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Hepatische Enzephalopathie

Zuletzt veröffentlicht: 04.12.2015  |  Zuletzt revidiert: 22.01.2020  |  Zuletzt bearbeitet: 22.01.2019
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U-NH 26.10.17
BBB 220.01.2020 grundlegend überarbeitet auf der Basis der aktuellen LL. Revision at 04.12.2015 16:44:07: GErman Version CCC MK 04.12.17, komplett überarbeitet, LL im Text
  • Leberzirrhose
  • Ammoniak
  • Lactulose
  • Rifaximin
  • West-Haven-Kriterien
  • Akutes Leberversagen
  • Psychometrische Tests

Zusammenfassung

  • Definition:Die hepatische Enzephalopathie tritt bei fortgeschrittener Leberzirrhose auf und geht mit neuropsychiatrischen Symptomen einher.
  • Häufigkeit:Häufige Komplikation bei fortgeschrittener Leberzirrhose.
  • Symptome:Breites Spektrum verschiedener neuropsychiatrischer Störungen von leichten Einschränkungen und Tagesmüdigkeit bis zum Leberkoma.
  • Befunde:Pathologische psychometrische Tests, Stadieneinteilung nach den West-Haven-Kriterien.
  • Diagnostik:Gesamtbild der Befunde, in erster Linie klinisch.
  • Therapie:Auslösende Faktoren behandeln, nichtresorbierbare Disaccharide und Antibiotika. Ultima Ratio Lebertransplantation.

Allgemeine Informationen

Definition

  • Die hepatische Enzephalopathie (HE) tritt typischerweise bei Patient*innen mit fortgeschrittener Leberzirrhose und portosystemischen Shunts auf.
  • Die Erkrankung geht mit potenziell reversiblen neuropsychiatrischen Störungen einher, von milden Beeinträchtigungen bis hin zum Leberkoma.
    • Die Reversibilität wird mittlerweile angezweifelt.
    • Es konnte gezeigt werden, dass HE-Episoden nach einer initialen Verbesserung möglicherweise mit persistierenden und sich langsam akkumulierenden Defiziten in Bereichen des Arbeitsgedächtnisses und des Lernens verbunden sind und zu einer progressiven neurologischen Degeneration führen können.1
  • Ammoniak im systemischen Kreislauf durch fehlende Entgiftungsleistung der Leber oder bei Umgehungskreisläufen ist eine wesentliche auslösende toxische Substanz.1
    • Ammoniak kann die Blut-Hirn-Schranke überwinden.
    • Ammoniak entsteht im Aminosäure-Stoffwechsel.
    • Eine generelle strikte Proteinrestriktion ist jedoch obsolet1(siehe Abschnitt Ernährung).

Häufigkeit

  • Bei fortgeschrittener Leberzirrhose häufig
  • Die Prävalenz einer klinisch manifesten HE zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer Leberzirrhose liegt zwischen 10 und 21 %.1
  • Die kumulative Prävalenz einer manifesten HE bei Patient*innen mit Zirrhose liegt bei ca. 30–45 % und ist mit zahlreichen negativen Auswirkungen im täglichen
    Leben verbunden.1
    • Diese umfassen u. a. eine reduzierte Fahrtauglichkeit sowie verschiedenste
      Defizite in Bezug auf die Arbeits- und intellektuelle Leistungsfähigkeit.
  • Es konnte gezeigt werden, dass 45 % der Patient*innen mit HE innerhalb von 1 Monat, 64 % innerhalb 1 Jahres und 85 % innerhalb von 5 Jahren verstarben.1
    • Das Vorliegen einer HE ist somit ein starker Prädiktor für die Mortalität.

Ätiologie und Pathogenese

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

Auslöser

  • Einer hepatischen Enzephalopathie(HE)-Episode können eine oder mehrere mögliche auslösende Ursachen zugrunde liegen. Diese sollen bei jeder Person mit Leberzirrhose und HE gesucht und spezifisch therapiert werden.
    • Infektionen: SBP, Harnwegsinfekt, Pneumonie etc.
    • GI-Blutung: Varizenblutung, Ulkusblutung etc.
    • Elektrolytentgleisung: Hypokaliämie, Hyponatriämie
    • Medikamente: Diuretika, Sedativa (Benzodiazepine), PPI, Regarofinib
    • Exsikkose: Diuretika, Parazentese, abführende Maßnahmen, reduzierte
      Flüssigkeitsaufnahme
    • Obstipation
    • Operation/Trauma
    • Azidose
    • Eiweißexzess > 100 g Protein/Tag an mindestens 1 Tag in den letzten 4 Tagen
  • Bei reduzierter hepatischer Entgiftung des Portalvenenblutes von neurotoxischen Substanzen aus dem Darm und/oder Vorliegen portosystemischer Shunts gelangen toxische Metabolite in den großen Kreislauf.
    • Diese können teilweise die Blut-Hirn-Schranke überwinden und neurochemische Veränderungen im Gehirn bedingen.2 
  • Die beteiligten Neurotoxine und Entzündungsmediatoren sowie die Rolle der intestinalen Bakterienflora als Quelle der Toxine sind nur unvollständig verstanden.2 
  • Ammoniak ist eine wesentliche toxische Substanz als möglicher Auslöser.3
  • Veränderungen der Blut-Hirn-Schranke, fehlerhafte Neurotransmission und Störungen des GABA-ergen und Benzodiazepin-Metabolismus spielen jedoch auch eine mögliche Rolle.3
  • Zerebrale Astrozyten spielen eine wichtige Rolle, da sie Ammoniak eliminieren können, wobei es aber zu Schwellung dieser Zellen und damit einem Hirnödem kommt.
  • Mögliche Auslöser3

Prädisponierende Faktoren

Akutes Leberversagen

  • Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.4
  • Eine hepatische Enzephalopathie kann auch durch ein akutes Leberversagen verursacht werden.
  • Die Koagulopathie ist dabei der 2. wichtige Faktor zur Einteilung in hyperakutes, akutes und subakutes Leberversagen.
  • Das akute Versagen bei zugrunde liegender Leberzirrhose und chonischer Leberinsuffizienz hat eine deutlich schlechtere Prognose.
  • Ursachen: In 1. Linie fulminante Virushepatitiden sowie toxische Leberschäden (vor allem durch Paracetamol). Nicht selten liegt eine kryptogene Form vor.
  • Therapie: symptomatisch und ggf. der Bekämpfung der Ursache, Ultima Ratio durch Lebertransplantation

ICPC-2

  • D97 Lebererkrankung NNB

ICD-10

  • K70 Alkoholische Leberkrankheit
    • K70.2 Alkoholische Fibrose und Sklerose der Leber
    • K70.3 Alkoholische Leberzirrhose
    • K70.4 Alkoholisches Leberversagen
  • K72 Leberversagen, anderenorts nicht klassifiziert
    • K72.0 Akutes und subakutes Leberversagen
    • K72.1 Chronisches Leberversagen
    • K72.79 Hepatische Enzephalopathie, Grad nicht näher bezeichnet
    • K72.9 Leberversagen, nicht näher bezeichnet
  • K74 Fibrose und Zirrhose der Leber
    • K74.3 Primäre biliäre Zirrhose
    • K74.4 Sekundäre biliäre Zirrhose

Diagnostik

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

Diagnostik der hepatischen Enzephalopathie (HE)

  • Patient*innen mit einer Leberzirrhose sollen bei Erstdiagnose sowie im Verlauf auf Symptome einer manifesten HE klinisch beurteilt werden.
    • Aufgrund der Häufigkeit und prognostischen Bedeutung sollte bei jeder stationären Aufnahme einer Patient*in mit Zirrhose im Krankenhaus sowie im ambulanten Bereich bei entsprechender Klinik (z. B. erhöhte Tagesmüdigkeit, Konzentrationsdefizite) eine Untersuchung auf HE durchgeführt werden, auch im Verlauf der Erkrankung eine regelmäßige Re-Evaluation der HE erfolgen und eine Therapieindikation je nach Befund immer wieder geprüft werden.
  • Bei Patient*innen mit Zirrhose ohne klinische Anzeichen einer HE sollte eine Testung auf das Vorliegen einer minimalen HE (mHE) erwogen werden.
    • Bei 20–85 % der klinisch unauffälligen Personen mit Leberzirrhose lassen sich Hinweise auf kognitive Dysfunktionen feststellen.
    • Diese minimale HE (mHE) definiert sich somit als ein klinisch unauffälliger neurologischer Zustand, aber mit nachweisbaren Auffälligkeiten in apparativen und psychometrischen Tests.
    • In Deutschland sind der Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES-Test), der aus einer Testbatterie von 5 neuropsychologischen Tests besteht, sowie neurophysiologische Tests wie die kritische Flimmerfrequenzanalyse (CFF), die am weitesten verbreiteten diagnostischen Verfahren, die Durchführung eines EEG ist dagegen nicht allgemein etabliert.

Differenzialdiagnosen

Auslösende Faktoren

  • Bei Nachweis einer HE soll nach auslösenden Faktoren gesucht werden.
    • Infektionen: spontan bakterielle Peritonitis (SBP), Harnwegsinfekt, Pneumonie etc.
    • GI-Blutung: Varizenblutung, Ulkus-Blutung etc.
    • Elektrolytentgleisung: Hypokaliämie, Hyponatriämie
    • Medikamente: Diuretika, Sedativa (Benzodiazepine), PPI, Regarofenib
    • Exsikkose: Diuretika, Parazentese, abführende Maßnahmen, reduzierte
      Flüssigkeitsaufnahme
    • Obstipation
    • Operation/Trauma
    • Azidose
    • Eiweißexzess > 100 g Protein/Tag an mindestens 1 Tag in den letzten 4 Tagen

West-Haven-Kriterien

  • Eine manifeste HE soll klinisch anhand der West-Haven-Kriterien diagnostiziert und klassifiziert werden.
    • Grad 0: keine Abnormalitäten
    • Grad 1: mentale Verlangsamung, Antriebsstörung, Konzentrationsschwäche,
      Schlafbedürfnis, Störung der Feinmotorik (z. B. Schriftbildveränderung)
    • Grad 2: starke Müdigkeit (leichte Somnolenz), Lethargie, zeitlich desorientiert, verwaschene Sprache, Flapping Tremor
    • Grad 3: starke Somnolenz oder Sopor, zeitlich und örtlich desorientiert, unzusammenhängende Sprache, Hyper- oder Hyporeflexie, Asterixis, Krämpfe, Rigor
    • Grad 4: Koma, Muskeleigenreflexe erloschen, Muskelsteife

Weitere Maßnahmen

  • Eine Bestimmung des Plasma-Ammoniaks sollte nicht routinemäßig erfolgen.
  • Bildgebende Verfahren wie z. B. MRT oder CT sollten in der differenzialdiagnostischen Abgrenzung bei unklarer neurologisch-psychiatrischer Symptomatik Anwendung finden.
  • Ein Beratungsgespräch sollte mit Patient*innen mit Zirrhose und HE über die Konsequenzen der Diagnose (u. a. im Hinblick auf eine negative Beeinträchtigung der Fahrtauglichkeit) geführt werden.

Diagnostische Kriterien

  • Die Diagnose wird in der Regel bei Patient*innen mit bekannter Leberzirrhose gestellt.
  • Die Diagnose erfolgt klinisch bzw. in frühen Stadien mittels psychometrischer Testverfahren.
    • Etabliert sind hier in Deutschland der Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES-Test) und
    • die kritische Flimmerfrequenzanalyse (CFF).
  • Die Schwierigkeit in der Hausarztpraxis besteht darin, eine geringgradig ausgeprägte hepatische Enzephalopathie zu erkennen.
    • Hinweise sind psychomotorische Verlangsamung und Tagesmüdigkeit.
  • Andere Ursachen der neurologischen Symptomatik sind auszuschließen.

Differenzialdiagnosen

Anamnese

  • Anamnese einer Leberzirrhose/chronischen Leberinsuffizienz
  • Gezielte Fragen nach möglichem Auslöser (s. o.)
  • Ggf. Fremndanamese, um Veränderungen bei unbekannten Patient*innen besser beurteilen zu können.
  • Der Verlauf von zunehmend psychomotorischer Verlangsamung bis hin zum Koma
    ist gekennzeichnet durch ein breites Spektrum sehr variabel auftretender intellektueller, emotionaler, kognitiver, psychischer und motorischer Störungen.1
  • Frühe Zeichen sind mentale Verlangsamung, Antriebsstörung, Konzentrationsschwäche, Schlafbedürfnis, Störung der Feinmotorik (z. B. Schriftbildveränderung).1

Klinische Untersuchung

Klinische Stadien (West-Haven-Kriterien)

  • Stadium 0
    • Bewusstseinslage: normal
    • Verhalten: normal
    • neurologische Befunde: unauffällig (aber auffällige psychometrische Tests)
  • Stadium 1
    • Bewusstseinslage: leichte Aufmerksamkeitsstörung, Wesenveränderungen
    • Verhalten: Konzentrationsstörung, leichte Verwirrung
    • neurologische Befunde: Apraxie, evtl. Asterixis
  • Stadium 2
    • Bewusstseinslage: Lethargie
    • Verhalten: Desorientiertheit, Verhaltensauffälligkeiten
    • neurologische Befunde: Asterixis, Dysarthrie
  • Stadium 3
    • Bewusstseinslage: Somnolenz
    • Verhalten: schwere Desorientiertheit, Aggression
    • neurologische Befunde: Myoklonien, Hyperreflexie, evtl. pos. Babinski
  • Stadium 4
    • Bewusstseinslage: Koma
    • Verhalten: Koma
    • neurologische Befunde: fehlende Reaktion auf Schmerzreiz u. a.

Ergänzende Untersuchungen

  • BB, CRP, Elektrolyte (Na, K, Ca), Gamma-GT, AP, GOT, GPT, Cholinesterase, Bilirubin, Gerinnung (Quick, PTT) und Nierenfunktionsparameter (Kreatinin, Harnstoff) zur Diagnostik eines möglichen Auslösers
  • Ggf. Harnstatus und Röntgen-Thorax zur Fokussuche
  • Ggf. Aszitespunktion zum Ausschluss einer spontan bakteriellen Peritonitis
  • Die Bestimmung der Ammoniakkonzentration ist nicht sinnvoll, da sie einerseits nicht beweisend für eine hepatische Enzephalopathie ist und andererseits nicht mit dem Schweregrad korreliert.

Diagnostik bei Spezialist*innen

  • Psychometrische Tests
  • EEG 
  • Schädel-CT/-MRT zum Ausschluss anderer Ursachen

Indikationen zur Überweisung

  • Verdacht auf hepatische Enzephalopathie

Therapie

Therapieziele

  • Auslösende Faktoren behandeln.
  • Symptome lindern.
  • Rezidive verhindern.

Allgemeines zur Therapie

  • Unterscheidung zwischen Therapie der akuten Erkrankungsphase und Rezidivprophylaxe
  • Die Behandlung zielt darauf ab, die auslösenden Faktoren zu beseitigen und gleichzeitig die Bildung der Neurotoxine im Darm durch nichtresorbierbare Disaccharide und Antibiotika zu reduzieren.2

Ernährung

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

Ernährung

  • Die Energiezufuhr bei Patient*innen mit Leberzirrhose und hepatischer Enzephalopathie sollte bei 30–35 kcal/kg Körpergewicht (Idealgewicht) täglich liegen.
  • Die tägliche Eiweißzufuhr sollte bei 1,2–1,5 g/kg Körpergewicht (Idealgewicht) täglich liegen.
  • Eine regelhafte Proteinrestriktion soll nicht durchgeführt werden.
    • Ein Eiweißexzess > 100 g Protein/Tag an mindestens 1 Tag in den letzten 4 Tagen gilt dennoch als möglicher HE Auslöser.
  • Die Nahrungsaufnahme sollte in häufigeren kleinen Mahlzeiten mit einem abendlichen zusätzlichen Imbiss vor dem Schlafengehen erfolgen. Nüchternphasen über 4–6 Stunden sollten vermieden werden.
  • Bei Intoleranz von tierischen Eiweißen sollte auf Milchprodukte, pflanzliche Eiweiße oder selten auf eine Nahrungsergänzung mit verzweigtkettigen Aminosäure-Präparaten umgestellt werden.
  • Die vorübergehende Gabe von Multivitamin- oder Zinkpräparaten kann bei HE aufgrund einer Leberzirrhose erfolgen.

Medikamentöse Therapie

Leitline: Komplikationen der Leberzirrhose1

Medikamentöse Therapie

  • Laktulose soll als Medikament der 1. Wahl zur Therapie einer HE-Episode eingesetzt werden.
  • Zusätzlich zur oralen Gabe oder bei nicht möglicher oraler Zufuhr kann Laktulose als Einlauf (300 ml Laktulose/700 ml Wasser) verabreicht werden.
  • In Einzelfällen kann eine Kombinationstherapie mit Rifaximin5 erwogen werden.
    • Rifaximin als Monotherapie nur bei Unverträglichkeit von Laktulose
  • Die intravenöse Gabe von verzweigtkettigen Aminosäuren (Valin, Leuzin und Isoleuzin) kann zusätzlich oder alternativ bei Patient*innen in der Akuttherapie bei HE eingesetzt werden, die nicht auf eine Therapie mit Laktulose allein angesprochen haben.
  • Intravenös appliziertes L-Ornithin-L-Aspartat kann zusätzlich oder alternativ bei Patient*innen mit akuter HE-Episode eingesetzt werden, die nicht auf eine Therapie mit Laktulose angesprochen haben.
    • Für den Einsatz von oral appliziertem L-Ornithin-L-Aspartat gibt es keine ausreichende Evidenz für eine klinische Wirksamkeit bei HE.
  • Wegen des höheren Risikos von Nebenwirkungen sollte auf Neomycin und Paromomycin in der Therapie der HE verzichtet werden.
  • Die Anwendung von Probiotika zur Therapie und Prophylaxe der HE sollte nicht erfolgen.
  • Flumazenil kann bei Patient*innen mit HE zur Klärung der HE-Auslösung nach möglicher Exposition mit Benzodiazepinen zusätzlich zu einer Standardtherapie eingesetzt werden.
  • Für den Einsatz von Glycerolphenylbutyrat oder Ornithinphenylazetat bei HE kann
    aufgrund der Datenlage zum jetzigen Zeitpunkt keine Empfehlung gegeben werden.
  • Bei HE kann in Einzelfällen die Verabreichung von 4 Liter PEG-Lösung (Polyethylenglykol-Elektrolyt-Lösung = Macrogol) hilfreich sein.
Therapie der HE nach TIPS
  • Die medikamentöse Therapie einer akuten HE-Episode nach TIPS-Anlage entspricht der bei HE und Leberzirrhose.
  • Bei fehlendem Ansprechen der HE nach TIPS sind Stentreduktionsverfahren und/oder eine Lebertransplantation indiziert.
  • Vor einer TIPS-Implantation soll eine gründliche Selektion der Patient*innen erfolgen, da dies die wirksamste Maßnahme zur Prophylaxe einer HE nach TIPS darstellt.
  • Die medikamentöse Primärprävention einer HE nach TIPS-Implantation sollte nicht
    durchgeführt werden.

 Nichtresorbierbare Disaccharide

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

 Wirkmechanismus Laktulose

  • Laktulose oder Lactitol sind Disaccharide, die im menschlichen Dünndarm nicht gespalten und daher auch nicht intestinal resorbiert werden können.
  • Daher gelangen sie ungespalten bis in den Dickdarm, wo sie bakteriell verstoffwechselt werden.
  • Sie sind osmotisch wirksam und haben dadurch eine die Darmpassage beschleunigende Wirkung.
  • Der intraluminale pH wird abgesenkt, wodurch aus Ammoniak Ammoniumionen werden, die nicht resorbiert werden können.
  • Kurzkettige Fettsäuren, die beim bakteriellen Stoffwechsel von Laktulose freigesetzt werden, begünstigen das Wachstum bestimmter Bakterienstämme, die den Ammoniak zur Proteinsynthese verwenden und somit binden.
  • Die Freisetzung von Ammoniak aus Glutamin wird zudem durch Laktulose über eine Hemmung der Glutaminase vermindert.
  • Die bei Leberzirrhose nachgewiesene Dysbiose im Kolon wird ebenfalls günstig beeinflusst (Rolle der Disaccharide als sog. Präbiotikum).
  • Laktulose und Lactitol werden seit langem erfolgreich eingesetzt.6
  • Die Wirkung wird durch folgende Mechanismen erklärt:3
    • Beschleunigung der Darmtransitzeit und damit verminderter Ammoniakresorption
    • Absenkung des pH-Werts des Darminhaltes, wodurch Ammoniak überwiegend in ionosierter Form vorliegt und schlechter resorbiert wird.
    • Reduktion der intestinalen Ammoniakproduktion durch Hemmung der Glutaminase-Aktivität.
  • Die Dosierung sollte so gewählt werden, dass 2–3 weiche Stuhlgänge pro Tag induziert werden.
    • Laktulose
      • 3 x tgl. 35–70 ml (entsprechend 70–140 g Laktulose)
      • Zur Dauertherapie ist die Dosis individuell auf 3 x tgl. 15–45 ml (entsprechend 10–30 g Lactulose) einzustellen.
    • Lactitol
      • Die Anfangsdosierung beträgt im Allgemeinen täglich 0,5–0,7 g/kg Körpergewicht, aufgeteilt auf 3 Einzeldosen.
      • Die weitere Dosierung ist entsprechend dem Schweregrad des Krankheitsbildes individuell einzustellen.
    • Zur Vermeidung einer Hypokaliämie ist die Dosierung bei starker Diarrhö zu senken.

PEG (Polyethylenglycol = Macrogol)

  • Im Rahmen einer kleinen Studie wurden PEG und Laktulose verglichen, wobei mit Gabe von PEG in der Anfangsphase einer hepatischen Enzephalopathie bessere Erfolge erzielt wurden.7
  • Laut Leitlinie kann die Gabe von 4 Liter PEG-Lösung in Einzelfällen erfolgversprechend sein.1

Flumazenil

  • Der selektive Benzodiazepin-Antagonist kann, wenn eine HE und eine Benzodiazepin-Einnahme vorliegt, kurzfristig zu einer signifikanten Besserung führen.3
  • Bei Unklarheiten bzgl. einer möglichen Benzodiazepin-Einnahme kann Flumazenil diagnostisch wegweisend eingesetzt werden.
  • Flumazenil sollte nur zusätzlich zu einer Standardtherapie eingesetzt werden.

Antibiotika

  • Zur Reduzierung der Bakterien, die im Darm Ammoniak erzeugen, werden nichtresorbierbare Antibiotika verabreicht.
    • Rifaximin5
      • Wird nur minimal resorbiert und hat im Vergleich zu anderen schwer resorbierbaren Antibiotika das günstigste Nebenwirkunsgprofil, ist aber kostenintensiv und birgt die Gefahr des Auftretens multiresistenter Keime.
      • 2 x tgl. 550 mg
      • Rifaximin als Monotherapie nur bei Unverträglichkeit von Laktulose1
      • Zu beachten ist, dass der Gebrauch in der Akutbehandlung off label erfolgt, da Rifaximin nur zur Rezidivprophylaxe einer HE zugelassen ist.
  • Eine Kombinationstherapie mit Laktulose und Rifaximin erwies sich teils als wirksamer als die ausschließliche Gabe von Laktulose.8
    • Rifaximin als Monotherapie nur bei Unverträglichkeit von Laktulose1

Weitere Therapiemöglichkeiten

  • Bei therapierefraktärer Enzephalopathie nach Anlage eines TIPS sollte die interventionelle Reduktion des Shunt-Durchmessers bzw. der TIPS-Verschluss erwogen werden.3
  • Vermeidung von hepatotoxischen Substanzen inkl. Medikamente und Alkohol
  • Vorsicht bei Gabe von Benzodiazepinen und anderen Sedativa!
  • Eine Proteinrestriktion gilt heute als obsolet, da sie den Proteinabbau und die Abnahme der Muskelmasse fördert und so den Ernährungs- und Allgemeinzustand des zirrhotischen Patient*innen beeinträchtigt.2
    • Proteinexzesse > 100 g/d (insbes. der übermäßige Verzehr tierischer Eiweiße) sollten trotzdem vermieden werden.1
  • Lebertransplantation als Ultima Ratio

Prävention

  • Regelmäßige Kontrollen
  • Auslösenden Faktoren vorbeugen.

Leitlinie: Komplikationen der Leberzirrhose1

Primärprophylaxe bei Leberzirrhose ohne HE

  • Eine Primärprophylaxe der HE soll bei Patient*innen mit Leberzirrhose und oberer
    gastrointestinaler Blutung durchgeführt werden.
  • Bei Patient*innen mit Leberzirrhose und akuter Ösophagusvarizenblutung sollte Laktulose in der Primärprophylaxe eingesetzt werden.

Rezidivprophylaxe

  • Bei Patient*innen mit Zirrhose und durchgemachter HE soll eine Rezidivprophylaxe erfolgen.
  • Laktulose sollte als Medikament zur Sekundärprophylaxe eingesetzt werden.
  • Rifaximin sollte additiv zur Laktulose in der Sekundärprophylaxe der HE ohne Auslöser eingesetzt werden, wenn unter alleiniger Gabe von Laktulose ein Rezidiv aufgetreten ist. Eine Monotherapie mit Rifaximin sollte nur erfolgen, wenn eine Therapie mit Laktulose nicht möglich ist.
  • Bei Patient*innen mit durchgemachter HE-Episode soll auf eine Ernährung mit ausreichend Kalorien- und Eiweißgehalt sowie einen abendlichen Imbiss geachtet werden.
  • Bei Besserung der Leberfunktion oder des Ernährungszustandes nach durchgemachter HE-Episode kann die Sekundärprävention beendet werden.
  • Bei Patient*innen mit und ohne Leberzirrhose und therapierefraktärer HE soll nach dominanten portosystemischen Shunts mittels Sonografie, Angio-CT oder MRT gesucht werden.
    • Bei Vorliegen einer Leberzirrhose mit therapierefraktärer HE und Nachweis eines großen dominanten portosystemischen Shunts kann die Indikation zu einem interventionellen oder operativen Verschluss gestellt werden.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

  • Bei gutem Ansprechen auf die Therapie ist eine Besserung möglich.
  • Entgegen der früher postulierten obligaten Reversibilität der HE
    konnte inzwischen jedoch gezeigt werden, dass HE-Episoden nach einer initialen Verbesserung möglicherweise mit persistierenden und sich langsam akkumulierenden Defiziten in Bereichen des Arbeitsgedächtnisses und des Lernens verbunden sind und zu einer progressiven neurologischen Degeneration führen können.1

Komplikationen

  • Fortschreitendes Stadium
  • Tod

Prognose

  • Wenn therapierbare auslösende Faktoren vorliegen, kann die Erkrankung möglicherweise reversibel sein.
  • In der Regel ist die Erkrankung jedoch die Folge und ggf. das Endstadium einer schweren Lebererkrankung.
  • Es konnte gezeigt werden, dass 45 % der Patient*innen mit HE innerhalb von 1 Monat, 64 % innerhalb 1 Jahres und 85 % innerhalb von 5 Jahren verstarben.1
    • Das Vorliegen einer HE ist somit ein starker Prädiktor für die Mortalität.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

Quellen

Leitlinie

  • Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS). Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Leitlinie Nr. 021-017. S2k, Stand 2018. www.awmf.org

Literatur

  1. Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e. V. (DGVS). Komplikationen der Leberzirrhose. AWMF-Leitlinie Nr. 021-017. S2k, Stand 2018 www.awmf.org
  2. Sauerbruch T, Appenrodt B, Schmitz V, Spengler U. Konservative und interventionelle Therapie der Komplikationen bei Leberzirrhose. Deutsches Ärzteblatt 2013. www.aerzteblatt.de
  3. Gerbes A, Gülberg V Aszites, Pfortaderthrombose und hepatische Enzephalopathie bei Leberzirrhose: Aktuelle Therapieempfehlungen. Viszeralmedizin 2012. www.karger.com
  4. Canbay A, Tacke F, Hadern J, Trautwein C, Gerken G, Manns M. Akutes Leberversagen. Deutsches Ärzteblatt 2011. www.aerzteblatt.de
  5. RIFAXIMIN (XIFAXAN) ZUR PROPHYLAXE DER HEPATISCHEN ENZEPHALOPATHIE. a-t 2013; 44: 49-51 www.arznei-telegramm.de
  6. Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Non-absorbable disaccharides versus placebo/no intervention and lactulose versus lactitol for the prevention and treatment of hepatic encephalopathy in people with cirrhosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. onlinelibrary.wiley.com
  7. Rahimi RS, Singal AG, Cuthbert JA, Rockey DC. Lactulose vs polyethylene glycol 3350--electrolyte solution for treatment of overt hepatic encephalopathy: the HELP randomized clinical trial. JAMA internal medicine 2014. www.ncbi.nlm.nih.gov
  8. Sharma BC, Sharma P, Lunia MK, Srivastava S, Goyal R, Sarin SK. A randomized, double-blind, controlled trial comparing rifaximin plus lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic encephalopathy. The American journal of gastoenterology 2013. www.ncbi.nlm.nih.gov

Autor*innen

  • Caroline Beier, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Hamburg
  • Miriam Spitaler, Dr. med. univ., Ärztin für Allgemeinmedizin, Innsbruck/Österreich
  • Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).

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