Allgemeine Informationen

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^1-4

Definition

• Influenza (Grippe) ist eine durch das Influenzavirus verursachte Infektionskrankheit.¹
  • Influenzaviren sind Orthomyxoviren.
  • Es wird zwischen den Typen A, B und C unterschieden.
  • Für Erkrankungen beim Menschen sind praktisch nur Typ A und B relevant.
• Nur ein kleiner Teil aller Erkrankungen mit Erkältungssymptomen wird durch Influenzaviren verursacht.

Allgemeines

• Besonders bei älteren Menschen, immunsupprimierten Personen oder Patient*innen mit chronischen Erkrankungen kann die Influenza zu lebensbedrohlichen Komplikationen, etwa der Atemwege oder des Herz-Kreislauf-Systems, führen.
• Der Krankheitsverlauf lässt sich nur in sehr begrenztem Maße durch eine antivirale Therapie beeinflussen.
• Die Grippe-Schutzimpfung ist unter bestimmten Voraussetzungen sicher und wirksam; vor allem über 60-Jährigen und chronisch Erkrankten wird empfohlen, sich jährlich impfen zu lassen.²

Häufigkeit

• Die Inzidenz der Influenza variiert von Jahr zu Jahr.
• Annähernd jährlich kommt es zu mehr oder weniger ausgedehnten Influenza-Epidemien.
  • In den Wintermonaten – von Ende Dezember bis Anfang März – kann eine saisonale Häufung verzeichnet werden.
• Deutschland
• Die Stärke der Grippewellen schwankt von Jahr zu Jahr erheblich.
• Pro Jahr sind zwischen 1 und 7 Mio. Arztbesuche influenzabedingt.
• Bei einer schweren Grippewelle wie in der Saison 2012/2013 wurden rund 30.000 influenzabedingte Krankenhauseinweisungen und 20.000 Todesfälle geschätzt, während in anderen Jahren (wie z. B. 2013/2014) nur rund 3.000 Krankenhauseinweisungen geschätzt wurden und eine influenzaassoziierte Übersterblichkeit (Exzess-Mortalität) nicht nachzuweisen war.
• In der Saison 2019/2020 hat die Grippewelle in Deutschland in der 2. Kalenderwoche 2020 begonnen.³
  • Bis Ende Januar wurden 35.712 Influenza-Fälle an das RKI gemeldet.
  • 21 % der Patient*innen waren hospitalisiert.
  • Insgesamt wurden bisher 57 Todesfälle gemeldet.
  • Es wurden überwiegend Influenza-A-Viren nachgewiesen (H1N1 und H3N2).
• Während der COVID-19-Pandemie 2020/2021 blieb die Grippewelle aufgrund der Infektionsschutzmaßnahmen in Deutschland aus.
• International
  • Den Schätzungen der WHO zufolge erkranken jedes Jahr zwischen 3 und 5 Mio. Menschen schwer an einer Influenza.
  • Allein in den Industrieländern sterben jährlich vermutlich 250.000–500.000 Menschen an den Folgen der Influenza.
• Wirtschaftliche Aspekte
  • Auch wenn die meisten Influenza-Infektionen selbstlimitierend sind, gibt es nur wenige andere Krankheiten, die die Gesellschaft mit derart immensen Kosten in Form von Fehlzeiten, Krankheit, Arztbesuchen, Krankenhausaufenthalten und direkten finanziellen Verlusten belasten.

Ätiologie und Pathogenese

• Die Influenza wird in aller Regel durch das Influenzavirus A oder B hervorgerufen.
  • Das Grippevirus entwickelt eine signifikante antigene Vielfalt.
• Unterteilung nach H- und N-Proteinen
  • Die Influenza-A-Viren werden anhand ihrer antigenen Oberflächenstrukturen, die durch die Glykoproteine Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N) gebildet werden, klassifiziert.
  • Influenza-B-Viren tragen zwar ebenfalls H- und N-Oberflächenantigene, aber keine spezifischen H- und N-Subtypen.
• Die Übertragung von Mensch zu Mensch erfolgt überwiegend mittels Tröpfcheninfektion über respiratorisches Sekret.
  • Neuere Studien deuten darauf hin, dass eine Ansteckung auch durch feine Aerosole, die unabhängig vom Husten und Niesen gebildet werden, erfolgen kann.⁵
• Inkubationszeit: 1–4 Tage
• Dauer der Ansteckungsfähigkeit
• Eine Infektionsgefahr geht von erkrankten Erwachsenen bereits am Tag vor dem Ausbrechen der ersten Symptome aus und hält ab Symptombeginn bis zu 5 Tage an.
• Vor allem bei Kindern ist eine längere Ansteckungsdauer möglich, vermutlich bis zu 7 Tage nach Symptombeginn.¹
• Es kann zu Ödemen, Hyperämie, Nekrosen und mitunter auch Blutungen in den oberen und unteren Atemwegen kommen.
  • Dies begünstigt bakterielle Superinfektionen.
• Saisonale Influenza¹
  • Influenzavirus-Infektionen sind weltweit verbreitet. In gemäßigten Zonen der nördlichen und südlichen Hemisphäre treten saisonal, d. h. regelmäßig in den jeweiligen Wintermonaten, Grippewellen auf.
  • In manchen Ländern, überwiegend in tropischen Regionen, tritt die Influenza ganzjährig auf, auch wenn es dort zu wellenförmigen Verläufen im Jahresverlauf kommen kann.
  • Saisonale Erkrankungswellen werden von den Subtypen A und B verursacht.
• Pandemische Influenza⁴
  • Eine Pandemie bezeichnet eine weltweite Epidemie.
  • Eine Influenza-Pandemie wird durch ein neuartiges (nicht saisonales) Influenzavirus verursacht, gegen das es in der Bevölkerung keine oder nur in einem kleinen Anteil der Bevölkerung eine vorbestehende Immunität gibt.
  • Das humanpathogen ist und
  • das sich leicht von Mensch zu Mensch verbreitet.
• Zoonotische Influenza
  • In Populationen von Vögeln, Schweinen und Pferden zirkulieren weltweit speziesspezifische Influenza-A-Viren, wobei Vögel das Hauptreservoir bilden.
  • In bestimmten Regionen sind auch Hunde (Südostasien, USA) und Katzen (Südostasien) von endemischen Influenza-A-Virusinfektionen betroffen.
  • Humane symptomatische Infektionen durch Virusübertragungen von Vögeln (Subtypen H5, H6, H7, H9, H10) und Schweinen (Subtypen H1, H3) auf den Menschen sind beschrieben.^1,6
• Vogelgrippe (Geflügelpest): Aus Vögeln isolierte (aviäre) Influenzaviren zeigen bisher nur eine geringe Humanpathogenität.
  • Eine Übertragung kann bei engem Kontakt zu infiziertem, erkranktem oder totem Geflügel oder durch Kontamination mit Geflügelkot erfolgen.
  • Der Verzehr ausreichend erhitzter oder durchgegarter Geflügelprodukte stellt keine Infektionsquelle dar.
• Aus Schweinen stammende (Porcine) Influenzaviren können bei Kontakt mit infizierten Tieren auf den Menschen übertragen werden.
  • Mensch-zu-Mensch-Übertragungen wurden bisher nur in wenigen Einzelfällen berichtet.

Pathogenese¹

• Alle Influenzaviren verfügen über 2 verschiedene Oberflächen-Glykoproteine, Hämagglutinin (H) und Neuraminidase (N).
  • Mithilfe des Hämagglutinin-Moleküls heftet sich das Virus an eine Wirtszelle und kann anschließend in diese eindringen.
  • Durch die Neuraminidase wird die Verbindung zwischen Zelle und Virus getrennt, es kommt zur Freisetzung von Viren, die anschließend neue Zellen befallen.
    • Ohne die Wirkung der Neuraminidase käme es nur ein einziges Mal zur viralen Replikation; die Virenmenge wäre zu gering, um zum Ausbruch der Erkrankung zu führen.
• Antigene Variabilität
  • Antigendrift: Durch Punktmutationen kommt es zu Variationen in den Oberflächenantigenen.
    • Dadurch gelingt es dem Virus, die Immunantwort zu umgehen.
    • Für die Impfstoffe werden daher jährlich aktualisierte Antigenkombinationen von der WHO empfohlen.
  • Antigenshift: Wird ein Wirtsorganismus gleichzeitig mit 2 verschiedenen Virussubtypen infiziert, dann können genetische Eigenschaften und somit Antigeneigenschaften von dem einen auf den anderen übertragen werden.
    • Dadurch können neue, u. U. hoch resistente Viruslinien entstehen.

Risikofaktoren für schweren Verlauf

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Chronische Erkrankungen, z. B.:
  • Herzerkrankungen
  • Lungenerkrankungen
  • Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus)
  • Immundefekte
  • neurologische und neuromuskuläre Erkrankungen
  • schwere Adipositas.
• Schwangerschaft, 3. Trimenon
• Immunschwäche
• Alter > 60 Jahre

ICPC-2

• R80 Influenza

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021⁷
  • J10 Grippe durch sonstige nachgewiesene Influenzaviren
    • J10.0 Grippe mit Pneumonie, sonstige Influenzaviren nachgewiesen
    • J10.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, sonstige Influenzaviren nachgewiesen
    • J10.8 Grippe mit sonstigen Manifestationen, sonstige Influenzaviren nachgewiesen
  • J11 Grippe, Viren nicht nachgewiesen
    • J11.0 Grippe mit Pneumonie, Viren nicht nachgewiesen
    • J11.1 Grippe mit sonstigen Manifestationen an den Atemwegen, Viren nicht nachgewiesen
    • J11.8 Grippe mit sonstigen Manifestationen, Viren nicht nachgewiesen

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
• Die Diagnose erfolgt in erster Linie anhand der klinischen Befunde:
  • hohes Fieber
  • Schüttelfrost
  • Muskelschmerzen
  • allgemeine Schwäche
  • unspezifische Erkältungssymptome
  • evtl. gastrointestinale Symptome (besonders bei Kindern)
  • Bauchschmerzen
  • Übelkeit/Erbrechen
  • Diarrhö.
• Die Diagnosesicherung ist anhand eines Abstrichs aus der Nase oder dem Rachenraum möglich.
• Während der Hochphase einer Influenzawelle und bei Epidemien hat die typische Influenza-Symptomatik einen so guten Vorhersagewert, dass die Erkrankung bei den meisten Patient*innen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit anhand der klinischen Präsentation diagnostiziert werden kann.
  • Insbesondere bei älteren und/oder immungeschwächten Menschen sollte aber auch bei nicht-fieberhafter, eher unspezifischer Symptomatik während der Grippewelle an Influenza gedacht werden.

Differenzialdiagnosen

• Grippaler Infekt/Erkältung: meist Halsschmerzen, Schnupfen, eher kein Husten, meist mäßiges oder gar kein Fieber
• Atemwegsinfekt durch Infektion mit anderen Viren 
• Pneumonie durch andere Erreger
• Tonsillitis durch Streptokokken-Infektion
• Mononukleose
• Pyelonephritis
• Meningitis
• Leukämie
• Andere fieberhafte Erkrankungen, z. B. Malaria (Tropenaufenthalt, auch länger zurückliegend?)

Anamnese

• Fieber, oft 39–40,5 °C
  • rascher Fieberanstieg innerhalb von 1–2 Stunden
  • häufig gefolgt von Schüttelfrost
  • Dauer: bis zu 1 Woche
  • Tritt bei älteren Menschen nicht unbedingt auf.
• Typisch sind Muskelschwäche, Muskelschmerzen, Benommenheit, Kopfschmerzen und trockener Husten.
• Darüber hinaus kann es zu Schnupfen, Halsschmerzen, Husten, nach ein paar Tagen häufig mit Auswurf und substernalen Beschwerden kommen.
• Insbesondere bei Kindern kann es überdies zu Appetitlosigkeit, Bauchschmerzen und Erbrechen kommen.
• Im der Regel klingen die Symptome nach 5–7 Tagen deutlich ab.¹
• Bei schwerem Krankheitsverlauf tritt oft noch 3–10 Tage nach Symptombeginn eine Verschlechterung auf.¹

Klinische Untersuchung

• Fieber, leichte Rachenrötung
• Reduzierter Allgemeinzustand

Ergänzende Untersuchungen in der Hausarztpraxis

Virologische Untersuchungen^1,8

• In der Regel sind virologische Zusatzuntersuchungen nicht notwendig, da die Diagnose in den meisten Fällen anhand des klinischen Bildes gestellt werden kann.
• Evtl. epidemiologische Stichproben
  • Ein Rachenabstrich und serologische Untersuchungen an 2 aufeinanderfolgenden Tagen bei einigen Patient*innen in der akuten Krankheitsphase sowie 14 Tage danach können schon früh während einer Epidemie Aufschluss über den aktuellen Virustyp geben.
  • Die Serologie umfasst 2 Tests, einen in der Akutphase und einen nach der klinischen Besserung.
• Verfahren
  • Nukleinsäureamplifikationstechnik mittels PCR
    • höchste Spezifität und Sensitivität
    • Gilt daher als Goldstandard.
  • Antigennachweis mittels ELISA
  • Viruskultur
  • serologischer Nachweis von Antikörpern
  • Schnelltest aus Nasen-Rachen-Abstrich
  • Kann spezifisch (94–100 %) für Influenza A oder B sein oder beide Varianten nachweisen.
  • Häufig geringe Spezifität (33–85 %), d. h. dass ein negatives Testergebnis unzuverlässig und das Risiko hoch ist, dass eine tatsächliche Influenza übersehen wird; ein positives Testergebnis ist allerdings relativ zuverlässig, falsch-positive Tests sind sehr selten.
  • Bei Kindern beträgt die Sensitivität etwas über 80 % und die Spezifität ca. 99 %.
  • neuere Schnelltests: digitale Immunassays (DIA) und Nukleinsäureamplifikationstests (NAT)
    • Sensitivität der DIA: 80 % für Influenza A und 77 % für Influenza B
    • Sensitivität der NAT: 92 % für Influenza A und 95 % für Influenza B
    • Beide Testarten haben eine Spezifität von über 98 %.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Bei drohenden oder eingetretenen Komplikationen, z. B.:
  • komplizierte bakterielle Infektionen
  • schwere Exazerbationen von Asthma oder COPD
  • Pneumonie
  • dekompensierte Organinsuffizienz.

Therapie

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

Therapieziele

• Symptome lindern.
• Komplikationsrisiko reduzieren.

Allgemeines zur Therapie

• Die Empfehlungen gelten sowohl für die saisonale als auch für pandemische Formen der Influenza.
• Die Behandlung bei unkomplizierter Influenza entspricht der bei einem grippalen Infekt (Erkältung).
• Kontrovers ist, ob Analgetika/Antipyretika zur Fiebersenkung und Schmerzlinderung grundsätzlich von Nutzen sind, oder ob eine medikamentöse Fiebersenkung sogar von Nachteil für die körpereigene Abwehr sein kann.
  • Auch zu den Indikationen für fiebersenkende Maßnahmen – medikamentöse wie nichtmedikamentöse – besteht kein Konsens. Es können daher auch keine Grenzwerte zu Parametern definiert werden, die dabei vermutlich von Bedeutung sind:
    • Höhe des Fiebers
    • Alter der Patient*innen
    • Komorbidität und Allgemeinzustand
    • Hydrierung.
  • Wegen der Gefahr eines Reye-Syndroms sind Acetylsalicylsäure und andere Salicylate bei Kindern bis zum Alter von 15 Jahren kontraindiziert.
• Antivirale Therapie mit einem Neuraminidasehemmer
  • Scheint die Dauer bis zum Abklingen der Symptome bei Erwachsenen um rund einen halben Tag zu verkürzen, von etwa 6,8 Tage auf etwa 6,2 Tage.⁹
  • Es ist umstritten, ob dieser geringfügige Effekt klinisch relevant ist.
  • Ein Einfluss auf die Komplikations- oder Hospitalisierungsrate konnte nicht nachgewiesen werden.⁹
  • Laut Robert Koch-Institut sollte eine antivirale Therapie unter folgenden Umständen erwogen werden:¹
    • bei Verdacht auf einen schweren Verlauf der Erkrankung
    • bei erhöhtem Risiko für einen schweren Verlauf, z. B. bei einer oder mehreren risikorelevanten Vorerkrankungen oder bei Schwangeren.
  • Da die meisten Erkrankungen mit aviärer Influenza (Vogelgrippe) einen schweren Krankheitsverlauf haben, empfiehlt die WHO auch bei dieser den Einsatz der antiviralen Therapie.

Medikamentöse Therapie

• Symptomatische Behandlung
  • evtl. Antipyretika/Analgetika, evtl. Antitussiva
• Der Nutzen einer antiviralen Therapie mit Neuramindasehemmern ist begrenzt. Bei Risikogruppen kann sie erwogen werden.
• Bei Gefahr einer bakteriellen Superinfektion sind Antibiotika angezeigt.¹

Antivirale Therapie (Neuraminidase-Hemmer)

• Am größten scheint der Behandlungserfolg zu sein, wenn die Therapie so früh wie möglich, d. h. innerhalb von 48 Stunden nach Auftreten der ersten Symptome, eingeleitet wird.
  • Laut Robert Koch-Institut kann sie aber bei schweren Verläufen auch danach noch, ggf. auch in höherer Dosierung sowie über einen längeren Zeitraum, versucht werden.¹
• Ein zweifelsfreier Nachweis der Wirkung von Neuraminidasehemmern auf Komplikations- und Hospitalisierungsraten fehlt.^1,10-11
  • Die bisher publizierten Studien sind nicht dazu geeignet, diesen Nachweis zu führen, u. a. wegen unzureichender Standardisierung der Zielparameter.
  • Ein großer Teil der von den Herstellern durchgeführten Studien wurde nicht oder nur unvollständig veröffentlicht (Stand Juni 2021). Es ist daher von einem erheblichen Publikations-Bias auszugehen.
• Bei Risikopatient*innen sind Neuraminidase-Hemmer bisher kaum erprobt, stehen aber im Verdacht, bestehendes Asthma zu verschlimmern.
• Behandlung von Schwangeren
  • Bei Schwangeren ist das Komplikationsrisiko infolge einer Influenza für die Mutter wie auch für den Fetus erhöht, dies gilt insbesondere im 3. Trimenon.
  • Es gibt vorläufige Hinweise darauf, dass schwangere Frauen von einer antiviralen Therapie in begrenztem Maße profitieren könnten.¹²
  • Die Einnahme von Neuraminidasehemmer in der Schwangerschaft scheint sicher zu sein.
    • In einer großen Studie wurde kein erhöhtes Vorkommen an gesundheitlichen Schäden bei Neugeborenen nachgewiesen, deren Mütter Neuraminidasehemmer in der Schwangerschaft eingenommen hatten.¹³
• Der Nutzen und die Risiken einer antiviralen Behandlung und Influenzaprophylaxe sollten bei der Entscheidungsfindung gegeneinander abgewogen werden.⁹
• Zanamivir¹⁴
  • Bei Erwachsenen, die in den zulassungsrelevanten Studien mit Zanamivir behandelt wurden, hielten die Grippesymptome etwa einen halben Tag kürzer an als in der Placebogruppe.
    • Bei Kindern mit Asthma konnte keine Wirkung auf den Verlauf der Influenza nachgewiesen werden.
    • Die Studien weisen erhebliche methodische Mängel auf.¹⁵
  • Die Wirkung auf die Ausbreitung der Infektion ist gering: Um einem einzigen neuen Fall von Influenza vorzubeugen, müssten insgesamt 51 Patient*innen behandelt werden.
  • Beweise dafür, dass eine Behandlung mit Zanamivir das Risiko einer Pneumonie oder anderer Komplikationen sowie einer Hospitalisierung oder eines fatalen Krankheitsverlaufs senken kann, existieren nicht.
  • Bislang wurden nur wenige Nebenwirkungen gemeldet.
• Oseltamivir
  • Bei Erwachsenen, die in den zulassungsrelevanten Studien mit Oseltamivir behandelt wurden, gingen die Grippesymptome nach durchschnittlich 4,1 Tagen zurück, in der Placebogruppe nach 4,9 Tagen. Das entspricht einem durchschnittlichen Unterschied von 18 Stunden.¹⁶
    • Die Studien weisen teilweise gravierende methodische Mängel auf, und es gibt Hinweise auf einen erheblichen Publikations-Bias.¹⁵
  • Eine Metaanalyse zeigte unter Oseltamivir gegenüber Placebo eine höhere Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen, aber keine erhöhte Inzidenz von psychiatrischen Nebenwirkungen.¹⁶
  • Eine andere Metaanalyse zeigte eine erhöhte Inzidenz von psychiatrischen Nebenwirkungen.¹⁷
  • Oseltamivir scheint das Risiko von Hospitalisierungen und schweren Komplikationen bei Kindern und Erwachsenen nicht zu reduzieren.¹⁷
• Kombinationstherapie?
  • Bei hospitalisierten Patient*innen (Durchschnittsalter 80 Jahre) mit einer Influenza A (H3N2) zeigte die Kombinationsbehandlung mit Clarithromycin, NSAR und einem Neuraminidasehemmer signifikant bessere Ergebnisse als die alleinige Gabe eines Neuramidasehemmers.¹⁸ 
    • Die 90-Tage-Mortalität war 2 % versus 10 %.
    • Vor Etablierung der Behandlung sind neuere Studien notwendig.

Impfung/Prävention

• Der gesamte Abschnitt basiert auf diesen Referenzen.^19-21 

Öffentliche Einrichtungen

• An Influenza Erkrankte können öffentliche Einrichtungen wie Arbeitsplatz, Schule oder Kindertagesstätte wieder besuchen, sobald es ihr Allgemeinzustand erlaubt.
• Bei Erwachsenen besteht in der Regel 6 Tage nach Symptombeginn keine Ansteckungsgefahr mehr, bei Kindern ab 8 Tagen nach Symptombeginn.

Hygiene

• Die Beachtung einer sorgfältigen Händehygiene kann der Verbreitung von Influenza-Viren vorbeugen.¹
  
  • Die Verwendung von Mundschutz, Schutzhandschuhen und Schutzschürze verringerte ebenfalls das Risiko einer SARS-Übertragung.
  • Inwiefern diese Ergebnisse auf die Ausbreitung von Influenza-Viren übertragbar sind, ist unklar.

Impfung

Inaktivierte, quadrivalente Influenza-Impfstoffe

• Die STIKO empfiehlt zur Impfung gegen Influenza die Anwendung eines Impfstoffes mit aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination.
• Die jährliche Impfung wird auch dann empfohlen, wenn die Antigenzusammensetzung des Impfstoffes gegenüber der vorhergehenden Saison unverändert ist.²⁰
• In der Saison 2021/22 empfiehlt die STIKO die Impfung mit einem quadrivalenten Impfstoff mit einer aktuellen von der WHO empfohlenen Antigenkombination.²¹
  • Den dafür infrage kommenden Personengruppen wird eine jährliche Impfung in den Monaten Oktober und November empfohlen.
  • Sollte die Impfung in diesen Monaten versäumt werden, kann es auch im Dezember und selbst zu Beginn oder im Verlauf der Grippewelle noch sinnvoll sein, die Impfung nachzuholen.
• Die volle Ausbildung eines Impfschutzes benötigt 10–14 Tage.
• Übersicht über die in der Saison 2022/23 zugelassenen Influenza-Impfstoffe beim PEI.

Wer sollte geimpft werden?

• Personen mit erhöhtem Risiko für eine Influenza-Erkrankung oder einen schweren Verlauf sollen nach Empfehlung der STIKO jährlich geimpft werden. Dazu zählen:^1,20
  • alle Personen ab 60 Jahren (Empfehlung zu Hochdosis-Impfstoffen s. u.)
  • Personen jeden Alters mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens, z. B.:
    • chronische Krankheiten der Atmungsorgane
    • Herz- oder Kreislaufkrankheiten
    • Leber- oder Nierenkrankheiten
    • Diabetes mellitus oder andere Stoffwechselkrankheiten
    • chronische neurologische Grundkrankheiten, z. B. multiple Sklerose mit durch Infektionen getriggerten Schüben
    • angeborene oder erworbene Immundefizienz oder HIV-Infektion.
  • Bewohner*innen von Senioren- oder Pflegeeinrichtungen (Empfehlung zu Hochdosis-Impfstoffen s. u.)
  • Personen, die als mögliche Infektionsquelle im selben Haushalt lebende oder von ihnen betreute Risikopersonen (s. o.) gefährden können.
  • alle Schwangeren ab dem 2. Trimenon und Schwangere mit einer chronischen Grundkrankheit ab dem 1. Trimenon
  • Im Rahmen eines erhöhten beruflichen Risikos sollten geimpft werden:
    • Personen mit erhöhter Gefährdung (z. B. medizinisches Personal)
    • Personen in Einrichtungen mit umfangreichem Publikumsverkehr
    • Personen, die als mögliche Infektionsquelle für von ihnen betreute Risikopersonen fungieren können.

Impfung im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²¹
• Während der COVID-19-Pandemie sind diese Empfehlungen weiterhin gültig und eine Impfung gegen Influenza gemäß der STIKO-Empfehlungen bleibt ein wesentlicher Schutz vor schweren Verläufen.
• Eine simultane Verabreichung von Impfungen gegen Influenza und COVID-19 ist laut STIKO möglich.
  • Die Injektion soll jeweils an unterschiedlichen Gliedmaßen erfolgen.
• Gerade im Rahmen der COVID-19-Pandemie ist eine hohe Influenza-Impfquote bei Risikogruppen essenziell, um in der Grippewelle schwere Influenza-Verläufe zu verhindern und Engpässe in Krankenhäusern zu vermeiden.

Impfung bei Kindern

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²¹
• Die Impfung gegen Influenza mit einem saisonalen quadrivalenten Impfstoff wird von der STIKO für Kinder mit erhöhter gesundheitlicher Gefährdung infolge eines Grundleidens ab einem Alter von 6 Monaten empfohlen.
• Kinder erhalten in der Regel dieselbe Dosis wie Erwachsene.
  • Kinder bis zu einem gewissen Alter (nach den Fachinformationen der meisten Influenzaimpfstoffe bis 9 Jahre), die zum ersten Mal im Leben gegen Influenza geimpft werden, erhalten 2 Impfungen im Abstand von 4 Wochen.
• Neben dem Totimpfstoff ist auch ein Lebendimpfstoff verfügbar, der über die Nase verabreicht wird und alternativ bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 2 bis einschließlich 17 Jahren angewandt werden kann, z. B. bei bekannter Spritzenangst.
  • Kontraindiziert z. B. bei Immunschwäche, Asthma, Schwangerschaft, bei Kontakpersonen von Immundefizienten, vorangegangene schwere allergische Reaktionen auf Hühnereiproteine.

Inaktivierter, quadrivalenter Influenza-Hochdosis-Impfstoff

• Die STIKO empfiehlt für Personen ab 60 Jahren die jährliche Influenza-Impfung im Herbst mit einem inaktivierten quadrivalenten Hochdosis-Impfstoff mit jeweils aktueller von der WHO empfohlener Antigenkombination (aufgrund einer geringfügigen, aber signifikanten Überlegenheit der Impfeffektivität). 
  • Dieser Hochdosis-Impfstoff wird nach G-BA-Beschluss von den Krankenkassen erstattet.
  • Der Hochdosis-Impfstoff hat im Vergleich zu Influenza-Standard-Impfstoffen eine höhere Reaktogenität, das heißt: Es können vermehrt lokale Nebenwirkungen an der Injektionsstelle (Schmerz, Rötung, Schwellung) auftreten.

Zoonotische Influenza-Erkrankungen²²

• Die WHO aktualisiert in regelmäßigen Abständen ihre Empfehlungen für geeignete Kandidatenimpfstämme gegen zoonotische Influenzaviren.
• Impfstoffe gegen Influenza A(H5N1) sind in Deutschland zugelassen und können z. B. für beruflich exponiertes Personal in Speziallaboratorien/Forschungseinrichtungen im Rahmen des Arbeitsschutzes eingesetzt werden.
• Eine Empfehlung der STIKO für eine Influenza-Impfung gegen eine zoonotische Influenzainfektion gibt es bisher nicht.

Pneumokokken-Impfung

• Näheres dazu im Artikel Invasive Pneumokokken-Infektion
• Bestimmten Hochrisikogruppen, u. a. allen Personen über 60, empfiehlt die STIKO sowohl eine jährliche Influenza-Impfung als auch eine einmalige Impfung gegen Pneumokokken.
• Influenza- und Pneumokokken-Impfstoff können gleichzeitig, aber an verschiedenen Injektionsstellen, verabreicht werden.

Wirksamkeit der Influenza-Impfung

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²¹
• Die Wirksamkeit der Influenza-Impfung gegen laborbestätigte Influenzastämme liegt – je nach Übereinstimmung mit den zirkulierenden Stämmen – bei 20–60 %, bei älteren Personen im Mittel bei 41 %.
  • Bei älteren Menschen ist die Schutzrate der Impfung geringer als bei jüngeren.
• Bei geimpften Personen verläuft eine Influenza milder als bei ungeimpften Personen.

Kontraindikationen gegen die Influenza-Impfung 

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.²¹
• Fieberhafte Erkankung (≥38,5 °C), schwere akute Infektion
• Ei-Allergie: Der Impfstoff wird in befruchteten Hühnereiern gezüchtet. Indikation mit Hühnerei-basiertem Impfstoff ist streng zu hinterfragen.
• Unverträglichkeiten gegen andere Inhaltsstoffe, z. B. Gentamicin
• Kein Lebendimpfstoff bei immunsupprimierten Patient*innen, schwerem Asthma, Salicylat-Therapie, und Schwangeren

Impfung bei Reisen²³

• Personen mit erhöhtem Risiko sollten sich – unabhängig von den jährlichen Impfungen im Herbst – spätestens 2 Wochen vor Antritt der Reise impfen lassen.
  • Reisende ≥ 60 Jahre und Reisende mit einer Indikation gemäß der aktuellen STIKO-Empfehlungen (siehe Abschnitt Wer sollte geimpft werden?) bei Reisen in Gebiete, in denen mit der Zirkulation von saisonaler Influenza gerechnet werden muss:
    • Nordhalbkugel: November bis April
    • Südhalbkugel: Mai bis Oktober
    • Tropen: ganzjährig.
  • Schwangere ab dem 2. Trimenon, bei Schwangereren mit relevanten Grunderkrankungen bereits ab 1. Trimenon
• Impfstoff nach regionaler Situation
  
  • Wenn im Heimatland die Indikation für eine saisonale Influenzaimpfung besteht, soll mit dem aktuell für das Heimatland empfohlenen Impfstoff geimpft werden.
  • Falls der geplante Aufenthalt auf der südlichen Halbkugel mehrere Wochen mit der dortigen Influenzasaison überlappt, ist es sinnvoll, sich vor Ort impfen zu lassen, um vor den lokal zirkulierenden Viren besser geschützt zu sein. Der Impfstoff für die Südhalbkugel kann in der Regel nur vor Ort bezogen werden.
• Die Arbeitsgemeinschaft Influenza am Robert Koch-Institut informiert fortlaufend über die weltweite Verbreitung der bekannten Influenzastämme.

Chemoprophylaxe

• Der folgende Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹
•  Die protektive Wirksamkeit von Neuraminidasehemmern variiertetwa zwischen 60 % und 90 % relativer Risikoreduktion und besteht nur so lange das Medikament angewendet wird.
  • Die Sicherheit der Behandlung ist über einen Zeitraum von maximal 16 Wochen durch Studien dokumentiert.
  • Unter der prophylaktischen Behandlung Gesunder mit Oseltamivir traten Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerzen, renale und psychische Nebenwirkungen häufiger auf als unter Placebo.
  • Die unter Zanamivir niedrigere Nebenwirkungsrate ist möglicherweise durch dessen schlechtere Bioverfügbarkeit erklärbar.
• Präexpositionelle Anwendung
  • Kann laut RKI erwogen werden, wenn entsprechende Personengruppen unbedingt vor einer Infektion geschützt werden sollen, aber keine wirksame Impfung zur Verfügung steht, wie z. B.:
    • medizinisches Personal
    • Personen mit bestimmten Vorerkrankungen, die nicht geimpft werden können.
    • eingeschränkter Impfschutz, z. B. bei Personen mit erheblicher Immunschwäche.
• Postexpositionelle Anwendung, Indikationen nach RKI
  • bei Influenza-Ausbruch, z. B. in einem Krankenhaus oder einer Senioren-/Pflegeeinrichtung
    • medizinisches Personal, Patient*innen oder Bewohner*innen einer Pflegeeinrichtung unabhängig von einer bestehenden Impfung
  • Wenn in einem Haushalt eine Person an Grippe erkrankt und dadurch eine andere, immungeschwächte Person exponiert ist, die durch die Einnahme antiviraler Arzneimittel (für 10 Tage) prophylaktisch geschützt werden kann.
• Risikopopulationen
  • Systematische Daten zur prophylaktischen Anwendung antiviraler Arzneimittel bei bestimmten Risikopopulationen sind lückenhaft.
  • Zur prophylaktischen Anwendung bei immunsupprimierten Patient*innen gibt es lediglich eine randomisiert kontrollierte Studie mit 475 Transplantationsempfänger*innen. Diese zeigt für Oseltamivir, in der üblichen Dosierung über 12 Wochen zur Prophylaxe angewendet, keinen signifikanten Unterschied im Auftreten bestätigter Influenzafälle zwischen Oseltamivir und Placebo.^4,24
  • Zur Chemoprophylaxe bei kleinen Kindern, stark übergewichtigen Personen und Schwangeren gibt es bislang keine kontrollierten Studien.
  • Die Wirksamkeit der Prophylaxe mit antiviralen Arzneimitteln kann in den genannten Gruppen derzeit nicht als belegt angesehen werden.

Video

• Siehe auch TrainAMed Impfen (Uni Freiburg).

Verlauf, Komplikationen und Prognose

• Der gesamte Abschnitt basiert auf dieser Referenz.¹

Verlauf

• Bei jeweils etwa 1/3 der Infektionen kommt es zu einem fieberhaften, zu einem leichteren oder zu einem asymptomatischen Verlauf.¹⁶
• Die Krankheitsdauer beträgt häufig 1–2 Wochen, typischerweise mit hohem Fieber in der ersten Woche.
• Müdigkeit und Husten können länger andauern.
• Der Krankheitsverlauf ist abhängig vom Alter und Immunstatus der Patient*innen, von den viralen Eigenschaften sowie von Nikotinkonsum, anderen Erkrankungen, Immunsuppression und Schwangerschaft.
• Bei Schwangeren ist das Komplikationsrisiko für die Mutter wie auch für den Fetus erhöht, dies gilt insbesondere im 3. Trimenon.¹²

Komplikationen

• Exazerbation von Asthma oder COPD
• Sekundäre bakterielle Infektionen
  • z. B. Otitis media, Sinusitis oder Bronchopneumonie
  • Die Pneumokokken-Pneumonie zählt zu den häufigen Ursachen für schwere Krankheitsverläufe und Tod.
• Die Myokarditis zählt zu den häufigen Influenza-Komplikationen.²⁵
• Perikarditis
• Primäre Virus-Pneumonie
• Postinfektiöse Enzephalomyelitis

Prognose

• Risikogruppen sind besonders gefährdet, an schweren, möglicherweise lebensbedrohlichen Sekundärinfektionen zu erkranken.
  • Hierzu zählen vor allem immunsupprimierte Patient*innen und Menschen mit Herz-, Gefäß- oder Lungenerkrankungen.
• Bei einer schweren Grippewelle wie in der Saison 2012/2013 wurden rund 30.000 influenzabedingte Krankenhauseinweisungen und 20.000 Todesfälle geschätzt, während in anderen Jahren (wie z. B. 2013/2014) nur rund 3.000 Krankenhauseinweisungen geschätzt wurden und eine influenzaassoziierte Übersterblichkeit (Exzess-Mortalität) nicht nachzuweisen war.¹

Verlaufskontrolle

• Wiedervorstellung jederzeit bei Verschlechterung; Wiedervorstellung sonst eine Woche nach Krankheitsbeginn
• Ggf. CRP als Verlaufskontrolle
• Evtl. Röntgenuntersuchung der Lunge zum Ausschluss einer Pneumonie

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Es handelt sich um eine Virusinfektion, weshalb eine Behandlung mit Antibiotika nur bei Verdacht auf eine relevante bakterielle Superinfektion angezeigt ist.
• Bei gesunden Patient*innen ist die Influenza in aller Regel selbstlimitierend.
• Die Grippe-Schutzimpfung wird Personen mit erhöhtem Risiko für eine Influenza oder einen schweren Verlauf empfohlen. Dazu zählen u. a. chronisch Kranke, Schwangere und Personen über 60 Jahre.

Patienteninformationen in Deximed

• Grippe (Influenza)