Allgemeine Informationen

Definition

• Häufig verwendet wird die Definition der American Thoracic Society (ATS):^3-4
  • Subjektive Wahrnehmung von Atembeschwerden, die aus qualitativ unterschiedlichen Empfindungen variabler Intensität bestehen.
  • Die Wahrnehmung rührt von Interaktionen zwischen multiplen physiologischen, psychologischen, sozialen und Umweltfaktoren her und kann zu sekundären physiologischen Reaktionen und Verhaltensänderungen führen.
• Der vorliegende Artikel beschäftigt sich mit Dyspnoe bei Erwachsenen, siehe ergänzend auch die Artikel Atembeschwerden im Kindesalter und Atembeschwerden bei Neugeborenen.

Häufigkeit

• Eines der am häufigsten beklagten Symptome sowohl in der hausärztlichen Praxis als auch in der Notaufnahme⁵
• Hauptgrund für eine Vorstellung in der Hausarztpraxis bei 1–4 % der Patient*innen⁶
• Insgesamt geben in der Hausarztpraxis 10 % der Patient*innen Luftnot beim Gehen in der Ebene an, 25 % bei stärkerer Belastung wie Treppensteigen.⁶
• Der Anteil der Betroffenen in der Hausarztpraxis steigt mit dem Alter, höchste Inzidenz bei Menschen zwischen 55 und 69 Jahren.⁷
• Zahlreiche mögliche Ätiologien, die meisten Fälle werden aber durch wenige Ursachen ausgelöst.⁸
• In der Hausarztpraxis sind folgende Ursachen am häufigsten:⁶
  • akute Bronchitis (24,7 %)
    • Bei Dauer > 7–10 Tage kann sich evtl. auch durch Superinfektion eine komplizierte (spastische Bronchitis) entwickeln.⁹
  • akute Infektion des oberen Respirationstraktes (9,7 %)
  • sonstiger Atemwegsinfekt (6,5 %)
  • Asthma bronchiale (5,4 %)
  • COPD (5,4 %)
  • Herzinsuffizienz (5,4 %)
  • Hypertonie (4,3 %).
• Chronische Dyspnoe ist signifikant häufiger:¹⁰
  • bei Frauen
  • bei geschiedenen/alleinlebenden Personen
  • bei niedrigerem Einkommen
  • bei geringer körperlicher Aktivität.

Prognostische Bedeutung

• Dyspnoe ist ein wichtiger Prädiktor von:¹¹
  • Lebensqualität
  • funktionellem Status
  • Mortalität (z. B. bei COPD, Herzerkrankungen).

Mechanismen der Dyspnoe

• Atemnot entsteht aus der zentralnervösen Integration von Informationen aus Atemmuskulatur, Brustwand, Atemwegen/Lunge sowie Messungen der Atemgaspartialdrucke.¹²
• Interaktionen bestehen zwischen verschiedenen Rezeptoren und Hirnzentren, u. a.:¹²
  • Mechanorezeptoren in Atemwegen, Lungenparenchym und Thoraxwand
  • periphere Chemorezeptoren mit Stimulation durch pO₂-Abfall, pCO₂-Anstieg oder Azidose
  • zentrale Chemorezeptoren mit Stimulation durch pCO₂-Anstieg und Azidose 
  • afferente C-Fasern in kleinen Atemwegen mit Stimulation durch mechanische und chemische Reize
  • Rezeptoren an der Thoraxwandmuskulatur mit Informationen über Kraftentwicklung der an der Atmung beteiligten Muskulatur
• Dyspnoe darf nicht mit Hypoxie bzw. respiratorischer Insuffizienz gleichgesetzt werden.¹³
  • Dyspnoe ist auch ohne Veränderungen der Blutgase möglich.
  • Umgekehrt können schwere Hypoxien ohne Dyspnoe auftreten.

Klassifikation der Dyspnoe

• Eine Klassifizierung der Dyspnoe kann nach unterschiedlichen Kriterien erfolgen.^6,10

Zeitlicher Ablauf

• Akute Dyspnoe vs. chronische Dyspnoe
• Als chronische Dyspnoe werden Atembeschwerden definiert, die länger als 1 Monat anhalten.¹⁴
• Intermittierende/anfallsweise vs. permanente Dyspnoe
• Tageszeitenabhängig (z. B. paroxysmale nächtliche Dyspnoe)

Umstände des Auftretens

• In Ruhe
• Bei körperlicher Belastung
• Bei psychischer Belastung
• Bei bestimmten Körperpositionen (z. B. im Liegen = Orthopnoe, beim Vornüberbeugen = Bendopnoe)
• Bei bestimmten Expositionen (z. B. gegenüber Allergenen, Schadstoffen)

Ursächliche Störung

• Störungen des respiratorischen Systems
• Störungen des kardiovaskulären Systems
• Gemischt kardial-pulmonale Ursachen
• Psychische Ursachen
• Andere Ursachen (z. B. Anämie, Dekonditionierung bei Bewegungsmangel, u. a.)

Beschreibung von Dyspnoe durch die Betroffenen

• Dyspnoe ist keine einheitliche Empfindung, Patient*innen beschreiben Dyspnoe daher sehr unterschiedlich:¹²
  1. Ich fühle, dass mein Atem schnell ist.
  2. Ich kann nicht ausatmen.
  3. Ich kann nicht einatmen.
  4. Meine Atmung ist oberflächlich.
  5. Ich muss mehr Atemarbeit leisten.
  6. Das Atmen ist anstrengender.
  7. Ich habe ein Erstickungsgefühl.
  8. Ich habe ein Engegefühl.
  9. Ich habe Lufthunger.
  10. Ich fühle mich atemlos.
  11. Ich bekomme nicht genug Luft.
  12. Meine Brust ist eng.
  13. Meine Brust ist zusammengeschnürt.
  14. Mein Atem ist schwer.
  15. Ich atme mehr.

Graduierung von Dyspnoe

• Zur Graduierung der Dyspnoe existieren verschiedene Skalierungsmethoden und Fragebögen.^4,15-16
• Mit der visuellen Analogskala (VAS) können die Patient*innen auf einem Balken den Schweregrad ihrer Atemnot markieren.
• Mit der Borg-Dyspnoe-Skala wird die in den letzten 24 Stunden empfundene Atemnot auf einer Skala von 1–10 erfasst.
• Mit dem mMRC-Fragebogen wird vor allem bei COPD-Patient*innen auf einer 5-stufigen Skala das Ausmaß der Atemnot in Abhängigkeit von der körperlichen Anstrengung angegeben.
• Siehe Tabelle Symptomeinstufung bei COPD: mMRC-Fragebogen.
• Mit der NYHA-Klassifikation wird die Belastbarkeit bei Herzinsuffizienz-Patient*innen (mit Atemnot als einem Leitsymptom) in 4 Stadien eingeteilt.
• Eine einheitliche Schweregradeinschätzung hat sich in der ambulanten Versorgung bislang nicht durchgesetzt, für die klinische Entscheidungsfindung ist in der Regel auch eine ärztliche Unterscheidung in leichte, mittelgradige oder schwere Luftnot ausreichend.¹⁵

ICPC-2

• R02 Kurzatmigkeit/Dyspnoe
• R03 Atemgeräusch/Giemen/Brummen
• R04 Atemproblem, anderes

ICD-10

• R06 Störungen der Atmung
  • R06.0 Dyspnoe
  • R06.1 Stridor
  • R06.2 Ziehende Atmung
  • R06.3 Periodische Atmung
  • R06.4 Hyperventilation
  • R06.5 Mundatmung

Differenzialdiagnosen

Differenzialdiagnosen der akuten Dyspnoe

• Akute Dyspnoe wird von den Patienten meist als sehr beängstigend empfunden und kann Ausdruck einer vital bedrohlichen Störung sein.⁶
• Häufige Ursachen sind Asthma, exazerbierte COPD, akutes Koronarsyndrom, Tachyarrhythmien mit Herzinsuffizienz oder Lungenembolie, es kommen aber insgesamt zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht.^12,15-17

Kardiale Ursachen

• Kardiogener Schock
• Akutes Koronarsyndrom
• Dekompensierte Herzinsuffizienz
• Myokarditis
• Hypertensive Krise
• Tachyarrhythmien
• Klappenstenosen
  • Aortenklappenstenose
  • Mitralklappenstenose
• Klappeninsuffizienzen (z.B. bei infektiöser Endokarditis)
  • Aortenklappeninsuffizienz
  • Mitralklappeninsuffizienz
• Papillarmuskelabriss
• Perikarditis/Perikardtamponade

Pulmonalvaskuläre Ursachen

• Lungenembolie

Pulmonale Ursachen

• Akute Bronchitis
• Asthmaanfall
• Exazerbierte COPD
• Pneumonie
• Sepsis/ARDS
• Lungenödem
• Bronchialkarzinom
• Lungenmetastasen
• Aspiration
• Pleuraerguss
• Pneumothorax
• Lungenkontusion/-trauma

Psychische Ursachen

• Hyperventilation
• Panikattacken

Hämatologische Ursachen

• Anämie

Endokrinologische Ursachen

• Hyperthyreose
• Diabetische Ketoazidose

Atemwegsobstruktion

• Fremdkörper
• Anaphylaxie
• Angioödem
• Epiglottitis
• Vocal Cord Dysfunction (paradoxe Schließungsbewegungen der Stimmlippen)¹⁸

Medikamentöse Ursachen

• Beispielsweise Ticagrelor

Toxische Ursachen

• Kohlenmonoxid
• Organophosphate
• Salicylate

Differenzialdiagnosen der chronischen Dyspnoe

• Von chronischer Dyspnoe spricht man bei einer Dauer > 4 Wochen.¹⁴
• Die häufigsten Ursachen für chronische Dyspnoe sind Asthma bronchiale, COPD, chronische Herzinsuffizienz, interstitielle Lungenerkrankungen, Pneumonien und psychische Störungen.^6,19-22
• Auch bei der chronischen Dyspnoe insgesamt aber breite Differenzialdiagnose^{12,14-16,23-25}

Kardiale Ursachen

Diagnostik

Anamnese

Zeitliche Komponente

• Plötzlich aufgetreten (ACS, Lungenembolie, Tachyarrhythmie, Pneumothorax, Hyperventilation, Panikattacke, Fremdkörper) 
• Rasch progredient (Pneumonie, Aspiration, metabolische Azidose)
• Anfallsweise/intermittierend (Asthma bronchiale, exazerbierte COPD)
• Langsam progredient/chronisch (Herzinsuffizienz, COPD, interstitielle Lungenerkrankungen, Tumor/Metastasen, Anämie)
• Saisonal (allergisches Asthma)
• Nächtlich im Liegen (Herzinsuffizienz)

Schweregrad

• Allgemeine Beschreibung (leicht/mittel/schwer)
• Einschätzung mithilfe von Skalen (VAS-Skala, Borg-Skala, mMRC-Skala,NYHA-Klassifikation)
• Siehe Tabelle Symptomeinstufung bei COPD: mMRC-Fragebogen.

Auslösende Faktoren

• Belastungsabhängigkeit
• Exposition gegenüber Allergenen/Schadstoffen (Umgebung/Beruf) 

Begleitsymptome

• Husten (COPD, Pneumonie, interstitielle Lungenerkrankung, Bronchialkarzinom,
  Herzinsuffizienz)
• Auswurf (COPD, Pneumonie)
• Fieber (Pneumonie, exazerbierte COPD)
• Brustschmerz/-enge (ACS, Pneumonie/Pleuritis, Lungenembolie, pulmonale Hypertonie)
• Palpitationen (Arrhythmien)
• Schwindel (Klappenstenose, Hypotonie/Schock)
• Parästhesien (Hyperventilation)
• Hämoptysen (Bronchialkarzinom, Lungenembolie)
• Kopfschmerzen (hypertensive Entgleisung)
• Einseitige Beinschwellung (Lungenembolie)
• Beidseitige Beinödeme (Herzinsuffizienz)
• Gewichtszunahme (Herzinsuffizienz)
• Gewichtsabnahme (Malignom, COPD)

Risikofaktoren für kardiale und pulmonale Erkrankungen

• Rauchen
• Arterielle Hypertonie
• Hypercholesterinämie
• Diabetes mellitus
• Exposition gegenüber Allergenen, Schadstoffen

Vorerkrankungen

• Kardial
• Pulmonal
• Psychisch
• HNO
• Allergologisch
• Hämatologisch/Onkologisch
• Endokrinologisch
• Neuromuskulär

Familienanamnese

• KHK
• TVT/LE
• Allergien

Medikamente

• Betablocker
• Ticagrelor
• Amiodaron
• u. v. a (siehe auch pneumotox.com)

Klinische Untersuchung

• Siehe auch den Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Thorax und Lunge.
• Bei akuter Atemnot geht für die Hausärzt*innen primär darum, eine unmittelbare Patientengefährdung zu erkennen.¹⁵
  • Im Fokus der körperlichen Untersuchung stehen in diesen Fällen daher zunächst Vigilanz und Vitalparameter (Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz, klinische Abschätzung der Oxygenierung und der Körpertemperatur) sowie die Erkennung einer Atemwegsverlegung.¹⁵

Basisparameter

• Blutdruck/Puls
• Temperatur

Bewusstsein

• Vigilanzminderung?
• Verwirrtheit?

Psychischer Zustand

• Angst?
• Panik?

Allgemeiner Habitus

• Adipositas?
• Kachexie?

Haut/Schleimhäute

• Blässe?
• Zyanose?
• Halsvenenstauung?
• Kaltschweißigkeit?

Hals

• Struma?

Thorax

• Fassthorax?
• Einsatz der Atemhilfsmuskulatur?
• Asymmetrie der Atembewegung?

Atmung

• Tachypnoe?
• Orthopnoe?
• Sprechdyspnoe?
• Kussmaulatmung (metabolische Azidose)?
• Stridor?
• Giemen?
• Distanzrasselgeräusche?

Extremitäten

• Ödeme?
• Einseitige Schwellung?
• Varikosis?
  

  Trommelschlegelfinger
• Zeichen der chronisch-venösen Insuffizienz?
• Muskelatrophien?
• Trommelschlegelfinger?

Wirbelsäule

• Kyphose?
• Skoliose?

Perkussion: Lunge

• Gedämpft (Pleuraerguss)?
• Hypersonor (Pneumothorax/Lungenemphysem)?

Perkussion: Abdomen

• Gedämpft (Aszites)?

Palpation

• Hepato-jugulärer Reflux (Rechtsherzinsuffizienz)?
• Hepatomegalie (Rechtsherzinsuffizienz)?
• Wadendruckschmerz (Thrombose)?

Auskultation: Lunge

• Vermindertes Atemgeräusch (Emphysem, Pleuraerguss, Pneumothorax)?
• Verlängertes Exspirium (Asthma bronchiale, COPD)?
• Giemen (Asthma bronchiale, COPD)?
• Pleuritisches Reiben (Pleuritis)?
• Bronchialatmen pulmonal (Pneumonie)?
• „Feuchte“ Rasselgeräusche (Pneumonie, Lungenödem)?
• „Trockene“ Rasselgeräusche (COPD)?
• Knisterrasseln (Lungenfibrose)?

Auskultation: Herz

• Tachykardie/Bradykardie?
• Arrhythmie?
• 3. Herzton (Herzinsuffizienz)?
• Vitientypische Geräusche?

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

• Anamnese und klinische Untersuchung allein führen bei ca. 2/3 der Patient*innen zur richtigen Diagnose.²⁶
• Häufig sind daher auch noch weitergehende Untersuchungen zur Abklärung notwendig.²⁶
• Welche ergänzenden Untersuchungen im Einzelfall sinnvoll sind, hängt von den mit Anamnese und klinischer Untersuchung erhobenen Leitsymptomen/-befunden und der sich hieraus ergebenden Differenzialdiagnose ab.

EKG

• Rhythmusstörungen
• Akuter Herzinfarkt (STEMI)
• Ischämiezeichen
• Hypertrophiezeichen
• Hinweise für Rechtsherzbelastung
• Ein normales EKG schließt eine Herzerkrankung nicht aus, macht sie aber unwahrscheinlicher.²⁷
• Siehe auch die Artikel EKG: Checkliste und EKG: Veränderungen von P-Welle, QRS-Komplex und ST-T-Segment.

Rö-Thorax

• Pneumonie
• Emphysem
• Stauungszeichen
• Bronchialkarzinom
• Pleuraerguss
• Atelektasen
• Pneumothorax
• Herzvergrößerung
• Hinweise für pulmonale Hypertonie

Labor

• Ein Basislabor sollte folgende Werte umfassen:
  • Blutbild
  • CRP
  • eGFR, Kreatinin
  • Leberwerte
  • Elektrolyte
  • Glukose
  • TSH
  • Blutgasanalyse (BGA)
    • wenn BGA nicht verfügbar: Bestimmung der O2-Sättigung durch Pulsoxymetrie
• In Abhängigkeit von der Differenzialdiagnose ist die Bestimmung weiterer Laborparameter sinnvoll:
  • Troponin (ACS)
    • Gezielter Einsatz der Troponinbestimmung, wenn zuvor die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer KHK (mit dem Marburger Herzscore) und die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines ACS beurteilt wird.
      • Siehe hierzu auch den Artikel Brustschmerzen.
  • D-Dimere (Lungenembolie)
    • Vor einer evtl. D-Dimer-Bestimmung sollte die klinische Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie mit dem Wells-Score eingeschätzt werden.²⁸
      • Siehe hierzu auch  den Artikel Lungenembolie.
    • Hoher negativer prädiktiver Wert der D-Dimere, bei niedriger/mittlerer klinischer Wahrscheinlichkeit und negativen D-Dimeren ist eine LE weitgehend ausgeschlossen.
  • NT-proBNP, BNP (Herzinsuffizienz)
    • hoher negativer prädiktiver Wert, geeignet daher vor allem auch zum Ausschluss einer Herzinsuffizienz als Dyspnoe-Ursache^19,29

Belastungs-EKG

• Bei V. a. KHK als Grunderkrankung

Sonografie

• Bei V. a. Pleuraerguss
• Beurteilung des Volumenstatus durch Schall der V. cava inferior

Spirometrie

• Vor allem zur Erfassung von obstruktiven Ventilationsstörungen
• Tiffeneau-Index VC/FEV1 < 70 % zeigt eine Atemwegsobstruktion an.
• Untersuchung auf Reversibiliät bei Obstruktion
• Nähere Informationen zur Spirometrie siehe auch Artikel COPD.

24-Stunden-Blutdruckmessung

• Bei V. a. arterielle Hypertonie²⁷

Ergänzende Untersuchungen bei Spezialist*innen

Echokardiografie

• Beurteilung der systolischen und diastolischen LV-Funktion, systolischen RV-Funktion
  • Merke: Eine Herzinsuffizienz kann auch bei erhaltener linksventrikulärer Ejektionsfraktion vorliegen (HFPEF = Heart Failure with Preserved Ejection Fraction).
• Erfassung und Quantifizierung von Klappenvitien/Shuntvitien
• Nachweis einer pulmonalen Hypertonie/Rechtsherzbelastung

CT Thorax

• Bei akuter Dyspnoe und klinisch hoher Wahrscheinlichkeit auf Lungenembolie bzw. niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit und positiven D-Dimeren
• Bei chronischer Dyspnoe Nachweis struktureller Lungenveränderungen, wenn die vorgängige Diagnostik einschließlich Rö-Thorax keine Klärung erbracht hat.

Spirometrie/Bodyplethysmografie 

• Detaillierte Diagnostik von obstruktiven und restriktiven Ventilationsstörungen
• Bestimmung der Diffusionskapazität
• Evtl. Provokationstest (Methacholin) bei V. a. Asthma bronchiale

Spiroergometrie

• Differenzierung zwischen kardialen und pulmonalen Anteilen einer Leistungseinschränkung, Erfassung einer Dekonditionierung

6-Minuten-Gehtest

• Beurteilung der Belastbarkeit durch Erfassung der Gehstrecke, ergänzt um Messungen von Blutdruck, Puls und O₂-Sättigung in Ruhe und unter Belastung

Ventilations-Perfusions-Szintigrafie

• Bei V. a. chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH)

Bronchoskopie

• Histologische Abklärung radiologischer Befunde

Kardiales MRT

• Nachweis myokardialer Veränderungen (Myokarditiden, Kardiomyopathien)

Herzkatheteruntersuchung

• Linksherzkatheter zu Nachweis einer koronaren Herzerkrankung
• Rechtsherzkatheter zur Quantifizierung einer pulmonalen Hypertonie

Maßnahmen und Empfehlungen

Einweisung ins Krankenhaus

• Bei klinischen Zeichen einer vitalen Gefährdung, insbesondere pathologischen Vitalzeichen und/oder Vigilanzminderung¹⁵
• Zur Filterfunktion von niedergelassenen Ärzt*innen gehört die Erkennung eines „abwendbar gefährlichen Verlaufs“.¹⁵

Überweisung zu Spezialist*innen

• Bei auch nach Durchführung der klinischen und apparativen Basisdiagnostik ungeklärter chronischer Dyspnoe

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Atemnot

Video

• Untersuchungskurs der Universität Freiburg – Thorax und Lunge

Illustrationen

Trommelschlegelfinger (mit freundlicher Genehmigung von Dr. med. Erich Ramstöck)

Quellen

Leitlinien

• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Chronische Herzinsuffizienz – Langfassung, 3. Auflage. AWMF-Nr. nvl-006. Stand 2019. www.leitlinien.de
• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie COPD, Teilpublikation der Langfassung, 2. Auflage. Stand 2021. www.leitlinien.de
• Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Asthma. AWMF-Nr. nvL-002. S3, Stand 2020. www.awmf.org
• Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Behandlung von erwachsenen Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie. AWMF-Nr. 020-020. S3, Stand 2021. www.awmf.org

Literatur

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Autor*innen

• Michael Handke, Prof. Dr. med., Facharzt für Innere Medizin, Kardiologie und Intensivmedizin, Freiburg i. Br.
• Frank Peters-Klimm, Prof. Dr. med., Facharzt für Allgemeinmedizin und Innere Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg (Review)
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).