Allgemeine Informationen

Definition

• Seit 2012 offizielle Bezeichnung „eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA)“¹
  • vorher nach den Entdeckern Churg-Strauss-Syndrom benannt²
• Idiopathische systemische Vaskulitis von kleinen und mittelgroßen Arterien, begleitet von schwerem Asthma und Eosinophilie³
• Gehört zur Gruppe der ANCA-assoziierten systemischen Vaskulitiden, zusammen mit Wegener-Granulomatose und mikroskopischer Polyangiitis⁴
• Schwerwiegende Organmanifestationen vor allem an Herz, Nieren und Lunge⁵  

Häufigkeit

• Das Vorkommen variiert je nach Region und zugrunde liegenden Diagnosekriterien.
• USA Inzidenz 4:1.000.000⁶
• Großbritannien Inzidenz 2,4:1.000.000⁷
• Japan Prävalenz 17,8:1.000.000⁸
• Mittleres Alter bei Diagnosestellung 49 Jahre⁵
• Männer und Frauen sind ähnlich häufig betroffen.⁵
• Insgesamt seltene Erkrankung

Ätiologie und Pathogenese

• Ätiologie unbekannt⁴
• Mehrere genetische Risikofaktoren wurden bislang identifiziert.^9-10
• Neben der genetischen Prädisposition sind vermutlich weitere Umweltfaktoren zum Ausbruch der Erkrankung nötig.¹¹
  • mögliche Trigger: Infektionen, Allergene oder Medikamente
    • Initial standen Leukotrien-Rezeptor-Antagonisten im Verdacht, jedoch besteht der Pathomechanismus vermutlich im konsekutiven Ausschleichen/Verzicht auf Glukokortikoide und damit der Demaskierung einer bereits vorliegenden EPGA bei Patient*innen mit Asthma.¹²
• Pathomechanismus¹³
  • hyperreagible Immunantwort der Th2-Helferzellen mit gesteigerter Ausschüttung von IL-4, IL-13 und IL-5
    • Aktivierung von Eosinophilen, die Gewebe und Gefäße schädigen können.
• 2 Subtypen anhand ANCA(anti-neutrophile cytoplasmatische Antikörper)-Positivität¹⁴
  • 40 % der Patient*innen sind ANCA-positiv.
    • erhöhte Prävalenz von Nierenkomplikationen und Lungenblutungen durch Läsionen der Alveolarkapillaren
    • jedoch deutlich weniger kardiale Komplikationen
• Histologisch¹¹
• Eine Biopsie ist nicht obligat, sichert die Diagnose jedoch weiter ab.
• typisch: eosinophile Infiltrate, extravaskuläre Granulome, nekrotisierende Vaskulitis und Glomerulonephritis

Prädisponierende Faktoren

• Asthma
• Genetische Prädisposition

ICPC-2

• K99 Herz-Gefäßerkrankung IKA

ICD-10

• M30 Polyarteriitis nodosa und damit verwandte Zustände
  • M30.1 Panarteriitis mit Lungenbeteiligung
    Inkl.: Allergische Granulomatose [Churg-Strauss-Granulomatose]

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Es sind leider verschiedene Diagnosekriterien in Gebrauch, die aktuellsten wurden 2012 vorgestellt.¹
• Churg und Strauss (1951)²
  • Die Diagnose beruht auf Biopsie, zudem:
  1. 1. Asthma
     2. eosinophile Infiltrate
     3. systemische Vaskulitis
     4. extravaskuläre Granulome
     5. fibrinoide Nekrosen im Bindegewebe.
• Lanham und Mitarbeiter*innen (1984)¹⁵
  • klinischer Befund mit pathologischem oder ohne pathologisches Material
    1. Asthma
    2. Eosinophilie im Blut > 1,5 x 10⁹/l oder > 10 % aller Leukozyten
    3. Nachweis von Vaskulitis in mindestens 2 Organen
• American College of Rheumatology (1990)¹⁶
  • Mindestens 4 von 6 Kriterien sind zur Diagnosestellung nötig (Sensitivität 85 %, Spezifizität mindestens 99 %):
    1. Asthma bronchiale
    2. Eosinophilie im Blut > 10 % aller Leukozyten
    3. Neuropathie (Mononeuropathie oder Polyneuropathie)
    4. Lungeninfiltrate
    5. Affektion der Nasennebenhöhlen
    6. extravaskuläre eosinophile Infiltrate bei Biopsie.
• Revidierte Nomenklatur der Chapel Hill Consensus Conference (2012)¹
  • pathologische und klinische Befunde
    • Eosinophilenreiche und nekrotisierende granulomatöse Entzündung, die oft die Atemwege befällt, sowie nekrotisierende Vaskulitis, die vor allem kleine und mittelgroße Gefäße betrifft, assoziiert mit Asthma und Eosinophilie.

Differenzialdiagnosen

• Allergische Erkrankungen
  • Asthma
  • allergische bronchopulmonale Aspergillose
  • Sarkoidose
• Eosinophile Erkrankungen
  • pulmonale Eosinophilie durch Medikamente oder Parasiten
  • chronische eosinophile Pneumonie
  • Hypereosinophilie-Syndrom
  • exogen allergische Alveolitis
  • eosinophile Gastroenteritis
  • rheumatische Arthritis
• Vaskulitiden
  • Wegener-Granulomatose
  • mikroskopische Polyangiitis
  • Polyarteriitis nodosa
  • Guillain-Barré-Syndrom

Anamnese

• Typischer Verlauf¹⁵
  1. allergische Prodromalphase über mehrere Jahre mit Asthma, allergischer Rhinitis und Sinusitis
  2. eosinophile Phase mit peripherer Eosinophilie und eosinophiler Gewebeinfiltration
  3. finale systemische Phase mit Organkomplikationen wie Glomerulonephritis und Neuropathien
• Klassische Patient*in
  • Patient*in mittleren Lebensalters⁵
  • seit mehreren Jahren unter Asthma leidend
    • durchschnittliche Dauer von Beginn einer Asthma-Symptomatik bis zur Diagnosestellung EPGA 11,8 Jahre¹⁷
  • Im Verlauf wird Asthma schwerwiegender mit Steroidabhängigkeit.¹⁷
  • 70–80 % der Patient*innen mit rezidivierenden Sinusitiden¹¹
  • zunehmende Beeinträchtigung des Allgemeinzustandes mit Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Fatigue-Syndrom, Fieber, Arthralgien und Mononeuritis multiplex¹⁸

Basisuntersuchungen bei Erstdiagnostik

Klinische Untersuchung

• Befunde abhängig von der Organbeteiligung
• Lunge
  • regelhaft betroffen
  • spastisches, obstruktives Atemgeräusch bei akutem Asthma
  • Hämoptysen bei Befall der alveolären Kapillaren
• Obere Atemwege⁴
  • allergische Rhinitis 
  • Sinusitis
  • Nasenpolypen 
• Nervensystem
  • klassisch Mononeuritis multiplex²⁰
    • asymmetrische, unilaterale Neuropathien (im Gegensatz zu Polyneuropathie)
  • Affektion des ZNS mit Schlaganfall möglich⁴
• Herz
  • 27–45 % der Patient*innen betroffen, diverse Krankheitsbilder¹¹
    • am häufigsten Perikarditis und Kardiomyopathien 
  • Die Herzbeteiligung ist ein starker Prädiktor für die Lebenserwartung.²¹
• Gastrointestinal-Trakt
  • eher selten, abdominelle Schmerzen oder Diarrhöen bei 8 % der Patient*innen⁵
• Haut
  • am häufigsten Petechien und palpable Purpura, bei etwa 40–50 % der Patient*innen¹¹
  • histologisch meistens leukozytoklastische Angiitis⁴
• Nieren
  • Nierenbeteiligung bei 16–27 % der Patient*innen (seltener als bei anderen Vaskulitiden)¹¹
  • typischerweise Pauci-Immun-Glomerulonephritis

Ergänzende Untersuchungen

• Blutuntersuchung
  • häufig Anämie⁴
  • Leukozytose mit Eosinophilie
    • erhebliche Eosinophilie im peripheren Blut (Werte > 1,5 x 10⁹/l oder > 10 % der Leukozyten ist selten bei Asthma und begründet den Verdacht auf EGPA)
  • BSG und CRP oft erhöht⁴
  • Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA), und insbesondere gegen Myeloperoxidase (MPO) gerichtete ANCA, sind bei 48–66 % der Patient*innen vorhanden und haben eine hohe Spezifizität für EPGA.²²
  • bei Nierenaffektion Kreatinin erhöht
• Urinuntersuchung
  • Proteinurie, Hämaturie, Zellzylinder
• Lungenfunktionsuntersuchung
• EKG
  • Arrhythmien

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Röntgen-Thorax
  • oft unspezifischer Befund
  • Kann diffuse Infiltrate oder multiple Verdichtungen anzeigen.
• CT Thorax
  • bei Auffälligkeiten im Röntgen-Thorax
• Echokardiografie
  • Perikarditis, Kardiomyopathie
• Gastro- oder Koloskopie bei Darmblutung
• Biopsie eines klinisch betroffenen Organs, um die Diagnose zu bestätigen.

Indikationen zur Überweisung

• Einweisung ins Krankenhaus bei Verdacht auf EGPA zur Erfassung der möglichen Organmanifestationen und Einleitung der systemischen Therapie
• Diagnostik und Therapie sollten durch ein interdisziplinäres Team an einem in der Behandlung erfahrenen Zentrum erfolgen, in der Regel koordiniert durch internistischen Rheumatolog*innen.¹⁹

Therapie

Therapieziele

• Ziel der Behandlung ist die vollständige Remission der Erkrankung und Verhinderung von Rezidiven.
• Remission = Abwesenheit von signifikanter Krankheitsaktivität unter einer täglichen Dosis von ≤ 7,5 mg Prednisolonäquivalent und stabiler immunsuppressiver Therapie¹⁹

Allgemeines zur Therapie

• Siehe Therapiealgorithmus aus der S1-Leitlinie als Fließschema.¹⁹
• Bei dauerhafter Glukokortikoid-Gabe sollte eine Vitamin-D-Prophylaxe erfolgen.¹⁹

Neuartige Medikamente

• Mepolizumab: Monoklonaler Antikörper, der Interleukin-5 bindet.
  • schnelleres Erreichen und längeres Anhalten der Remission bei steroidabhängigen Patient*innen mit EGPA möglich²³
  • in USA mittlerweile die Zulassung als Therapieoption bei EGPA¹¹

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Unbehandelt sind Morbidität und Mortalität hoch.⁴
• Mit modernen Behandlungsmethoden ist die Prognose gut.
  • Etwa 67 % der Pateint*innen erreichen eine Remission.⁵
  • Nur 10 % sind therapierefraktär.⁵
• Die häufigsten Todesursachen sind kardiale Komplikationen.^5,21

Komplikationen

• Der Abschnitt basiert auf dieser Referenz.⁴
• Atemwege
  • Status asthmaticus
• Magendarm-Trakt
  • gastrointestinale Blutungen
• Herz
  • Herzinfarkt
  • Herzinsuffizienz
• Nervensystem²⁴
  
  • ischämische Optikusneuritis, Schlaganfall, epileptischer Anfall, Koma und Psychose
  • Mononeuritis multiplex
• Nieren
  • Glomerulonephritis
  • terminale Niereninsuffizienz
• Mögliche Komplikationen einer Behandlung mit hochdosierten Kortikosteroiden
  • iatrogenes Cushing-Syndrom
  • Diabetes mellitus
  • Myopathien
  • Steroidpsychosen
  • Osteoporose
• Mögliche Komplikationen einer Cyclophosphamid-Behandlung
  • hämorrhagische Zystitis, Blasenfibrose, Knochenmarkssuppression²⁵
  • Infertilität
  • Langfristige Behandlung mit Cyclophosphamid ohne die Toxizität abschwächende Medikamente erhöht das Risiko für Blasenkrebs um das 14- bis 45-Fache.^26-29

Prognose

• Ohne Behandlung liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei nur 25 %.⁴
• Die Prognose ist mit modernen Behandlungsmethoden generell gut.
• Bei Therapie in einem spezialisierten Zentrum in Deutschland liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei 97 % und die 10-Jahres-Überlebensrate bei 89 %⁵, somit vergleichbar mit der Normalbevölkerung.
  • Bei kardialer Beteiligung mit Herzinsuffizienz erhöht sich die Mortalität um das 3-Fache.⁵

Verlaufskontrolle

• Es sollten regelmäßige klinische und laborchemische Kontrollen bei internistischen Rheumatolog*innen erfolgen.¹⁹
• Besonderes Augenmerk liegt auf klinischen Zeichen von Rezidiven, da in diesem Fall die Behandlung schnell intensiviert werden sollte.
• Therapieänderung allein aufgrund eines steigenden ANCA-Titers oder erneuter ANCA-Positivität ist nicht empfohlen.¹⁹

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Informieren Sie die Betroffenen darüber, dass die Krankheit schwer, die Prognose aber gut ist, wenn die Krankheit richtig behandelt wird.
• Auf bestehende Selbsthilfegruppen aufmerksam machen.¹⁹
  • Siehe Informationen zu bestehenden Selbsthilfegruppen.
• Cyclophosphamid ist gonadotoxisch und kann Infertilität und den frühen Eintritt der Menopause induzieren.¹⁹
  • Beratung in Fertilitätszentrum, ggf. Kryokonservierung von Spermien/Eizellen
• Erhöhtes Risiko für Infektionen unter Immunsuppression
  • Schutzimpfungen des RKI empfohlen¹⁹
    • Lebendimpfstoffe unter immunsuppressiver Therapie sind in der Regel kontraindiziert.
• Malignomvorsorgeuntersuchungen inklusive dermatologischer Vorsorge sollten gemäß Geschlecht, Alter und familiärem Risikoprofil konsequent erfolgen.¹⁹
  • Malignome sind eine der Haupttodesursachen bei EPGA, insbesondere nichtmelanotischer Hautkrebs tritt gehäuft auf.

Patienteninformationen in Deximed

• Churg-Strauss-Syndrom

Illustrationen

Churg-Strauss-Syndrom, eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

Quellen

Leitlinie

• Schirmer JH, Aries PM, De Groot K, et al. Im Auftrag der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh). S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der ANCA-assoziierten Vaskulitiden. Stand 2017. www.doi.org

Literatur

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Autor*innen

• Lino Witte, Dr. med., Arzt in Weiterbildung, Innere Medizin, Frankfurt
• Die ursprüngliche Version dieses Artikels basiert auf einem entsprechenden Artikel im norwegischen hausärztlichen Online-Handbuch Norsk Elektronisk Legehåndbok (NEL, https://legehandboka.no/).