Allgemeine Informationen

Definition

• Es wird zwischen Anal- und Rektumprolaps unterschieden.¹
• Beim Analprolaps treten Anteile der Analschleimhaut nach außen, meist liegt ein Hämorrhoidalleiden zugrunde.
• Beim Rektumprolaps treten dagegen Anteile des gesamten Rektums vor, Ursache ist eine Schwäche des Beckenbodens.
• Frauen haben ein höheres Risiko, da der Beckenboden oftmals schwächer ist, vor allem nach Geburten.
• Weitere Risikofaktoren sind Obstipation und starkes Pressen beim Stuhlgang.
• Typischerweise sind ältere Frauen betroffen, Anal- und Rektumprolapse können aber auch bei Männern und jüngeren Frauen vorkommen.
• Kinder können ebenfalls betroffen sein, meist lässt sich in diesen Fällen das Rektum sanft reponieren, und mit Ausbildung des Beckenbodens tritt kein weiterer Vorfall nach dem 4. Lebensjahr mehr auf. ²

Analprolaps

• Ist maximal 2 cm lang (Länge des Analkanals) und besteht aus Schleimhaut und Haut des Analkanals.
  • Es können der gesamte Umfang oder Teile davon betroffen sein.
  • Meist ist es schwierig, zwischen einem Analprolaps und Hämorrhoiden zu unterscheiden.
• Die sichtbare Schleimhaut zeigt Längsfurchen.

Rektumprolaps

• Ein vollständiger Rektumprolaps besteht aus allen Schichten des Rektums, einschließlich Muskel, und kann bis zu 10 cm lang sein.
• Die sichtbare Schleimhaut zeigt zirkuläre Furchen (Rektumschleimhaut) und ist schmerzunempfindlich.

Häufigkeit

• Rektumprolaps
  • Kommt recht selten vor, für diese Erkrankung wird in der erwachsenen Bevölkerung eine Inzidenz von 0,2‒0,4 % angegeben.³
  • Am häufigsten tritt er bei älteren Frauen auf, kann aber in allen Altersgruppen auftreten.³
• Analprolaps und Hämorrhoiden⁴
  • Hämorrhoiden (alle Stadien) kommen geschätzt bei 70 % der Bevölkerung vor.
  • Valide epidemiologische Studien zur Prävalenz der Hämorrhoiden liegen jedoch nicht vor.
• Rektumprolaps auch bei Kindern ²
  • meist nach dem Stuhlgang
  • in der Regel Kinder im 2. und 3. Lebensjahr
  • Kann sich beim Aufstehen von der Toilette selbst zurückverlagern oder durch die Eltern vorsichtig zurück gedrückt werden.
  • meist selbstlimitierender Verlauf bis zum 4. Lebensjahr

Klinische Anatomie

• Der Beckenboden besteht aus Muskeln wie dem M. levator ani und dem M. coccygeus sowie einer Faszie, die die Organe im unteren Teil des Beckens („kleines Becken") an Ort und Stelle hält: Rektum, Harnblase und Gebärmutter.
• Die inneren Organe des kleinen Beckens sind über Haltestrukturen und Bänder aufgespannt.
  • Wenn diese Haltestrukturen sowie der muskuläre Beckenboden geschwächt sind, kann ein Rektumprolaps begünstigt werden.

Ätiologie und Pathogenese

Rektaler Prolaps

• Bei einem rektalen Prolaps stülpt sich ein Teil des Enddarms teleskopartig in den unterhalb liegenden Teil des Darms.
• Zu einem frühen Zeitpunkt des Verlaufs wird dies nicht bemerkt (okkulter Prolaps), doch mit der Zeit kann der Prolaps in zunehmendem Grad herausragen und sichtbar sowie fühlbar werden.
• Mit der Zeit wird der Analsphinkter aufgrund einer chronischen Dilatation geschwächt.

Disponierende Faktoren

• Analprolaps
  • Hämorrhoiden sind in der Regel vorbestehend.
• Rektumprolaps⁵
  • Alter über 40 Jahre
  • Frauen
  • vaginale Geburten (das Risiko nimmt von Geburt zu Geburt zu)
  • frühere Beckenchirurgie
  • chronische Verstopfung
  • chronische Diarrhö
  • Dysfunktion der Beckenbodenmuskulatur

ICPC-2

• D99 Erkrankung Verdauungssystem, andere

ICD-10

• K62 Sonstige Krankheiten des Anus und des Rektums
  • K62.2 Analprolaps
  • K62.3 Rektumprolaps

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Analprolaps

• Prolabiert maximal 1–2 cm.
• Bei einer Palpation des Analkanals lässt sich der Finger neben dem Prolaps maximal 1-2 cm weit einführen.

Rektumprolaps

• Prolabiert bis zu 10 cm.
• Bei einer Palpation des Analkanals lässt sich der Finger neben dem Prolaps bis über den anorektalen Schließmuskel einführen.

Differenzialdiagnosen

• Prolabierte innere Hämorrhoiden
• Analkarzinom

Anamnese

• Ein Rektumprolaps ist im Allgemeinen mit mehr Beschwerden verbunden als ein Analprolaps, der Analprolaps ist jedoch schmerzhafter.
• Bei der Defäkation und anderen Aktivitäten, die den Druck in der Analregion erhöhen (z. B. Pressen), erleben die Patienten, dass der Enddarm sich nach außen stülpt.
• Rektumprolaps^6-7
  • Die Krankheit kann begleitet sein durch Beschwerden (Schmerzen sind jedoch unüblich), Blutungen und Nässen (Schleim, Mukus).
  • Die Reinigung ist schwierig.
  • Veränderung des Stuhlgangs und Stuhlinkontinenz in unterschiedlichem Grad
  • Zunehmend Schwierigkeiten, sich vollständig zu entleeren.
  • Kann zu einer Einschränkung der Lebensqualität führen.
• Wichtige Fragen:
  • Fäkale Inkontinenz? Tritt bei bis zu 75 % auf.
  • Verstopfung? Tritt bei 15-65 % der Fälle auf. Nach möglichen Ursachen der Verstopfung fragen.

Klinische Untersuchung

• Siehe diagnostische Kriterien.
• Inspektion, während die Patientin/der Patient entweder in Seitenlage oder aufrecht stehend, dabei leicht vornübergebeugt, presst.
• Analprolaps
  • Schleimhautlängsfurchen des Analkanals
  • Blutung?
  • Hämorrhoiden
  • ggf. Analvenenthrombose
  • Kann schmerzhaft sein.
• Rektumprolaps
  • Ein vollständiger Prolaps wird konzentrische Ringe/zirkuläre Furchen von Rektalschleimhaut aufweisen.
  • Ein partieller Prolaps besteht nur aus Schleimhaut.
  • Selten schmerzhaft, da die Rektalschleimhaut nicht sensibel innerviert ist.
• Rektale Palpation
  • Prüfen Sie den Sphinktertonus. Bitten Sie die Patientin/den Patienten, den Analsphinkter anzuspannen und eine Defäkation zu simulieren, damit Sie die Kontraktions- und Entspannungsfähigkeit des Beckenbodens einschätzen können.
  • Besonders zu prüfen ist auch das mögliche Vorliegen eines Tumors.
• Bei Frauen kann ein Rektumprolaps mit anderen Prolapsformen vergesellschaftet sein: Zystozele, uteriner Prolaps.

Weitere Untersuchungen beim Proktologen oder im Krankenhaus

• Prokto-Rektoskopie und Kolo-Ileoskopie⁸
  • Sollen organische Ursachen (Tumoren/Entzündungen) erkennen.
  • Die Schleimhautveränderungen variieren von sehr geringer bis zu verdickter, leicht blutender Mukosa, ab und zu mit Ulzerationen.
  • Das klassische endoskopische Bild zeigt asymmetrische distale Rektumveränderungen, die häufig als Proktitis missgedeutet werden können.
  • Bei einem äußeren Prolaps ist der Tonus im Analsphinkter häufig eingeschränkt.
• Manometrie
  • Kann Informationen zur Kontinenzleistung liefern.
• MRT des Beckenbodens^9-11
  • Ist die beste radiologische Untersuchung der Beckenbodenmuskulatur.
  • Mit einer Endorektalspule oder Kontrastmittel im Rektum kann man außerdem die Rektumwand und die Sphinktermuskulatur darstellen.
  • auch möglich als Defäko-MRT⁸
• Anale Endosonografie
  • gute Darstellung des muskulären Sphinkterapparates
  • heute Goldstandard für die Beurteilung der Morphologie des Analsphinkters⁸
• Defäkografie⁸
  • radiologische Darstellung des dynamischen rektalen Entleerungsvorganges mit Kontrastmitteleinlauf
  • Darstellung des anorektalen Winkels, des Analkanals und des Standes des Beckenbodens
  • In der dynamischen Phase lassen sich Entleerung, Wandstruktur (Intussuszeption) und das Verhalten des Beckenbodens darstellen.
  • hohe Strahlenbelastung
• Kolontransitzeit
  • Kann eine evtl. Obstipation zeigen.

Indikationen zur Überweisung

• Überweisung an Proktologie zur Abklärung
• Einweisung bei Rektumprolaps

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Progredienz verzögern.
• Operation, wenn notwendig

Allgemeines zur Therapie

• Analprolaps oft ohne Indikation zur operativen Versorgung
  • Therapie ggf. in Analogie zu Hämorrhoidalbeschwerden
• Operationsindikation beim Rektumprolaps
  • äußerer Prolaps mit Schmerzen und Inkontinenzbeschwerden
  • innerer Prolaps mit einem Gefühl von unvollständiger Entleerung und Defäkationsschwierigkeiten

Empfehlungen für Patienten

• Beckenbodentraining⁸
  • Wirkung wird kontrovers diskutiert, trägt aber zur Selbsttherapie der Patienten einen wesentlichen Teil bei, insbesondere bei Inkontinenz.

Analprolaps

• Behandlung wie bei Hämorrhoiden; Verstopfungen und andere Aktivitäten vermeiden, die den Druck im Analkanal verstärken.

Medikamentöse Therapie

• Lokaltherapie in Analogie zur Therapie bei Hämorrhoiden
  
  • Insbesondere beim Analprolaps ist oft eine Lokaltherapie ausreichend und eine operative Therapie nur bei ausgeprägten Beschwerden notwendig.
• Adstringierende, entzündungshemmende, schmerz- und juckreizstillende Salben; Medikamente vermeiden, die Antibiotika enthalten.
  • Eingesetzt werden z. B. Salben mit den Wirkstoffen Bismutgallat, Lidocain, Kombinationen aus Lidocain/Fluocinonid (Glukokortikoid) oder auch pflanzliche Präparate wie Hamamelisextrakt.
    • Bei Analfissuren kann Glycerotrinitrat die verkrampfte Analmuskulatur entspannen und auf diesem Wege schmerzlindernd wirken.
  • Aller Wahrscheinlichkeit nach ist die adstringierende Wirkung am wichtigsten, Bismut und Hamamelis können somit primär versucht werden.
  • Die Salbe soll im Analkanal wirken. Die Patienten sollten die Salbe mithilfe eines Fingers oder der Tubenspitze 1‒2 Wochen lang 2- bis 3-mal täglich in den Analkanal einbringen.
  • Der Nutzen einer solchen Lokaltherapie ist nicht gesichert, dies gilt insbesondere für Zäpfchen, die schnell in das Rektum gelangen.
• Bei Schmerzen kann die Verwendung von Mitteln ausschließlich zur lokalen Betäubung ausprobiert werden.
  • Lidocain- oder Xylocain- oder Cinchocain- Creme/-Salbe
• Cave: Verordnungsfähigkeit bei Hämorrhoiden, die sich von der Verordnungsfähigkeit bei anderen analen Erkrankungen unterscheidet:
  • Kombinationspräparate (aus Lidocain + Fluocortolon oder Lidocain + Fluocinonid) sind von der Verordnungsfähigkeit zulasten der GKV ausgeschlossen (Anlage III der Arzneimittel-Richtlinie)¹²
  • Hamamelisextrakt und Lidocain einzeln sind verschreibungsfreie Präparate und ebenfalls nicht auf Kassenrezept verordnungsfähig.
  • Das Lokalanästhetikum Cinchocain ist bei Hämorrhoidalleiden verordnungsfähig, aber nur wenn verschreibungsfreie Alternativen unzweckmäßig sind (gute Dokumentation erforderlich!).
• Verordnungsfähigkeit bei Analekzem oder nichtinfektiöser Proktitis (anorektaler Symptomenkomplex)
  • Zugelassene Mono- oder Kombinationspräparate sind verordnungsfähig.
  • auch Cinchocain, Lidocain, Hydrocortison
• Analjuckreiz
  • Kortikoide als Creme/Salbe (GKV verordnungsfähig)
  • probatorisch Capsaicin
    • Hat sich bei chronisch idiopathischem intraktablem Analjuckreiz als wirksam erwiesen. Nach dem Auftragen verursacht das Mittel kurz ein Brennen (Ib).¹³
    • Das Mittel scheint sich auch bei einem durch Hämorrhoiden verursachten Juckreiz als vorteilhaft zu erweisen, jedoch mussten in einer Studie 30 % der Patienten das Präparat aufgrund des Brennens absetzen.¹⁴
    • Capsaicin ist ein Alkaloid aus der Paprikapflanze. Bei lokaler Verwendung hemmt Capsaicin selektiv die polymodalen Nozizeptoren, die auf Juckreiz und Schmerz reagieren (es reduziert die Menge an Substanz P).

Operative Therapie bei Rektumprolaps

• Ein Rektumprolaps sollte operiert werden.
  • Ohne Intervention werden die Beschwerden meist zunehmen.
• Es werden verschiedene chirurgische Verfahren eingesetzt.⁷
  • Die abdominelle Resektionsrektopexie kann überwiegend minimalinvasiv durchgeführt werden.⁸

Chirurgische Technik

• Analprolaps
  • Kann wie Hämorrhoiden behandelt werden: siehe Abschnitt „Operative Therapie" im Artikel Hämorrhoiden für ausführliche Informationen.
• Rektumprolaps⁸
  • Ein Goldstandard in den operativen Verfahren existiert bislang nicht.
  • Die abdominelle Resektionsrektopexie kann minimalinvasiv durchgeführt werden.
    • Das Rektum wird bis zum Beckenboden aus den ligamentären Strukturen des Halteapparates gelöst, mit Kunststoffnetzen (verschiedene Materialien und Ausführungen) ummantelt und am Promontorium/Os sacrum fixiert.
    • Eine Darmresektion ist nicht obligat.
    • Von den Patienten erreichen 60–90 % postoperativ eine subjektiv zufriedenstellende Kontinenzleistung.
  • Ältere Menschen mit erhöhtem Operationsrisiko können von perinealen Verfahren profitieren.
  • Die Mukosaresektion nach Rehn-Delorme und die Rektosigmoidresektion nach Altemeier führen häufiger zu Rezidiven, wobei bezüglich des Therapieerfolges keine gesicherten Unterschiede in den Verfahren nachgewiesen werden konnten.⁸

Postoperative Behandlung

• Kontrolle auf Entzündung und freie Flüssigkeit im Beckenraum
• Laxanzien über 4 Wochen postoperativ, Dosis je nach Stuhlkonsistenz

Verlaufskontrolle

• Beim Chirurgen/Proktologen
  • klinische Untersuchung, Exploration/Rektoskopie, Druckmessung, Kolontransitzeit und Defäkografie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Enddarmvorfall

Video

• TrainAMed Digital-rektale Untersuchung (Universität Freiburg)

Illustrationen

Okkulter und sichtbarer Rektumprolaps