Allgemeine Informationen

Definition

• Die Pneumonie ist definiert als eine mikrobielle Infektion des Lungenparenchyms.²
• Der Schweregrad der Krankheit weist eine große Bandbreite auf.
• Siehe auch Artikel Pneumonie bei Kindern.

Häufigkeit

• Kommt vor allem bei Kleinkindern und älteren Menschen vor.
• Inzidenz
  • Ca. 9,7 von 1.000 Einw. erkranken innerhalb eines Jahres an Pneumonie.³
• In den USA wurde 2009 im Vergleich zu der Zeit vor der Pneumokokken-Impfung von Kindern (PV 7), die 2000 eingeführt wurde, eine deutliche Reduktion der Anzahl von Einweisungen mit der Diagnose Lungenentzündung festgestellt.⁴
• In Deutschland treten jedes Jahr ca. 660.000 Fälle von CAP (Community-Acquired Pneumonia = ambulant erworbene Pneumonien) auf, etwa 50 % davon müssen im Krankenhaus behandelt werden.³

Ätiologie und Pathogenese

• Infektiös, entweder weil ein infektiöses Agens durch Inhalation in die Alveolen gelangt ist oder durch Ausbreitung einer akuten Bronchitis.
• Die bakterielle Ursache wird nur in Ausnahmefällen nachgewiesen.⁵
• Pneumonien werden nach Ort des Erwerbs und Immunstatus der Patient*innen eingeteilt:⁶
  • Community-Acquired Pneumonia, CAP
    • ambulant erworbene Pneumonien bei immunkompetenten Personen
    • Subgruppe: Nursing-Home-Acquired Pneumonia, NHAP
      • in Senioren- oder Pflegeeinrichtung erworbene Pneumonie
    • Risiko für nosokomiale oder multiresistente Erreger bis zu 6 Monate nach Klinikaufenthalt möglich
  • Hospital-Acquired Pneumonia, HAP
    • nosokomiale Infektionen bei immunkompetenten Personen (> 48 h nach Krankenhausaufnahme)
  • Pneumonia in the Immunosuppressed Host
    • ambulant erworbene oder nosokomiale Infektion bei Personen mit schwerer Immunsuppression
    • schwere Immunsuppression liegt vor bei: 
      • Neutropenie (< 1.000/µl Neutrophile)
      • medikamentöse Immunsuppression (z. B. Steroidtherapie mit ≥ 20 mg Prednisonäquivalent über ≥ 14 Tage oder kumulative Dosis > 700 mg)
      • Transplantation solider Organe
      • Stammzelltransplantation
      • HIV-Infektion bzw. CD4 < 200/µl
      • Antikörpermangel-Syndrome
      • angeborene Immundefekte
      • aktive hämatologische Erkrankung mit schwerer Immunsuppression
• Sonderfälle⁶
  • Aspirations- und Retentionspneumonie
  • Pneumonien im Zusammenhang mit Fernreisen
  • Pneumonien im Rahmen von Epidemien
• Erreger (nach Sputumdiagnostik)⁶
  
  • bei leichtgradiger Pneumonie am häufigsten: Pneumokokken, Mykoplasmen und Viren
  • ebenfalls häufig nachgewiesen: Staph. aureus.
  • seltene Erreger: Enterobakterien, Pseudomonas
• Aspirationspneumonie
  • Bei einer Aspirationspneumonie (schleichende oder akute Aspiration von Mageninhalt) ist der Erregernachweis häufig schwierig, es überwiegen bakterielle Mischinfektionen.²
• Pneumonitis
  • Wenn die Entzündung auf Medikamente zurückgeführt werden kann (z. B. Methotrexat) oder auf Inhalation toxischer Substanzen.
  • Aspiration von sterilem Mageninhalt

Bakterielle Ursachen je nach Schweregrad⁶

• Leichtgradige Pneumonien ohne Komorbidität und mit stabiler definierter Komorbidität
  • S. pneumoniae, H. influenzae, Influenzaviren und RSV während der Saison sowie bei jüngeren Patient*innen < 60 Jahre M. pneumoniae
  • Selten (<  5  %) sind Legionella spp., Chlamydophila spp. und im Sommer Coxiella burnetii.
  • Risikofaktoren für bestimmte Erreger in Abhängigkeit von der Komorbidität
    • chronische Herzinsuffizienz: Enterobakterien (Klebsiella pneumoniae, E. coli)
    • ZNS-Erkrankungen mit Schluckstörungen: S. aureus (MSSA), Enterobakterien (s. o.), Anaerobier
    • schwere COPD (GOLD IV und/oder häufige Exazerbationen), Bronchiektasen: P. aeruginosa
    • Bettlägerigkeit, PEG-Sonde: S. aureus (MSSA), Enterobakterien (s. o.), P. aeroginosa
• Mittelschwere Pneumonien
  • Häufigste Erreger entsprechen weitgehend denen der leichten Pneumonie mit definierten Komorbiditäten.
  • Der Anteil an S. aureus, Enterobakterien und P. aeruginosa nimmt zu. Die prognostische Relevanz von Legionella spp. steigt deutlich (Letalität ca. 10 %).
• Schwere Pneumonien
  • keine Daten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz
  • Internationale Daten zeigen ein breiteres Erregerspektrum als bei weniger schweren Formen.
    • am häufigsten: S. pneumoniae, H. influenzae, atypische bakterielle Erreger sowie seltener S. aureus (MSSA), Enterobakterien und P. aeruginosa. Influenzaviren je nach Saison

Virale Pneumonien

• Im Rahmen einer Influenza kann es zu einer primären Virus-Pneumonie kommen.
• Auch das SARS-Virus sowie das neuartige Coronavirus (SARS-CoV-2) können bei schwerem Verlauf eine Pneumonie hervorrufen.

Disponierende Faktoren

• Rauchen ist wahrscheinlich ein wichtiger Risikofaktor.⁷
• Bei Patient*innen mit reduziertem Hustenreflex erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, eine Pneumonie zu entwickeln.
  • Kann bei Alkoholkonsum, Herzkrankheit, Apoplex oder hohem Alter vorkommen.
• COPD
• Akute Bronchitis
• Sinusitis
• Zystische Fibrose kann bei Kindern zu wiederholten Lungenentzündungen führen.
• Neurologische Dysfunktion des Schluckreflexes, z. B. nach einem Schlaganfall
  • erhöhtes Risiko für Aspirationspneumonitis (steril) oder Aspirationspneumonie (bakteriell)

ICPC-2

• R81 Lungenentzündung
• R99 Atemwegserkrankung IKA

ICD-10

• J10.0 Grippe mit Pneumonie, saisonale Influenzaviren nachgewiesen
• J11.0 Grippe mit Pneumonie, Viren nicht nachgewiesen
• J12 Viruspneumonie, andernorts nicht klassifiziert
  • J12.0 Pneumonie durch Adenoviren
  • J12.1 Pneumonie durch respiratorisches Synzytial-Virus (RS-Viren)
  • J12.2 Pneumonie durch Parainfluenzaviren
  • J12.8 Pneumonie durch sonstige Viren
  • J12.9 Viruspneumonie, nicht näher bezeichnet
• J13 Pneumonie durch Streptococcus pneumoniae
• J14 Pneumonie durch Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonie durch Bakterien, andernorts nicht klassifiziert
  • J15.0 Pneumonie durch Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonie durch Pseudomonas
  • J15.2 Pneumonie durch Staphylokokken
  • J15.3 Pneumonie durch andere Streptokokken
  • J15.5 Pneumonie durch Escherichia coli
  • J15.6 Pneumonie durch andere aerobe gramnegative Bakterien
  • J15.7 Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Sonstige bakterielle Pneumonie
  • J15.9 Bakterielle Pneumonie, nicht näher bezeichnet
• J16 Pneumonie durch sonstige Mikroorganismen, andernorts nicht klassifiziert
  • J16.0 Pneumonie durch Chlamydien
  • J16.8 Pneumonie durch sonstige näher bezeichnete Mikroorganismen
• J18 Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.0 Bronchopneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.1 Lobärpneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.2 Hypostatische Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.8 Sonstige Pneumonie, Erreger nicht näher bezeichnet
  • J18.9 Pneumonie, nicht näher bezeichnet

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Eine typische Anamnese, der klinische Befund, CRP-Anstieg und Leukozytose sprechen für eine Pneumonie.
  • Bei normalen Vitalparametern (Temperatur, Atemfrequenz, Herzfrequenz) und normalem Auskultationsbefund ist eine Pneumonie unwahrscheinlich.⁸
• Entscheidend für das weitere Prozedere ist der CRB-65-Score.
• Der Nachweis eines akuten Infiltrats beim Röntgen-Thorax ist Goldstandard.

Differenzialdiagnosen

• Bronchitis
• Asthma
• COPD
• Herzinsuffizienz
  
• Tuberkulose
• Lungenembolie
• Bronchialkarzinom

Anamnese

• Das Krankheitsbild der Pneumonie hat eine große Bandbreite: von leichten Beschwerden bis zu schwerwiegender Erkrankung.
• Häufig geht der Krankheit eine Infektion der oberen Atemwege voraus, sie kann jedoch auch akut auftreten.
• Vorerkrankungen
• Reiseanamnese
• Typische klinische Symptome⁶
  • Atemwegssymptome
    • Husten mit oder ohne Auswurf
    • Dyspnoe
    • atemabhängige thorakale Schmerzen
  • Allgemeinsymptome
    • Fieber oder Hypothermie
    • allgemeines Krankheitsgefühl
    • „grippale“ Symptome wie Myalgie, Kopfschmerzen, Palpitationen, Kreislaufbeschwerden, Diarrhö
    • neurologische Symptome, wie Desorientiertheit, v. a. bei älteren Patient*innen
• Mit steigendem Alter eher oligosymptomatisch, Husten und Fieber sind seltener. Eher Symptome, wie Verwirrtheit und Durchfall.⁶

Klinische Untersuchung

• Typische Befunde (einer oder mehrere)⁶
  • Dyspnoe mit Tachypnoe
  • Tachykardie
  • evtl. arterielle Hypotonie
  • evtl. abgeschwächter thorakaler Klopfschall bei Infiltraten und/oder parapneumonischem Pleuraerguss
  • inspiratorische Rasselgeräusche oder Bronchialatmen
    • Je nach Lokalisation sind Infiltrate nicht immer gut auskultierbar.⁸
• Diagnostische Wertigkeit von Anamnese und Befunden⁶ 
  • positiver Vorhersagewert mit < 50 % eingeschränkt
  • Jedoch hoher negativer prädiktiver Wert: bei unauffälligen Vitalparametern und Auskultationsbefund ist eine Pneumonie unwahrscheinlich.
  • Der klinische Eindruck ist der beste Prädiktor.
• Pulsoxymetrie
  • Ist in den meisten Fällen normal.
  • SpO₂ < 92 % kann ein Zeichen für schwere Pneumonie sein, die eine Einweisung ins Krankenhaus erforderlich macht.⁶

Ergänzende Untersuchungen

• Die klinische Diagnose einer Pneumonie ist, wie bereits erwähnt, unsicher.
• Biomarker erlauben weder eine sichere Identifikation von Pneumonien noch eine sichere Differenzierung von Fällen, die antimikrobiell behandelt werden sollen.⁶
• CRP
  • im ambulanten Setting dem PCT zur Prädiktion einer Pneumonie überlegen⁶
    • CRP konnte in einigen Studien die Verschreibung von Antibiotika reduzieren.
    • Je weniger klinisch wahrscheinlich die Diagnose einer Pneumonie ist, desto geringere Aussagekraft hat die zusätzliche Bestimmung eines Biomarkers.
    • Biomarker sind dynamische Parameter, und ein einmalig negatives CRP schließt eine Lungenentzündung nicht aus.
• Mikrobiologische Diagnostik
  • Bei Patient*innen mit leichtgradiger, ambulant behandelter Pneumonie ist eine mikrobiologische Diagnostik im Regelfall nicht erforderlich.⁶
• Mycoplasma pneumoniae und Chlamydophila pneumoniae können mit einem PCR-Nachweis im Nasenrachenabstrich nachgewiesen werden, der Nachweis soll nicht routinemäßig erfolgen.⁶
• Abstrich auf SARS-CoV-2 (PCR) nur mit Schutzausrüstung⁹
• IgM-Antikörper gegen Mycoplasma und Chlamydophila können nach 1 Woche Krankheitsdauer nachgewiesen werden.
• Bei einer Legionellen-Epidemie kann der Legionellen-Nachweis mit dem Antigentest im Urin erfolgen.⁶

Diagnostik bei Spezialist*innen

• Sensitivität und Spezifität sowie Zuverlässigkeit des Infiltratnachweises im Röntgenthorax sind begrenzt.⁶
  • initial oft keine Infiltrate vorhanden (laut Studiendaten bei bis zu 21 % der Patient*innen mit gesicherter Pneumonie)
• Bei älteren, stationär aufgenommenen Patient*innen mit röntgenologisch bestätigter Lungenentzündung sind bei ca. 75 % die Lungen nach 12 Wochen wieder frei.¹⁰
• Thorax-Sonografie⁶
  • Vorteile: breite Verfügbarkeit, Nichtinvasivität bzw. fehlende Strahlenbelastung sowie beliebige Wiederholbarkeit
  • Nachteile: Begrenzte Eindringtiefe des Schalls im Thorax, sodass zentrale Infiltrationen nicht erfasst werden können, Untersucherabhängigkeit.
  • Eine positive Thoraxsonografie (Infiltratnachweis) bestätigt eine Pneumonie, eine negative kann eine solche nicht sicher ausschließen.

Ergänzende Untersuchungen im Krankenhaus

Pneumonie, außerhalb des Krankenhauses erworben (CAP)

• Bei Pneumonie als Notfall⁶
  • Laktatmessung, Wiederholung bei Wert > 2 mmol/l
  • Abnahme von Blutkulturen vor Antibiotikagabe
• Bei allen wegen einer mittelschweren bis schweren Pneumonie hospitalisierten Patient*innen soll eine Erregerdiagnostik erfolgen.⁶
  • mindestens 2 Blutkulturenpärchen
  • Urinantigentests auf Legionellen
  • Adäquates Sputum, das innerhalb von 4 Stunden für Gramfärbung und Kultur verarbeitet werden soll.
  • Ist dies nicht möglich, soll eine Sputumuntersuchung unterlassen werden.
• Ein Urinantigentest auf Pneumokokken kann zur Detektion einer Pneumonie durch Pneumokokken sowie ggf. zur Therapiefokussierung verwendet werden (Sensitivität ca. 70 %, Spezifität ca. 96 % und der positive prädiktive Wert ca. 90 %).^6,11
• Bei entsprechenden epidemiologischen Hinweisen (Saison, Epidemie, Pandemie): NAT (Nuclear Acid Amplification) auf Influenza A/B und SARS-CoV-2 durchführen.⁶
• Molekulare Detektionsverfahren zum gleichzeitigen Nachweis von mehreren bakteriellen (z. B. S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) oder viralen Erregern (z. B. Influenza A/B, Parainfluenza)

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

CRB-65-Score

• Es stehen mehrere Prädiktionssysteme zur Verfügung: Der CRB-65-Score ist kurz und übersichtlich und hat sich in der Hausarztpraxis bewährt.¹²
  • (Confusion, Respiratory Rate, Blood Pressure, Age ≥ 65 years)
  • Wenn einer oder mehrere der folgenden Faktoren vorliegen, sollte eine Einweisung in Erwägung gezogen werden:
    • Bewusstseinstrübung
    • Atemfrequenz > 30/min
    • systolischer Blutdruck < 90 mmHg oder diastolischer Blutdruck < 60 mmHg
    • Alter ≥ 65 Jahre.
  • Die Mortalität und das Komplikationsrisiko steigen mit der Anzahl der vorliegenden Faktoren.
  • Stationäre Aufnahme: Ab 1 Punkt erwägen, ab 2 Punkten immer.
  • In der primärärztlichen Versorgung scheint der CRB-65-Score bei erwachsenen Patient*innen mit ambulant erworbener Pneumonie das Risiko für alle Gruppen zu hoch einzuschätzen, die Anwendung erhöht daher ggf. das Risiko einer Überversorgung⁸
    • individuelle Risikobeurteilung daher ergänzend sinnvoll⁸

Welche Patient*innen sollten intensivmedizinisch behandelt werden?

• Majorkriterien für eine intensivmedizinische Behandlung sind Beatmungs- oder Katecholaminpflichtigkeit.⁶
• Als Minorkriterien für ein hohes Risiko der intensivmedizinischen Therapienotwendigkeit gelten (> 1 Kriterien):²
  • schwere akute respiratorische Insuffizienz
  • Atemfrequenz ≥ 30/min
  • multilobäre Infiltrate in der Röntgen-Thorax-Aufnahme
  • neu aufgetretene Bewusstseinsstörung
  • systemische Hypotension
  • akutes Nierenversagen
  • Leukopenie 
  • Thrombozytopenie
  • Hypothermie.

Therapie

Therapieziele

• Infektion eliminieren.
• Tod bei Schwerkranken verhindern.
• Symptome lindern.
• Die interdisziplinäre Leitlinie definiert für Patient*innen folgende Therapieziele:⁶
  • kuratives Therapieziel bei guter bis ausreichender Funktionalität (Bettlägerigkeit < 50 % des Tages) und bei Pneumonie in Pflegeeinrichtungen und/oder schlechter Funktionalität (Bettlägerigkeit ≥ 50 des Tages)
  • palliatives Therapieziel bei schwerer Komorbidität mit infauster Prognose.
• Differenzierung von Patient*innen mit tiefen Atemwegsinfektionen, die keine antimikrobielle Therapie benötigen, von solchen, die so rasch wie möglich antimikrobiell behandelt werden sollten.⁶

Allgemeines zur Therapie

Empfehlungen für Patient*innen

• Betroffene sollten sich im Haus aufhalten und warm halten.
• Stark mitgenommene Personen: Bettruhe

Medikamentöse Behandlung der außerhalb des Krankenhauses erworbenen Pneumonie

• Alternative Sultamicillin¹³ 
  • Sultamicillin besteht aus Ampicillin und Sulbactam, wird nach der Resorption in diese Bestandteile gespalten.
  • in mehreren randomisierten Studien mindestens so effektiv wie Amoxicillin-Clavulansäure p. o. in der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie
  • Amoxicillin-Clavulansäure hat ein hohes Potenzial für Leberschäden, im Gegensatz zu Sultamicillin.
  • Klinische Studien mit Sultamicillin in adäquater Dosierung sind dringend erforderlich.

Impfung/Prävention

• Siehe auch das Video TrainAMed Impfen (Universität Freiburg).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

Verlauf

• Große Variationsbreite im Schweregrad, abhängig vom Erreger und der körpereigenen Abwehr der Patient*innen
  • Viele erkranken in der terminalen Phase einer anderen schweren Erkrankung an Pneumonie.
  • Falls ein großer Teil des Lungengewebes angegriffen wird, wie bei Lobärpneumonie, kann es zu einer schweren Hypoxämie kommen.
  • Besonders betroffen sind Patient*innen, bei denen die Lungenfunktion auch im nicht betroffenen Anteil reduziert ist.
• COVID-19-Patient*innen mit Pneumonie sind eher jünger als Personen mit einer Pneumonie aufgrund einer Grippeinfektion, haben häufiger keine anderen Grunderkrankungen und sind häufiger beatmungspflichtig und müssen länger beatmet werden.¹⁵
• Patient*innen außerhalb des Krankenhauses
  • Die durchschnittliche Zeit bis zum Abklingen des Fiebers betrug in einer Studie 3 Tage, das Abklingen der Myalgie 5 Tage, Dyspnoe 6 Tage und 14 Tage für Husten und Erschöpfung.¹⁶
• Schwerkranke
  • 86 % der Patient*innen hatten nach 30 Tagen mindestens ein anhaltendes, mit der Pneumonie in Zusammenhang stehendes Symptom.¹⁶
• Bakterielle Pneumonien können zu Sepsis führen.

Komplikationen

• Lungeninsuffizienz
• Lungenabszess
• Sepsis

Prognose

• Die ambulant erworbene Pneumonie ist unverändert die häufigste zur Hospitalisierung führende Infektionserkrankung und bleibt mit einer erheblichen Morbidität und Letalität verbunden.⁶
• 80 % werden außerhalb des Krankenhauses behandelt, und bei diesen liegt die Mortalität bei 1 %.
• Stationär behandelte Patient*innen mit ambulant erworbenen Pneumonien haben eine Letalität von ca. 13 %.³

Verlaufskontrolle

• Bei langwierigem Husten oder Kurzatmigkeit kann es auch sinnvoll sein, im Hinblick auf eine obstruktive Lungenkrankheit weitere Untersuchungen durchzuführen (z. B. eine Spirometrie).¹⁶

Weitere Informationen

• Pneumonie bei Kindern
• Pneumonie in Pflegeeinrichtungen
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Postoperative Pneumonie

Patienteninformationen

Patienteninformationen in Deximed

• Lungenentzündung

Video

• TrainAMed Impfen (Universität Freiburg)

Illustrationen

Lobärpneumonie rechts, Röntgen

Pleuropneumonie rechts, vorne, Röntgen

Pleuropneumonie, Seite, Röntgen