Allgemeine Informationen

Definition

• Eine virale Gastroenteritis ist eine durch ein Virus hervorgerufene Magen-Darm-Infektion, die sich durch Übelkeit, Erbrechen und akuten Durchfall äußert.¹
• Akuter Durchfall ist ein Ungleichgewicht zwischen Sekretion und Resorption im Darm und kann durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden.²
• Die Symptomatik dauert nicht länger als 14 Tage.³
• Infektionen werden nach dem ätiologischen Erreger eingeteilt.
• Es treten 3 oder mehr ungeformte Stühle mit meist hohem Wassergehalt innerhalb von 24 Stunden auf.¹
• Unter den häufigsten Verursachern sind Noroviren und Rotaviren.

Häufigkeit

• Durchfall gehört zu den 20 häufigsten Beratungsanlässen in der Hausarztpraxis. 
  • Durchfallerkrankungen treten gehäuft in den Herbst- und Wintermonaten auf.^4-5
• Die Erkrankung tritt global und in allen Altersklassen auf.
  • Die meisten Fälle von AGE (akuter Gastroenteritis) treten im Kleinkindesalter auf und werden durch Viren verursacht.³
    • bei Säuglingen und Kleinkindern am häufigsten Rotaviren, gefolgt von Noroviren⁴
  • Bei Erwachsenen ebenfalls meist viral verursacht durch Noroviren (am häufigsten) oder Rotaviren (am zweithäufigsten)⁶
    • Von den ca. 100.000 stationären Aufnahmen von Kindern aufgrund einer akuten infektiösen Gastroenteritis in Deutschland werden ca. 25.000 durch Rotaviren verursacht.⁷
  • Hospitalisierungsrate bei Rotavirus-Infektion bei unter 15-Jährigen und über 69-Jährigen 63 %⁸

Ätiologie und Pathogenese

• Die Ansteckung erfolgt hauptsächlich fäkal-oral von Mensch zu Mensch.
• Norovirus (Calicivirus)⁴
  • Sehr hohe Infektiosität, die minimale Infektionsdosis liegt bei ca. 10–100 Viruspartikeln. 
  • Die Übertragung erfolgt fäkal-oral oder über Tröpfchen, von Mensch zu Mensch die beim schwallartigen Erbrechen entstehen.
    • Sehr rasche Infektionsausbreitung innerhalb von Krankenhäusern, Pflege- und Gemeinschaftseinrichtungen.
  • Infektionen können aber auch von kontaminierten Speisen (Salate, Krabben, Muscheln u. a.) oder Getränken (verunreinigtes Wasser) ausgehen.
    Eine Ansteckung über die Luft ist ebenfalls möglich (über Aerosole nach Erbrechen).
  • Inkubationszeit ca. 6–50 Stunden
  • Personen sind während der akuten Erkrankung hoch ansteckungsfähig.
  • Das Virus kann in der Regel noch 7–14 Tage über den Stuhl ausgeschieden werden.
    • in Ausnahmefällen aber auch noch über Wochen nach einer akuten Erkrankung
  • ganzjähriges Auftreten, saisonaler Gipfel in den Monaten Oktober bis März.
• Rotavirus (Rheovirus)⁵
  • Übertragung fäkal-oral besonders durch Schmierinfektion, aber auch durch kontaminiertes Wasser und Lebensmittel.
  • Sehr leicht übertragbar; bereits 10 Viruspartikel reichen aus, um ein Kind zu infizieren.
  • Die Symptomatik reicht von subklinischen Infektionen über leichte Diarrhöen bis zu schweren Erkrankungen.
  • Inkubationszeit: 1–3 Tage
  • Die Ansteckungsgefahr ist in den ersten 4 Tagen der Erkrankung am größten.
  • Eine Ansteckungsfähigkeit besteht während des akuten Krankheitsstadiums und solange das Virus mit dem Stuhl ausgeschieden wird. In der Regel erfolgt eine Virusausscheidung nicht länger als 8 Tage.
  • Rotavirusenteritiden im Kindesalter (< 5 Jahre) sind häufig mit einem schweren Verlauf assoziiert.³

Sonstige wichtige virale Erreger

• Adenovirus 40/41
• Andere Viren der Familie Caliciviridae
• Astrovirus

Prädisponierende Faktoren

• Schlechte Handhygiene, insbesondere beim Besuch von Krankenhäusern, Pflege- und Gemeinschaftseinrichtungen

ICPC-2

• D70 Darminfektion
• D73 Gastroenteritis vermutlich infektiös

ICD-10

• A08 Virusbedingte und sonstige näher bezeichnete Darminfektionen
  • A08.0 Enteritis durch Rotaviren
  • A08.1 Akute Gastroenteritis durch Norovirus [Norwalk-Virus]
  • A08.2 Enteritis durch Adenoviren
  • A08.3 Enteritis durch sonstige Viren
  • A08.4 Virusbedingte Darminfektion, nicht näher bezeichnet
  • A08.5 Sonstige näher bezeichnete Darminfektionen
• A09 Sonstige Gastroenteritis und Kolitis infektiösen und nicht näher bezeichneten Ursprungs

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Bei unproblematischen Verläufen einer Gastroenteritis wird selten eine Stuhlkultur abgenommen, und die Ätiologie einer viralen Gastroenteritis bleibt damit oft unbekannt.
• Rotavirus⁵
  • Die labordiagnostische Methode der Wahl ist der Nachweis eines gruppenspezifischen Antigens des inneren Kapsids aus dem Stuhl mit dem „Enzym-Immun-Test" (EIA).
• Norovirus⁴
  • Für den Nachweis von Noroviren im Stuhl stehen derzeit 3 verschiedene Nachweismethoden zur Verfügung:
    1. die Amplifikation viraler Nukleinsäuren (RT-PCR)
    2. der Nachweis viraler Proteine (Antigen-EIA) und
    3. der elektronenmikroskopische Nachweis von Viruspartikeln.
  • Indikation insbesondere bei Häufungen von Durchfall und Erbrechen in Krankenhäusern, Pflege- und Gemeinschaftseinrichtungen frühzeitiges Anstreben einer Diagnose
  • Diagnostik nicht indiziert bei:
    • untypischer Symptomatik
    • Umgebungsuntersuchungen bei asymptomatischen Personen.

Differenzialdiagnosen

• Andere Ursachen für eine akute Diarrhö
  • bakterielle Erreger: 
    • Staphylococcus aureus
    • Campylobacter jejuni
    • Shigellen
    • Salmonellen
    • Yersinien
    • Escherichia coli.
  • Bei blutiger Diarrhö mit Fieber sollte primär an eine bakterielle Genese gedacht werden.³
  • Parasiten (z. B. Giardia and Cryptosporidium)
  • Antibiotika-assoziierte Diarrhö
    • Clostridioides-difficile-assoziierte Diarrhö
  • Lebensmittelvergiftung
  • Intoxikationen
• Andere Ursachen für akute Übelkeit und Erbrechen siehe dort.

Anamnese

• Allgemeine Inkubationszeit
  • 1–3 Tage
  • 8–10 Tage bei Adenovirus-Infektion
  • 1–3 Tage bei Rotaviren
  • 6–50 Stunden bei Noroviren.
• Hauptsymptome sind Übelkeit, Erbrechen und Durchfall.
  • Beim Norovirus treten Übelkeit und Erbrechen am häufigsten auf, teilweise schwallartig.
  • In der Regel muss sich die betroffene Person nach 1–2 Tagen nicht mehr übergeben.
  • Die Diarrhö kann 4–6 Tage anhalten: beim Norovirus ist die Dauer kürzer, beim Adenovirus länger.
• Erfragen von weiteren Fällen in der Umgebung, Auslandsreisen, Tierkontakt und Aufnahme potenziell kontaminierter (infektiöser) Nahrungsmittel und Getränke.³

Klinische Untersuchung

• Meist tritt kein oder nur leichtes Fieber auf.
• Untersuchung auf Anzeichen einer Exsikkose
  • Trockene Windeln sind bei Kindern ein deutliches Warnzeichen.
  • Es kommt zu Müdigkeit, Durst, Oligurie, akutem Gewichtsverlust, trockenen Schleimhäuten, eingesunkenen Augen, verringertem Hautturgor, im späteren Verlauf auch Tachykardie und evtl. niedriger Blutdruck.
• Einteilung der Dehydratation
  • leichte Dehydratation: akuter Verlust unter 5 % des Körpergewichts
  • mäßige Dehydratation: Verlust von ca. 5 % des Körpergewichts
  • schwere Dehydratation: Verlust von ca. 10 % oder mehr des Körpergewichts
• Zeichen einer vitalen Gefährdung beim Kind³
  • eingeschränktes Bewusstsein
  • kaltschweißige Haut
  • extrem eingesunkene Augen (ggf. Fontanelle)
  • trockene Schleimhäute (Zunge)
  • fehlende Tränen
  • schlaffer Muskeltonus
  • > 10 % Verlust des Körpergewichts
  • verlängerte kapilläre Füllungszeit (> 3 sec)
  • Tachypnoe/Azidose-Atmung
  • Tachykardie
  • Anurie

Ergänzende Untersuchungen

• Stuhluntersuchung
• keine routinemäßige Stuhluntersuchung bei allen Patient*innen indiziert¹
• Stuhluntersuchung auf Adenoviren hat keine therapeutische oder hygienerelevante Konsequenz und kann somit in der Regel unterbleiben.
• Das RKI empfiehlt zwar die Diagnostik auf Noro- und Rotavirus bei Durchfall und Erbrechen, die Leitlinien empfehlen eine Erregerdiagnostik nur in folgenden Situationen:^1,3
• • • Vorliegen relevanter Komorbiditäten
    • Patient*innen mit Immundefizienz
    • blutige Diarrhö
    • schweres Krankheitsbild
    • diarrhöbedingte Hospitalisierung
    • Verdacht auf eine Häufung, bei der ein epidemiologischer Zusammenhang vermutet werden kann.
    • vor Einleitung einer antibiotischen Therapie
    • bei nosokomialer Diarrhö
    • Patient*innen, die in Gemeinschaftseinrichtungen oder Lebensmittel- verarbeitenden Institutionen arbeiten.
    • Bei Personen mit stattgehabter Antibiotika-Einnahme innerhalb der letzten 3 Monate.^1,3
• Evtl. Blutuntersuchung
  • Nachweis von Elektrolytstörungen

Indikationen zur Klinikeinweisung

• Säuglinge unter 18 Monaten mit einem Krankheitsverlauf über 2–3 Tage sollten eingewiesen werden, wenn die Flüssigkeitsaufnahme eingeschränkt ist.
  • Eine Exsikkose bei Säuglingen kann sich schnell entwickeln und lebensbedrohlich werden!
• Großzügige Indikationsstellung auch bei der Überweisung/Einweisung bei dehydrierten Kleinkindern.
• Erwachsene bei schwerer Dehydratation

Therapie

Therapieziele

• Dehydratation vorbeugen.
• Verbreitung des Virus verhindern.

Allgemeines zur Therapie

• Die meisten älteren Kinder und Erwachsene benötigen keine Therapie, denn die Erkrankung ist selbstbegrenzend.
• Es gibt allerdings auch Fälle, in denen die Therapie der Dehydratation und möglicher Elektrolytstörungen angezeigt ist.
  • Hauptbehandlungsmethode ist die orale Rehydratation, die der intravenösen Therapie, wenn möglich, vorzuziehen ist.^9-10

Orale Rehydratation

• Das American College of Gastroenterology empfiehlt bei milder Ausprägung einer Dehydratation verdünnte Fruchtsäfte, Soft Drinks, Brühne und Suppen sowie gesalzene Cracker.¹¹
• Bei stärkerer Dehydratation können orale Rehydratationslösungen gegeben werden.
• Bei Kindern³
• Bei Dehydratation soll eine orale Rehydration mit einer Glukose-Elektrolytlösung (Natrium 60 mmol/l, Glukose 74–111 mmol/l) rasch begonnen werden.
• Koffeinhaltige Getränke, Limonaden oder unverdünnte Fruchtsäfte sollten bei Dehydration nicht zur oralen Rehydration verwendet werden.
• Auch bei Erbrechen sollte die orale Rehydration z. B. löffelweise versucht werden.
• Wenn die orale Rehydration nicht gelingt: Flüssigkeitsapplikation über nasogastrale Sonde oder i. v.
• Im Vergleich zur intravenösen Therapie führt die orale Rehydration oft zu kürzeren Aufenthaltszeiten im Krankenhaus und einer geringeren Arbeitsbelastung des Pflegepersonals.^12-13
• Eine Metaanalyse hat gezeigt, dass nur jedes 25. stationär behandelte Kind mit einer intravenösen Rehydration behandelt werden muss.¹⁴
• Indikationen für eine i. v. Flüssigkeitstherapie: 
  • schwere Dehydratation
  • Bewusstseinsstörungen/Lethargie
  • bei Scheitern einer oralen oder nasogastralen Rehydration
  • bei Schockzustand
  • schwere Azidose, Elektrolytstörungen
  • Ileussymptomatik, galliges Erbrechen.³

Empfehlungen für Patient*innen

• Pragmatische Empfehlungen bei mildem Krankheitsbild und allenfalls milder Dehydratation
  
  • Ausreichend trinken, am besten Apfelschorle, Tee oder leicht salzige Brühe.
  • Feste Nahrung sollte in Form von Reis, Bananen, Zwieback oder Salzstangen erfolgen.
  • Bei milden Formen einer Gastroenteritis kann man auf die Signale des Körpers hören, und das essen und trinken, worauf man Appetit hat.
• Die Betroffenen sollten trotz Erbrechen möglichst weiterhin altersgerecht essen. Die Portionen sollten kleiner sein, dafür aber häufiger zu sich genommen werden.^3,9-10,15
• Für Kinder von 2–10 Jahren
  • erhöhte Flüssigkeitszufuhr in Form von Wasser oder verdünntem Saft
  • Kürzlich konnte gezeigt werden, dass Apfelsaftschorle (ohne Kohlensäure) bei Kindern eine günstigere Wirkung hat als fertige Elektrolytlösungen.¹⁶
  • bei Erbrechen: kleinere Mengen Flüssigkeit in häufigeren Intervallen, ggf. löffelweise
• Bei Durchfall und Anzeichen von Austrocknung kann auch eine frei verkäufliche, hypoosmolare Zucker-Salzlösung empfohlen werden.^9,15
  • In der Apotheke sind z. B. fertige Elektrolytlösungen erhältlich.
  • 50–100 ml Rehydratationslösung sollte pro kg über 4 Stunden gegeben werden, um den Flüssigkeitsverlust auszugleichen.
  • Kinder sollten mindestens 10 ml pro kg Körpergewicht nach jedem Erbrechen zu sich nehmen, d. h. etwa 200 ml bei einem 20 kg schweren Kind.
• Probiotika 
• Der Einsatz bestimmter Probiotika in Ergänzung zur Rehydration kann bei Kindern erwogen werden.³
• Eine generelle Empfehlung für den Einsatz von Probiotika zur Therapie der akuten infektiösen Enteritis von Erwachsenen kann derzeit nicht gegeben werden.¹

Medikamentöse Therapie

• Medikamente zur Verringerung der Übelkeit werden nur selten eingesetzt.
• Bei Kindern: lt. Leitlinie keine Gabe von Aniemetika zur Therapie der akuten Gastroenteritis empfohlen³
• Bei Erwachsenen können Antiemetika bei Erbrechen gegeben werden.¹
  • Dimenhydrinat
  • Dosierung: 3 x tgl. 50 mg p. o. bei Erwachsenen
  • Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Schläfrigkeit, Benommenheit, Schwindel, Muskelschwäche, Sehstörungen, eine Erhöhung des Augeninnendrucks und ein schneller Herzschlag. Dimenhydrinat kann müde machen und soll nicht mit Alkohol kombiniert werden.
  • Laut Drug-Safety-Mail der AKDÄ (Dezember 2018) gibt es Berichte zu schwerwiegenden Nebenwirkungen bei Kleinkindern.¹⁷
  • Metoclopramid (MCP)
    • Dosierung: 3 x tgl. 10 mg p. o. bei Erwachsenen
    • unter Beachtung der vielfältigen UAW
  • Domperidon
    • Dosierung: bis zu 3 x tgl. 10 mg p. o. bei Erwachsenen
    • Überwindet nicht die Blut-Hirn-Schranke und löst keine extrapyramidalen Bewegungsstörungen aus. Domperidon kann das QT-Intervall verlängern und besonders bei Patient*innen mit kardialen Vorerkrankungen zu Herzrhythmusstörungen führen.
• Antidiarrhoika
  • Loperamid
    • für Kinder lt. Leitlinie nicht empfohlen³
    • Einsatz bei Erwachsenen nur bei unkompliziertem Verlauf¹
    • Dosierung: 4 mg zu Beginn der Behandlung, dann 2 mg nach jedem ungeformten Stuhlgang, Tageshöchstdosis 16 mg bei Erwachsenen 
    • Zu den häufigsten möglichen unerwünschten Wirkungen gehören Verstopfung, Blähungen, Kopfschmerzen, Übelkeit und Schwindel.
  • Racecadotril
    • Kann lt. Leitlinie bei Kindern erwogen werden.
    • Dosierung: 1,5 mg/kg pro Einn. (entspr. 1–2 Beuteln), 3-mal tägl. in regelmäßigen Abständen für Kinder ab 4 Monaten.
• Butylscopolaminbromid
  • bei Bauchkrämpfen aufgrund erhöhter Peristaltik oder bei Meteorismus symptomatisch einsetzbar
  • Ist ein krampflösender Wirkstoff aus der Gruppe der Parasympatholytika.
  • Es wird als Tablette verabreicht kaum in den Blutkreislauf aufgenommen und wirkt hauptsächlich lokal im Darm. Deshalb sind systemische und zentrale anticholinerge unerwünschte Wirkungen selten.
  • Dosierung: 3 x tgl. 10–20 mg p. o.
  • Zugelassen ab 6 Jahren, wird in der Leitlinie für Kinder nicht erwähnt, bei Erwachsenen kann es angewendet werden.^1,3

Prävention

• Sorgfältige Handhygiene
  • Aktionen zum Händewaschen vor dem Essen und nach dem Toilettenbesuch mit Kindern im Kindergarten haben zu einem Rückgang der Durchfallerkrankungen um 30 % geführt.¹⁸
• Kindergarten
  • Kinder mit einer akuten Durchfallerkrankung können wieder in die Tagesbetreuung gehen, wenn sie 2 Tage symptomfrei waren; dies gilt auch für Wickelkinder.
• Pflegeeinrichtung
  • Patient*innen mit akuter Gastroenteritis sollten den Kontakt zu Mitbewohner*innen meiden. Grundlegende Hygienevorschriften müssen im Gesundheitswesen immer befolgt werden. Das Zimmer sollte ein eigenes Bad mit Toilette haben.
  • Mitarbeiter*innen der Einrichtung mit einer viralen Gastroenteritis sollen zu Hause bleiben und können nach 2 symptomfreien Tagen wieder zurückkehren.
  • Nach dem Kontakt mit Patient*innen oder evtl. kontaminierten Gegenständen sollen die Hände gewaschen werden.
• Rotavirus 
  • Seit Juli 2013 ist die routinemäßige Rotavirus-Impfung von unter 6 Monate alten Säuglingen von der STIKO empfohlen.⁵
  • Ausweitung der allgemeinen Hygienemaßnahmen zur Vermeidung einer Übertragung auf fäkal-oralem Wege oder beim Erbrechen, insbesondere in der symptomatischen Phase
    • Absonderung der erkrankten Personen, ggf. Kohortenisolierung/-pflege, Tragen von Handschuhen, Schutzkittel, ggf. geeigneter Atemschutz zur Vermeidung einer Infektion im Zusammenhang mit Erbrechen, konsequente Händehygiene, Händedesinfektion, Desinfektion von patientennahen Flächen, Toiletten, Waschbecken, Türgriffen⁵
• Norovirus
  • Es gibt keinen Impfstoff.
  • Das Virus wird in der Regel noch 7–14 Tage, in Ausnahmefällen aber auch noch über Wochen nach einer akuten Erkrankung über den Stuhl ausgeschieden.
    • Daher ist auch nach der akuten Phase eine sorgfältige Sanitär- und Händehygiene noch weiter erforderlich.⁴

Meldepflicht

Kindergarten/Schule

• Leiter*innen von Gemeinschaftseinrichtungen haben gemäß § 34 Abs. 6 IfSG das zuständige Gesundheitsamt unverzüglich zu benachrichtigen, wenn in ihrer Einrichtung betreute Kinder, die das 6. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, an infektiöser Gastroenteritis erkrankt oder dessen verdächtigt sind.

Pflegeeinrichtung

• Dem Gesundheitsamt wird gemäß § 7 Abs. 1 Infektionsschutzgesetz (IfSG) der direkte Nachweis von Noro- oder Rotavirus aus Stuhl, soweit er auf eine akute Infektion hinweist, namentlich gemeldet.
• Des Weiteren ist gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 2 IfSG der Verdacht auf und die Erkrankung an einer akuten infektiösen Gastroenteritis meldepflichtig, wenn die betroffene Person Umgang mit Lebensmitteln hat oder in Einrichtungen zur Gemeinschaftsverpflegung (z. B. Küchen, Gaststätten) beschäftigt ist, zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Prognose

• Normalerweise geht die Krankheit nach 4–6 Tagen von selbst vorüber.
• Nach viralen Gastroenteritiden kann eine vorübergehende, sekundäre Laktosemalabsorption auftreten (entzündlich bedingte Dünndarmzottenregression mit konsekutivem Mangel an Laktaseenzym), sodass der Verzicht auf Milchprodukte vorübergehend sinnvoll sein kann.¹⁹

Komplikationen

• Dehydratation
  • Besonders gefährdet sind Säuglinge und Kleinkinder < 2 Jahre, Kinder und Jugendliche nach ausgedehnten Darmresektionen und solche mit Immundefizienz, Diabetes mellitus, Stoffwechseldefekten oder Malnutrition.³
• Störungen im Elektrolythaushalt

Verlaufskontrolle

• Patient*innen mit akuter Gastroenteritis müssen zu Hause bleiben, bis sie 2 Tage symptomfrei waren.
• Kontrollstuhlproben werden bei einer viralen Gastroenteritis nicht durchgeführt.

Kindergarten/Schule

• Kinder können nach 48 symptomfreien Stunden wieder in die Tagesbetreuung oder die Schule zurückkehren.
  • Kontrolluntersuchungen sind bei einer viralen Gastroenteritis nicht notwendig.
• Bei einem Ausbruch im Kindergarten oder der Schule
  • Kinder mit Symptomen müssen zu Hause bleiben.
  • Die Hände sollten oft gewaschen werden und Wickeltische und Spielsachen müssen gut gereinigt werden.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Magen-Darm-Infekt
• Magen-Darm-Entzündung durch Viren