Allgemeine Informationen

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Definition

• Salmonellen-Infektion durch S. Typhi und S. Paratyphi mit Durchfall und Fieber sowie auch sytemischen Symptomen (Bakteriämie) bis hin zur Sepsis

Häufigkeit

• Infektionen mit Salmonella Typhi oder Paratyphi kommen weltweit vor, sind auf dem indischen Subkontinent, in Südostasien und im tropischen Afrika am stärksten verbreitet.
• Typhus
  • Weltweit gab es 2017 14,3 Mio. Erkrankungen, hiervon entfielen 10,2 Mio. auf den indischen Sub­kontinent.
  • Es gab 2017 ca. 135.000 Todesfälle.
• In Pakistan kommt es seit Ende 2016 zu endemischen Verbreitungen von extensiv antibiotikaresistenten (XDR) Typhus-Erregern.
  • Reiserückkehrer*innen brachten diese 2019 mit nach Deutschland.
• Deutschland
  • In Deutschland konnte die Zahl der Typhus-Erkrankungen seit 1946 durch eine erhebliche Verbesserung der hygienischen Bedingungen stark vermindert werden. 
  • Die bundesweite Inzidenz lag im Jahr 2018 bei 0,07/100.000, im Jahr 2019 bei 0,10/100.000.
  • Überwiegend im Ausland (meist Pakistan oder Indien) erworbene Infektionen bei Nichtgeimpften
  • Am Paratyphus erkrankten 2019 36 Personen. Häufigster Infektionsort war Indien.
  • Todesfälle aufgrund von Typhus oder Paratyphus kamen in Deutschland in den letzten Jahren nicht vor.

Ätiologie und Pathogenese

Ätiologie

• Salmonella Typhi und Salmonella Paratyphi gehören mit mehreren Untergruppen zur Familie der Enterobacteriaceae, sind weltweit verbreitet und haben ausschließlich den Menschen als Wirt.
• Zwei unterschiedliche Pathovare können entweder eine enteritische oder eine systemische Verlaufsform hervorrufen.

Pathogenese

• Häufigste Infektionsquellen
  • mit infiziertem Stuhl oder Urin kontaminiertes Wasser
  • Kontaminierte Lebensmittel, die z. B. in verunreinigtem Wasser gewaschen und roh verzehrt werden (Salat, Gemüse, Obst etc.)
• Eine direkte fäkal-orale Übertragung von Mensch zu Mensch ist möglich, aber von untergeordneter Bedeutung.
• Die Inkubationszeit beträgt bei Typhus meist 8–14 Tage, kann aber auch bis zu 3 Monaten betragen, bei Paratyphus ca. 1–10 Tage.
• Die Ansteckungsgefahr durch Keimausscheidung im Stuhl beginnt ab ungefähr 1 Woche nach Erkrankungsbeginn und kann über Wochen, in bis zu 5 % lebenslang bestehen bleiben.
• Eine überstandene Typhus-Erkrankung hinterlässt eine etwa 1 Jahr anhaltende Immunität, die jedoch mit einer hohen Infektionsdosis jederzeit durchbrochen werden kann.

Klinischer Verlauf

• Das häufigste Symptom bei Typhus und Paratyphus ist hohes Fieber, das bis zu 4 Wochen anhalten kann.
• Gastrointestinale Symptome sind Gewichtsabnahme, Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, seltener aber auch Obstipation. 
• Nach der ersten Krankheitswoche bildet sich bei 30 % der Betroffenen durch infektiös-toxische Gefäßdilatation ein makulopapulöses Exanthem (Roseolen), meist am Stamm lokalisiert.
• Weitere Symptome können Kopfschmerzen, Schüttelfrost, Husten, Myalgien und Nasenbluten sein.
• Ein schwerer Verlauf tritt meist in der 3. und 4. Krankheitswoche bei ca 10–15 % mit gastrointestinalen Blutungen und/oder Darmperforationen auf.
• Es kann auch zu neurologischen Manifestationen kommen (2–40 %). Hierzu gehören Meningitiden, Guillain-Barré-Syndrom, Neuritiden oder neuropsychiatrische Symptome.

Prädisponierende Faktoren

• Verzehr von kontaminierten Lebensmitteln oder Getränken

ICPC-2

• D70 Gastrointestinale Infektionen, Viren

ICD-10

• Nach ICD-10-GM Version 2021⁸
  • A01 Typhus abdominalis und Paratyphus
    • A01.0 Typhus abdominalis
    • A01.1 Paratyphus A
    • A01.2 Paratyphus B
    • A01.3 Paratyphus C
    • A01.4 Paratyphus, nicht näher bezeichnet
  • G01. + A01.0 Meningitis bei Typhus abdominalis
  • I39.- + A01.0 Endokardbeteiligung bei Typhus abdominalis
  • J17.0 + A01.0 Pneumonie (durch) (bei) Typhus abdominalis
  • Z22.0 Keimträger von Typhus abdominalis
  • Z23.1 Notwendigkeit der Impfung gegen Typhus-Paratyphus [TAB], nicht kombiniert
  • Z27.0 Notwendigkeit der Impfung gegen Cholera mit Typhus-Paratyphus [Cholera+TAB]
  • Z27.2 Notwendigkeit der Impfung gegen Diphtherie-Pertussis-Tetanus mit Typhus-Paratyphus [DPT+TAB]

Diagnostik

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Diagnostische Kriterien

• Bei einem Krankheitsbild mit hohem Fieber nach Aufenthalt in entsprechenden Endemiegebieten sollte immer auch an Typhus und Paratyphus gedacht werden.

Differenzialdiagnosen

• Andere gastrointestinale Erkrankungen
• Andere fieberhafte Infektionen (siehe auch Fieber bei Tropenrückkehrer*innen und Fieber unbekannter Ursache)
• Malaria
• Shigella dysenteriae
• Tuberkulose
• infektiöse Endokarditis
• Brucellose
• Q-Fieber
• Influenza
• virale Hepatitis
• Amöbiasis
• Lymphom

Anamnese

• Reisen in Endemiegebiete
• Verzehr verunreinigter Nahrungsmittel oder Wasser
• Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme
• Hohes Fieber 
• Kopfschmerzen, Unwohlsein, Appetit- und Schlaflosigkeit
• Gastrointestinale Symptome: sowohl Obstipation als auch Durchfall treten auf.

Klinische Untersuchung

• Zunächst gibt es neben dem Fieber wenige klinische Befunde.
• Später treten Bewusstseinsstörungen auf, Bauchschmerzen, Hepato- und Splenomegalie
• Ein Hautausschlag (Roseola) tritt normalerweise im Laufe der zweiten Krankheitswoche auf.
  • Vor allem am Rumpf (Bauchhaut): rosa Papeln, 2‒3 mm im Durchmesser, nichtjuckend, die bei Druck verblassen und innerhalb von 3–4 Tagen zurückgehen.
• Bradykardie

Ergänzende Untersuchungen 

Labor

• Eher unspezifische Laborbefunde
  • geringe Erhöhung CRP und Blutsenkungsgeschwindigkeit
  • eher Leukopenie und Neutropenie, nur bei Peritonitis oder Sekundärinfektion Leukozytose
  • • evtl. geringe Erhöhung der Leberenzyme (GGT, AP, GOT, GPT) und CK-Erhöhung.

 Erregernachweis

• Direkter Erregernachweis durch Kultur aus Blut, Harn, Stuhl oder Duodenalsekret, ggf. auch aus Knochenmark möglich
  • Stuhlkulturen werden häufig erst nach 2 oder 3 Wochen positiv.
• Antikörpernachweise (Widal-Reaktion) sind nicht sensitiv und spezifisch genug.

Indikationen zur Krankenhauseinweisung

• Patient*innen mit unkompliziertem Verlauf können zu Hause mit Antibiose und Antipyretika behandelt werden, bei Verdacht auf Komplikationen stationäre Einweisung.
• Kinder mit Typhus oder Paratyphus müssen in der Regel stationär aufgenommen werden.

Therapie

• Soweit nicht anders gekennzeichnet, beruht der gesamte Abschnitt auf diesen Referenzen.^5-6,9

Therapieziele

• Infektion sanieren und Komplikationen vermeiden.

Allgemeines zur Therapie

• Typhus und Paratyphus sollten frühzeitig mit Antibiotika behandelt werden, um Komplikationen zu vermeiden.
• Wegen verschiedener Resistenzentwicklungen sollte ein Antibiogramm erstellt werden.

Medikamentöse Therapie

• An Typhus oder Paratyphus Erkrankte sollten in jedem Fall antibiotisch behandelt werden (möglichst nach Resistenztestung).
  • Ciprofloxacin 2 x 500 mg peroral oder 2 x 400 mg parenteral
  • Ceftriaxon 2–3 g pro Tag im Laufe von 10–14 Tagen parental
  • Geeignet sind außerdem Cotrimoxazol und Amoxicillin.
  • Als empirische Therapie eignet sich auch Azithromycin 1 g/d für 5 Tage p. o.
• Für Fluorchinolone wurden von der Europäischen Arzneimittel-Agentur Anwendungsbeschränkungen empfohlen: Besondere Vorsicht bei Älteren und bei Patient*innen mit Nierenfunktionseinschränkung. Keine Kombination mit Kortikosteroiden. Nicht empfohlen als Mittel der 1. Wahl zur Behandlung leichter und mittelschwerer Infektionen.¹⁰
• Bei schweren Verläufen mit Lungenödem kann eine zusätzliche Behandlung mit Glukokortikoiden indiziert sein.

Sanierung bei Dauerausscheider*innen

• Ceftriaxon 2 g i. v. /d für 2 Wochen – oder –
• Ciprofloxacin 2 x 500 mg/d für 4 Wochen
• Bei Gallensteinen ggf. Cholecystektomie (nur unter Antibiose!)

Weitere Maßnahmen

• Patient*innen mit Typhus sind möglichst im Einzelzimmer mit besonderen hygienischen Regeln unterzubringen.
• Für Patient*innen mit Verdacht der Infektiosität gelten besondere Regeln für den Krankentransport, dieser sollte vorab informiert werden.¹¹
• Beschäftigungsverbote: An Typhus Erkrankte und Dauerausscheider*innen dürfen nicht beim Herstellen, Behandeln oder Inverkehrbringen von Lebensmitteln oder in Küchen/Kantinen arbeiten.
• Eine Wiederzulassung zu Schulen und sonstigen Gemeinschaftseinrichtungen bzw. zu beruflicher Tätigkeit ist nach klinischer Genesung und Vorliegen von 3 aufeinander folgenden negativen Stuhlbefunden möglich.
  • Die erste Stuhlprobe sollte frühestens 24 Stunden nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie durchgeführt werden, Abstand der Proben: 1–2 Tage.

Prävention

Hygiene

• Allgemeine und persönliche Hygiene
• Lebensmittelhygiene: „Boil it, cook it, peel it, or forget it.“
  • Die häufigsten Ansteckungsquellen sind Wasser, Salate, rohes Gemüse, Saucen, rohe Meeresfrüchte, nichtpasteurisierte Milch, ungeschältes Obst, Eiswürfel aus verunreinigtem Wasser, eihaltige Speisen wie Mayonnaise und Saucen, nicht ausreichend durchgegartes Fleisch.
  • regelmäßiges Händewaschen vor dem Essen, vor dem Hantieren mit Lebensmitteln, nach Toilettengang
  • Säuberung von Geschirr und Besteck
  • ausreichend Abstand, z. B. beim Vergraben von menschlichen Ausscheidungen, von Wasserstellen
• Trinkwasserhygiene

Impfungen^12-13 

• Auf den Internetseiten des Paul-Ehrlich-Instituts findet man eine Liste in Deutschland zugelassener Impfstoffe gegen Typhus (gegen Paratyphus gibt es keine Impfung).
• Die Immunisierung ist nicht immer wirksam, wird aber empfohlen bei:
  
  • Reisen nach Süd- und Zentralasien (Pakistan, Indien, Nepal, Afghanistan, Bangladesch), unabhängig vom Reisestil
  • Reisen unter einfachen Reise-, Aufenthalts- bzw. Arbeitsbedingungen (z. B. Trekking, Hilfseinsätze) in alle endemischen Gebiete mit niedrigen Hygienestandards in Asien, Afrika, Mittel- und Südamerika, speziell auch bei aktuellen Ausbrüchen und Katastrophen
  • Langzeitaufenthalten in endemischen Gebieten, insbesondere unter einfachen Aufenthaltsbedingungen
  • Migrant*innen, die ein Herkunftsland mit erhöhtem Risiko besuchen.
• Wegen fehlender Wirksamkeitsbelege keine Impfempfehlung für Kontaktpersonen und zur postexpositionellen Impfprophylaxe
• Es stehen ein oral und ein parenteral zu applizierender Impfstoff gegen Typhus zur Verfügung.
  • Der orale Lebendimpfstoff wird 3-mal als magensaftresistente Kapsel im 2-Tage-Abstand eingenommen. Er besitzt eine gute Verträglichkeit und verleiht ca. 60 % der Geimpften Schutz für mindestens 1 Jahr. Eine Auffrischimpfung ist bei bestehendem Risiko nach 1 Jahr indiziert.
  • Der parenteral zu verabreichende Impfstoff aus hochgereinigtem Vi-Antigen ist ebenfalls gut verträglich und bietet nach einmaliger Gabe ca. 60 % der geimpften Erwachsenen und Kinder (über 2 Jahre) einen Impfschutz bis zu 3 Jahren.
    
    • Schützende Antikörper bilden sich nach ca. 2 Wochen.
    • wenig Wirkung bei Kindern unter 2 Jahren
    • Die Impfung sollte mindestens 2 Wochen vor der Abreise erfolgen.
• Die Reisenden tragen die Kosten für die Impfung selbst.

Meldepflicht

• Meldepflicht gemäß Infektionsschutzgesetz Deutschland (IfSG): Dem Gesundheitsamt werden gemäß § 6 Abs. 1 Nr. 1 IfSG der Krankheitsverdacht, die Erkrankung sowie der Tod an Typhus abdominalis und Paratyphus sowie gemäß § 7 Abs. 1 IfSG alle direkten Nachweise von Salmonella Typhi oder Salmonella Paratyphi namentlich gemeldet.
• Darüber hinaus ist nach § 6 (1) des Infektionsschutzgesetzes (IfSG) der Verdacht auf und die Erkrankung an einer mikrobiell bedingten Lebensmittelvergiftung oder an einer akuten infektiösen Gastroenteritis namentlich zu melden, wenn a) eine Person betroffen ist, die eine Tätigkeit im Lebensmittelbereich im Sinne des § 42 Abs. 1 ausübt oder b) zwei oder mehr gleichartige Erkrankungen auftreten, bei denen ein epidemiologischer Zusammenhang wahrscheinlich ist oder vermutet wird.

Verlauf, Komplikationen und Prognose

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Verlauf

• Risikofaktoren für einen schwereren Verlauf (10‒15 %)
  • Immunsuppression
  • Antazida
  • Alter
  • Kinder < 1 Jahr
• Ohne Komplikationen bessert sich der Krankheitszustand meist allmählich über 7–10 Tage, jedoch können bis zu 2 Wochen nach Beginn der Rekonvaleszenz Rückfälle auftreten.
• Der klinische Verlauf bei Paratyphus ist ähnlich wie bei Typhus, er ist jedoch bei Paratyphus meist leichter ausgeprägt.

Komplikationen

• Komplikationen treten bei 10‒15 % der Patient*innen auf.
• Zu den wichtigsten Komplikationen gehören gastrointestinale Blutungen, Darmperforation und Enzephalopathie.
• Intestinale Blutungen
  • Manifestieren sich durch einen plötzlichen Abfall der Temperatur und Schockzeichen.
• Darmperforation mit Peritonitis
  • Manifestiert sich mit Bauchschmerzen und Druckempfindlichkeit.
  • Wie bei den Darmblutungen kommt dies meist in der 3. Woche vor.
• Weniger häufig auftretende Komplikationen sind Harnretention, Pneumonie, thromboembolische Ereignisse, Myokarditis, nekrotisierende Cholezystitis, Nephritis, Osteomyelitis und Meningitis.

Prognose

• Typhus verläuft schwerer als Paratyphus und weist unbehandelt eine Letalität von etwa 10 % auf.
• Die Mortalität bei behandeltem Typhus liegt bei etwa 1 %.
• Bei bis zu 15 % der Fälle kommt es zu Rezidiven.
• 2–5 % der an Typhus Erkrankten werden zu Dauerausscheider*innen
  • In einigen Fällen, vor allem bei älteren Frauen mit Gallensteinen, kann der Trägerstatus lang oder lebenslang andauern.

Patienteninformationen

Worüber sollten Sie die Patient*innen informieren?

• Besondere Verhaltensregeln in endemischen Gebieten (Peel it, cook it, or forget it! – Schäle es, koche es oder vergiss es!)
• Reisen und Gesundheit (AA)

Patienteninformationen in Deximed

• Typhus und Paratyphus