Allgemeine Informationen

Definition

• Übelkeit ist das unangenehme, aber schmerzfreie Gefühl, sich erbrechen zu müssen.
• Erbrechen ist eine komplexe autonome Körperreaktion, die letztendlich zu einer heftigen Entleerung des Mageninhalts durch den Mund führt.^4-5
• Der Zweck von Erbrechen ist der Schutz der Betroffenen vor verschluckten Schadstoffen.
• Chronische Übelkeit und chronisches Erbrechen können im Rahmen verschiedener Krankheitsbilder auftreten.⁴

Häufigkeit

• Häufiges Symptom im Rahmen unterschiedlicher Erkrankungszustände⁶
• Nach Operationen in Allgemeinanästhesie beträgt die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen ohne Prophylaxe bis zu 30 % (Näheres siehe Artikel Postoperative Übelkeit und Erbrechen).
• Onkologie und Palliativmedizin (Näheres siehe Artikel Übelkeit und Erbrechen, palliative Behandlung)
  • An Erbrechen leiden 30 % aller Menschen mit terminalen Tumorerkrankungen, 60 % an Übelkeit.⁷
  • 70–80 % aller mit Chemotherapie behandelten Menschen leiden, ohne eine prophylaktische Gabe von Medikamenten, unter Übelkeit und Erbrechen.⁸
    • Bei 10–44 % der Patienten kommt es aufgrund negativer Erfahrung mit diesen Symptomen zu antizipatorischer Übelkeit und Erbrechen, die der medikamentösen Behandlung häufig nur schwer zugänglich sind.

Diagnostische Überlegungen

• Ursachen für Übelkeit und Erbrechen sind u. a. iatrogene, toxische und infektiöse Einflüsse, gastrointestinale Störungen, Erkrankungen des Zentralnervensystems und psychische Störungen.
• Die meisten Ursachen lassen sich über die Anamnese und die ärztliche Untersuchung feststellen. Diagnostische Tests sind nur bei einem konkreten klinischen Verdacht anzuordnen.
• Es soll festgestellt werden, ob eine Notfallsituation vorliegt und ob eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich ist.
  • Bei Alarmsignalen – wie Thoraxschmerzen, heftige Bauchschmerzen, Symptome einer zentralnervösen Störung, Fieber, Immunsuppression, Hypotonie, schwere Dehydratation oder hohes Alter – ist eine schnelle Behandlung nötig.

Mögliche Fehldiagnosen

• Erkrankungen des Zentralnervensystems

ICD-10

• R11 Übelkeit und Erbrechen

Differenzialdiagnosen

Iatrogene, toxische und infektiöse Krankheitsbilder

Iatrogene und toxische Ursachen

• Fast alle Medikamente können zu Übelkeit und Erbrechen führen.
• Am häufigsten ist diese Wirkung bei Zytostatika, aber auch viele gebräuchlichere Medikamente können zu Übelkeit und Erbrechen führen.
• Bei Medikamenten kommt es häufig in der frühen Behandlungsphase zu Übelkeit und Erbrechen, auch wenn die Symptome u. U. nur allmählich entstehen.
• Zu den üblichen Medikamenten mit diesen Nebenwirkungen gehören Antiarrhythmika, Antibiotika, Antiepileptika, Chemotherapeutika, Digoxin, Hormonpräparate, NSAR und Opiate.
• Überdosen von Alkohol, anderen Rauschdrogen und Toxinen können zu akuten Symptomen führen.^9-10

Infektionen

• Gehen häufig mit akuter Übelkeit und Erbrechen einher.
• Am häufigsten sind virale Gastroenteritiden¹¹, die Ursache können aber auch Bakterien und ihre Toxine sein.
• Infektiöse und toxische Ursachen für Übelkeit und Erbrechen sind häufig selbstbegrenzend.
• Übelkeit und Erbrechen nach der Einnahme von Toxinen, z. B. Enterotoxinen von Staphylokokken oder Toxinen von Bacillus cereus bei Lebensmittelvergiftungen entstehen 1–6 Stunden nach der Mahlzeit und dauern höchstens 24–48 Stunden.

Gastrointestinale Erkrankungen

• Viele gastrointestinale Erkrankungen verursachen Übelkeit und Erbrechen.
• Akute Symptome beruhen häufig auf entzündlichen Prozessen wie Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis, Hepatitis, entzündlichen Darmerkrankungen oder vaskulären Ursachen wie einer mesenterialen Ischämie.
• Obstruktionen, z. B. Adhäsionen, Invaginationen, Malignome, eine Pylorusstenose, eine inkarzerierte Hernie und ein Volvulus oder ösophageale Motilitätsstörungen und eine Achalasie können zu akuter oder chronischer Übelkeit mit Erbrechen führen.
• Magenentleerungsstörungen können zu intermittierender Übelkeit mit Erbrechen führen, während intestinale Obstruktionen akute Übelkeit mit Erbrechen und starke Schmerzen bewirken können.
• Bei Motilitätsstörungen wie einer Gastroparese entwickeln sich die Symptome nur langsam aufgrund des allmählich ausbleibenden Transports der Nahrung durch den Verdauungstrakt.
• Patienten mit Störungen wie Dyspepsie, gastroösophagealer Refluxkrankheit, Magengeschwüren oder Reizdarmsyndrom können von Übelkeit und Erbrechen betroffen sein. Das Erbrechen ist dabei aber selten das Hauptsymptom.

Zentralnervensystem und psychische Störungen

• Alle Krankheitsbilder, bei denen es zu einem erhöhten intrakraniellen Druck kommt – Tumoren, Infarkte, Entzündungen und Kopfverletzungen¹² –, können zu Erbrechen mit oder ohne Übelkeit führen.
• Krankheitsbilder, die sich auf das vestibuläre System auswirken (Entzündungen, Morbus Menière, Tumoren), können zu Übelkeit und Erbrechen führen, häufig begleitet von Schwindel.
• Die klassische Migräne führt ebenfalls zu Übelkeit und Erbrechen.¹³
• Übelkeit und Erbrechen können auch in Reaktion auf emotionalen und physischen Stress auftreten, so auch im Rahmen psychischer Störungen (Depressionen und Angsterkrankungen) sowie – neben selbstinduziertem Erbrechen – auch bei Anorexie oder Bulimie.

Andere Erkrankungen

• Eine Schwangerschaft ist die häufigste endokrinologische Ursache für Übelkeit und Erbrechen und ist bei allen Frauen im reproduktionsfähigen Alter als mögliche Ursache in Erwägung zu ziehen.¹⁴
• Stoffwechselstörungen wie Azidose, Elektrolytentgleisungen, Urämie, Hyperthyreose sowie Nebennieren- und Schilddrüsenstörungen kommen ebenfalls als Ursache infrage.
• Wenn die Anamnese oder ärztliche Untersuchung keine der üblichen Diagnosen stützt, sollten auch seltene Erkrankungen in Betracht gezogen werden.
• Zyklisches Erbrechen¹⁵
  • Über dieses Phänomen ist nur wenig bekannt. Perioden mit Übelkeit und Erbrechen wechseln sich mit asymptomatischen Perioden ab.
  • Die Symptome sind häufig mit Migräne, Kinetose (Reisekrankheit) oder Atopie verbunden.
  • Die Erkrankung tritt meist bei Kindern auf, wurde aber auch für Erwachsene beschrieben.
  • Es handelt sich um eine Ausschlussdiagnose.

Anamnese

• Feststellung der Symptome
  • Unterscheidung zwischen Erbrechen und Regurgitation
• Einsetzen der Symptome
  • akut: Verdacht auf Gallenwegserkrankungen, Lebensmittelvergiftung, Gastroenteritis, Drogenkonsum, Medikamente oder Pankreatitis
  • schleichend: Verdacht auf gastroösophageale Refluxkrankheit, Gastroparese, Medikamente, Stoffwechselstörungen und Schwangerschaft
• Dauer¹⁶
  • Stunden, Tage: Verdacht auf Lebensmittelvergiftung, virale Gastroenteritis, Cholezystitis, Pankreatitis oder Medikamentennebenwirkungen
  • Wochen bis Monate: Verdacht auf obstruktive Beschwerden oder zentralnervöse Störungen
• Schmerzen?
  • möglicherweise obstruktive Ursachen
  • Hinweis auf eine organische Ursache¹⁶
  • Die Lokalisation, die Intensität und der Zeitpunkt können Hinweise auf eine spezifische Ursache geben.
  • oberer rechter Quadrant: Verdacht auf Gallenwegserkrankung
  • Epigastrium: Verdacht auf Magengeschwür und Pankreaserkrankung
  • starke Schmerzen: Verdacht auf Gallenwegserkrankung, Pankreaserkrankung, peritoneale Reizung und Dünndarmobstruktion
  • starke Schmerzen vor der Übelkeit: Verdacht auf Dünndarmobstruktion
• Allmähliche Entwicklung?
  • Eine allmähliche Entwicklung akuter oder chronischer Symptome weist auf eine gastroösophageale Refluxkrankheit, eine Gastroparese, Medikamentenwirkungen, Stoffwechselstörungen oder Schwangerschaft hin.
• Zusammenhang mit Mahlzeiten?
  • vor, während oder nach Mahlzeiten
  • vor dem Frühstück: Bei Alkoholabusus, erhöhtem intrakraniellen Druck, Schwangerschaft oder Urämie
  • während oder direkt nach der Mahlzeit: Verdacht auf gastrointestinale Funktionsstörung oder Obstruktion am Magenausgang, z. B. Pylorusstenose
  • 1–4 Stunden nach der Mahlzeit: Verdacht auf Obstruktion im Antrum pyloricum (Magengeschwür, Magenkarzinom) oder Gastroparese
  • anhaltend: Verdacht auf psychische Ursachen
• Wie sieht das Erbrochene aus?
  • Qualität und Quantität können Hinweise auf die Ursache geben.
  • unverdautes Essen: Verdacht auf Achalasie, Ösophagusdivertikel oder -striktur
  • teilweise verdautes Essen: Verdacht auf Obstruktion im Antrum pyloricum oder Gastroparese
  • durch Gallenflüssigkeit eingefärbtes Essen: Verdacht auf proximale Dünndarmobstruktion
  • fäkal oder übelriechend: Verdacht auf Fisteln oder Obstruktion mit bakteriellem Abbau der Nahrung
  • großes Volumen: Hinweis eher auf organische als psychische Ursache
• Ohne Vorwarnung?
  • Hinweis auf Infektion oder iatrogene Ursache
  • Wichtig ist eine genaue Medikamentenanamnese.
• Andere Ursachen
  • Verzehr ungewohnter Speisen, Kontakt mit Kranken oder Symptome eines Virusinfekts
  • Bei Gewichtsabnahme kann eine maligne Erkrankung vorliegen.
  • neurologische Erkrankungen

Klinische Untersuchung

Allgemeines

• Dehydratation?
  • Beurteilung des Hautturgors und der Schleimhäute, Kontrolle auf Hypotonie oder auffällige orthostatische Kreislaufreaktionen^16-17
• Kontrolle auf Anzeichen von Ikterus, Lymphadenopathie oder Thyreotoxikose
• Depressionen, Angsterkrankung?

Bauch

• Eine genaue Untersuchung des Bauches ist sehr wichtig.
• Inspektion
  • Abdominale Distension mit Schmerzen?
    • Ist ein Hinweis auf Darmobstruktion, aber auch bei einer Gastroparese kann es zu einem aufgeblähten Bauch kommen.
  • Sichtbare Peristaltik?
  • Untersuchung auf Abdominal- oder Inguinalhernie; Kontrolle von Operationsnarben
• Auskultation
  • Vermehrte Darmgeräusche können auf eine Obstruktion hinweisen.
  • Schwache Darmgeräusche können auf einen Ileus hinweisen.
• Palpation
  • Druckschmerzen im Epigastrium können auf Magengeschwüre oder Pankreatitis hinweisen.
  • Schmerzen im rechten oberen Quadranten können auf eine Cholezystitis oder eine Gallenwegserkrankung hinweisen.

Neurologischer Status

• Hirnnervenfunktionsstörungen oder ein auffälliges Gangbild des Patienten können auf Läsionen im Hirnstamm hinweisen, die unter anderem zu einer Gastroparese oder auch unmittelbar zu Übelkeit, Erbrechen und Schwindel führen können.
• Ophthalmoskopie: Papillenödem als Anzeichen für einen erhöhten Hirndruck?
  
  • Erhöhter Hirndruck kann das Brechzentrum im Hirnstamm stimulieren.
• Ein Nystagmus kann ein Anzeichen für vestibuläre Störungen sein.
  • häufige Differenzialdiagnose: benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
  • Schwindel kann immer auch mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen. Zur Differenzialdiagnose des Schwindels siehe den Symptomartikel Schwindel.

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

• Es gibt keine spezifischen Laboruntersuchungen zur Feststellung der Ursache für Übelkeit und Erbrechen.
• Mögliche Untersuchungen sind auf Grundlage der Beobachtungen aus der Anamnese und der ärztlichen Untersuchung anzuordnen.
• Bei Patienten mit unerklärlichen Symptomen ist ein Blutbild mit Hb, BSG, CRP, Leukozyten, Leberwerten, Na, K, ggf. Ca, und Albumin zu empfehlen.
• Bei Frauen im fertilen Alter sollte ein Schwangerschaftstest erfolgen.
• Bei Bauchschmerzen sind die Pankreasenzyme (Amylase und Lipase) zu bestimmen.
• Auf okkultes Blut im Stuhl untersuchen.

Beim Spezialisten

• Welche weiteren Untersuchungen erfolgen, hängt vom jeweiligen klinischen Verdacht ab.
• Gastroskopie
  • bei Bedarf zur genauen Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts
• Möglicherweise Dünndarmpassage
• Möglicherweise Abdomen-CT¹⁸
• Möglicherweise Schädel-MRT¹⁹

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei klinischem Verdacht auf organische Erkrankungen sollten Sie die Patienten zur entsprechenden Endoskopie oder Bilddiagnostik überweisen.

Checkliste zur Überweisung

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei Schwächung des Patienten und reduziertem Allgemeinzustand mit Dehydratation und Elektrolytstörung
• Beim Fund einer organischen Erklärung, die eine schnelle Behandlung im Krankenhaus benötigt.

Empfehlungen

• Die American Gastroenterological Association schlägt ein initiales dreistufiges Vorgehen zur Bewertung von Übelkeit und Erbrechen vor:²⁰
  1. Zunächst sollen mögliche Folgen der Symptome, wie Dehydratation oder Elektrolytstörungen, festgestellt und behoben werden.
  2. Dann soll die zugrunde liegende Ursache festgestellt und eine spezifische Behandlung eingeleitet werden.
  3. Wenn die Ursache nicht festgestellt werden kann, sollen die Symptome mit einer empirischen Therapie behandelt werden.
• Flüssigkeit und Ernährung
  • Beurteilung des Flüssigkeits- und Elektrolytstatus und Verabreichung eines adäquaten Flüssigkeitsersatzes
  • Empfehlung einer fettarmen und flüssigkeitsbasierten Ernährung, da Lipide die Magenentleerung verzögern und sich Flüssigkeit leichter absorbieren lässt.
• Antiemetische Therapie
  • Solange die zugrunde liegende Ursache noch ermittelt wird.¹⁷
  • möglicherweise ein prokinetisches Präparat wie Metoclopramid
  • Domperidon: Restriktive Anwendung in geringer Dosierung für den temporären Gebrauch, kann sich auf die Leber- und Herzfunktion auswirken.
  • Serotonin-Antagonisten: Sind wegen des hohen Preises oft nicht angemessen und werden meist nur bei zytostatikabedingtem Erbrechen eingesetzt (siehe Artikel Übelkeit und Erbrechen, palliative Behandlung).
  • Dimenhydrinat (Anticholinergikum): Auch bei Kindern einsetzbar. Kontraindikationen sind akuter Asthmaanfall, Engwinkelglaukom, eine ausgeprägte Prostatahypertrophie und Demenz.²¹
  • Laut Drug-Safety-Mail der AKDÄ (Dezember 2018) gibt es Berichte zu schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Kleinkindern.²²
  • Anwendung bei Kindern unter 3 Jahren nur nach strenger Indikationsstellung und unter Einhaltung der Dosierungsempfehlungen.
  • Kein Vorteil bei der Behandlung einer banalen Gastroenteritis im Vergleich zur alleinigen Substitution von Flüssigkeit und Elektrolyten. Soll in dieser Indikation nicht angewendet werden.
  • Keine Anwendung bei fieberhaften Infekten, da besonders bei Kleinkindern Krampfanfälle ausgelöst werden können und die Gefahr von Fieberkrämpfen besteht.

Ursachenspezifische Behandlung

• Weitere Informationen finden Sie in folgenden Artikeln:
  
  • Übelkeit und Erbrechen, palliative Behandlung
  • Postoperative Übelkeit und Erbrechen
  • Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft: Hyperemesis gravidarum
  • Zyklisches Erbrechen
  • Dyspepsie
  • Funktionelle Dyspepsie
  • Maligne gastrointestinale Obstruktion, palliative Behandlung

Komplementäre Behandlung

• Akupunktur und Akupressur
  
  • Hinweise auf Wirksamkeit aus Studien mit begrenzter Aussagekraft. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis kann insgesamt als positiv eingeschätzt werden.^23-24
• Ingwer
  • Laut einer Cochrane-Metaanalyse ist die Datenlage zur Wirksamkeit bei Übelkeit und Erbrechen in der Schwangerschaft zwar inkonsistent, drei neuere Studien waren jedoch positiv.²⁵
  • Die Wirksamkeit von Ingwer in der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen anderer Ursache ist nicht zufriedenstellend in randomisiert kontrollierten Studien untersucht.
• Pyridoxin (Vitamin B6)
  • unzureichend gesicherte Hinweise auf eine Wirksamkeit bei Übelkeit und Erbrechen in der frühen Schwangerschaft²⁵
• Cannabinoide
  • In einigen Studien mit moderater Aussagekraft erwiesen sich Cannabinoid-haltige Arzneimittel als wirksam bei chemotherapieinduzierter Übelkeit. Die Datenlage ist jedoch insgesamt inkonsistent. Näheres siehe Übelkeit und Erbrechen, palliative Behandlung.^26-30

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Übelkeit und Erbrechen
• Schwangerschaftserbrechen
• Übelkeit und Erbrechen, Palliativmedizin