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Allgemeine Informationen

Definition

• Kopfschmerz ausgelöst durch eine Form von körperlicher Anstrengung ohne Vorliegen einer intrakraniellen Erkrankung¹
• Der Anstrengungskopfschmerz gehört zu den primären Kopfschmerzarten, die keiner anderen Erkrankung kausal zugeordnet werden können.²
• Der primäre Anstrengungskopfschmerz erfüllt folgende Kriterien:¹
  • ausgelöst von oder nur auftretend während starker körperlicher Betätigung
  • Dauer < 48 Stunden.
• Die meisten Patienten berichten über einen pulsierenden Charakter.
  • Jugendliche Betroffene klagen meist nur über Kopfschmerzen < 5 Minuten.
• Vom Anstregungskopfschmerz zu unterscheiden sind:³
  • Husten-Kopfschmerz
  • Kopfschmerz durch sexuelle Aktivitäten.
• Beim erstmaligen Auftreten eines Anstrengungskopfschmerzes ist es wichtig, eine Subarachnoidalblutung, eine arterielle Dissektion und das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)⁴ auszuschließen.¹ 

Häufigkeit

• Relativ seltene Erkrankung; eine genaue Epidemiologie liegt nicht vor.⁵
• Veschiedene Studien berichten von einer Prävalenz zwischen 1–12 % der Erwachsenen.^5-6
• Das Geschlechtsverhältnis ist ungeklärt.
• Erstmanifestation im jungen Erwachsenenalter⁷
• Bei ca. 40 % der Betroffenen liegt eine Komorbidität mit primärem Kopfschmerz bei sexueller Aktivität vor.^3,8
• In ca. 46 % der Fälle Komorbidität mit Migräne⁸

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ursachen sind nicht bekannt.
• Eine zugrunde liegende organische Erklärung für den primären Anstrengungskopfschmerz konnte bislang nicht gefunden werden.

Pathophysiologie

• Die Pathophysiologie ist unbekannt.
• Eine vaskuläre Genese wird angenommen. Venöse und arterielle Gefäßerweiterungen als Folge von körperlicher Anstrengung sollen den Kopfschmerz bedingen.
• Kürzlich konnte nachgewiesen werden, dass eine Klappendysfunktion der Vena jugularis interna bei Patienten mit Anstrengungskopfschmerz häufiger nachweisbar ist als in gesunden Probanden (70 % im Vergleich zu 20 %).¹
  • Ein bei Anstrengung auftretender venöser Rückfluss und eine konsekutive venöse Stauung könnten für die Beschwerden verantwortlich sein. 
• Auch ein temporär erhöhter intrakranieller Druck kommt als eine mögliche Erklärung in Betracht.
• Obwohl im Prinzip jede Aktivität, die den intrakraniellen Druck ansteigen lässt, zu einem Anstrengungskopfschmerz führen kann, führen bestimmte Aktivitäten diesen häufiger herbei.
  • z. B. Gewichtheben, Joggen und Rudern
  • Niedrigintensive Aktivitäten wie Wandern, Schwimmen und Radfahren lösen diese Art von Kopfschmerz seltener aus.

Sekundärer Anstrengungskopfschmerz

• Frühere Kopfverletzung(en)
• Raumfordernde Prozesse in der supratentoriellen und posterioren Fossa cranii
• Vaskuläre Anomalien wie Aneurysmen oder arteriovenöse Malformationen
• Intrakranielle Blutung

Prädisponierende Faktoren

• Anstrengende körperliche Aktivität
• Hohe Außentemperaturen/Hitze
• Große Höhen

ICPC-2

• N01 Kopfschmerz

ICD-10

• G44 Sonstige Kopfschmerzsyndrome
  • G44.8 Sonstige näher bezeichnete Kopfschmerzsyndrome

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der Kopfschmerz tritt akut im Zusammenhang mit körperlicher Anstrengung auf.
• Es treten kurze, oft pulsierende Kopfschmerzattacken auf, die weniger als 2 Tage lang anhalten.
• Oft dauern die Kopfschmerzen nur wenige Minuten an. 
• Beim erstmaligen Auftreten eines Anstrengungskopfschmerzes ist es wichtig, eine Subarachnoidalblutung, eine arterielle Dissektion und das reversible zerebrale Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)⁴ auszuschließen. 
• Bildgebende Diagnostik beim (erstmaligen Auftreten von) Anstrengungskopfschmerz
• entsprechend einer Subarachnoidalblutung (s. u.)
• EKG
• ggf. 24-h-RR
• Diagnostik bei V. a. eine Subarachnoidalblutung
  • CCT
  • wenn cCT negativ: Liquorpunktion
  • ggf. MRT, Angio-CT, Angiografie, transkranieller Doppler
• Bei Verdacht auf eine Gefäßdissektion ist eine extrakranielle Doppler-/Duplexsonografie sinnvoll, wobei hier die Kernspintomografie mit fettsuprimierten Sequenzen sensibler ist.
• Eine kranielle Bildgebung ist bei typischer Anamnese und normalem neurologischem Befund beim Anstrengungskopfschmerz nur bei der ersten Episode zum Ausschluss der Differenzialdiagosen bzw. bei verändertem Schmerzcharakter notwendig. 
  
  • Bei schon längerfristig bestehenden, konstanten Kopfschmerzen ist eine wiederholte Bildgebung nicht erforderlich. 

Differenzialdiagnosen

• Subarachnoidalblutung (SAB) 
  • explosionsartiger Kopfschmerz mit ggf. Bewusstseinseintrübung, in der Regel durch eine Aneurysmaruptur
• Kopfschmerz durch ein reversibles zerebrales Vasokonstriktionssyndrom (RCVS)⁴
  • sekundärer Kopfschmerz, ausgelöst durch reversible zerebrale Vasokonstriktionen, getriggert durch sexuelle Aktivität, körperliche Anstrengung, Valsalva-Manöver oder starke Emotionen
• Migräne
  • Migräneanfälle können durch körperliche Anstrengung ausgelöst werden. 
• Kardialer Anstrengungskopfschmerz
  • In Fällen mit höherem Erstmanifestationsalter und Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren muss auch eine koronare Herzerkrankung als Ursache eines symptomatischen Kopfschmerzes bei körperlicher Anstrengung ausgeschlossen werden. 

Anamnese

• Die Schmerzen treten üblicherweise akut und in unmittelbarer zeitlicher Nähe zu körperlichen Anstrengungen auf.
• Der Kopfschmerz ist in der Regel pulsierend, bilateral und zumeist im Hinterkopf lokalisiert. Er ist nur selten mit Übelkeit oder Erbrechen verbunden.
• Es gibt sowohl kurzzeitige als auch länger andauernde Verlaufsformen.
  • Die Kopfschmerzen können von 5–20 Minuten bis zu 2 Tagen anhalten.
  • Länger als 48 Stunden andauernde Kopfschmerzen sind nicht mit der Diagnose vereinbar.

Klinische Untersuchung

• Die Anamnese ist zielführend.
• Keine krankheitsspezifischen Befunde, normaler neurologischer Status

Ergänzende Untersuchungen

• Evtl. weitere Untersuchungen sind nur zum Zweck der Differenzialdiagnostik relevant.
• Schädel-CT und Lumbalpunktion
  • Beim erstmaligen Anfall kommt es vor allem darauf an, möglichst zeitnah eine Subarachnoidal-/Aneurysmablutung auszuschließen.
  • Es ist zu beachten, dass eine normale CT keine Subarachnoidalblutung ausschließt, bei negativem CT muss dann eine Liquorpunktion folgen.
• MRT
  • Die Relevanz steigt mit dem Alter, sofern die Kopfschmerzen über mehrere Stunden anhalten oder von Erbrechen oder fokalen neurologischen Symptomen begleitet sind.
  • Kann auch eingesetzt werden, um vaskuläre Ursachen oder strukturelle Läsionen auszuschließen.
• Angio-CT/Angiografie
  • bei Verdacht auf ein Aneurysma
• EKG
  • bei Verdacht auf eine begleitende koronare Herzkrankheit⁹
  • In Fällen mit höherem Erstmanifestationsalter und Vorliegen vaskulärer Risikofaktoren muss auch eine koronare Herzerkrankung als Ursache eines symptomatischen Kopfschmerzes bei körperlicher Anstrengung ausgeschlossen werden (sog. kardialer Anstrengungskopfschmerz).⁷
• Evtl. Langzeit-Blutdruckmessung zum Ausschluss einer Belastungshypertonie

Indikationen zur Überweisung/Klinikeinweisung

• Bei Verdacht auf Subarachnoidalblutung sollte eine umgehende Klinikeinweisung erfolgen.
• Überweisung zur weiteren neurologischen Abklärung bei erstmaligem Auftreten

Therapie

Therapieziel

• Die Häufigkeit und Intensität der Kopfschmerzattacken reduzieren.

Allgemeines zur Therapie

• Die Dauer eines Anfalls lässt sich verkürzen, indem die den Anfall provozierende Aktivität eingestellt wird, sobald sich erste Anzeichen der Kopfschmerzen bemerkbar machen.

Empfehlungen für Patienten

• Aufwärmen vor sportlicher Betätigung, regelmäßiges Training
• Vermeidung von Belastung bei Hitze oder in großer Höhe

Medikamentöse Therapie

• Evidenzbasierte Empfehlungen zu geben, ist schwierig.
• Einzelfallberichte sprechen von einer Besserung unter prophylaktischer Einnahme von Ergotaminen.¹
• Indomethacin, hilfreich bei einem Großteil der Patienten^1,10
  • 3-mal 25–50 mg als Kurzzeitprophylaxe⁷
  • zugelassen zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen
• Naproxen und andere NSAR
  • therapeutisch und ggf. prophylaktisch 30–60 Minuten vor Beginn der Anstrengung
  • zugelassen zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungen
• Empfehlungen gibt es zudem zu Propranolol.^7,11
  • 40–200 mg/Tag während des Zeitraums, in dem die Beschwerden bestehen.
  • Cave: Beim Anstrengungskopfschmerz Off-Label-Einsatz!
• Für alle längerfristig prophylaktisch eingenommenen Medikamente gilt: 
  • Da spontane Remissionen die Regel sind, sollte nach einer Therapiedauer von ca. 6–8 Wochen ein Auslassversuch unternommen werden.⁷

Prävention

• Ist der Auslöser bekannt und kann nicht vermieden werden, können NSAR/Indometacin oder Ergotamine kurz vor Beginn der Anstrengung prophylaktisch eingenommen werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Krankheitssymptomatik geht normalerweise im Laufe einiger Wochen oder Monate von selbst zurück.
  • Spontanremissionen sind die Regel, symptomatische Phasen können aber wenige Tage bis mehrere Jahre anhalten.⁷

Prognose

• Die Prognose ist gut.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Belastungskopfschmerz