Allgemeine Informationen

Definition

• Die innere Oberfläche der Brustwand und die Oberfläche der Lunge sind mit einer parietalen bzw. viszeralen Pleura überzogen.
• Dazwischen befindet sich der Pleuraraum, der physiologischerweise nur ca. 0,1 ml/kg Körpergewicht Flüssigkeit enthält und durch einen Unterdruck zusammengehalten wird.
• Bei Ergussbildung kann die Pleuraflüssigkeit aus: 
• seröser Flüssigkeit (Hydrothorax)
• Blut (Hämothorax)
• Lymphflüssigkeit (Chylothorax) oder
• Eiter (Pleuraempyem) bestehen.
• Desweiteren lässt sich die Flüssigkeit nach dem Proteingehalt in Transsudat und Exsudat einteilen.
• Flüssigkeit, die durch hohe kapilläre und hydrostatische Drücke oder einen erniedrigten kapillaronkotischen Druck in den Pleuraspalt gelangt, wird als Transsudat bezeichnet.¹
  • Der Gesamteiweißgehalt liegt unter 30 g/l, das spezifische Gewicht unter 1,016.
  • Kommt gewöhnlich bilateral vor, da es sich um eine systemische Störung handelt.
• Entzündliche und maligne Prozesse können zu einer erhöhten Permeabilität der Kapillaren und der Pleura sowie zu einem Lymphstau führen.¹ 
  • Die daraus resultierende Flüssigkeitsansammlung ist ein Exsudat.
  • Der Gesamteiweißgehalt liegt über 30 g/l, das spezifische Gewicht über 1,016.
• Im Erguss-Punktat können auch der Quotient aus Gesamteiweiß im Erguss und im Serum, der Quotient aus LDH im Erguss und im Serum, Amylase und Lipase, Triglyzeridwerte und andere Parameter bestimmt werden.

Häufigkeit

• Aufgrund der Vielzahl von möglichen zugrunde liegenden Ursachen ist das Symptom relativ häufig.
• Häufigste Ursachen sind Herzinsuffizienz, Lungenembolie, Leberzirrhose, Pneumonie, Malignom und Tuberkulose.

Ätiologie

• Veränderte Permeabilität in den Pleuramembranen bei Entzündung, Neoplasie, Lungenembolie
• Reduzierter intravaskulärer osmotischer Druck bei Hypalbuminämie, Leberzirrhose
• Erhöhte Kapillarpermeabilität oder vaskuläre Verletzungen bei Trauma, Neoplasie, Entzündung, Infektion, Lungeninfarkt, Hypersensibilität gegenüber Medikamenten, Urämie, Pankreatitis
• Erhöhter kapillarer hydrostatischer Druck in der systemischen Zirkulation oder im Lungenkreislauf bei Herzinsuffizienz, Vena-cava-superior-Syndrom
• Reduzierter Druck in der Pleurahöhle bei ausgeprägter Atelektase, Mesotheliom
• Reduzierte Lymphdrainage bei maligner Erkrankung, Trauma
• Erhöhte Flüssigkeit in der Peritonealhöhle mit Migration durch das Zwerchfell bei Leberzirrhose, Peritonealdialyse
• Ein anhaltend erhöhter osmotischer Druck in der Pleuraflüssigkeit durch eine bestehende Flüssigkeitsansammlung führt zu weiterer Akkumulation von Flüssigkeit.
• Medikamentöse Ursachen (z. B. Amiodaron, Betablocker, Mutterkornalkaloide, L-Tryptophan, Methotrexat, Nitrofurantoin, Phenytoin)
• Iatrogene Ursachen
• Die häufigsten Ursachen sind Herzinsuffizienz, Lungenentzündung, maligne Erkrankungen oder Lungenembolie
• Der Schwerpunkt liegt darin, pulmonale Ursachen von kardiovaskulären und anderen Ursachen zu unterscheiden.¹
• Viele Pleuraergüsse sind idiopathisch. Diese nehmen meist einen positiven Verlauf.¹

ICPC-2

• R82 Pleuritis / Pleuraerguss
• R99 Atemwegserkrankung, andere

ICD-10

• J90 Pleuraerguss, andernorts nicht klassifiziert
• J91 Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten
• R09.1 Pleuritis
• A15 Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch oder histologisch gesichert
• A16 Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch noch histologisch gesichert

Differenzialdiagnosen

Lungenödem

• Siehe Artikel Lungenödem.
• Kardiale (häufiger) und nichtkardiale Ursachen
• Ein akutes kardiales Lungenödem tritt häufig in Verbindung mit einem akuten Herzinfarkt auf.
• Typisch für die Entstehung eines Stauungsergusses beim Lungenödem ist eine dekompensierte Linksherzinsuffizienz, häufig in Verbindung mit einem akuten Herzinfarkt.
• Ruhedyspnoe, Husten, schaumiges Sekret, Angst
• Tachypnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, brodelnde Atmung
• Auskultatorisch grobblasige Rasselgeräusche, evtl. vitientypische Geräusche am Herzen
• Blutdruck kann normal/erhöht, aber auch erniedrigt bis zum Schock sein.
• Röntgenthorax, Echokardiografie, Pulsoxymetrie, Labor (BGA, Troponin, BNP), ggf. Herzkatheteruntersuchung

Chronische Herzinsuffizienz

• Siehe Artikel Chronische Herzinsuffizienz.
• Häufige Ursachen sind Hypertonie, Klappenfehler, koronare Herzerkrankung, Kardiomyopathien, Myokarditis, Lungenerkrankungen und Anämie.
• Die Hauptsymptome sind Belastungsdyspnoe und Leistungsminderung.
• Halsvenenstauung, Beinödeme, Husten, Nykturie, nächtliche Dyspnoe-Anfälle, Palpitationen können Hinweise auf eine Herzinsuffizienz sein.
• Ergänzende diagnostische Methoden sind Labor (BNP, BB, CRP), Röntgenthorax, Herzecho und EKG.
• Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung

Lungenentzündung (Pneumonie)

• Siehe Artikel Pneumonie.
• Bei 20–50 % der Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie werden bei Diagnosestellung oder im Verlauf ein begleitender Pleuraerguss diagnostiziert.²
• Bei einem Teil dieser Erkrankungen entwickelt sich dann durch bakterielle Pleurainvasion eine pleurale Infektion bis hin zur eitrigen Pleuritis (Pleuraempyem).²
• Risikofaktoren dieser Komplikation sind Diabetes mellitus, systemische Kortikosteroidtherapie, gastroösophagealer Reflux und Alkohol- oder intravenöser Drogenmissbrauch.²
• Produktiver Husten mit gelbgrünem oder rostbraunem Expektorat, Fieber, reduzierter Allgemeinzustand, Dyspnoe, evtl. Pleurodynie
• Atemnebengeräusche, meist trockene Rasselgeräusche
• Die Diagnose wird durch Röntgenthorax gestellt.
• Ein Pleuraempyem kann als Residuum einer Lungenentzündung entstehen und bedarf in der Regel einer operativen Sanierung.
• Bei allen Patient*innen soll auf pneumonieassoziierte Komplikationen geachtet werden, vor allem auf einen komplizierten parapneumonischen Erguss, ein Pleuraempyem sowie einen Lungenabszess.²
• Bei Angabe eines pleuritischen Schmerzes, einer fehlenden Besserung des Allgemeinzustandes, zunehmender Luftnot oder anhaltend erhöhter Temperatur bzw. Fieber sollte die Ausbildung eines komplizierten Pleuraergusses bzw. eines Pleuraempyems ausgeschlossen werden.²

Tuberkulose (TB)

• Siehe Artikel Tuberkulose.
• Häufigste Ursache eines Pleuraergusses bei Patient*innen bis zum 40. Lebensjahr
• Die Diagnose wird durch Röntgenthorax und den direkten Erregernachweis im Sputum mittels Mikroskopie, Kultur und PCR-Methode gestellt.
• Die klassische Lungentuberkulose manifestiert sich mit Husten länger als 3 Wochen, sukzessiv mit Expektorat, Gewichtsabnahme und Verschlechterung des Allgemeinzustands, Fieber und Nachtschweiß.
• Weltweit gesehen eine häufige Erkrankung. Armut und HIV-Infektion sind wichtige Faktoren für die nach wie vor hohe Inzidenz.

Pleurakarzinose/maligner Pleuraerguss

• Der maligne Pleuraerguss ist eine häufige Komplikation eines
  Lungenkarzinoms.³
• Fast alle malignen Tumoren können im fortgeschrittenen Stadium die Pleura befallen und dadurch eine Pleurakarzinose mit begleitendem Pleuraerguss verursachen.⁴
• Die Pleurakarzinose entsteht durch die Metastasierung von thorakalen (z. B. Bronchial-, Mammakarzinom) oder extrathorakalen (z. B. Ovarialkarzinom) Tumoren in die viszerale und/oder parietale Pleura.⁴
• Der rezidivierende maligne Pleuraerguss als Folge einer Pleurakarzinose ist eine der häufigsten Befunde maligner Erkrankungen.⁴
• Ein blutiger Pleuraerguss ist so lange malignitätsverdächtig, bis das Gegenteil bewiesen ist (durch Zytologie, Röntgen, CT, Pleurabiopsie, Bronchoskopie, Thorakoskopie).

Lungenembolie

• Siehe Artikel Lungenembolie.
• Erhöhtes Risiko prä-, peri- und postpartum, postoperativ, bei langanhaltender Bettlägerigkeit, bei Einnahme oraler Kontrazeptiva, bei Thrombose in den unteren Extremitäten, Infektion, Krebserkrankung, Herzinsuffizienz, Apoplex und Thrombophilie
• Die Schwere der Symptome hängt von der Größe der Embolie ab – von moderater Dyspnoe, Husten und vorübergehenden pleuralen Brustschmerzen bis zu plötzlich einsetzenden kräftigen Brustschmerzen, starker Dyspnoe, Hämoptysen, Zyanose, akuter rechtsseitiger ventrikulärer Schwäche und rascher Schockentwicklung.
• Bei negativem D-Dimer ist eine Lungenembolie sehr unwahrscheinlich.
• Eine Lungen-Szintigrafie kann Veränderungen in der Ventilation oder in der Perfusion nachweisen, die Blutgasanalyse kann auf eine akute respiratorische Alkalose oder Hypoxämie weisen. Eine Angiografie oder eine Spiral-CT mit Kontrastmitteln kann eine endgültige Verifizierung der Diagnose liefern.

Weitere Ursachen

• Posttraumatisch
• Iatrogen
• Subphrenischer Abszess, Pankreatitis und andere abdominelle Erkrankungen
• Rheumatische Erkrankungen 
  • rheumatoide Arthritis
  • SLE
• Postmyokardinfakt-Syndrom (Dressler-Symptom) und Postkardiotomie-Syndrom
• Niedriger kolloidosmotischer Druck
• nephrotisches Syndrom, Urämie
• Dystrophie
• Leberzirrhose (hepatischer Hydrothorax – Transsudat)
• exsudative Enteropathie
• Meigs-Syndrom (Ovarialfibrom mit Aszites und/oder Pleuraerguss)

Anamnese

Besonders zu beachten

Dyspnoe

• Leitsymptom
• Atemfrequenz, Lageabhängigkeit, Orthopnoe, Ruhedyspnoe, Sprechdyspnoe

Brustschmerzen

• Der Schmerz wird üblicherweise als scharf und stechend beschrieben, verschlimmert sich bei tiefer Inspiration und strahlt oft bis zur Schulter aus und kann mit zunehmender Ergussgröße wieder nachlassen.

Hämoptysen

• Bei Malignomen, Lungenembolie, Tuberkulose

Zeichen einer Herzinsuffizienz

• Neben dem Lungenödem auch Ödeme in den unteren Extremitäten, Anfälle von nächtlicher Schweratmigkeit, Nykturie

Fieber

• Hinweis sowohl auf eine Infektion als auch auf ein Malignom

Malignitätsverdacht

• Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsabnahme (B-Symptomatik)

Aszites

• Lebererkrankung

Verdacht auf thromboembolische Erkrankung

• Prä-, peri- und postpartum, postoperativ, bei langanhaltender Bettlägerigkeit, bei Einnahme oraler Kontrazeptiva, bei Thrombose in den unteren Extremitäten, Infektion, Krebserkrankung, Herzinsuffizienz, Apoplex und Thrombophilie

Tuberkulose

• Nachtschweiß, Fieber, Hämoptyse, Gewichtsabnahme, Husten

Verletzung

• Kürzlich erfolgter Eingriff im Thorax oder Abdomen
• Trauma, Unfall o. Ä.

Noxen

• Insbesondere Nikotin

Medikamentenanamnese

• Beispielsweise Amiodaron, Betablocker, Mutterkornalkaloide, L-Tryptophan, Methotrexat, Nitrofurantoin, Phenytoin

Familienanamnese

• Bezüglich Malignomen und anderen gehäuft auftretenden Erkrankungen

Klinische Untersuchung

• Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Thorax und Lunge.

Allgemeines

Fieber

• Lungenentzündung, Tuberkulose, Malignom, Empyem

Auskultation

• Abgeschwächtes bis aufgehobenes Atemgeräusch
• Stimmfremitus über größeren Ergüssen aufgehoben.

Perkussion

• Dämpfung ab einer Ergussmenge von mind. 300 ml

Spezielle Faktoren

Zeichen einer Herzinsuffizienz

• Periphere Ödeme, Lungenödem, gestaute Halsvenen

Zeichen einer Lungenembolie

• Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie bis zum Schock, unilaterale Beinschwellung

Aszites

• Hepatische Ursachen

Hepatosplenomegalie

• Malignität

Lymphadenopathie

• Malignität

Ergänzende Untersuchungen

In der Hausarztpraxis

Blutwerte

• Blutbild, CRP, Nierenfunktionsparameter (Harnstoff, Kreatinin), Leberfunktionsparameter (GGT, AP, GPT, GOT, Bilirubin, CHE), Gerinnung (Quick, PTT), ggf. D-Dimer

Ultraschall

• Empfindlicher Nachweis eines Pleuraergusses ab ca. 20 ml
• Ggf. Erkennen einer Pleuraschwarte, eines Pleuratumors
• Ergänzung zur klinischen Untersuchung, ist sensitiv und in der kritischen Phase leicht anwendbar.^5-6
• Mit dem transthorakalen Ultraschall (TTUS) steht ein einfach und überall einsetzbares Verfahren zur Verfügung.
• Der TTUS ist der Röntgenübersicht im Erkennen eines Pleuraergusses überlegen.

Bei Spezialist*innen

Röntgenthorax

• Ein Erguss kann posteroanterior bei mindestens 200 ml Flüssigkeit nachgewiesen werden, bei lateralen Bildern schon bei 50 ml.⁵
• Bei massiven Flüssigkeitsansammlungen kann eine mediastinale Verschiebung vorliegen.
• Bei Herzinsuffizienz liegt bei über 80 % ein bilateraler Pleuraerguss vor.

CT

• Kann geringere Mengen Pleuraflüssigkeit nachweisen als Röntgen, unterscheidet zwischen Pleuraerguss und Pleuraverdickung, und kann Informationen über die möglichen zugrunde liegenden Ursachen geben.¹
• Eine CT-Angiografie ist besonders relevant bei der Untersuchung einer möglichen Lungenembolie.

Pleurapunktion

• Diagnostisch und/oder therapeutisch
• Erfolgt in der Regel unter Ultraschallkontrolle 
• Aufarbeitung klinisch-chemisch (pH, Eiweiß, LDH), zytologisch, mikrobiologisch (Gramfärbung, Bakterienkultur und Resistenztestung, abhängig von klinischer Situation und Vorgeschichte Färbungen und Spezialkulturen und ggf. molekulargenetischer Verfahren zum Nachweis von Mykobakterien).²
• Biochemisch, bakteriologisch und zytologische Untersuchungen des Punktates möglich
• Differenzierung Transsudat/Exsudat nach den o. g. Kriterien
• Ein blutiger Pleuraerguss ist so lange malignitätsverdächtig, bis das Gegenteil bewiesen ist (durch Zytologie, Röntgen, CT, Pleurabiopsie, Bronchoskopie, Thorakoskopie).
• Die diagnostische Genauigkeit des zytologischen Nachweises von Tumorzellen im Pleuraerguss schwankt sehr (50–90 %) und ist neben Ausmaß der Tumorerkrankung und Art des Untersuchungsmaterials auch von der Expertise der Untersucher*innen abhängig.⁴
• Nach erfolgreicher Ergusspunktion sollte immer eine Kontrollbildgebung (Röntgen, ggf. Computertomografie des Thorax) durchgeführt werden, um einen iatrogen Pneumo- und/oder Hämatothorax bzw. eine fehlende Entfaltung der Lunge zu erkennen.⁴
• Nach zu schneller Entlastung eines großen Pleuraergusses (Ergusspunktat > 1,5 l) besteht die Gefahr eines unilateralen Reexpansionsödems, das mit einer Letalität von bis zu 20 % einhergehen kann.

Bronchoskopie

• Ist bei Verdacht auf endobronchiale Malignität besonders relevant.

Thorakoskopie⁴

• Die Indikationen zur Thorakoskopie sind Pleuraergüsse unklarer Ätiologie bzw. der dringende Verdacht auf eine Pleurakarzinose mit negativem zytologischem Befund.
• Die diagnostische Genauigkeit kann durch eine bei einer Thorakoskopie gewonnene Gewebeprobe gesteigert werden, weil damit neben der Bestimmung der Histologie auch zusätzliche Untersuchungen hinsichtlich therapeutischer Targets (z. B. Hormonrezeptorstatus beim Mammakarzinom) möglich sind.

Pleurabiopsie

• Pleurabiopsie kann erforderlich sein bei nicht eindeutigen Ergebnissen von Bildgebung und Pleuraflüssigkeitsanalyse.⁷
• CT-gesteuerte Nadelbiopsie der Pleura mit hoher Sensitivität⁷

Mediastinoskopie

• Bei vergrößerten Lymphknoten Möglichkeit einer invasiven morphologischen Sicherung eines Lungenkarzinoms mit einer Sensitivität von 80–90 %³

FDG-PET

• Beurteilung der Dignität von Lungenherden und Ausbreitungsdiagnostik³

Maßnahmen und Empfehlungen

Indikationen zur Überweisung

• Bei Verdacht auf die Erkrankung
• Bei nachweislicher Erkrankung und zunehmenden, therapiebedürftigen Symptomen

Checkliste zur Überweisung

Empfehlungen

• Die Therapie ist abhängig von der zugrunde liegenden Ursache.
• Instabile und Patient*innen in kritischem Zustand benötigen unmittelbare Intervention.
• Oberkörperhochlagerung, Sauerstoff-, Diuretika- und Antibiotikagabe bzw. Pleurapunktion je nach Ätiologie und Symptomen

Therapieansätze bei malignem Pleuraerguss

Permanente Pleurakatheter⁴

• Dauerhafte, getunnelte Pleurakatheter haben sich in den letzten Jahren zur palliativen Behandlung chronischer Pleuraergüsse etabliert.
• Besonders bei fehlender Lungenentfaltung, rezidivierendem Pleuraerguss und reduziertem Allgemeinzustand empfiehlt sich die Anlage einer solchen permanenten Pleuradrainage.
• Es konnte eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität und Minderung der Dyspnoe nachgewiesen werden.
• Patient*innen können mit diesem speziellen Kathetersystem weniger invasiv und sehr gut ambulant versorgt werden.

Pleurodese

• Bei einer vollständig ausgedehnten Lunge ist eine Pleurodese sinnvoll.⁴
• Als sklerosierende Substanzen zur chemischen Pleurodese werden sowohl antineoplastische (z. B. Bleomycin) als auch nicht-antineoplastische (z. B. Talkum) Substanzen eingesetzt.⁴
  • Bleomycin und Tetrazyklin weniger effektiv als Talkum³
• Die thorakoskopische Talkumpleurodese ist die wirksamste Methode.³

Pleurektomie⁴

• Die Indikation zur Pleurektomie besteht bei ausgewählten, symptomatischen Patient*innen mit besserer Prognose (z. B. Mammakarzinom), bei denen mehrere chemische Pleurodesen fehlgeschlagen sind.
• Trotzdem stellt die Pleurektomie bisher keine evidente Alternative zur Talkumpleurodese oder einem dauerhaften Pleurakatheter dar.

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Pleurapunktion