Allgemeine Informationen

Definition

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Parkinson-Syndrom, auch Parkinsonismus
  • Ist durch eine Akinese in Kombination mit mindestens 1 der folgenden Leitsymptome gekennzeichnet:
    • Ruhetremor
    • Rigor
    • Standunsicherheit (posturale Instabilität).
  • Man unterscheidet:
    • idiopathisches Parkinson-Syndrom, auch Parkinson-Krankheit oder Morbus Parkinson
    • genetische Formen
    • Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome)
    • symptomatische (sekundäre Parkinsonsyndrome), z. B. medikamentös bedingt.²
• Das idiopathische Parkinson-Syndrom ist eine progressive, degenerative Erkrankung des Gehirns, die vor allem die Substantia nigra betrifft. Allmählich entwickeln sich Symptome eines Dopaminmangels.^3-5
  • Die Symptome treten in der Regel asymmetrisch auf und sprechen auf dopaminerge Wirkstoffe an.
  • Primär beruht die Erkrankung auf degenerativen Veränderungen, insbesondere auf dem Verlust der dopaminergen Zellen in der Substantia nigra und Lewy-Körperchen in den entsprechenden Neuronen.
  • Die Erkrankung wurde 1817 von dem englischen Arzt James Parkinson erstmalig beschrieben.
• Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom unterscheidet man folgende Unterformen:
  • akinetisch-rigider Typ
  • Äquivalenz-Typ
  • Tremordominanz-Typ
  • monosymptomatischer Ruhetremor (seltene Variante).

Häufigkeit

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Prävalenz
  • 2016 laut dem internationalen Register des Institute for Health Metrics and Evaluation, University of Washington^6-7
    • In Deutschland: 162.246 (95 % KI: 126.397–203.964), das entspricht einer Steigerung um 14,5 % seit 1990.
    • in Europa: rund 1,4 Mio.
    • weltweit: rund 6,1 Mio. (1990: 2,5 Mio.)
  • altersstandardisierte Prävalenz in Deutschland: 80–90/100.000⁸
• Alter
  • In 5–10 % der Fälle entwickelt sich die Erkrankung vor dem Alter von 40 Jahren.⁹
  • Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 65 Jahren.¹⁰
  • Die Häufigkeit beträgt ca. 1 % in der Altersgruppe 50–70 Jahre und ist noch etwas höher in der Altersgruppe über 70.^8,11
  • Die Zunahme in den letzten 30 Jahren ist jedoch nicht allein durch die veränderte Altersstruktur erklärbar.⁷
• Geschlecht
  • Männer sind etwa 1,4-mal häufiger betroffen als Frauen.⁸

Ätiologie und Pathogenese

• Das Parkinson-Syndrom ist in erster Linie eine Dopamin-Mangelerkrankung.

Ätiologie

• Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom nicht bekannt
• Die Entstehung der Erkrankung beruht vermutlich auf dem Zusammenspiel vieler verschiedener Faktoren. Hierzu gehören u. a. Alter, genetische Disposition und Umwelteinflüsse.¹²

Pathologie

• Pathologische Veränderungen lassen sich bis zu 20 Jahre vor den motorischen Symptomen nachweisen. Sie können von unspezifischen Symptomen wie Hyposmie, Obstipation und Müdigkeit begleitet sein.¹³
• Pathologisch lassen sich beim Parkinson-Syndrom Schäden an den dopaminergen Nervenbahnen von der Substantia nigra bis zum Nucleus caudatus und zum Putamen (Striatum) nachweisen.
• Intraneuronale Lewy-Körperchen (Zytoplasmaeinschlüsse) und Lewy-Neuriten sind die wichtigsten pathologischen Zeichen für die Erkrankung.
• Klinische Anzeichen des Parkinson-Syndroms machen sich bemerkbar, wenn rund 80 % der striatalen dopaminergen Neuronen und 50 % der nigralen Neuronen verlorengegangen sind.¹⁴
• Lewy-Körperchen sind darüber hinaus im Kortex, in der Amygdala, dem Nucleus dorsalis nervi vagi und im peripheren Nervensystem vorhanden.¹⁵Sie sind vermutlich die Ursache für einen großen Teil der nichtmotorischen Symptome.
• Entwicklung einer Demenz?
• Beim idiopathischen Parkinson-Syndrom besteht ein erhöhtes Risiko einer Demenzerkrankung, vor allem, wenn mindestens eine Apolipoprotein-E-Ypsilon2-Mutation (APOE) vorliegt.¹⁶

Pathogenese und prädisponierende Faktoren¹

• Alterungsprozess
  • Aus unbekannten Gründen nimmt die Häufigkeit des Parkinson-Syndroms mit dem Alter zu.
  • Es herrscht Einigkeit darüber, dass die Erkrankung nicht nur ein beschleunigter Alterungsprozess ist.³
• Genetische Faktoren
  
  • In den meisten Fällen liegt keine familiäre Prädisposition vor, in 15 % der Fälle gibt es dagegen andere erkrankte Angehörige.¹⁷
  • Bei Verwandten 1. Grades ist das Risiko, an Parkinson zu erkranken, doppelt so hoch als bei der restlichen Bevölkerung.^18-19
  • Mehr als 10 Genloki, die mit autosomal-dominant oder -rezessiv vererbbarem Parkinsonismus im Zusammenhang stehen, sind bisher identifiziert worden.²⁰
  • Bei Mutationen des Gens, das den Bauplan für Glukozerebrosidase kodiert, konnte ein 4- bis 5-mal erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Parkinson-Syndroms nachgewiesen werden.²¹
  • Frühes Manifestationsalter oder familiärer Häufung können auf eine monogen erbliche Ätiologie der Erkrankung hinweisen.
  • Die 7 wichtigsten, monogen erblichen Formen machen ca. 1,1 % aller Parkinson-Syndrome aus.
  • Die Mutation im Gen LRRK2 für Gly2019Ser (G2019S) verursacht den größten Anteil der dominant erblichen Parkinson-Syndrome, allerdings mit inkompletter und deutlich altersabhängiger Penetranz.
  • Biallelische, d. h. beide elterlichen Allele betreffende Mutationen der Gene PARKIN²², PINK1 und sehr selten in DJ1 sind hochgradig mit früh – fast immer vor dem 46. Lebensjahr – manifestem Parkinson-Syndrom assoziiert und dürften ca. 10 % dieser rezessiv erblichen Parkinson-Syndrome ausmachen.
  • Das mittlere Manifestationsalter solcher Patient*innen mit diagnostischem Genbefund lag in einer britischen Kohorte bei 25,5 Jahren.²³
• Umwelt und Lebensstil¹
  • In einer Metaanalyse von Fallkontrollstudien aus verschiedenen Kontinenten fanden sich Hinweise, dass folgende umwelt- und lebensstilbezogene Faktoren mit einem erhöhten Parkinson-Risiko einhergehen könnten:²⁴
    • Wohnort in ländlicher Region eines Industriestaats
    • landwirtschaftliche Tätigkeit
    • Exposition gegenüber Pestiziden
    • Quellwasser trinken.
  • Zudem fanden sich erhöhte Prävalenzen bei folgenden Berufen:²⁵
    • Lehrer*innen
    • Gesundheitsberufe
    • Bauarbeiter*innen und Zimmerleute
    • Reinigungspersonal
    • Landwirt*innen (s.o.)
    • Schweißer*innen und Stahlarbeiter*innen.
• Rauchen und der Konsum koffeinhaltigen Kaffees dagegen scheinen mit einem reduzierten Parkinson-Risiko einherzugehen.^26-27
  • Verglichen mit Nichtraucher*innen und Nicht-Kaffeetrinker*innen ist das Risiko für die Entwicklung eines Parkinson-Syndroms jeweils um 60 % bzw. 30 % reduziert (Ia).²⁸
  • Es gibt jedoch keine Belege, die für den Konsum von Kaffee oder für das Rauchen sprechen, um dem Parkinson-Syndrom vorzubeugen.
• Es gibt Hinweise, dass erhöhte Harnsäurespiegel das Parkinson-Risiko verringern und bei bestehender Erkrankung die Progression bremsen können. Die Daten sind allerdings mehrdeutig und bisher ohne klinische Konsequenzen (II).²⁹

ICPC-2

• N87 Morbus Parkinson

ICD-10

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.³⁰
• G20 Primäres Parkinson-Syndrom
  • G20.0- Primäres Parkinson-Syndrom mit fehlender oder geringer Beeinträchtigung
  • Stadien 0 bis unter 3 nach Hoehn und Yahr
  • G20.1- Primäres Parkinson-Syndrom mit mäßiger bis schwerer Beeinträchtigung
    • Stadien 3 oder 4 nach Hoehn und Yahr
  • G20.2- Primäres Parkinson-Syndrom mit schwerster Beeinträchtigung
    • Stadium 5 nach Hoehn und Yahr
  • G20.9- Primäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• G21 Sekundäres Parkinson-Syndrom
  • G21.0 Malignes Neuroleptika-Syndrom
  • G21.1 Sonstiges arzneimittelinduziertes Parkinson-Syndrom
  • G21.2 Parkinson-Syndrom durch sonstige exogene Agenzien
  • G21.3 Postenzephalitisches Parkinson-Syndrom
  • G21.4 Vaskuläres Parkinson-Syndrom
  • G21.8 Sonstiges sekundäres Parkinson-Syndrom
  • G21.9 Sekundäres Parkinson-Syndrom, nicht näher bezeichnet
• G22 Parkinson-Syndrom bei anderenorts klassifizierten Krankheiten

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Akinese/Bradykinese: Verlangsamung bei der Initiierung und Durchführung willkürlicher Bewegungen, progressive Verlangsamung und Abnahme der Amplitude bei repetitiven Bewegungen in Verbindung mit mindestens 1 der folgenden Symptome:³¹
  • muskulärer Rigor
  • Ruhetremor: 4–6 Hz, selten bis 9 Hz, Auftreten in Ruhe, Abnahme bei Bewegung
  • Standunsicherheit (posturale Instabilität), die nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder propriozeptive Störungen erklärbar ist.
• Die Wirkung der dopaminergen Therapie stützt die Diagnose.

Differenzialdiagnosen 

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Generalisierte Atrophie des Kortex und der Basalganglien im Rahmen der normalen Alterung
• Symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome
  • arzneimittelinduziert durch Dopaminantagonisten, z. B.:
    • klassische Neuroleptika
    • Antiemetika
    • Reserpin
    • Lithium
    • Kalziumantagonisten: Cinnarizin, Flunarizin
    • Valproinsäure.
  • tumorbedingt
  • posttraumatisch
  • toxininduziert, z. B. durch:
    • Kohlenmonoxid
    • Mangan
    • Eisen (z. B. bei Minen- oder Stahlarbeitern).²⁵
  • entzündlich
    • AIDS-Enzephalopathie
    • seltene Enzephalitiden
  • metabolisch, z. B.:
    • Morbus Wilson
    • Hypoparathyreoidismus.
• Atypische Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer, seltener neurodegenerativer Erkrankungen, die nicht oder nur schwach auf dopaminerge Medikamente ansprechen.
  • Multisystematrophie (MSA)
    • symmetrischer Parkinsonismus
    • häufig von vegetativen Störungen begleitet (frühes Auftreten von Orthostase, Blasenfunktionsstörungen)
    • zerebelläre Symptome
    • MSA-p: Parkinson-Symptome überwiegen.
    • MSA-c: zerebelläre Symptome überwiegen.
    • MSA-a: autonome Symptome überwiegen.
  • progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
    • symmetrischer Parkinsonismus mit rascher Demenzentwicklung
    • Neigung zu Stürzen nach hinten
    • vertikale Blickparese
  • kortikobasale Degeneration (CBD)
    • asymmetrischer Parkinsonismus mit ausgeprägter motorischer Symptomatik in einem Arm
    • häufig starke Apraxie
  • Lewy-Körperchen-Demenz
    • leichter Parkinsonismus
    • früh einsetzende kognitive Ausfälle
    • fluktuierende psychische Symptome
  • vaskuläres Parkinson-Syndrom
    • bei subkortikaler vaskulärer Enzephalopathie (mit vaskulärer Demenz)
    • Kann sich rasch entwickeln, evtl. nach einem Schlaganfall.
    • in der Regel aufgrund von anderen Gefäßerkrankungen oder Risikofaktoren
• Essenzieller Tremor
• Normaldruckhydrozephalus
• Depression 

Anamnese: Allgemeines

Anfangsphase

• Schrittweise Entwicklung der typischen motorischen Symptome
  • langsame Bewegungen
  • Ungeschicklichkeit, z. B. ungeschickte Fingerbewegungen
  • Zittern
  • Steifheit der Muskulatur
  • Standunsicherheit
• Die Erstsymptome können als ungewöhnlich rasche Alterung wahrgenommen werden.

Tremor

• Grober, langsamer Ruhetremor mit einer Frequenz von 4–6 Hz, der bei Aktivität verschwindet (sog. Pillendreher-Tremor).
• In der Regel asymmetrischer Tremor zu Beginn der Erkrankung
• Der Tremor variiert stark im Laufe des Tages.
• Bei geistiger und psychischer Anspannung, kontralateraler motorischer Aktivität und beim Gehen verstärkt sich der Tremor.
• Allmählich erschwert der Tremor willkürliche Bewegungen.
• Ist bei 70 % der Patient*innen das erste Krankheitszeichen.

Rigor und Akinese/Bradykinese

• Führen dazu, dass sich die Bewegungen verlangsamen.
• So bereitet z. B. das Zuknöpfen von Bekleidung Schwierigkeiten.
• Mikrographie: Die Handschrift wird klein und unleserlich.
• Aufstehen oder Drehen im Bett bereiten Schwierigkeiten.
• Der Gang wird schlurfend, stolpernd und kleinschrittig.
• Die Patient*innen verlieren leicht das Gleichgewicht.
• Vor allem der Beginn einer Bewegung fällt schwer (z. B. Starthemmung zu Beginn des Gehens), nach den ersten Schritten fällt das Gehen leichter.
• Die Stimme wird schwächer, die Sprachmelodie monoton, die Mimik starr.

Haltungsänderungen

• Gleichgewichtsstörungen sowie unspezifische Beeinträchtigungen der posturalen Reflexe fehlen in der Regel zu Beginn.³²
• Neigung zu Stürzen, nach vorn gebeugter Oberkörper mit Bewegungseinschränkungen in den Armen und später auch in den Knien

Einseitige Beschwerden

• Häufig zunächst ausschließlich oder hauptsächlich einseitige Beschwerden, die sich allmählich auf beide Seiten ausdehnen.
• Ein arzneimittelinduziertes Parkinson-Syndrom ist immer von Anfang an beidseitig.

Autonome Dysfunktion

• Äußert sich in der Regel in Form von Verstopfung und häufigem Harndrang sowie durch orthostatische Hypotonie.³³

Anamnese: neuropsychiatrische und kognitive Symptome

• Neuropsychiatrische Symptome, kognitive Beeinträchtigungen und Demenz können für die Parkinson-Patient*innen und ihre Angehörigen sehr belastend sein.
• Die Symptome sind u. U. schwer von den motorischen Hauptsymptomen der Erkrankung abzugrenzen.
  • So kann z. B. die parkinsonbedingte Bradykinese als depressive Antriebsminderung fehlgedeutet werden und umgekehrt.

Kognitive Beeinträchtigung und Demenz

• Parkinson-Kranke haben ein 4- bis 6-mal höheres Demenzrisiko als die allgemeine Bevölkerung.
• Das Risiko steigt mit der Dauer der Erkrankung und der Schwere der motorischen Störungen.
• Zumindest leichte kognitive Beeinträchtigungen lassen sich bei ca. 1/3 aller Parkinson-Patient*innen bereits zum Zeitpunkt der Diagnose nachweisen.
• Hierzu gehören z. B. Aufmerksamkeitsdefizite und Gedächtnisstörungen.
• In der letzten Phase der Krankheit haben bis 80 % eine Demenz entwickelt.
• Bei einzelnen sonstigen Formen des Parkinson-Syndroms (insbesondere bei Lewy-Körperchen-Demenz) können auch kognitive Ausfälle und emotionale Veränderungen den motorischen Symptomen vorausgehen.

Visuelle Halluzinationen und Wahnvorstellungen

• Visuelle Halluzinationen treten sehr häufig auf, Studien zufolge bei bis zu 40 % der Patient*innen mit unterschiedlich schweren Parkinson-Syndromen.
• Typisch sind sich wiederholende visuelle Wahrnehmungen, die häufig abends und nachts auftreten.
• Starke Halluzinationen sind seltener, treten jedoch insbesondere bei Patient*innen mit Demenz und Schlafstörungen auf.
• Hierbei kann es sich um Nebenwirkungen der Dopaminagonisten handeln. Die Medikamente können aber auch nur der auslösende Faktor sein.
• Innerhalb des ersten Jahres auftretende, fluktuierende Halluzinationen können auf ein atypisches Parkinson-Syndrom hindeuten.³¹

Angst und Depression

• Angst tritt bei 20–40 % der Parkinson-Patient*innen als Begleitsymptom auf.
• Bei 20–30 % tritt eine leichte Depression auf, eine schwere Depression bei 10–20 %.
• Vermutlich begünstigen die neurodegenerativen Veränderungen im Gehirn eine Depression. Auch psychoreaktive Komponenten können dazu beitragen.
• Depression und andere psychische Symptome bei einem Parkinson-Syndrom können auch durch Dopaminagonisten oder andere Parkinson-Medikamente ausgelöst werden.
• Bei psychischen Symptomen sollten Parkinson-Patient*innen Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung erhalten (1a/B).

Apathie

• Bei 20–40% der Patient*innen mit Parkinson-Syndrom tritt Apathie auf.
• Verringerter oder fehlender Antrieb
• Abgeflachte Emotionen
• Niedriges Aktivitätsniveau
• Bei Apathie allein ist die Stimmung nicht getrübt.
  • Sie tritt aber häufig in Kombination mit Depressionen auf.

Schlafstörungen

• Schlaflosigkeit ist häufig (60 %). Sie kann Teil des Krankheitsbildes, aber auch eine Folge der Behandlung sein.
• Hypersomnie tritt ebenfalls in Form von Müdigkeit und erhöhtem Schlafbedarf am Tag auf, wobei Schlafen nur geringfügig Besserung bringt.
• Bei 15–30 % der Patient*innen tritt eine Störung der REM-Phasen auf, die sich durch physisches Ausagieren von Trauminhalten im Schlaf äußert.

Klinische Untersuchung

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Aussehen, Körperhaltung und Gangmuster genau prüfen.
• Leitsymptome prüfen:
  • Ruhetremor
  • Rigor
  • Akinesie
  • posturale Instabilität.

Differenzialdiagnose des Tremors⁴

• Parkinson-typischer Ruhetremor
  • Tritt vor allem dann auf, wenn die Betroffenen die Hände nicht gebrauchen, sondern diese z. B. im Schoß liegen.
  • Der Tremor zeigt sich häufig deutlich, wenn die Patient*innen über eine offene Fläche gehen. Gleichzeitig ist das fehlende Mitschwingen der Arme zu beobachten.
• Posturaler und Aktivitätstremor
  • Der Tremor tritt z. B. bei Streckung des Arms auf.
  • Kann auch beim Parkinson-Syndrom auftreten, häufig als asymmetrischer Tremor, der abklingt, wenn die Körperhaltung beibehalten wird.
  • weitere mögliche Ursachen:
    • essenzieller Tremor
    • übersteigerter physiologischer Tremor
    • Hyperthyreose
    • arzneimittelinduziert, z. B. durch Beta-Sympathikomimetika
    • dystonischer Tremor.
• Intentionstremor
  • Tremor, der beim Ausführen einer Aufgabe auftritt, z. B. Finger-Nase-Versuch.
  • Beruht auf zerebellären Störungen.

Rigor

• Wird als Widerstand gegen passive Bewegungen definiert. Bei gleichzeitigem Tremor kann sich dies anfühlen, als drehe man ein verklemmtes Zahnrad (Zahnradphänomen).
• Wird durch langsame, passive Flexion/Extension der Ellbogen oder des Handgelenks nachgewiesen.
• Häufig leichter zu erkennen, wenn die Patient*innen den anderen Arm bewegen.

Akinese/Bradykinese

• Schwierigkeiten zu Beginn und während der Durchführung von Bewegungen
• Die Patient*innen bewegen sich weniger und langsamer als normal.
• Verarmung der Mimik
• Die Stimme ist monoton und tonlos.
• Reduziertes Mitschwingen der Arme beim Gehen
• Zur Prüfung werden die Betroffenen aufgefordert, schnelle, wiederholte Bewegungen auszuführen: mit den Fingern trommeln, den Unterarm abwechselnd beugen/strecken, Fingerschnippen – Zeigefinger gegen Daumen.³⁴

Posturale Instabilität

• Standunsicherheit
• Gangunsicherheit und Falltendenz
• Nach vorn gebeugte Körperhaltung
• Typisch für Parkinson-Patient*innen sind ein leicht nach vorne gebeugter Oberkörper sowie kurze, stolpernde Schritte. Zu Beginn des Gehens besteht eine Starthemmung, z. B. wenn die Patient*innen vom Stuhl aufstehen.

Autonome Dysregulation

• Schellong-Test¹

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Hämoglobin
• Leukozyten
• BSG
• Schilddrüsenwerte (TSH)
• Leberwerte (GGT, AP, GOT, GPT)
• Glukose
• Kreatinin
• Bei Patient*innen < 40 Jahre: Serumkupfer und Coeruloplasmin (Ferroxidase I) zum Ausschluss eines Morbus Wilson²⁵

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Bei Hinweisen auf ein Parkinson-Syndrom zur weiteren differenzialdiagnostischen Abklärung (2b/B)
• Zur Vervollständigung der neurologischen Basisuntersuchung¹
  • Okulomotorikstörungen
  • Sakkadengeschwindigkeit
  • vertikale Blickparese
  • vestibulookulärer Reflex (VOR)
  • Fixationssuppression des VOR
  • frontale Zeichen wie Primitivreflexe oder motorische Perseverationen
  • zerebelläre Zeichen
  • Pyramidenbahnzeichen
  • Symptome einer kognitiven Leistungseinbuße
  • Symptome einer Apraxie
  • Verhaltensauffälligkeiten oder psychische Störungen

Bildgebung

• Zum Ausschluss symptomatischer Ursachen bei der Diagnosestellung eines Parkinson-Syndroms sollte eine zerebrale Bildgebung – CT oder MRT –durchgeführt werden.¹
• Eine MRT kann helfen,
  • ein atypisches von einem idiopathischen Parkinson-Syndrom zu unterscheiden (2a/C).¹
  • ein vaskuläres Parkinson-Syndrom zu erkennen.³⁵
• FDG-PET
  • Der Einsatz von Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomografie (FDG-PET) kann in gut begründeten Fällen zur bestmöglichen differenzialdiagnostischen Zuordnung des Parkinson-Syndroms, insbesondere zur Abgrenzung atypischer neurodegenerativer Parkinson-Syndrome, erfolgen.
  • Die Indikation zu dieser Untersuchung sollte von Neurolog*innen geprüft und empfohlen sein. Dabei handelt es sich um einen Off-Lable-Use (2b/C).¹
• DAT-SPECT
  • Bei klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndrom sollte der Einsatz der präsynaptischen Dopamin-Transporter-SPECT (DAT-SPECT) frühzeitig im Krankheitsverlauf zum Nachweis eines nigrostriatalen Defizites erfolgen (2a/A).
  • z. B. zur Unterscheidung von idiopathischemParkinson-Syndromund essenziellem Tremor geeignet
  • nicht geeignet zur Unterscheidung zwischen Parkinson-Syndrom und atypischem Parkinson-Syndrom
  • Kann auch bei vaskuläremParkinson-Syndrom auffällig sein.
  • unauffällig bei rein arzneimittelinduziertem Parkinson-Syndrom
  • SWEDD (Scans without Evidence of Dopaminergic Deficit): Es ist umstritten, ob Patient*innen mit klinischemParkinson-Syndromund SWEDD ein idiopathisches Parkinson-Syndrom entwickeln können.³⁶
• Transkranieller Ultraschall
  • Hyperechogenität in der Substantia nigra weist auf eine Parkinson-Erkrankung hin.
  • diagnostische Spezifität bei idiopathischem Parkinson-Syndrom etwa 80 %
  • Die Untersuchung erfordert Erfahrung und sollte mit anderen Screening-Tests kombiniert werden.
  • Die Untersuchung ist zu folgenden Zwecken empfehlenswert (2b/C):¹
    • zur Unterscheidung zwischen idopathischem, atypischem und sekundärem Parkinson-Syndrom
    • zur Diagnose des Parkinson-Syndroms in der Frühphase
    • zum Nachweis eines erhöhten Parkinson-Risikos.

Neuropsychologische Tests

• Sind in erster Linie zur Differenzialdiagnostik notwendig.
• Folgende Tests können dafür infrage kommen:
  • kurze Prüfung der kognitiven Fähigkeiten
  • Screening von REM-Verhaltensstörungen
  • Tests auf psychotische Symptome
  • Tests zur Erkennung einer depressiven Störung.
• Auch zur Beurteilung der Fahrtauglichkeit können bestimmte neuropsychologische Tests erforderlich sein.¹

Gendiagnostik¹

• Eine genetische Beratung kann bei Patientenwunsch angeboten werden, wenn mindestens zwei Verwandte 1. Grades ein Parkinson-Syndrom aufweisen, oder wenn bei einem isoliert erscheinenden Parkinson-Syndrom eine Krankheitsmanifestation vor dem 45. Lebensjahr nachweisbar ist.
  • Dabei werden differenzialdiagnostische, prognostische, sozialmedizinische Aspekte und ggf. das Konfliktpotenzial der Gendiagnostik thematisiert.
• Bei Verdacht auf monogene Ätiologie kann die Testung entsprechender Gene erwogen werden.
  • Mutation im Gen LRRK2 für Gly2019Ser (G2019S): Bei Indexpatient*innen aus Familien mit mindestens zwei betroffenen Verwandten 1. Grades bietet sich eine gezielte Suche nach dieser Mutation an.
  • Bei Geschwisterfällen jeweils vor dem 46. Lebensjahr oder isolierten Fällen vor dem 41. Lebensjahr bietet sich die diagnostische Testung von PARKIN und PINK1 an.
  • Andere, seltenere Mutationen: Spielen nur bei sehr frühem Krankheitsbeginn und fehlender Mutation in den Genen PARKIN, PINK1 und DJ-1 eine Rolle.
• Ein diagnostischer Gentest kann von den behandelnden Ärzt*innen einer Indexpatientin/eines Indexpatienten veranlasst werden.
• Ein prädiktiver Gentest bei gesunden Angehörigen einer Indexpatientin/eines Indexpatienten darf erst nach fachärztlicher genetischer Beratung erfolgen.

Therapie

Therapieziele

• Die Krankheitsprogression verzögern.
• Die Symptome und die Lebensqualität verbessern.
• Kurz- und Langzeitnebenwirkungen der Behandlung begrenzen.

Allgemeines zur Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die Behandlung der Kernsymptome ist in erster Linie medikamentös, sollte jedoch die bei Parkinson-Kranken häufigen Komorbiditäten berücksichtigen und in ein multimodales Behandlungskonzept eingebunden sein.
• Es wird zwischen (1) krankheitsmodulierender Therapie und (2) symptomatischer Therapie unterschieden.

1. Krankheitsmodulierende Therapie

• MAO-B-Hemmer: Selegilin, Rasagilin
  • Wurde früher ab dem Zeitpunkt der Diagnose empfohlen, der Nutzen ist inzwischen umstritten.
  • Der Stellenwert von MAO-B-Hemmern mit dem Ziel der Modulation des Krankheitsverlaufs ist unklar (Ib/B). Für die Indikation mit dem Ziel der Modulation des Krankheitsverlaufes sind MAO-B-Hemmer nicht zugelassen.¹
• Folgende Substanzen sind ebenfalls als krankheitsmodifizierende oder neuroprotektive Behandlung bei Parkinson-Patient*innen ungeeignet:¹
  • Dopaminagonisten (Ia/A) (nur symptomatisch)
  • Levodopa
  • Coenzym Q10 (Ia/A)
  • Vitamin E (Ia/A).

2. Symptomatische Therapie

• Früher herrschte die Auffassung, dass mit der Therapie begonnen werden sollte, wenn die Symptome sich auf die Lebensqualität oder die Funktion auswirken. Inzwischen wird mit der Therapie in der Regel zum Zeitpunkt der Diagnose begonnen.
• Die symptomatische Therapie lindert motorische und nichtmotorische Symptome und beugt motorischen Fluktuationen vor.³⁷
• Bei der Auswahl der verschiedenen Substanzklassen sind folgende Faktoren bedeutsam:¹
  • unterschiedliche Effektstärken im Hinblick auf die Wirkung und Nebenwirkungen
  • Alter der Patient*innen
  • Komorbiditäten
  • psychosoziales Anforderungsprofil.
• Wann sollte eine symptomatische Behandlung beginnen?
  • International herrscht Uneinigkeit darüber, wann die Behandlung beginnen sollte und mit welchen Medikamenten.
  • In den wenigen Studien, die den Einfluss eines frühen gegenüber einem späteren Therapiebeginn prospektiv untersuchten, konnte bislang kein langfristiger Vorteil eines frühen Behandlungsbeginns nachgewiesen werden (Stand Juni 2018).^1,38

Empfehlungen für Patient*innen

• Körperliche Aktivität
  • Studien zufolge profitieren Parkinson-Patient*innen von aerobem Training und Krafttraining.³⁹
• Eigenständiges Fortführen der erlernten Übungen aus:
  • Physiotherapie
  • Ergotherapie
  • Logopädie
  • neuropsychologischer Therapie.

Symptomatische Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa sollen in der symptomatischen Therapie des frühen Stadiums des idiopathischen Parkinson-Syndroms verwendet werden (Ia/A).
• Ein nicht-ergolinbasierter Dopaminagonist soll bis zu einer klinisch effektiven Dosis titriert werden (Ia/A).
• Falls Nebenwirkungen dies verhindern, sollte ein anderer nicht-ergolinbasierter Agonist oder eine andere Substanzklasse eingesetzt werden (Ib/B).
• Amantadin kann als Therapie der 2. Wahl für Patient*innen in frühen Stadien des IPS erwogen werden.¹ 
• Ergolinbasierte Dopaminagonisten dürfen nur eingesetzt werden, wenn eine Therapie mit einem nicht-ergolinbasierten Dopaminagonisten nicht oder nicht ausreichend wirksam ist oder nicht vertragen wird.¹ 
• In Kombination mit L-Dopa kann zur Behandlung motorischer Komplikationen im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung ein Dopaminagonisten oder ein COMT-Hemmer eingesetzt werden. Sie unterscheiden sich durch ihr Nebenwirkungsprofil. Es gibt keine ausreichende Evidenz zur vergleichenden Beurteilung der Wirksamkeit der beiden Substanzklassen (Ia/C).

Levodopa

• Präparate
  • Levodopa-Monopräparate mit unterschiedlicher Wirkstofffreisetzung
  • Fixkombinationen mit Decarboxylase-Hemmer oder COMT-Hemmer
• Indikationen
  • Levodopa in Kombination mit peripher wirkenden Decarboxylasehemmern ist die effektivste Therapie und ist die bevorzugte Initialtherapie bei älteren Patient*innen³ und in manchen Fällen auch bei jüngeren Patient*innen.⁵
  • Eine frühzeitige Behandlung führt allerdings häufig zur Entwicklung von Dyskinesien, d. h. zu unwillkürlichen Bewegungen.
• Retardierte Darreichungsformen mit Decarboxylasehemmer¹
  • Sollen nicht als Therapie 1. Wahl zur Behandlung von Patient*innen in frühen Stadien des idiopathischen Parkinson-Syndroms verwendet werden (Ib/A).
  • Können als Therapie zur Behandlung von Patient*innen mit fortgeschrittenem idiopathischen Parkinson-Syndrom erwogen werden (Ib/C).
  • Können als Therapie zur Behandlung von nächtlichen motorischen Symptomen eingesetzt werden.
• Kontinuierliche intestinale Applikation¹
  • Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel (LCIG) wird dabei kontinuierlich mithilfe einer Medikamentenpumpe direkt an den Resorptionsort – Duodenum oder oberes Jejunum – infundiert.
  • Evtl. nach einer Probebehandlung über eine transnasale Sonde wird eine Dauersonde angelegt, in der Regel mittels perkutaner endoskopischer Gastrostomie (PEG).
  • Kann eingesetzt werden, um Off-Dauer und Dyskinesien bei Patient*innen mit schweren motorischen Komplikationen zu verbessern.
  • Diese Therapieform sollte nur von darin erfahrenen Ärzt*innen unter Einbeziehung neurologischer und gastroenterologischer Kompetenzen initiiert werden.
• Wirksamkeit
  • In der Regel sprechen die Patient*innen gut auf das Medikament an. Die Wirkung hält viele Jahre an. Die Wirkung auf die motorischen Symptome ist besser als bei Dopaminagonisten.⁴
• Motorische Fluktuationen
  • Unter einer Langzeitbehandlung können motorische Fluktuationen auftreten, d. h. ein unvorhersehbarer Wechsel zwischen Beweglichkeit und Unbeweglichkeit  („On-Off-Phänomen“).⁴⁰
  • Bei 25–50 % der Patient*innen kommt es nach 5 Jahren auch bei niedriger Dosierung hierzu⁴¹, bei jüngeren Patient*innen treten motorische Fluktuationen in über 90 % der Fälle nach 5 Jahren auf.⁴²
  • Wenn unter einer Monotherapie mit Levodopa die motorischen Fluktuationen nicht ausreichend kontrollierbar sind, soll zusätzlich ein COMT-Hemmer oder ein Dopaminagonist eingesetzt werden (Ia/A).¹
• Dyskinesien
  • Treten im Rahmen einer Langzeitbehandlung nach Monaten oder Jahren auf und können sich in unterschiedlicher Weise äußern, z. B. Chorea, Dystonie.
  • Diese Wirkung kann durch zusätzliche Gabe von Präparaten, die die Wirkung von Levodopa verlängern, verringert werden: COMT-Hemmer und MAO-B-Hemmer bei gleichzeitiger Senkung der Dosis von Levodopa.
  • Eine frühzeitige Kombination mit einem Dopaminagonisten (ggf. Amantadin) verringert auch die Entwicklung von Dyskinesien.
  • Bei nachlassender Wirkung sollte die Levodopa-Dosis erhöht werden, oder es sollten zusätzlich MAO-B-Hemmer, COMT-Hemmer oder Dopamin-Agonisten verabreicht werden. Die Präparate sollten mit der Zeit so kombiniert werden, dass eine optimale Wirkung erreicht wird, ohne dass Nebenwirkungen auftreten.
  • Wenn ein oder mehrere Präparate zusätzlich verabreicht werden, die Dyskinesie jedoch fortbesteht, sollten die Patient*innen an eine neurologische Praxis überwiesen werden.
  • Der NMDA-Rezeptorantagonist Amantadin sollte bei Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom zur Reduktion von Dyskinesien und Levodopa-induzierten motorischen Komplikationen eingesetzt werden.
    • unter Berücksichtigung anticholinerger und halluzinogener Nebenwirkungen (Ia/B)
    • Der Einsatz von Amantadin bedarf insbesondere bei älteren und multimorbiden Patient*innen eines umfassenden Monitorings einschließlich Nierenretentionsparameter-, Restharn- und EKG-Kontrollen.
• Dosierungsempfehlungen
  • Von Levodopa soll eine möglichst niedrige, aber ausreichend wirksame Dosis eingesetzt werden, um das Auftreten motorischer Komplikationen zu verzögern (Ia/A).
  • Die Dosierungen sollten generell langsam erhöht werden.
  • Die Medikation über Wochen oder Monate erhöhen und nach der klinischen Wirksamkeit weiter einstellen.
  • Mit der Zeit verringert sich die Wirkungsdauer jeder Dosis. Depotpräparate können verwendet werden, erfordern jedoch höhere Dosen.
• Nebenwirkungen
  • Häufige Nebenwirkungen sind Übelkeit und Schwindel.
  • orthostatische Hypotension⁴³
  • Unter allen dopaminergen Medikamenten können Störungen der Impulskontrolle auftreten, wie:
    • Spielsucht
    • Lidbidosteigerung/Hypersexualität
    • zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen
    • Essattacken und Esszwang.⁴⁴
  • Niedrige Dosen haben auf längere Sicht geringere Nebenwirkungen.

MAO-Hemmer Typ B

• MAO-B-Hemmer eignen sich zur Kombination mit Levodopa, da diese u. a. den Abbau von Dopamin im Gehirn hemmen.
• Können bei Krankheitsbeginn oder zusätzlich zu Levodopa verabreicht werden, wenn es zu Fluktuationen durch Levodopa kommt.
• In manchen Fällen verbessert sich die Gehfunktion.
• Eine Kombination von MAO-B-Hemmern und COMT-Hemmern kann erwogen werden.¹
• Rasagilin
  • Soll in Kombination mit Levodopa bei motorischen Fluktuationen zur Verkürzung der Off-Zeiten eingesetzt werden. Die Wirksamkeit ist vergleichbar mit der des COMT-Hemmers Entacapon (Ia/A).
  • Sollte zur Behandlung von Dyskinesien nicht eingesetzt werden.
• Selegilin
  • Nach den vorliegenden Studiendaten kann Selegilin zur Reduktion der Off-Zeiten in Kombination mit Levodopa nicht empfohlen werden. Eine Evidenz für einen positiven Effekt auf Dyskinesien liegt nicht vor.¹
  • Aufgrund der unzureichenden Datenlage kann keine Empfehlung für oder gegen Selegilin in der Kombination mit Levodopa bei Patient*innen mit fortgeschrittenem Parkinson-Syndrom und motorischen Komplikationen ausgesprochen werden.
  • Direkte Vergleichsstudien zwischen Selegilin und Rasagilin liegen bislang nicht vor.
• Nebenwirkungen
  • Bei einer Langzeitbehandlung mit Selegilin kann es zu Dysautonomien (Orthostase, Reflux, Schlafstörungen) kommen, die auf amphetaminähnliche Metaboliten zurückgeführt werden. Eine Verringerung der Dosis oder das vorübergehende Absetzen kann zu einer Normalisierung führen.
  • Bei Rasagilin wurden solche Metaboliten nicht gefunden. Ein Wechsel kann bei älteren Patient*innen sinnvoll sein.
  • Bei Kombination mit anderen serotonergen Medikamenten, z. B. trizyklischen Antidepressiva, SSRI oder SNRI (Näheres siehe Artikel Depression) kann es zu einem potenziell lebensbedrohlichen Serotonin-Syndrom kommen.

COMT-Hemmer

• Die Präparate erhöhen die Bioverfügbarkeit von Levodopa und verlängern die Wirkungsdauer.
• Kann bei Patient*innen mit Fluktuationen angezeigt sein.
• Entacapon ist die 1. Wahl.
• Der COMT-Hemmer Tolcapon ist trotz seiner zentralen Wirksamkeit dem nur peripher wirksamen COMT-Hemmer Entacapon auch aufgrund der Sicherheitsauflagen (Gefahr von Leberschädigungen) unterlegen und gilt als Mittel der 2. Wahl.
• Kombinationsbehandlung
  • Eine Kombination von MAO-B-Hemmern und COMT-Hemmern kann erwogen werden.¹
  • Wird zur Behandlung von Parkinson-Patient*innen bei motorischen „End-of-dose“-Fluktuationen eingesetzt, die sich nicht durch die Therapie mit Levodopa/Decarboxylasehemmern stabilisieren lassen.
• Nebenwirkungen
  • Verstärkung der Levodopa-Nebenwirkungen
  • Verfärbung des Urins
  • Insomnie
  • Verwirrtheit
  • Halluzinationen
  • Albträume
  • Symptome der koronaren Herzkrankheit
  • Diarrhö
  • Bauchschmerzen
  • Mundtrockenheit
  • Obstipation
  • Erbrechen
  • Müdigkeit
  • verstärktes Schwitzen
  • Stürze
  • unter Tolcapon seltene, aber potenziell lebensbedrohliche Leberschädigung

Dopaminagonisten

• Präparate
  • 1. Wahl: nicht ergolinbasiert
    • Pramipexol
    • Rotigotin
    • Ropinirol
    • Piribedil
    • mit starken Einschränkungen: Apomorphin
  • andere Optionen: ergolinbasiert
    • Bromocriptin
    • Cabergolin
    • Pergolid
• Indikation^1,45
  • Dopaminagonisten sollen eingesetzt werden, um motorische Fluktuationen bei Patient*innen mit fortgeschrittenem idiopathischen Parkinson-Syndrom zu reduzieren (Ia/A).
  • Ein Dopaminagonist soll bis zu einer klinisch effektiven Dosis titriert werden. Sollten Nebenwirkungen dies verhindern, soll ein anderer Agonist oder eine andere Substanzklasse eingesetzt werden (Ia/A).
  • Apomorphin
    • Intermittierende subkutane Apomorphin-Injektionen können zusätzlich zur oralen Therapie eingesetzt werden, um die tägliche Off-Dauer bei Patient*innen mit schweren motorischen Fluktuationen zu verkürzen (Ib/C).
    • Die kontinuierliche subkutane Apomorphin-Infusion kann eingesetzt werden, um Off-Dauer und Dyskinesien bei Patient*innen mit schweren motorischen Komplikationen zu bessern (III/C).
    • Diese Therapieform sollte nur von darin erfahrenen Ärzt*innen initiiert werden und bedarf eines entsprechenden Monitorings (III/C).
• Kontraindikationen
  • Bei Patient*innen mit kognitiver Leistungseinschränkung, Demenz und/oder psychotischem Erleben sollten Dopaminagonisten nicht eingesetzt werden (Ia/A).¹
• In Kombination mit Levodopa
  
  • Als Zusatztherapie nach Beginn mit Levodopa sollte eine Kombinationstherapie mit einem Dopaminagonisten eingeleitet werden, wenn die Levodopa-Dosis noch niedrig ist, vorzugsweise unter 300–600 mg pro Tag.
• Transdermales Rotigotin
  • Transdermales Rotigotin titriert auf eine Dosis von 6 mg/24 h hat sich in einer Studie für die Behandlung des Parkinson-Syndroms in einer frühen Phase als wirksam erwiesen. Die Nebenwirkungen entsprachen denen, die bei anderen Dopaminagonisten auftreten (Ib).⁴⁶
  • Dosierungsschema²⁵
    • Startdosis 2 mg/24 h
    • In wöchentlichen Intervallen um je 2 mg/24 h erhöhen.
    • Höchstdosis 8 mg/24 h
• Nebenwirkungen
  • Übelkeit, Schwindel, Knöchelödem und kognitive Störungen. Erfordert eine langsame Erhöhung der Dosis.⁴⁷
  • Bei allen Arten von dopaminergen Medikamenten besteht die Gefahr von Einschlafattacken. Patient*innen mit dieser Art von Beschwerden sollten keine Kraftfahrzeuge führen.⁴⁸
  • Unter allen dopaminergen Medikamenten können Störungen der Impulskontrolle auftreten, wie:
    • Spielsucht
    • Libidosteigerung/Hypersexualität
    • zwanghaftes Geldausgeben oder Einkaufen
    • Essattacken und Esszwang.⁴⁴
  • Ergolinbasierte Dopaminagonisten können zu fibrotischen Veränderungen, z. B. an Herz, Retroperitoneum und Lunge, führen. Daher soll bei Einleitung einer Therapie und in 12-monatigen Intervallen die Herzklappenfunktion mit Echokardiografie (EKG) untersucht werden. Weitere obligatorische Untersuchungen vor Therapiebeginn:¹
    • Nierenfunktionstest
    • BSG/CRP
    • Röntgenthorax.

Anticholinergika

• Sollen aufgrund ihres ungünstigen Nutzen-/Risikoprofils nicht als Anti-Parkinson-Mittel der 1. Wahl eingesetzt werden.
• Sollen bei multimorbiden älteren Patient*innen und bei über 80-Jährigen nicht eingesetzt werden.
• Obwohl eine spezielle Anti-Tremor-Wirkung nicht nachgewiesen ist, können Anticholinergika bei Parkinson-Syndrom mit anderweitig nicht behandelbarem Tremor unter Berücksichtigung anticholinerger Nebenwirkungen eingesetzt werden (Ib/C).¹

Betablocker

• Können für die symptomatische Therapie des posturalen Tremors von ausgewählten Patient*innen mit frühem idiopathischen Parkinson-Syndrom erwogen werden, sollten aber nicht Mittel 1. Wahl sein.¹

Medikamentöse Therapie der Depression

• Parkinson-Symptome überschneiden sich mit denen einer Depression, deswegen ist die Diagnostik wichtig.
• Dopaminagonisten können auch antidepressiv wirken.
• Psychotherapie sollte zur Behandlung der Depression bei Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom genutzt werden (Ia/B).¹
• Gutes Ansprechen auf Antidepressiva (Näheres siehe Artikel Depression), allerdings wird die Therapie durch potenzielle pharmakodynamische Interaktionen erschwert.
• Antidepressiva (Näheres siehe Artikel Depression)
  • Wirksamkeitsbelege liegen vor für:^1,49
    • trizyklische Antidepressiva (Ia/A)
    • SSRI (Ia/B)
    • Venlafaxin (Ia/B).
• Alternative Therapien wie Omega-3-Fettsäuren können zur Behandlung der Depression bei Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom genutzt werden (Ib/C).¹
• Repetitive transkranielle Magnetstimulation (Näheres siehe Artikel Depression) kann zur Behandlung der Depression bei Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom genutzt werden (Ib/C).

Medikamentöse Therapie von Schlafstörungen

• Schlafstörungen umfassen Schläfrigkeit am Tag sowie Einschlafattacken, Ein- und Durchschlafstörungen, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, Restless-Legs-Syndrom und periodische Bewegungen der Extremitäten.⁵⁰
• Schläfrigkeit am Tag und Einschlafattacken
  • Die Symptome beruhen häufig darauf, dass der Nachtschlaf gestört ist. Dies kann durch die Einnahme von Dopaminagonisten verstärkt werden. Wenn zunächst der Nachtschlaf geregelt wird, kann die Therapie in der Regel fortgesetzt werden, in der Regel sollte das Präparat abgesetzt werden.
  • Eine finnische Studie legt nahe, das Narkolepsie 10-mal häufiger auftritt.⁵¹
  • ggf. zusätzliche Stimulanzien⁵²
• Nächtliches Erwachen und Restless-Legs-Syndrom
  • Retardierte Darreichungsformen von Levodopa mit Decarboxylasehemmer und Dopaminagonisten können als Therapie zur Behandlung von nächtlichen motorischen Symptomen eingesetzt werden.¹
  • Die Symptome können durch eine Dosis von langsam wirkendem Levodopa vor dem Einschlafen, durch zusätzliche Gabe von Entacapon oder durch zusätzliche Gabe eines Dopaminagonisten gelindert werden.
  • In manchen Fällen beruhen die Symptome auf MAO-B-Hemmern, vor allem Selegilin, die dann abgesetzt werden sollten.
• REM-Schlaf-Verhaltensstörung
  • Zur Behandlung von REM-Schlaf-Verhaltensstörungen bei Parkinson-Patient*innen können aufgrund der bisherigen Studienlage keine dezidierten Empfehlungen ausgesprochen werden.
  • Hinweise auf die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Clonazepam stammen aus einer nichtkontrollierten Fallserie.⁵³
    • Benzodiazepine sind mit einem erheblichen Abhängigkeitspotenzial behaftet.⁵⁴
  • Der Einsatz der tetrazyklischen Antidepressiva Mianserin oder Mirtazapin beruht ausschließlich auf Erfahrungswerten.
• Insomnie
  
  • Auch die Wirksamkeit von Medikamenten zur Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen ist bei Parkinson-Patient*innen bislang nur unzureichend untersucht.
  • Bei Insomnie mit Durchschlafstörungen kommt zur vorübergehenden medikamentösen Behandlung in 1. Linie Zopiclon infrage (Ib/B).¹
  • Dabei ist zu beachten, dass auch „Z-Hypnotika“ wie Zopiclon Benzodiazepinrezeptor-Agonisten sind und daher – anders als früher vermutet – ein Abhängigkeitspotenzial besitzen, wenn auch möglicherweise in geringerem Maß als Benzodiazepine.⁵⁴ 
  • Näheres zur nichtmedikamentösen Behandlung von Ein- und Durchschlafstörungen finden Sie im Kapitel über Insomnie.

Medikamentöse Therapie von psychotischen Symptomen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Siehe auch Artikel Akute vorübergehende psychotische Störungen.
• Sind in der Regel arzneimittelinduziert.
• Unter Dopaminagonisten ist die Tendenz zu Halluzinationen höher als unter Levodopa.⁴⁷
• Vorrangig wird der Agonist oder das anticholinerge Präparat abgesetzt und versuchsweise Levodopa in der niedrigsten wirksamen Dosis eingesetzt.
• Die atypischen Neuroleptika Clozapin (Ia/A) oder Quetiapin können angezeigt sein.
  • Olanzapin soll zur Behandlung der Psychose bei Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom nicht genutzt werden (Ia/A).
• Bei Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom, Psychose und einer begleitenden Demenz stellen Cholinesterasehemmer eine Alternative dar (Näheres siehe Artikel Demenzsymptome).

Medikamentöse Therapie der Demenz

• Siehe Artikel Demenzsymptome.
• Cholinesterasehemmer verringern kognitive Ausfälle bei Patient*innen mit Parkinson-Syndrom, ohne dabei zu einer erhöhten Falltendenz zu führen (Ia).⁵⁵
  • Die Medikamente können Tremor und andere extrapyramidale Symptome verstärken.
• Rivastigmin sollte bei der Behandlung kognitiver Symptome von Patienten mit Parkinson-Demenz genutzt werden (Ia/B).¹
• Donepezil kann bei der Behandlung kognitiver Symptome von Patient*innen mit Parkinson-Demenz genutzt werden. Dabei handelt es sich um einen Off-Lable-Use (Ib/C).¹

Medikamentöse Therapie von Übelkeit

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²⁵
• Unter Dopaminagonisten kann es zu Übelkeit und Erbrechen kommen.
• Behandlung mit Domperidon 10 mg 3 x tgl. p. o. über max. 7 Tage

Tiefe Hirnstimulation

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1,56
• Prinzip
  • Die Tiefenhirnstimulation erfolgt in Form von elektrischer Stimulation des Nucleus subthalamicus, des Thalamus oder Globus pallidus.
  • Erweiterte Bilddiagnostik in Form von CT und MRT kombiniert mit stereotaktischen Operationsverfahren und Computertechnologie hat die Möglichkeiten einer präzisen Anordnung der Elektroden erhöht.
  • Die Technik ermöglicht bilaterale Elektrodenapplikationen, bei der Behandlung wird kein Gewebe zerstört, der Eingriff ist reversibel.
• Indikationen und Voraussetzungen
  • Die bilaterale elektrische Stimulation des Nucleus subthalamicus (STN-DBS) soll Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom angeboten werden, die eine der folgenden Krankheitsausprägungen aufweisen (Ia/A):
    • medikamentös nicht behandelbare motorische Fluktuationen und Dyskinesien
    • medikamentös nicht kontrollierbarer Tremor.
  • Die bilaterale elektrische Stimulation des Nucleus subthalamicus kann Patient*innen ≤ 60 Jahre mit nachgewiesenem idiopathischem Parkinson-Syndrom schon in den ersten 3 Jahren nach Beginn von Fluktuationen oder Dyskinesien angeboten werden (Ia/C).
  • Voraussetzungen bei den genannten Indikationen
    • Symptome sprechen auf Levodopa an: Besserung des Wertes auf der Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) III um mindestens 33 %.
    • Tremor muss nicht ansprechen.
    • keine Frühsymptome einer Demenz: Mattis-Score > 130
    • keine signifikante psychische oder somatische Komorbidität
    • keine neurochirurgischen Kontraindikationen
    • Die besonderen Risiken des operativen Eingriffs müssen individuell gegen den Gewinn durch die Therapie abgewogen werden.
  • Die bilaterale elektrische Stimulation des Globus pallidus internus kann als Alternative zur STN-Stimulation bei therapierefraktären motorischen Komplikationen des idiopathischen Parkinson-Syndroms angeboten werden (Ib/C).
  • Die uni- oder bilaterale Stimulation des Nucleus ventralis intermedius des Thalamus (VIM) kann bei idiopathischem Parkinson-Syndrom mit vorwiegendem Tremor und Kontraindikationen gegen die STN-Stimulation als Behandlungsoption erwogen werden (2a/C).
• Wirksamkeit und Verträglichkeit
  • Mehrere Studien haben ergeben, dass die Tiefenhirnstimulation Risiken beinhaltet, jedoch bei Patient*innen mit schwerem Parkinson-Syndrom, bei denen bereits die maximale medikamentöse Dosis erreicht wurde, auch zu einer leichten bis mittelgradigen Verbesserung der motorischen Funktionen führt.⁵⁷
  • Eine amerikanische Studie hat eine bessere Wirkung als bei einer optimalen medikamentösen Therapie, jedoch ein erhöhtes Risiko schwerer Nebenwirkungen ergeben. Diese hatten sich jedoch nach 6 Monaten nahezu komplett zurückgebildet (Ib).⁵⁸
  • Die Stimulation des Nucleus subthalamus hat nachweislich eine gute Wirkung auf die Leitsymptome wie Rigidität, Akinesie und Tremor; sie verringert Levodopa-induzierte Hyperkinesen und Off-Zeiträume signifikant.
  • Noch 5 Jahre nach dem Eingriff ist eine gute Wirksamkeit belegt. Es wird davon ausgegangen, dass die Wirkung darüber hinaus anhält.⁵⁹
  • Nichtmotorische Symptome des Parkinson-Syndroms verbessern sich nicht durch eine Operation. Hierzu zählen z. B. die Sprechfähigkeit, die posturale Stabilität, das Kälteempfinden und kognitiven Funktionen.
• Nebenwirkungen und Risiken^1,60-61
  • durch die Operation oder Stimulationsanordnung bedingt
    • Mortalität: 0,12–0,4 %
    • permanente Folgeschäden: 1,0–1,1 %
    • symptomatische Blutungen: 1,6–5 %
    • Infektionen des Stimulatorsystems: 4,5–15 % überwiegend extrazerebrale Infektionen innerhalb von 5 Jahren nach Implantation
  • durch die Stimulation oder Medikamentenreduktion bedingt
    • Apathie und Depression (3–50 %)
    • Verstärkung von Dyskinesie und Gehstörungen
    • Parästhesien
    • Einschränkungen der Wortflüssigkeit und des Arbeitsgedächtnisses, evtl. durch eine operationstechnisch vermeidbare Läsion des Nucleus caudatus bedingt
    • Suizide treten häufiger auf als bei altersgleichen Parkinson-Patient*innen, aber in der stimulierten Gruppe gleich häufig wie in der Kontrollgruppe
    • Gewichtszunahme, nach 2 Jahren reversibel
    • Wie bei anderen lebensverändernden Eingriffen, etwa der Epilepsiechirurgie, kam es gelegentlich zu sozialer Maladaptation.

Weitere Therapien 

• Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom und Störungen der Exekutivfunktionen sollten nach individueller Indikationsstellung Zugang zu einer neuropsychologischen Therapie erhalten (Ib/B).^1,62-63
  • kompensatorische Techniken
    • neuropsychotherapeutische Strategien und Hilfsmittel z. B. Terminplaner, Übungshefte, Audiotapes
    • Vermittlung kognitiver Strategien
    • zielorientierte Informationsplanung
  • restitutive Techniken
    • kognitives Training für Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Arbeitsgeschwindigkeit, Exekutivfunktionen, Sprache, Rechnen
    • Computer-Training
  • Angehörigenarbeit
    • systematische Ermunterung durch betreuende Personen
  • alltagspraktische und berufsorientierte Therapie
    • berufsorientiertes Training
    • Unterrichtseinheiten zum Übertragen des Gelernten ins Alltagsleben
    • neuropsychologisches Training für Exekutivfunktionen
  • sonstige Verfahren
    • Entspannungsübungen
    • Gespräche über Risikofaktoren
    • Psychoedukation
• Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom sollen Zugang zu physiotherapeutischer Behandlung haben (Ia/A). Besondere Schwerpunkte der Behandlung sind:¹
  • Gangtraining
  • Kraft- und Dehnübungen
  • Training der Bewegungsstrategien
  • Erhalt oder Verbesserung von:
    • Gleichgewicht
    • aerobe Kapazität
    • Bewegungsamplituden
    • Bewegungsinitiierung
    • Mobilität
    • Sturzprävention
    • Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens.
• Parkinson-Patient*innen mit Sprechstörungen sollten eine logopädische Sprechtherapie erhalten (Ia/B).¹ Spezifische Therapieprogramme fördern:
  • Stimmlautstärke und Tonumfang (Ia/B)
  • Verständlichkeit des Sprechens
  • den Erhalt eines adäquates Maßes an Kommunikationsfähigkeit während des gesamten Krankheitsverlaufes
  • evtl. mit technischen Hilfsmitteln.
• Parkinson-Patient*innen mit Schluckstörungen sollten eine logopädische Schlucktherapie erhalten (Ib/B).¹
• Patient*innen mit idiopathischem Parkinson-Syndrom sollten Zugang zu ergotherapeutischer Behandlung haben (Ia/B).¹ Besondere Schwerpunkte der Behandlung sind:
  • Erhalt
    • von beruflichen und familiären Rollen
    • des Arbeitsplatzes
    • der häuslichen Versorgung und Freizeitaktivitäten
    • von Transfers und Mobilität
  • Autonomie bei Aktivitäten des täglichen Lebens wie
    • Essen
    • Trinken
    • Waschen
    • Ankleiden
    • Nahrungszubereitung
    • Haushaltsführung
    • Einkaufen
    • Umgebungsaspekte zur Verbesserung von Sicherheit und motorischer Aktivität
    • kognitive Ansätze zur Verbesserung spezifischer Alltagsfunktionen.
• Künstlerische Therapie kann bei Parkinson-Patient*innen erwogen werden.¹
  • Therapieformen
    • Musiktherapie
    • Tanztherapie
    • Kunsttherapie
    • Theatertherapie
  • Ziele
    • Verbesserung der Motorik
    • Stimmbildung
    • Aktivierung von Ressourcen
    • soziale Teilhabe
    • Verbesserung des emotionalen Wohlbefindens
• Körperliche Aktivität ist empfehlenswert.
  • Training auf einem Laufband kann Tempo und Schrittlänge verbessern, scheint aber keine Auswirkung auf die Schrittfrequenz oder die Gehweite zu haben.⁵
• Psychosoziale Unterstützung ist von entscheidender Bedeutung für die Patient*innen und ihre Angehörigen.
• Ernährung
  • Omega-3-Fettsäuren scheinen bei Parkinson-Patient*innen die Symptome einer begleitenden Depression zu reduzieren.⁶⁴
  • Ob die Ernährung darüber hinaus eine Rolle spielt, ist unklar.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Die Erkrankung tritt in der Regel nach dem 50. Lebensjahr auf.
• Zu Beginn bestehen die Symptome einseitig, dehnen sich aber mehr oder weniger schnell auf die andere Seite aus.
• Die Krankheit ist progressiv, dementsprechend treten allmählich zunehmende motorische, autonome, kognitive und emotionale Beeinträchtigungen auf.
• Risikofaktoren für eine schnellere Progression sind ein fortgeschrittenes Alter, eine ausprägte Bradykinesie und Rigidität zum Zeitpunkt der Diagnose.⁵

Komplikationen

• Motorische Fluktuationen
  • Sind eine häufige Komplikation, wenn Levodopa über viele Jahre hinweg eingenommen wird.
  • On-Off-Phänomen bedeutet, dass die Patient*innen extreme Schwankungen zwischen guter Beweglichkeit („On“) und Unbeweglichkeit („Off“) erfahren.
  • „Sudden off“ bedeutet, dass die Arzneimittelwirkung plötzlich aussetzt, und es den Betroffenen plötzlich bedeutend schlechter geht.
  • Das Abklingen der Levodopa Wirkung wird auch als „Wearing off“- oder „End of Dose“-Akinesie bezeichnet.
  • Behandlungsalternativen bei motorischen Komplikationen
    • zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten
    • häufigere Gabe von Levodopa in kleineren Dosen
    • Zugabe von COMT-Hemmern
    • MAO-B-Hemmer können Fluktuationen ausgleichen.
    • ggf. Behandlung mit Pumpeninfusion von Apomorphin oder Levodopa
    • ggf. Tiefenhirnstimulation
• Hyperkinesien
  • Koreatische Bewegungen treten bei Überdosierung auf.
• Halluzinationen
  • Bei manchen Patient*innen treten nach längerer Behandlung mit Levodopa oder einem Dopaminagonisten Halluzinationen auf.
• Depressionen und Schlafstörungen
  • Treten häufig auf, Schlafstörungen bei 60 % der Patient*innen.
• Kognitive Beeinträchtigung
  • Bei vielen bzw. den meisten Patient*innen treten in unterschiedlichem Umfang kognitive Ausfälle auf.
  • Laut einer Populationsstudie betrug die Prävalenz von Demenz 5 Jahre nach dem Zeitpunkt der Diagnose bei Männern über 70 Jahren 40 % und bei Frauen 25 %.
  • Nach 10 Jahren betrug die Prävalenz von Demenz 62 % bei Männern und 45 % bei Frauen.⁶⁵
• Obstipation^25,66
  • Tritt oft bereits vor den ersten motorischen Symptomen auf und scheint mit Progression der Erkrankung zuzunehmen.
  • Parkinson-Medikamente können Obstipation verstärken.
  • Die Mitbehandlung von Obstipation ist wichtig, um schwere Komplikationen wie Ileus zu vermeiden und um ein optimales Ansprechen auf L-Dopa zu gewährleisten.

Prognose

• Die Krankheit besteht lebenslang, die Prognose ist allerdings heterogen. Nach 10 Jahren sind die meisten Patient*innen verstorben oder haben eine Demenz oder fortgeschrittene posturale Instabilität entwickelt, während bei 25 % die Beweglichkeit und kognitiven Fähigkeiten nach wie vor erhalten sind (III).⁶⁷
• Trotz einer adäquaten Behandlung werden viele Patient*innen allmählich stark beeinträchtigt und pflegebedürftig.
• Die Mortalität ist erhöht, die Lebenserwartung ist um etwa 2 Jahre verkürzt.¹⁶
  
  • Die Parkinson-Erkrankung ist dabei selten die unmittelbare Todesursache.⁶⁷
• Die Behandlung kann die Symptome reduzieren; die Erkrankung lässt sich aber nur selten voll kontrollieren.
  • Es ist unklar, ob die Behandlung die Mortalität verringert.

Verlaufskontrolle

• Klinische Überwachung und Anpassung der Medikation nach Rücksprache mit Neurolog*innen
• Enge Zusammenarbeit mit Physiotherapeut*innen
• Regelmäßiger Kontakt zu betreuenden Personen, ggf. auch mit Hausbesuch
• Parkinson-Patient*innen und ihre Pflegepersonen/Familien sollten niederschwellig und kontinuierlich Zugang zu zuverlässigen Informations- und Beratungsangeboten zu klinischen und sozialen Angelegenheiten haben.
• Diese Funktionen können durch eine spezialisierte Pflegekraft (Parkinson’s Disease Nurse) sichergestellt werden (Ib/B).¹

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Es ist wichtig, dass die Angehörigen der Patient*innen und das Pflegepersonal damit vertraut sind, wie sich die Krankheit äußert.
  • Das On-Off-Phänomen z. B. kann schwierig zu verstehen sein und als Starrsinn gedeutet werden, wenn die Patient*innen, die am Morgen selbst aufstehen und sich anziehen konnten, nach dem Toilettenbesuch plötzlich Hilfe beim Ankleiden oder beim Hinsetzen benötigen.
  • Aufklärung und Information über pathophysiologische Zusammenhänge zur Förderung des Krankverständnisses sollten zur Verfügung stehen. Zu diesem Zweck sollten Patient*innen und Bezugspersonen ein strukturiertes Schulungsprogramm durchlaufen (Ia/B).¹
  • Die Kommunikation mit Parkinson-Patient*innen sollte diese in die Lage versetzen, an Entscheidungen und Beurteilungen ihrer Behandlung mitzuwirken. Menschen mit einem idiopathischen Parkinson-Syndrom müssen Informationen über die Erkrankung, ihr Recht auf einen Behandlungsplan sowie zur Verfügung stehende Unterstützungsmöglichkeiten erhalten (Ib/B).¹
• Da Parkinson-Patient*innen kognitive Störungen, ein kommunikatives Defizit und/oder eine Depression entwickeln können, kann ihnen Folgendes zur Verfügung gestellt werden:¹
  • mündliche und schriftliche, individuell angepasste und bedarfsgerecht verstärkte Kommunikation während des gesamten Krankheitsverlaufs
  • konsistente Kommunikation der an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen
  • Umfassender Therapieplan, der im Konsens zwischen den Betroffenen, ihrer Familie und/oder Pflegepersonen, den Fachärzt*innen sowie sekundären Gesundheitsdiensten erstellt wird.
  • Zugang zu krankheitsspezifischen Diensten
  • Dies kann auch durch eine spezialisierte Pflegekraft (Parkinson’s Disease Nurse) gewährleistet werden.
• Fahrtauglichkeit¹
  • Mit der Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms ist die Fahreignung für Kraftfahrzeuge der Gruppe 2 (LKW, Bus, Taxi) in der Regel nicht gegeben.
  • Bei Inhaber*innen der Fahrerlaubnis für Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (PKW, Krafträder, landwirtschaftliche Zugmaschinen) kann nach individueller Beurteilung bei erfolgreicher Therapie oder in leichten Fällen die Fahreignung gegeben sein.
  • Bei der Fahreignungsuntersuchung von Parkinson-Patient*innen sollten außer der Erhebung motorischer Parameter, z. B. UPDRS III (Off), neuropsychologische Verfahren durchgeführt werden, die z. B. Folgendes prüfen (Ia/B):
    • visuell-räumliche Aufmerksamkeitsleistungen
    • geteilte Aufmerksamkeit
    • exekutive Funktionen
    • visuelle Wahrnehmungsleistungen
    • ggf. das Fahrverhalten.
  • Die Aufklärung der Patient*innen über eine eingeschränkte oder nicht gegebene Fahrtauglichkeit sollte schriftlich dokumentiert werden.

Patienteninformationen in Deximed

• Parkinson-Krankheit, Diagnostik
• Parkinson-Krankheit, Empfehlungen
• Parkinson-Krankheit, Symptome
• Parkinson-Krankheit, Übersicht
• Parkinson-Krankheit, Ursachen
• Gute Tipps für einen besseren Schlaf

Gesundheitsinformation.de

• Parkinson-Krankheit

Patientenorganisationen

• Deutsche Parkinson Vereinigung e. V.
• Kompetenznetz Parkinson e. V.
• Jung & Parkinson, Selbsthilfe e. V.

Weitere Informationen

• Siehe Artikel Beurteilung der Fahreignung.

Video

• Pillendreher- oder Geldzähl-Phänomen bei Parkinson-Syndrom (mit freundlicher Genehmigung von Herrn Prof. Dr. med. Jean-François Chenot)