Allgemeine Informationen

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-3

Definition

• Eine Azoospermie liegt vor, wenn bei mindestens zwei Spermaproben keine Spermien im Ejakulat nachgewiesen werden.

Häufigkeit

• Etwa 1 % aller Männer sind von Azoospermie betroffen, bei Männern mit verminderter Fertilität und Infertilitätsproblemen sind es bis zu 10 %.
• Rund 2/3 aller Azoospermien sind durch einen Verlust der Spermatogenese bedingt.

Ätiologie und Pathogenese

• Man unterscheidet die prätestikuläre, testikuläre oder posttestikuläre Azoospermie.

Prätestikuläre Azoospermie

• Typischerweise besteht ein hypogonadotroper Hypogonadismus, bei dem eine unzureichende Ausscheidung von gonadotropinfreisetzendem Hormon (GnRH) aus dem Hypothalamus oder von Gonadotropinen aus der Hypophyse vorliegt.
• Männer mit prätestikulärer Azoospermie haben einen sehr niedrigen Serumspiegel des follikelstimulierenden Hormons (FSH) und des luteinisierenden Hormons (LH), während gleichzeitig eine niedrige Testosteronkonzentration zu verzeichnen ist.
• Eine Behandlung mit einem GnRH-Analogon oder einem Gonadotropinpräparat verbessert in der Regel die Spermienqualität bei diesen Männern.

Testikuläre Azoospermie

• Wird auch nichtobstruktive Azoospermie genannt.
• Typischerweise liegt ein hypergonadotroper Hypogonadismus vor, wobei nur eine sehr schwache oder gar keine Spermienproduktion vorhanden ist.
• Die Spermienzahl im Ejakulat liegt unter der Nachweisgrenze.
• Die histologische Untersuchung des Hodengewebes zeigt entweder eine Aplasie der Keimzellen (Sertoli-cell-only-Syndrom), eine Fehlentwicklung der reifen Spermien (Maturation Arrest) oder eine Sklerose/Atrophie der Hodentubuli.
  • Bei all diesen Diagnosen kann eine fokale Spermatogenese vorliegen.
• Hodenhochstand (Maldescensus testis/Hodenretention)
  • Hauptursache für testikuläre Azoospermie (3–5 % aller männlichen Neugeborenen)
  • Ursächlich für 20 % aller Fälle, bei denen keine Spermien im Ejakulat nachgewiesen werden.
  • Führt zur Fehlentwicklung der sehr temperaturempfindlichen Keimzellen. 
  • Infertilität tritt bei etwa 50 % der Männer mit einem einseitigen Hodenhochstand und bei bis zu 75 % der Männer mit einem bilateralen Hodenhochstand auf.
  • Das Risiko von Hodenkrebs liegt bei Männern mit unbehandeltem Hodenhochstand um das 5- bis 10-Fache höher als bei der Normalbevölkerung.
• Postpubertäre Parotitis
  • Bei etwa 25 % der Männer, die an postpubertärer Parotitis erkranken, tritt gleichzeitig eine Orchitis auf, die die Keimzellen in einem solchen Ausmaß schädigen kann, dass daraus eine Azoospermie resultiert.
• Verschiedene Chromosomenanomalien
  • Liegen bei 8–14 % aller Männer mit testikulärer Azoospermie vor, im Vergleich zu weniger als 1 % in der Normalbevölkerung.
  • Die häufigste Variante in dieser Gruppe ist das Klinefelter-Syndrom (47,XXY).
  • Zusätzlich stehen mehrere Mikrodeletionen auf dem männlichen Y-Chromosom mit Azoospermie in Verbindung. Ein bestimmter Bereich auf dem langen Arm des Y-Chromosoms kodiert Gene, die für eine normale Spermatogenese benötigt werden.
• Hodenchirurgie, Strahlentherapie oder Chemotherapie können Azoospermie verursachen.^4-5
  • Männer, bei denen eine solche Behandlung geplant ist, sollten vor Beginn der Behandlung über die Möglichkeit der Kryokonservierung von Spermien aufgeklärt werden.
  • Als Alternative bei bereits bestehender Azoospermie oder wenn eine Ejakulation (noch) nicht möglich ist, sollte die testikuläre Spermienextraktion angeboten werden. In 60–70 % der Fälle können mit dieser Methode fertilisierungsfähige Spermien gewonnen und kryokonserviert werden.
    
    • Für präpubertäre Jungen kann das experimentelle Verfahren der Hodenbiopsie zur Entnahme von spermatogonialen Stammzellen angeboten werden. Das Verfahren sollte nur in Zusammenarbeit mit darauf spezialisierten Zentren angeboten bzw. durchgeführt werden.
    • Beim Jugendlichen > 12 Jahre sollte eine testikuläre Spermienextraktion angestrebt werden und auch Gewebe für das experimentelle Verfahren der Kryokonservierung von spermatogonialen Stammzellen gewonnen werden.
• Andere Gonadotoxine
  • Systemisch verabreichte anabole Steroide einschließlich Testosteron, etwa im Rahmen einer Testosteronersatztherapie zur Behandlung eines Hypogonadismus, supprimieren die Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse. Dadurch bleiben die für die Spermatogenese essenziellen intratestikulären Testosteronkonzentrationen niedrig.
  • Vermutlich von Bedeutung, aber noch unzureichend untersucht:⁶
    • Schwermetalle und andere anorganische Substanzen, z. B. Blei, Quecksilber, Kupfer, Arsen
    • Xenoöstrogene (endokrine Disruptoren), z. B. aus schadstoffbelasteten Nahrungsmitteln und Trinkwasser, Industriemissionen, Pestizide, Tabakrauch, Kosmetika
• Hodentumoren⁴
  • Azoospermie kann auf eine Tumorerkrankung des Hodens hinweisen.
  • Jeder 6. Patient mit Hodentumor ist zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits azoosperm.
  • Hodentumorpatienten mit einer Azoospermie oder einer fehlenden antegraden Ejakulation vor Therapiebeginn soll die Gewinnung von Spermien aus dem Hoden mittels testikulärer Spermienextraktion (TESE) und nachfolgende Kryokonservierung angeboten werden.
    • Der Eingriff sollte möglichst zusammen mit der geplanten Ablatio testis erfolgen.
• Stress?⁷
  • Hinweise aus klinischen Studien auf die Beeinträchtigung der männlichen Fertilität und die Spermaqualität unter psychischer Belastung
  • Interferenzen zwischen der bei Stress verstärkt aktivierten Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse und der fertilitätsrelevanten Hypothalamus-Hypophysen-Gonaden-Achse scheinen dabei eine zentrale Rolle zu spielen.
  • Wie ausgeprägt diese Effekte sind, ist schwer zu evaluieren. Dennoch ist die Berücksichtigung psychischer Faktoren in der Fertilitätsbehandlung unverzichtbar, auch bei nachgewiesener Azoospermie oder anderen organischen Ursachen.

Posttestikuläre Azoospermie

• Männer mit posttestikulärer Azoospermie sind normogonadotrop und weisen eine normale Spermienproduktion auf.
• Obstruktive posttestikuläre Azoospermie
  • Hier liegen für die Spermien auf dem Weg aus den Hoden in die Samenblase angeborene oder erworbene anatomische Hindernisse vor, die dazu führen, dass das Ejakulat keine Spermien enthält.
  • Bei der Mukoviszidose/zystischen Fibrose liegt z. B. ein angeborenes, beidseitiges Fehlen normaler Samenleiter vor (Congenital Bilateral Absence of the Vas Deferens, CBAVD).
    • Mutationen des Zystische-Fibrose-Gens treten auch bei isoliert bilateralem Fehlen normaler Samenleiter auf, weshalb ein umfassendes genetisches Screening in solchen Fällen vor jeder Fertilitätsbehandlung durchgeführt werden sollte.
  • erfolgreiche Vasektomie 
• Dysfunktionale Aspermie/Azoospermie
  • Dabei wird kein Sperma aus der Harnröhrenöffnung ejakuliert.
  • mögliche Ursachen
    • Anejakulation: Trotz Orgasmus tritt keine Ejakulation ein.
    • Retrograde Ejakulation: Spermien werden in die Harnblase ejakuliert.

ICPC-2

• Y10 Infertilität/Subfertilität, Mann

ICD-10

• N46 Sterilität beim Mann⁸

Diagnostik

• Sofern nicht anders gekennzeichnet, basiert der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^1-3

Diagnostische Kriterien

• Spermiogramm: keine Spermien im Ejakulat bei mindestens zwei unabhängigen Ejakulatproben im Abstand von 2–3 Wochen
  
  • Die Proben werden soweit möglich durch Masturbation gewonnen,
    • nach 2–7 Tagen sexueller Enthaltsamkeit, da sowohl das Volumen der Samenflüssigkeit als auch die Spermatozoenkonzentration während der Abstinenz 3–4 Tage lang ansteigen.
  • Die Proben sollen innerhalb 1 Stunde analysiert werden.
  • Es werden Aussehen, Textur, Volumen, Ausprägung der Leukozytospermie und Spermatozoenkonzentration des Ejakulats sowie Motilität und Morphologie der Spermien bewertet.
  • Die Probe kann zu Hause gewonnen werden, sofern sie bei Körpertemperatur gelagert und innerhalb 1 Stunde zum Labor gebracht wird.
• Ziele der Untersuchung
• Welche Form der Azoospermie liegt vor?
• Sind Spermien vorhanden, die für eine In-vitro-Fertilisation mittels Mikroinjektion (intrazytoplasmatische Spermieninjektion, ICSI) geeignet sind?
• Selbst wenn die Fertilitätsuntersuchung zunächst eine Azoospermie des Mannes nachweist, sollte eine umfassende Untersuchung der Partnerin durchgeführt werden. Näheres siehe Artikel Unerfüllter Kinderwunsch.
• Werden Spermien nachgewiesen, ist der wichtigste prognostische Faktor für eine erfolgreiche Fertilitätsbehandlung das Alter der Partnerin.

Differenzialdiagnosen

• Verschiedene zugrunde liegende Ursachen für die Azoospermie (siehe Abschnitt Ätiologie und Pathogenese)
• Sexuelle Dysfunktion, Störungen des Sexualverhaltens

Anamnese

• Unerfüllter Kinderwunsch seit wann?
• Aktueller somatischer und psychischer Gesundheitszustand
• Lebensstil (Raucher? Stressfaktoren?)
• Sexualfunktion und -verhalten, erektile Dysfunktion?
• Entwicklung in Kindheit und Pubertät (Hodenhochstand? normale Hodengröße?)
• Frühere Traumata oder Operationen im Urogenitalbereich oder Gehirn?
• Frühere oder aktuelle Infektionskrankheiten, z. B. sexuell übertragene Krankheiten, Mumps-Orchitis
• Gonadotoxinexposition, z. B. Anabolika⁹, Chemotherapie, Testosteronersatztherapie?
• Familienanamnese

Klinische Untersuchung

• Inspektion: Bartwuchs, Körperbehaarung, sekundäre Geschlechtsmerkmale, Gynäkomastie, OP-Narben?
• Körperliche Untersuchung inkl. Größe und Gewicht

 Diagnostik bei Spezialist*innen

• Ultraschalluntersuchung der männlichen Geschlechtsorgane: Hoden, Nebenhoden und Samenleiter sollten lokalisiert und deren Struktur und Größe bestimmt werden (Varikozele, Hydrozele, Spermatozele, Raumforderung?).
• Spermiogramm
• Serumkonzentrationen von FSH, LH, Prolaktin und Testosteron
• Weiterführende humangenetische Untersuchungen nach genetischer Beratung (Chromosomenaberrationen, Mukoviszidose)
• Postejakulatorische Urinprobe (Differenzierung retrograde Ejakulation, obstruktive Azoospermie, Störung der Spermatogenese)
• Testikuläre Spermienaspiration (nativmikroskopische und histologische Untersuchung)
• Perkutane Nadelbiopsie: Wenn durch die herkömmliche testikuläre Spermienextraktion (TESE) keine ausreichend große Spermienmenge zu gewinnen ist, kann eine mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA) durchgeführt werden.

Indikationen zur Überweisung

• Bei der typischen Anamnese und dem Verdacht auf eine männliche Fertilitätsstörung sollte zeitnah an eine Fachärztin/einen Facharzt für Urologie/Andrologie überwiesen werden.
• Gleichzeitig ist die Untersuchung der Partnerin bei der Gynäkolog*in (ggf. Fachärzt*in mit Zusatzbezeichnung gynäkologische Endokrinologie/Reproduktionsmedizin) einzuleiten (Faktor Zeit).
• Eine feste Zusammenarbeit zwischen Hausärzt*in und Spezialist*in ist empfehlenswert.

Infertilitätsbehandlung

Therapieziele

• Erfüllung des Kinderwunsches

Allgemeines zur Therapie

• Werden im Hoden reife Samenzellen in ausreichender Zahl gefunden, dann kann zu einem späteren Zeitpunkt eine In-vitro-Fertilisation mittels intrazytoplasmatischer Injektion (ICSI) durchgeführt werden.
• Ist die Produktion von Samenzellen nachgewiesen, besteht eine gute Prognose, dass bei einem weiteren Eingriff – testikuläre Spermienextraktion (TESE) oder Mikrochirurgische epididymale Spermatozoenaspiration (MESA) ausreichend Samenzellen für eine Fertilitätsbehandlung gewonnen werden können.
• Bei Vorliegen einer Varikozele kann eine erfolgreiche Operation die Spermienqualität der Patienten verbessern.
• Obstruktive Azoospermie
  • Die Chance, bei einer obstruktiven Azoospermie Spermien nachzuweisen, liegt nahe 100 %, da hier eine normale Spermatogenese vorliegt.
  • Bei der obstruktiven Azoospermie ist die Implantationsrate nach intrazytoplasmatischer Injektion (ICSI) von Samenzellen die gleiche wie mit anterograd ejakulierten Spermien.
• Testikuläre Azoospermie
  
  • Erfolgsquote ICSI: Etwa 2/3 der mit anterograd ejakulierten Spermien erreichten Fertilitätsrate.

Besonderheit Klinefelter-Syndrom

• Das Klinefelter-Syndrom betrifft etwa 1 von 600 männlichen Neugeborenen.
• In etwa 80 % dieser Fällen liegt ein Karyotyp ohne Mosaikform vor (47,XXY).
• Männer mit Klinefelter-Syndrom ohne Mosaikform wurden früher als irreversibel infertil betrachtet. Fast 10 % aller Männer mit Azoospermie weisen diesen Karyotyp auf.
• Um eine Spermatogenese beim Klinefelter-Syndrom nachzuweisen, ist TESE das aussichtsreichste Verfahren. 
• Erfolgreiche Fertilitätsbehandlungen nach TESE und ICSI sind beschrieben.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Azoospermie