Allgemeine Informationen

Definition

• Die akute Cholezystitis ist eine Entzündung der Gallenblase, in den meisten Fällen durch Gallensteine verursacht, die den Ductus cysticus verschließen.²
• Die Stase der Galle führt zu einer lokalen Entzündung.
• Sie äußert sich durch akut auftretende und anhaltende Schmerzen im rechten Oberbauch.
• Begleitsymptome sind Fieber, Übelkeit, Erbrechen, lokale Abwehrspannung, das Murphy-Zeichen ist positiv.
• Die Diagnosesicherung erfolgt anhand des sonografischen Befundes.
• Eine akute Cholezystitis kann in einen chronischen Zustand übergehen: Es kommt zur Fibrosierung, die Gallenblase schrumpft und verliert ihr ursprüngliches Kontraktionsvermögen.
• Bei Verschluss der Gallenwege durch z. B. Steine können weitere Komplikationen auftreten wie Cholangitis, biliäre Pankreatitis.

Häufigkeit

• Die Cholelithiasis in Deutschland ist häufig.
  • Bei 20- bis 30-Jährigen beträgt die Prävalenz ca. 5 %, mit dem Alter steigt sie an.
  • Bei 60- bis 70-Jährigen beträgt sie ca. 40 %.
• Wird ein symptomatisches Gallensteinleiden nicht behandelt, führt es in 20 % der Fälle zur Ausbildung einer akuten Cholezystitis.
• Häufigste Komplikation des Gallensteinleidens mit über 63.500 stationär behandelten Fällen pro Jahr in Deutschland ist die akute Cholezystitis.³

Ätiologie und Pathogenese

• Ursache ist in 90 % der Fälle eine Obstruktion des Ductus cysticus durch ein Konkrement mit konsekutivem Gallestau in der Gallenblase.
  • dann chemische Entzündung durch die Freisetzung von Lysolecithin
  • später bakterielle Entzündung mit Darmkeimen (E. coli, Klebsiellen, Enterobakterien)
  • Häufig bestehen alle 3 Faktoren in Kombination.³
• Unbehandelt kann es im Verlauf zur Störung der Durchblutung mit Entwicklung nekrotischen Gewebes kommen, dadurch Gefahr einer Gallenblasenperforation.
• Das entstehende Leck bleibt häufig abgegrenzt, es bildet sich eine Abszesshöhle. Eine generelle Peritonitis tritt selten auf.
• Akute Cholezystitis ohne Gallenstein (akalkulöse Cholezystitis)²
  • In 5–10 % aller Fälle liegt der akuten Cholezystitis kein Gallensteinleiden zugrunde.
  • Begünstigend sind Umstände, die zu einer Verdickung der Gallenflüssigkeit oder zu einer Behinderung der Durchblutung führen.
    • längere parenterale Ernährung oder längere Fastenperiode
    • Sepsis, Trauma, Verbrennung, größere Operationen
    • Schock
    • Gefäßveränderungen, z. B. als Folge von Diabetes mellitus, Kollagenosen, Vaskulitiden
    • Fibrose des Ductus cysticus
    • Ein Karzinom der Gallenblase, das den Abfluss behindert.
    • Immunsuppression
    • einige Virusinfektionen
    • Bei Kindern kann eine akalkulöse Cholezystitis als Folge einer Virusinfektion auftreten.

Prädisponierende Faktoren

• Bestehendes symptomatisches Gallensteinleiden mit seinen prädisponierenden Faktoren:
  • Übergewicht
  • höheres Lebensalter
  • weibliches Geschlecht
  • hyperkalorische, kohlenhydratreiche und ballaststoffarme Ernährung
  • Adipositas
  • genetische Faktoren.³

ICPC-2

• D98 Cholezystitis/Cholelithiasis

ICD-10

• K80 Cholelithiasis
  • K80.0 Gallenblasenstein mit akuter Cholezystitis
• K81 Cholezystitis
  • K81.0 Akute Cholezystitis

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Diagnose basierend auf 3 der 4 Symptome: 
  • rechtsseitige Oberbauchschmerzen
  • Murphy-Zeichen
  • Leukozytose
  • Fieber – plus –
  • Cholezystolithiasis (Konkremente/Sludge) – oder –
  • sonografische Zeichen der Cholezystitis (Verdickung/Dreischichtung der Gallenblasenwand).³

Kriterien für eine simultane Choledocholithiasis bei Cholezystolithiasis³

• Hohe Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (> 50 %)
  • sonografisch erweiterter extrahepatischer Gallengang (> 7 mm) + Hyperbilirubinämie + Erhöhung von Gamma-GT, AP, ALT oder AST oder
  • sonografischer Nachweis von Gallengangkonkrementen oder
  • klinische und laborchemische Kriterien einer aszendierenden Cholangitis.
• Mittlere Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (5–50 %)
  • keine Kriterien für hohe oder niedrige Wahrscheinlichkeit
• Niedrige Wahrscheinlichkeit einer simultanen Choledocholithiasis (< 5 %)
  • Gallengang normal weit (bis 7 mm)
  • Gesamtbilirubin, Gamma-GT, AP, ALT, AST während der aktuellen Schmerzepisode nicht erhöht.
  • Fehlen von Episoden mit biliärer Pankreatitis, acholischen Stühlen und/oder Urobilinogenurie bzw. Bilirubinurie in der aktuellen Vorgeschichte

Differenzialdiagnosen

• Cholelithiasis, evtl. in Kombination mit einer anderen Fiebererkrankung
• Gallenkolik
• Ulkuskrankheit mit Ulkusperforation
• Appendizitis mit hoher Lage, evtl. während einer Schwangerschaft
• Kolorektales Karzinom
• Divertikulitis auf Höhe der rechten Flexur
• Pankreatitis
• Hepatitis A oder Hepatitis B
• Subphrenischer Abszess
• Nierenerkrankung, Nierensteine
• Rechtsseitige Pneumonie
• Herzinfarkt

Anamnese

• Kolikartige Schmerzen im rechten Oberbauch/Epigastrium
  • häufig nachts oder nach einer fettreichen oder üppigen Mahlzeit
• Ausstrahlung in den Rücken und/oder die rechte Schulter
• Begleitend Übelkeit und Erbrechen
• Schmerzen nehmen im Verlauf an Intensität zu.
• Häufig Fieber und Schüttelfrost
• Bierbrauner Urin und Ikterus bei begleitender Choledocholithiasis
• Bekannte Cholezystolithiasis, ggf. Gallenkoliken in der Vorgeschichte

Klinische Untersuchung

• Murphy-Zeichen
  
  • Besonders beim tiefen Einatmen zeigt sich der typische Palpationsschmerz oberhalb der Gallenblase, unter dem rechten Rippenbogen.
• Ggf. lokale Abwehrspannung
• Tastbare Gallenblase im rechten Oberbauch bei Gallenblasenhydrops
• Evtl. fehlende Darmgeräusche und geblähtes Abdomen bei paralytischem Ileus
• In 10–15 % der Fälle mäßiger Ikterus. Achtung: Gallengangstein!

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Sonografie: Ist in Kombination mit den klinischen Befunden die Methode der Wahl zum Nachweis oder Ausschluss der akuten Cholezystitis.^4-5
  • Nachweis von Gallensteinen, Verdickung und mehrschichtige Lamellierung der Gallenblasenwand, Vergrößerung der Gallenblase (Hydrops), echoarmer Flüssigkeitssaum um die Gallenblase
  • Sensitivität von > 95 % und Spezifität von nahezu 100 %; Methode der Wahl für die Diagnostik von Gallenblasensteinen³
  • Beurteilung des DHC (Ductus hepaticus communis)
    • Erweiterung > 7 mm: V. a. Choledocholithiasis
  • Diffuse Wandverdickungen der Gallenblase finden sich auch bei:
    • Virus-Hepatitis, viralen Erkrankungen mit Leberbeteiligung und anderen intraabdominellen Infektionen
    • Flüssigkeitseinlagerungen infolge Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, Eiweißmangel, Schock.⁴
• Labordiagnostik
  • Eine Leukozytose kommt häufig, aber nicht immer vor.
  • Der CRP-Wert ist häufig erhöht.
  • Bei Erhöhung von Serumbilirubin, AP, GPT (ALAT) V. a. Choledocholithiasis und ggf. Cholangitis
  • Bei Erhöhung von Lipase und Amylase V. a. Gallengangstein mit Pankreatitis
  • Bei septischem Krankheitsbild sind Blutkulturen indiziert.

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Endosonografie
  • bei mittlerer Wahrscheinlichkeit (s. o.) einer simultanen Choledocholithiasis (DHC erweitert oder erhöhte Cholestaseparameter) zum Nachweis/Ausschluss von Gallengangsteinen und Indikationsstellung zur ERCP
  • Rein diagnostische Maßnahme, bei Ausschluss von Gallengangsteinen kann auf eine ERCP verzichtet werden. 
• ERCP
  • Erfolgt bei hoher Wahrscheinlichkeit für einen Gallengangstein (DHC > 7 mm extrahepatisch und erhöhte Cholestaseparameter).
  • Kommt dann zum Einsatz, wenn eine Intervention geplant ist, z. B. eine Steinextraktion und Sphinkterotomie.
• MRCP
  • ein nichtinvasives Verfahren zur Beurteilung der intra- und extrahepatischen Gallengänge
  • Bildgebung mittels Magnetresonanz
  • Eine Kontrastmittelgabe ist nicht erforderlich.
  • in der Akutdiagnostik nicht immer verfügbar
• Hepatobilliäre Szintigrafie
  • in Deutschland zur Diagnostik der akuten Cholezystitis kein akzeptierter Standard⁴

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Immer bei V. a. akute Cholezystitis in eine allgemein- oder viszeralchirurgische Abteilung

Checkliste zur Überweisung

Therapie

Therapieziele

• Heilung
• Komplikationen und Rezidive verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Operation
  
  • Das laparoskopische Vorgehen ist internationaler Standard.^4,6
  • Frühzeitige laparaskopische Cholezystektomie, möglichst innerhalb von 24 Stunden (72 Stunden) nach stationärer Aufnahme.^3-4,7-10
  • Können die Patient*innen nicht frühelektiv operiert werden, sollte die Cholezystektomie im individuell festgelegten Intervall erfolgen.⁴
• Die frühe Cholezystektomie innerhalb von 24 h nach Aufnahme führt zu signifikant geringerer Morbidität, geringerer Krankenhausaufenthaltsdauer und geringeren Behandlungskosten.⁶
• Die alleinige konservative (medikamentöse) Therapie ist möglich, aber etwa 1/3 der Patient*innen hat anhaltend oder rezidivierend Symptome, sodass eine Cholezystektomie erforderlich wird.⁴
• Ausnahme Hochrisikopatient*innen mit erhöhtem OP-Risiko
  • Erwägung eines primär konservativen Vorgehens
  • Erwägung einer perkutanen Drainage der Gallenblase⁴
  • Die Tokyo Guidelines sehen die EUS-GBD (endosonografisch gesteuerte Gallenblasendrainage) durch erfahrene Endoskopiker*innen als gleichwertig zur perkutanen Drainage.¹¹
• Bei geichzeitigem Vorliegen einer Choledocholithiasis: therapeutisches Splitting
  • ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion
  • dann zeitnahe laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 72 Stunden^3-4,10
• Analgesie, intravasale Volumensubstitution und ggf. Antibiose ab dem Zeitpunkt der Aufnahme/Diagnose⁴

Medikamentöse Therapie

Schmerztherapie

• Spasmolytika (z. B. N-Butylscopolamin i. v.) in Kombination mit peripher wirksamen Analgetika, z. B.:
  
  • NSAR
  • Metamizol
  • Paracetamol
  • bei schwerer Symptomatik: Opiatderivate.
• Das Nebenwirkungsprofil der einzelnen Substanzen und die individuellen Risiken der Patient*innen sind zu beachten.
  • Details finden Sie im Abschnitt Medikamentöse Therapie im Artikel Gallensteine (Cholelithiasis).

Antibiotikabehandlung

• Perioperativ
• Bei akuter Cholezystitis mit Zeichen der Sepsis, Cholangitis, Abszess oder Perforation sollen unverzüglich Antibiotika verabreicht werden.⁴
• Zur Antibiotikatherapie bei unkomplizierter Cholezystitis liegt laut AWMF-Leitlinie keine Evidenz vor.⁴
• Laut Tokyo-Leitlinien kann bei der leichtgradigen akuten Cholezystitis (keine Organdysfunktion, milde lokale Entzündungszeichen, Fieber ≤ 39 °C, Leukozyten ≤ 18 g/l), wenn zudem die ASA-Risikoklasse ≤ II ist und nur wenige Komorbiditäten vorliegen, auf eine Antibiotikagabe verzichtet werden.^9,12
• Sowohl die Empfehlungen EASL (European Association for the Study of the Liver) als auch die SAGES(Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons)-Leitlinie bestätigen, dass nur bei Patient*innen mit hohem Risiko (Alter > 60 Jahre, bekanntem Diabetes mellitus, Ikterus, akute Gallenkolik innerhalb der letzten 30 Tage sowie bei nachgewiesener, akuter Cholezystitis oder Cholangitis) eine Antibiotikagabe die Inzidenz von Wundinfektionen reduzieren kann.^9,12
• Die kalkulierte Antibiotikatherapie – Empfehlung der Paul-Ehrlich-Gesellschaft¹³
  • Aminopenicillin/BLI (Beta-Lactamase-Inhibitor), z. B. Amoxycillin/Clavulansäure 875/125 mg 2 x tgl. p. o. 
  • Acylaminopenicillin/BLI, z. B. Ampicillin/Sulbactam 3 x 3 g i. v. oder 2 x 750 mg p. o.
  • Cephalosporin der Gruppen 3 und 4 (Ceftriaxon/Cefepim) in Kombination mit Metronidazol, z. B. Ceftriaxon 2 g 1 x tgl. i. v. plus Metronidazol 500 mg 2 x tgl. i. v. 
  • alternativ Carbapeneme der Gruppe 1 oder 2 Fluorchinolone der Gruppe 2 oder 3 (Ciproflocxacin, Levofloxacin) in Kombination mit Metronidoazol
• Die Behandlungsdauer beträgt bei erfolgreicher Sanierung weniger als 3 Tage, bei Abflussstörungen auch länger.¹³

Operative Therapie

Operationstechnik

• Die laparaskopische Cholezystektomie ist die Standardtherapie bei akuter Cholezystitis.^4,6
• Metaanalysen vorhandener Studien deuten darauf hin, dass die Komplikationsrate von Laparaskopie gegenüber dem offen chirurgischen Verfahren ähnlich sind.¹⁴
• Im Einzelfall muss während einer laparoskopischen Cholezystektomie zur offenen Chirurgie gewechselt werden, z. B. bei:
  
  • Patient*innen mit Gerinnungsstörungen
  • Perforation der Gallenblase
  • Unkenntlichkeit der Strukturen durch Entzündungsreaktionen oder Verwachsungen
  • Ausweichstrategien bei unübersichtlichen Verhältnissen
    • Konversion zur offenen Operation
    • subtotale Cholezystektomie oder
    • die „Fundus-First"-Technik, bei der die Gallenblase vom Fundus her antegrad ausgelöst wird, um eine sichere Separation des Infundibulums vom Ligamentum hepatoduodenale zu erreichen.^3,15

Postoperative Therapie

• Die Leberfunktions- und Cholestaseparameter sollten in Bezug auf einen Gallengangschaden und Konkrementreste überprüft werden.
• Regelmäßige Bestimmung der Infektionsparameter
• Ultraschall bei Verdacht auf ein Galleleck, postoperative Blutungen oder eine Infektion

Perkutane Drainage

• Die perkutane Drainage ist eine Notlösung für Patient*innen, bei denen eine Operation kontraindiziert ist, bei denen aber ein hohes Risiko für eine Perforation der Gallenblase besteht.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Ohne Durchführung einer laparaskopischen Cholezystektomie kommt es bei 25–30 % innerhalb von etwa 3 Monaten zu einem Rezidiv.
• Die Ergebnisse zweier norwegischer RCT an Patient*innen mit nachgewiesenem Gallensteinleiden oder Cholezystitis zeigen allerdings, dass 55 % der Betroffenen, die eine konservative Behandlung erhielten, innerhalb der 14-jährigen Follow-up-Zeit nicht operiert werden mussten.¹⁶

Komplikationen

Gangrän, Empyem, Perforation

• Bei 10–30 % der Patient*innen mit akuter Cholezystitis treten schwere Komplikationen auf wie:⁴
  • Gallenblasengangrän
  • Gallenblasenempyem
  • Gallenblasenperforation
    • lokalisiert
    • diffus mit Peritonitis
    • Fisteln zwischen der Gallenblase und dem Gastrointestinaltrakt entwickeln sich bei weniger als 1 % aller Gallenstein-Patient*innen.
• Besteht der Verdacht auf Komplikationen (kontinuierliche klinische Verschlechterung der Betroffenen, ggf. Zeichen einer Sepsis) kann ein präoperativ durchgeführtes CT hilfreich sein.⁴
  • Im Einzelfall kann bei übergewichtigen oder älteren Menschen, Patient*innen mit Diabetes oder mit Immunschwäche eine Nekrose ohne eine deutliche Verschlechterung des klinischen Zustandes vorliegen.

Cholangitis

• Charakteristisch für die Cholangitis ist das Vorliegen der Charcot-Trias:
  1. Fieber mit Schüttelfrost
  2. Schmerzen im rechten Oberbauch und
  3. Ikterus.
• Die obstruktive steinbedingte akute Cholangitis sollte so rasch wie möglich, bei septischen Zeichen notfallmäßig, durch endoskopische Beseitigung des Steines behandelt werden.
• Eine antibiotische Begleittherapie ist angezeigt.

Postoperative Komplikationen

• Cholangitis
• Wundheilungsstörung
• Galleleck
• Blutung
• Abszess³

Prognose

• Die Sterblichkeit bei der akuten Cholezystitis beträgt ca. 3–5 % und betrifft überwiegend Patient*innen über 70 Jahre mit komplizierten Krankheitszuständen.
• Wird die akute Cholezystitis konservativ behandelt, so kommt es in 1 von 4 Fällen innerhalb der darauffolgenden Monate zu einem Rezidiv.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Gallenblasenentzündung (Cholezystitis)

Illustrationen

Sonografie: Akute Cholezystitis mit Wandverdickung und Lamellierung (zwiebelscheibenartige Separierung der Wandschichten) (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Sonografie: Akute Cholezystitis mit Wandverdickung (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Quellen

Leitlinien