausreichend effektiv sind, ist eine Kombination mit kurzwirksamen NSAR möglich.³
• Bei länger anhaltenden Migräneattacken ist meist eine zweite Dosis eines Analgetikums oder Triptans hilfreich.³
  • Bei regelmäßigem Wiederauftreten der Kopfschmerzen ist eine Kombination von Triptan mit langwirksamem retardiertem NSAR möglich.
• Bei der Beurteilung des Therapieerfolgs kann ein Kopfschmerzkalender hilfreich sein.
• Die Patient*innen sollten auf die Möglichkeit der Entwicklung eines arzneimittelinduzierten Kopfschmerzes bei übermäßigem Gebrauch von Medikamenten hingewiesen werden.
  
  • Analgetika/NSAR sollten nicht häufiger als 15 Tage/Monat eingenommen werden.³
  • Triptane, Ergotamin oder analgetische Mischpräparate sollten nicht häufiger als 10 Tage/Monat eingenommen werden.³

Therapie leichter bis mittelschwerer Migräneattacken

• Zur Akuttherapie werden vor allem ASS und NSAR empfohlen, bei Kontraindikationen können auch Metamizol oder das schwächer wirksame Paracetamol verordnet werden.²⁵
  • Möglich ist auch eine Kombinationstherapie, z. B. ASS 250 mg + Paracetamol 200 mg + Koffein 50 mg.²⁵
• Ergotamine sind wirksam, aber wegen möglicher Nebenwirkungen und der Unterlegenheit gegenüber Triptanen nicht mehr 1. Wahl (Option bei erwünschter langer Wirkdauer).²⁵

Empfohlene Substanzen/Dosierungen für die analgetische Behandlung^5,20-21

• ASS 1.000 mg p. o.
• Ibuprofen 200–600 mg p. o.
• Diclofenac 50–100 mg p. o.
• Metamizol 1.000 mg p. o.
• Paracetamol 1.000 mg p. o.
• Naproxen 500 oder 825 mg p. o.
• Celecoxib 400 mg p. o.
• Phenazon 1000 mg p. o. bei KI gegen NSAR

Therapie mit Triptanen

• Bei mittelschweren bis schweren Migräneattacken oder Nichtansprechen auf Analgetika sind Triptane Mittel der Wahl.^5,22-24
  • Triptane sind in der Regel besser wirksam als Analgetika oder NSAR.³
  • Besserung der Kopfschmerzen innerhalb von 2 h bei 42–76 % der Patient*innen^26-27
• Triptane wirken (wie auch Analgetika) besser, wenn sie früh in der Migräneattacke eingenommen werden.³
• Triptane sollten nicht angewendet werden, solange Aurasymptome anhalten, da sie in dieser Phase nicht wirksam sind.³
• Wiederkehrkopfschmerz bei Triptanen ist mit 15–40 % häufiger als bei ASS, in diesem Fall Einnahme einer zweiten Dosis des Triptans nach frühestens 2 h.²⁵
  • bei Nichtwirksamkeit auch Kombination mit kurz- oder langwirksamem NSAR möglich^25,28
• Bei Unwirksamkeit eines Triptans in 3 sukzessiven Attacken Versuch mit einem anderen Triptan²⁵
• Wegen vasokonstriktiver Wirkung bei Patient*innen mit schweren Gefäßerkrankungen kontraindiziert³

Empfohlene Substanzen/Dosierungen für die Therapie mit Triptanen⁵

• Sumatriptan 50 oder 100 mg p. o., 10 oder 20 mg nasal, 6 mg s. c.
• Zolmitriptan 2,5 oder 5 mg p. o., 5 mg nasal
• Naratriptan (rezeptfrei) 2,5 mg p. o.
• Rizatriptan 5 oder 10 mg p. o.
• Almotriptan (rezeptfrei) 12,5 mg p. o.
• Eletriptan 20 oder 40 mg p. o.
• Frovatriptan 2,5 mg p. o.
• bei unzureichender Monotherapie: Triptan + NSAR
• Alternative Ergotamin, wenn lange Wirkdauer erwünscht

Differenzialtherapie mit Triptanen⁵

• Schneller Wirkungseintritt
  • Sumatriptan 6 mg s. c. (10 ́)
  • Eletriptan 20/40 mg p. o. (30 ́)
  • Rizatriptan 5/10 mg p. o. (30 ́)
  • Zolmitriptan 5 mg Nasenspray (15 ́)
• Mittelschneller Wirkeintritt und länger anhaltende Wirkung
  
  • Sumatriptan 50 mg/100 mg p. o.
  • Zolmitriptan 2,5 mg/ 5 mg p. o.
  • Almotriptan 12,5 mg p. o.
• Langsamer Wirkeintritt mit langanhaltender Wirkdauer
  
  • Naratriptan 2,5 mg p. o.
  • Frovatriptan 2,5 mg p. o.

Behandlung von Übelkeit/Erbrechen

• Migräneattacken werden häufig begleitet von:³
  • Übelkeit (70 % aller Migräneattacken)
  • Erbrechen (30 % aller Migräneattacken).

Empfohlene Substanzen/Dosierungen für die Behandlung von Übelkeit/Erbrechen⁵

• Metoclopramid 10 mg p. o., 10 mg rektal, 10 mg i. m. oder i. v.  
• Domperidon 10 mg p. o. (max. Tagesdosis 30 mg)

Notfalltherapie

• Erste Wahl ist die Gabe von ASS 1.000 mg i. v.⁵
• Alternativ Sumatriptan s. c. (bei Einnahme von Triptanen bereits über Tage vor der Vorstellung ist von Sumatriptan s. c. kein durchgreifender Erfolg mehr zu erwarten)⁵
• Metamizol 1.000 mg i. v. wirksamer als Placebo, Gefahr von Blutdruckabfall und allergischer Reaktion⁵
• Bei Status migraenosus einmalige Gabe von 50–100 mg Prednison oder 4–8 mg Dexamethason⁵

Empfohlene Substanzen/Dosierungen für die Notfalltherapie

• ASS-Lysinat 1.000 mg i. v. oder Sumatriptan 6 mg s. c.
• Metoclopramid 10 mg i. v.

Therapie bei Kindern

• Analgetika
  • Behandlung bei Kindern mit:³
    • Ibuprofen 10 mg/kg KG
    • Paracetamol 15 mg/kg KG.
  • Ab dem 12. Lebensjahr kann auch ASS (500 mg) eingesetzt werden (Cave: Gefahr des Reye-Syndrom vor dem 12. Lebensjahr!).
• Triptane
  • in Deutschland derzeit nur Sumatriptan-Nasenspray (10 mg) zur Behandlung von Jugendlichen ab dem 12. Lebensjahr zugelassen
• Antiemetika
  • Domperidon sollte statt Metoclopramid verwendet werden (Risiko für akute extrapyramidale Bewegungsstörungen).⁵
    • Domperidon erst ab 12. LJ zugelassen
  • Laut Drug-Safety-Mail der AKDÄ (Dezember 2018) gibt es Berichte zu schwerwiegenden Nebenwirkungen von Dimenhydrinat bei Kleinkindern.²⁹
    • Anwendung bei Kindern unter 3 Jahren nur nach strenger Indikationsstellung, Einhaltung der Dosierungsempfehlungen

Therapie bei menstrueller Migräne

• Akuttherapie entspricht der allgemeinen Therapie der Migräneattacke.⁵
• Bei unzureichendem Ansprechen auf die übliche Akuttherapie ist die Indikation für eine generelle oder Kurzzeitprophylaxe zu prüfen.⁵

Therapie in der Schwangerschaft

• Im 1. und 2. Trimenon können ASS oder Ibuprofen verabreicht werden.⁵
• Paracetamol sollte nur bei Kontraindikationen für ASS verabreicht werden.⁵
• Triptane für Schwangere nicht zugelassen
  • bislang aber keine klinischen Hinweise auf Fehlbildungen oder andere Komplikationen in der Schwangerschaft⁵
  • Eine Off-Label-Anwendung kann bei Schwangeren, die lediglich auf Triptan ansprechen, erwogen werden (meiste Erfahrung für Sumatriptan).³
• Ergotamine kontraindiziert⁵

Migräneprophylaxe

Indikation und Ziel

• Eine Migräneprophylaxe wird häufig noch zu spät und zu zögerlich eingesetzt.¹⁰
• Die Indikation zur Prophylaxe (medikamentös/nichtmedikamentös) besteht bei:³
  • sehr häufigen und schweren Migräneattacken
  • schlechter oder mangelnder Wirksamkeit der Akutmedikation.
• Kriterien sind im Einzelnen:⁵
  • ≥ 3 Migräneattacken/Monat mit Beeinträchtigung der Lebensqualität
  • Migräneattacken mit Dauer regelmäßig > 72 h
  • Attacken, die auf eine Akuttherapie (inkl. Triptanen) nicht ansprechen.
  • Patient*innen, die die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerieren.
  • Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an mehr als 10 Tagen im Monat
  • komplizierte Migräneattacken mit beeinträchtigenden (z. B. hemiplegischen) und/oder langanhaltenden Auren
  • nach einem migränösen Hirninfarkt.
• Medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren sollten kombiniert eingesetzt werden, eine Kombination ist wirksamer als jede der Methoden für sich.³⁰
• Ziel der Prophylaxe ist:³
  • eine Reduzierung von Häufigkeit und Schwere der Migräneattacken
  • Vorbeugung des chronischen Kopfschmerzes durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln
• Als wirksam wird die Migräneprophylaxe bei einer Abnahme der Anfallsfrequenz ≥ 50 % betrachtet.⁵
  • Zur Dokumentation sollten die Patient*innen einen Kopfschmerzkalender führen.

Medikamentöse Prophylaxe mit konventionellen Substanzen

• Gut belegt ist die Wirkung folgender Substanzen:^5,31-32
  • Betablocker: Metoprolol, Propranolol (Bisoprolol etwas weniger Evidenz)
  • Kalziumantagonisten: Flunarizin
  • Antikonvulsiva: Topiramat, Valproinsäure^5,33
  • Antidepressiva: Amitriptylin
    • SSRI ohne präventive Wirkung³⁴
• Geringere wissenschaftliche Evidenz gibt es für:⁵
  • Opipramol (50–150 mg)
  • ASS (300 mg)
  • Magnesium (2 x 300 mg)
  • Magnesium (2 x 300 mg) + Vit B2 (2 x 200 mg) + Coenzym Q10 (2 x 75 mg)
  • Lisinopril
  • Candesartan.
• Wirksam bei der Prophylaxe der chronischen Migräne sind:^30,35-36
  • Topiramat
  • Onabotulinumtoxin A (Injektion alle 3 Monate im Bereich Stirn, Schläfe, Hinterkopf, Nacken, Schultermuskulatur).

Auswahl der Substanz gemeinsam mit den Patient*innen

• Begleiterkrankungen sollten bei der Wahl der Medikation berücksichtigt werden⁵, z. B.:
  • Amitryptilin bei begleitender Depression
  • Betablockern bei arterieller Hypertonie
  • Topiramat bei ausgeprägter Adipositas (Gewichtsabnahme als NW)
  • Antikonvulsiva bei Epilepsie
  • u. a.
• Patient*innen sollten über mögliche Nebenwirkungen der einzelnen Substanzen aufgeklärt werden⁵, z. B.:
  • Müdigkeit bei Betablockern
  • Gewichtszunahme bei Flunarizin
  • kognitive Störungen bei Topiramat
  • Teratogenität bei Valproinsäure
  • Herzrhythmusstörungen bei Amitryptilin.

Empfohlene konventionelle Substanzen/Dosierungen zur medikamentösen Prophylaxe³

• Betablocker
  • Metoprolol 50–200 mg
  • Propranolol 40–240 mg
  • Bisoprolol 5–10 mg
• Kalziumantagonist
  • Flunarizin 5–10 mg
• Antiepileptikum
  • Topiramat 25–100 mg
• Antidepressivum
  • Amitriptylin 50–150 mg
• Botulinustoxin
  • Onabotulinumtoxin A (Indikation chronische Migräne) 155 IE alle 3 Monate

Grundsätze der medikamentösen Prophylaxe⁵

• Langsam einschleichen: „Start slow, go low".
• Therapiemonitoring mit Kopfschmerzkalender
• Therapiedauer 6–12 Monate, dann weitere Notwendigkeit überprüfen.
• Therapiewechsel/-abbruch: falls nach Erreichen der Enddosierung keine Besserung innerhalb von 2 Monaten

Medikamentöse Prophylaxe mit monoklonalen Antikörpern

• Das Peptid CGRP (Calcitonin-Gene-Related Peptide) ist während der Migräneattacken erhöht.³⁷
• Während die Wirkung konventioneller Medikamente zunächst meist zufällig entdeckt wurde, wurden die monoklonalen Antikörper gegen CGRP bzw. den CGRP-Rezeptor gezielt zur Migräneprophylaxe entwickelt.³
• Seit Mitte 2018 wurden in der EU 3 monoklonale Antikörper zur Prophylaxe von Migräne zugelassen: Erenumab, Galcanezumab und Fremanezumab.³⁸
• Die AkdÄ stuft den klinischen Nutzen der monoklonalen Antikörper als moderat ein:³⁸
• absolute Reduktion der monatlichen Migränetage gegenüber Placebo zwischen 1,2 und 2,3 Tagen bei episodischer und zwischen 1,7 und 2,5 Tagen bei chronischer Migräne
• Number needed to treat (NNT) im Vergleich zu Placebo 4–6 bei episodischer und 4–8 bei chronischer Migräne
• Insgesamt ist die Wirksamkeit der monoklonalen Antikörper vergleichbar mit den konventionellen Prophylaxemöglichkeiten.^19,38
• Ein Vorteil der monoklonalen Antikörper gegenüber konventionellen Medikamenten ist die deutlich bessere Verträglichkeit, speziell das Fehlen sedierender, metabolischer, kognitiver und depressionsauslösender Wirkungen.^19,38
• Aufgrund der hohen Kosten Erstattungsfähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenkasse nur für sehr begrenztes Kollektiv:³⁹
• Gemäß Gemeinsamem Bundesausschuss (GBA) Kostenübernahme nur bei Patient*innen mit episodischer Migräne, wenn mindestens die folgenden 5 zugelassenen medikamentösen Prophylaktika Betablocker (Metoprolol oder Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure und Amitriptylin nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder Kontraindikationen bestehen.
• Bei Patient*innen mit chronischer Migräne ist das Nichtansprechen auf Onabotulinumtoxin A ein zusätzliches Kriterium.
• Therapiedauer zunächst für 3 Monate, bei ausbleibendem Erfolg Beendigung, bei Wirksamkeit nach 6–9 Monaten Auslassversuch⁴⁰

Monoklonale Antikörper und Dosierungen zur medikamentösen Prophylaxe³⁹

• Erenumab: 70 mg oder 140 mg alle 4 Wochen s. c.
• Fremanezumab: 225 mg alle 30 Tage oder 675 mg alle 3 Monate s. c.
• Galcanezumab: initial 240 mg, dann 120 mg alle 30 Tage s. c.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Eine medikamentöse Prophylaxe soll immer mit nichtmedikamentösen Maßnahmen kombiniert werden.⁵

Aerober Ausdauersport

• 3–5 x/Woche für 30–60 min³⁷

Verhaltenstherapie

• Entspannungsverfahren, z. B.:³⁷
  • progressive Muskelrelaxation
  • autogenes Training.
• Biofeedback
  • bewusste Kontrolle/Steuerung von ansonsten unbewusst ablaufenden Funktionen mittels Rückmeldung von Körpersignalen³⁷
• Kognitive Verhaltenstherapie³⁷
  • standardisierte Programme in Einzel-/Gruppentherapien

Psychologische Schmerztherapie⁵

• Schmerzbewältigung, Schmerzmanagement
• Allerdings nur wenig Evidenz⁴¹

Akupunktur

• Akupunktur nach den Prinzipien der traditionellen chinesischen Medizin (TCM) ist wirksam.⁵
• Reduziert die Attackenfrequenz.⁴²

Physiotherapie

• Physiotherapie sollte mit Eigenübungen/edukativen Maßnahmen aufgebaut und passive Techniken nur ergänzend angewendet werden.⁴³

Nahrungsergänzung

• Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Vitamin B₂, Coenzym Q10 und Magnesium in der Migräneprophylaxe.⁴⁴
• Für andere Nahrungsergänzungsstoffe kaum wissenschaftliche Evidenz⁴⁴

Interventionelle Verfahren

• Zusätzlich oder alternativ zur medikamentösen und sonstigen nichtmedikamentösen Prophylxe können erwogen werden:⁵
  • nichtinvasive Neuromodulation
  • okzipitale Nervenblockade.

Migräne-App

• Smartphonegestützte Applikationen werden in Zukunft wahrscheinlich eine zunehmende Rolle in der Krankheits- und Therapiekontrolle spielen.^10,45
• Zahlreiche Funktionen für:⁴⁶
  • Dokumentation
  • Analyse 
  • Therapiekontrolle
  • Information
  • Kommunikation.
• Ermöglicht eine datenbasierte Verlaufsanalyse und Therapieoptimierung für Patient*innen und Ärzt*innen.⁴⁶

Verfahren ohne bisherigen Wirksamkeitsnachweis

• Über 80 % der Patient*innen haben Erfahrungen mit komplementären oder alternativen Therapieverfahren, für zahlreiche diesbezügliche Angebote liegt allerdings bislang kein Wirksamkeitsnacheis vor:⁵
  • alimentäre Diäten
  • Augen-Laser-Akupunktur
  • chiropraktische Therapie
  • Corrugator-Chirurgie
  • Kolonhydrotherapie
  • Entfernung von Amalgamfüllungen
  • Frischzell-Therapie
  • Fußzonenreflexmassage
  • Gebisskorrektur
  • hyperbare Sauerstofftherapie
  • Hysterektomie
  • Magnetfeldbehandlung
  • Neuraltherapie
  • Ozontherapie
  • Piercings
  • Psychoanalyse
  • Psychophonie
  • Sanierung vermeintlicher Pilzinfektionen des Darmes
  • Tonsillektomie.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Komplikationen

• Komplikationen der Migräne gemäß ICHD-3¹

Status migraenosus

• Stark beeinträchtigende Migräneattacke mit Dauer > 72 h¹
• Kopfschmerz mit Merkmalen eines Status migraenosus häufig auch durch Medikamentenübergebrauch ausgelöst.¹
• Therapie durch einmalige Gabe von Kortikoiden (Prednison 50–100 mg oder Dexamethason 4–8 mg)⁵

Anhaltende Aura ohne Hirninfarkt

• Aurasymptome mit Dauer > 1 Woche ohne Nachweis eines Hirninfarktes in der Bildgebung¹
• Selten, häufig bilateral¹

Migränöser Infarkt

• Typische Migräneattacke mit einem oder mehreren Aurasymptomen und verbunden mit nachgewiesener Läsion in der zerebralen Bildgebung¹
• Assoziation zwischen Migräne mit Aura und kryptogenem Schlaganfall vor allem bei jüngeren Frauen^1,47-48

Epileptischer Anfall, auragetriggert

• Seltenes Phänomen, als Migralepsie bezeichnet¹

Verlauf und Prognose

• Schweregrad und Frequenz der Migräneattacken nimmt mit zunehmendem Alter ab.¹²
• Abnahme der Migräneprävalenz in der Allgemeinbevölkerung vor allem nach dem 40. Lebensjahr⁴⁹
• Während in der Perimenopause die Migräne sich verschlechtern kann, nimmt in der Postmenopause die Prävalenz ab.^50-51
• In einer Longitudinalstudie zeigte sich nach 10 Jahren:^49,52
  • ein Rückgang der Kopfschmerztage bei der Hälfte der Patient*innen um 50 % oder mehr
  • ein völliges Sistieren der Attacken bei 8 %
  • eine günstige Beeinflussung der Prognose bei hausärztlicher oder neurologischer Betreuung.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Migräne

IQWIG und DMKG

• Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG). Gesundheitsinformation.de: Migräne (aktualisiert 2015)
• Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG): Kopfschmerzkalender (Stand 2016)

Weitere Informationen

• Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Illustrationen

Ausbreitung der Migräne, von vorn

Ausbreitung der Migräne, von der Seite